OA8 - La société tunisienne de radiologie

W.Feki, A.Aissa, M.Bradai, S.Ouled Chavey, W.Bouallègue², R.Alouini
1) Service d’imagerie médicale 2) Service d’orthopédie
Hôpital Ibn El Jazzar, Kairouan
Thème: Ostéoarticulaire
N° d’ordre: OA N°8
Introduction
La richesse des informations fournies par
l’arthroscanner est nettement supérieure
à l’arthrographie classique, notamment pour
étudier le cartilage fémoropatellaire et
fémorotibial, pour détecter de discrets
remaniements osseux sous chondraux et
ceratines lésions méniscales .
Notre travail consiste à évaluer l’apport de
l’arthroscanner dans la pathologie du genou.
Matériels et méthodes
• Etude rétrospective de 12 patients, colligés
au service d’imagerie médicale et
d’orthopédie sur une période de 4 ans
(20072010)
• Age : 16 -69 ans
• Sexe: 3 hommes et 9 femmes.
La symptomatologie clinique était faite de :
- Gonalgie (n=5)
- Douleur invalidante antérieure du genou (n=1)
- Blocage méniscal (n=2)
- Impotence fonctionnelle (n=1)
- Douleur fémoro patellaire (n=1)
- Douleur suite à un traumatisme survenu sur gonarthrose opérée
(n=1)
- Laxité postéro-externe (n=1)
Des radiographies standards + des clichés d’arthrographie ont été
réalisés dans tous les cas,complétés par un arthroscanner du
genou.
Etapes à suivre:
1- Information du patient sur les modalités de l’examen, les
risques encourus et les signes d’infection.
2- Eliminer les malades qui présentent une contre indication:
Traitement anticoagulant
Trouble de la coagulation
Infection du plan cutané proche du point de ponction
3- Radiographies Standard: Face en charge
Profil
Incidence fémoropatellaire
+Incidence de Schuss(si >40ans)
Trois quarts (si corps étranger)
4- Injection du Produit de contraste
5- Clichés d’arthrographie
6- Acquisition volumique sur le genou
•Décubitus Dorsal, Quadriceps décontractés,
•Genou en flexion de 15° à 20° reposant sur un
coussin radiotransparent
•Ponction par voie latéro-rotulienne externe
•Rotule subluxée en dehors par l’index de
l’opérateur
• Aiguille 18G
• Seringue de 10ml
• Hexabrix ( 10cc)
• Bétadine
• Gants stériles
• Adrénaline ( inutile vu que l’acquisition n’était pas retardée
par rapport à l’injection intra articulaire ) ( dans le cas
contraire et en l’absence de contre indications, injection de
0,025 mg d’Adrénaline pour ralentir la résorption synoviale de
produit de contraste)
Résultats
Grâce au scanner à rotation continue, la réalisation
d’acquisitions spiralées nous a permis d’obtenir des
reconstructions multiplanaires (MPR) d’excellente
qualité.
Les différentes lésions décrites :
Chondropathie (n=5)
Arthrose (n=5)
Pathologie méniscale (n=4)
Pathologie synoviale (n=4)
Pathologie patellaire (n=3)
Dysplasie trochléenne (n=2)
Fragment intra-articulaire (n=1)
Anatomie utile
Vue anatomique supérieure du genou droit. Le fémur a été enlevé.
1. Ménisque interne (MI), en forme de J ;
2. périphérie du MI, arrimé à la capsule ;
3. bord interne, libre, du MI ;
4. corne antérieure du MI, étroite, très antérieure ;
5. corne postérieure du MI, épaisse et massive, un véritable coin postérieur
6. partie inférieure du ligament croisé antéroexterne revêtu de sa synoviale, se
dirigeant en arrière, en haut et en dehors;
7. partie inférieure du ligament croisé postéro-interne, revêtu de sa synoviale, se
dirigeant en avant, en haut et en dedans ;
8. ménisque externe (ME) en forme de C fermé ;
9. corne antérieure du ME, presque aussi trapue que la corne postérieure ;
10. corne postérieure du ME, à ce niveau quasi inexplorable enarthrographie ;
11, 12, 13. attache supérieure du ME (11), perforée du hiatus supérieur (12) où
passele tendon du muscle poplité (13), en grande partie intracapsulaire ;
14. base du ME ;
15. partie moyenne du ME ;
16. attache inférieure du ME ;
17. hiatus inférieur ;
18. bourse du poplité ;
19. articulation péronéotibiale supérieure ;
20. capsule articulaire du genou ;
21. récessus paraglénoïdien ;
22. plateau tibial externe ;
23. condyle externe;
24. frein méniscal antérieur du MI ;
25. ligament transverse ou jugal deWinslow ;
26. frein méniscal antérieur duME ;
27. frein méniscal postérieur du MI ;
28. frein méniscal postérieur du ME ;
29. synovial articulaire ;
30. capsule articulaire.
Cas illustratifs
Observation 1
Aspect écourté de la corne postérieure du MI
Corps étranger intra articulaire hypodense dans
l’échancrure inter-condylienne siégeant en avant du
ligament croisé postérieur(LCP) réalisant l’aspect
d’un « double LCP », le tout en rapport avec une
anse de seau du MI
NB: Plica pararotulienne
Observation 2
Aspect infiltré et hétérogène de
la synoviale en regard du
versant externe de l’interligne
fémoro-patellaire
Intégrité du cartilage articulaire
Observation 3
-Déminéralisation
osseuse diffuse
-Le plateau tibial externe est le siège d’une géode
sous chondrale communicante
-Disparition du cartilage d’encroûtement
Observation 4
-Erosion du cartilage
d’encroûtement de la
facette postéro-externe de
la patelle et de la face
antérieure du condyle
externe en regard
-Subluxation externe de la
patella majorée par la
contraction
Observation 5
Ostéolyse centimétrique
entourée par une ostéosclérose
siégeant au niveau de l’os sous
chondral du plateau tibial
interne: kyste synovial intra
osseux
Epaississement villositaire de
densité graisseuse de la
synoviale du cul de sac sous
quadricipital, postérieur et du
récessus inférieur
synovite villonodulaire(SVN)?
lipome arborescent?
Un complément IRM a conclu à
une synovite villonodulaire
Observation 6
« ostéochondrite disséquante »
Aspect grignoté et irrégulier de la face antérieure de la trochlée
Images lacunaires périphériques cernées d’une ostéosclérose
périphérique
Observation 7
Dysplasie
trochléenne
Discussion
Aspect normal de l’arthroscanner du genou
Les contours normaux de la synoviale sont lisses sauf en regard de la
graisse sous-quadricipitale et de la graisse sous-rotulienne de
Hoffafausse image de corps étranger ou d’hypertrophie synoviale.
La graisse sous-rotulienne de Hoffa est parfois
parcourue par de fins replis synoviaux opacifiés
pouvant mimer des fissurations cartilagineuses en
regard de la pointe inférieure de la rotule.
Le cartilage rotulien normal ,parfaitement régulier est plus épais
au centre (environ 4 mm) et s’amincit vers la périphérie (environ 2 mm).
Le cartilage trochléen normal est également lisse, mais moins épais
que le cartilage rotulien.
Les cartilages condyliens , lisses et toujours convexes ,prolongent
le cartilage trochléen en arrière.
Les cartilages tibiaux sont réguliers.
( leur étude est meilleure que l’arthrographie simple )
L’analyse des ménisques est meilleure que l’arthrographie
en matière de fissures radiaires et de lésions méniscales
à type d’anse de seau.
Les ligaments croisés ont une densité tissulaire
de 60 à 70 UH. Ils sont silhouettés par des replis
synoviaux remplis de produit de contraste.
ÉTUDE DE L’ENGAGEMENT ROTULIEN
EN DÉBUT DE FLEXION (15°)
Étude de la position de la rotule
Le centrage s’étudie sur une coupe qui passe par le tiers supérieur de la trochlée.
On retrouve l’aspect de « voûte romane » de l’échancrure intercondylienne
Si la crête rotulienne coïncide avec le fond de la trochlée
la rotule est bien centrée
Si décalage entre ces deux repères anatomiques
Elle est subluxée
Étude de l’interligne fémoropatellaire
Comme sur une incidence axiale, l’interligne fémoropatellaire
externe normale a des bords sensiblement parallèles et l’interligne
interne a des bords légèrement divergents.
L’épaisseur de l’interligne ne doit être apprécié qu’au-delà de 30° de flexion.
Étude de la morphologique osseuse
Rechercher - une dysplasie trochléenne et/ou rotulienne,
- des signes indirects de chondropathies.
MESURE DE LA DISTANCE TA-GT
- C’est la distance transversale entre la tubérosité tibiale antérieure (TA) et la gorge
trochléenne (GT).
-apprécier le valgus de l’appareil extenseur du genou
Arthroscanner et pathologie du genou
Les reconstructions coronales, sagittales, voire radiaires permettent parfois de déceler des
fissures non vues en arthrographie ou de préciser une région douteuse (fissure ou
superposition d’images ?) .
A. Arthrographie. Doute pour une fissure
verticale (tête de flèche) du ménisque.
B. Arthroscanner. Reconstruction
multiplanaire frontale montrant sans
équivoque la fissure verticale transfixiante
du ménisque.
Les désinsertions capsuloméniscales et surtout les languettes méniscales et les
anses de seau sont bien mieux vues qu’en arthrographie.
Arthroscanner. Reconstruction MPR sagittale.
Languette méniscale (flèche) de la corne postérieure du
ménisque interne.
Arthroscanner de genou. Reconstructions radiaires sur le ménisque externe.
A. Positionnement des coupes radiaires sur le segment moyen et la corne antérieure du ménisque.
B. Reconstructions de l’arrière vers l’avant, numérotées de 1 à 12. La fissure méniscale (flèches) est bien vue sur
un nombre important de coupes.
Autre avantage de l’arthroscanner, l’analyse des cartilages d’encroûtement,
que ce soit au niveau de l’articulation fémoro-patellaire ou des articulations
fémoro-tibiales .
L’arthroscanner est considéré en France comme la technique de référence
pour l’analyse du cartilage ,montrant de façon très fiable les amincissements
diffus ou les ulcérations focalisées, du stade 2 au stade 4.
Classification des lésions de chondropathie
admise par la Société
Française d’Arthroscopie.
Stade 0
Cartilage normal
Stade 1
Chondromalacie (cartilage mou et oedémateux à
surface lisse et régulière)
Stade 2
Chrondropathie ouverte (fissurations superficielles)
Stade 3
Chondropathie profonde atteignant l’os sous-chondral
Stade 4
Perte de substance cartilagineuse (mise à nu de l’os
sous-chondral)
Arthroscanner. Reconstruction multiplanaire sagittale.
Ulcérations de stade 2 (flèches) du cartilage
d’encroûtement du condyle fémoral interne.
Arthroscanner. Reconstructions multiplanaire transversale
Larges ulcérations de stade 3 du cartilage rotulien, dans un
contexte de dysplasie trochléenne.
Fissuration de stade 4 du
cartilage de la crête rotulienne
que l’on devine en
arthrographie (a : flèche
blanche) ; bien mieux vue en
arthroscanner (b : flèche noire).
L’arthroscanner est également la meilleure technique pour la mise en évidence des corps
étrangers intra-articulaires, nettement supérieure à l’IRM.
Brossmann donne des chiffres de fiabilité de 57 à 70 % pour l’IRM et 80 % pour
l’arthroscanner.
Pour les ostéochondrites disséquantes: l’arthroscanner avec ses
reconstructions MRP cherchera à analyser le caractère instable
de l’ostéochondrite en recherchant des lésions du cartilage
d’encroûtement un déplacement du séquestre, une pénétration
du produit de contraste à l’interface entre la « niche » et le séquestre.
Arthroscanner. Coupe transversale.
Ostéochondrite disséquante (tête de flèche)
de la facette rotulienne interne, avec
chondropathie en regard (petites flèches) et
« flap » cartilagineux (flèche droite) flottant
dans le contraste.
Arthroscanner. Reconstruction multiplanaire
frontale.
Ostéochondrite du condyle fémoral interne.
Séquestre (astérisque) séparé de la niche, mais cartilage
d’encroûtement respecté.
L’analyse des ligaments croisés (moins bonne qu’en IRM) est bien meilleure qu’en
arthrographie simple, à condition d’utiliser des reconstructions (MPR) obliques
dans le plan ligamentaire
Arthroscanner. Reconstruction
multiplanaire dans le plan du ligament
croisé antérieur (LCA).
Le LCA (astérisque blanc) est intact, bien
tendu, ne laissant pas passer le contraste.
Arthroscanner. Reconstruction
Multiplanaire dans le plan du ligament
croisé antérieur (LCA).
Rupture proximale du LCA (flèche).
Dans l’arthrose fémoro patellaire
La trochlée est dysplasique convexe
avec disparition complète du
cartilage rotulien.
C’est l’examen complémentaire le plus intéressant dans:
- L’arthrose au début dans le cadre de l’instabilité rotulienne.
connaitre l’étendue de l’atteinte cartilagineuse
savoir si une chirurgie de recentrage permet de mettre face à face deux surfaces
cartilagineuses satisfaisantes.
- De savoir si les facteurs de l’instabilité sont susceptibles d’etre corrigés.
Dans le bilan préopératoire
-Évaluation préopératoire d’une chondropathie focale
-Chondropathie trochléorotulienne focale très invalidente
-Lésion ostéochondrale pouvant justifier un traitement arthroscopique
L’arthrographie reste la technique de référence pour l’exploration des ménisques
opérés pour lesquels l’IRM n’est pas fiable.
En effet, après une ligamentoplastie avec reprise douloureuse et si une IRM
montre des anomalies de signal intra méniscales, on réalise un arthroscanner.
Pour différencier une lésion ancienne d’une véritable fissure , si le contraste
pénètre au sein du ménisque , la lésion est encore ouverte
L’arthroscanner est plus spécifique que l’IRM
pour le diagnostic positif des kystes tibio fibulaires et les kystes intaosseux en
mettant en évidence une communication entre la formation kystique et la cavité
articulaire.
Nécessité de clichés tardifs (3 à 7 heures ) pour remplir le
contenu épais des kystes .
pour le bilan préopératoire si le pertuis de communication avec l’articulation
n’a pas été mis en évidence par l’IRM
guidage du geste chirurgical et éviter ainsi les récidives.
Conclusion
Certes les radiographies standards restent à la base
de toute l’imagerie du genou.
Mais le scanner et surtout l’arthroscanner font un
« retour en force » en raison des progrès techniques
et de la qualité des reconstructions multiplanaires,
offrant pour certaines pathologies une bonne
alternative, voire un avantage par rapport à l’IRM en
particulier pour les lésions cartilagineuses.
Références
•
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•
Mathieu P, Morvan G, Busson J, Wybier M, Godefroy D et Chevrot A. Arthrographie et
arthroscanner du genou. Technique et aspects normaux. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic Squelette normal, 30-431-A-10, 2000, 14 p.
Th Tavernier (1), D Dejour Imagerie du genou : quel examen choisir ? J Radiol 2001;82:387405 © Éditions françaises de radiologie, Paris, 2001
Tavernier T et Dejour D. Imagerie du genou : quel examen choisir ? Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Radiodiagnostic Squelette normal, 30-433-A-20, 2001, 18 p.
D.Dejour et T.Tavernier L’arthrose fémoro-patellaire
Laurence bellaiche, Cristophe Charousset ,Louis-Denis Duranthon ,Jean Grimberg, David
Petrover. Imagerie du genou: quel examen pour quelle pathologie? Science direct revue de
rhumathologie