Quand doit on mettre en place les mesures d`isolement en

Quand doit on mettre en place
les mesures d’isolement chez
un patient en réanimation
réanimation ?
CASTANIER Matthias
DESC Réa Med
Marseille
Enjeux
Les infections nosocomiales : problème de
santé publique
Augmentation ?
RAISIN CLIN 2004
CDC 1990-1999
La Transmission croisée : facteur essentiel
Le personnel soignant : acteur responsable
Quelles recommandations concernant
l’isolement en réanimation
Contexte
La réanimation / les patients
Manuportage
Les infections nosocomiales
en réanimation
. Incidence
Rapport RAISIN SUDREA 2004
Infection
Nosocomial
e
Susceptibilité
Des patients
Nombre
De
Soins
Taux global 16 %
( 2344 / 14403 )
15,7 / 1000 jours de Ventilation M.
8,1 / 1000 jours de Sondage U.
5,7 / 1000 jours de Cathéterisme
3,7 / 1000 jours d’hospitalisation
Prévention des infections nosocomiales
- Prévention des IN en réanimation
CTIN, Réanis, 1995
- Prévention des infections à BMR en réanimation
Conférence de consensus SRLF 1996
- 100 recommandations pour la prévention des IN
CTIN, 1999
- Risques et maitrise des IN en réanimation
Texte d'orientation SRLF 2005
Littérature abondante, mais faible niveau de
preuves
Quel isolement ?
Isolement technique
Ensemble de mesures visant à établir des
barrières autour du patient colonisé ou
infecté
Isolement géographique
Nécessite une chambre individuelle ou, à
défaut, un poste de lavage des mains situé
à proximité du lit et destiné au personnel.
Selon les possibilités locales et la situation
épidémique, d'autres stratégies sont
envisageables telles que le regroupement
Isolement spécifique
La transmission se fait par l'intermédiaire du
personnel soignant (ou éventuellement
du matériel, des déchets d'activité de soins, des
excreta, des liquides biologiques, du linge ou des
visiteurs), qui se contamine surtout par
contact (essentiellement les mains) ou parfois par
gouttelettes (sécrétions des voies aériennes
supérieures) ou par poussières aéroportées (linge)
- " Air "
- " Goutelettes "
- " Contact "
Recommandations
Isolement technique stantard
- Antisepsie des mains par solutions hydroalcooliques (SHA) en remplacement des
lavages des mains simple et antiseptique (A.
fort) mais pas de consensus sur l’antisepsie
chirurgicale des mains
- Indications des SHA :
. Avant (A. faible) et après (A. fort) tout contact
avec un patient, après contact avec son
environnement immédiat (A. faible), entre les
soins (A. faible)
. Après ablation des gants (A. fort)
pour les visiteurs, à l’entrée et à la sortie de la
chambre (A. fort)
- Gants (non stériles) :
. Non poudrés (A. fort)
. Exposition aux liquides biologiques, peau
lésée, muqueuses (A. fort)
. Retirés entre chaque soin chez un même
patient (A. faible)
- Sont inutiles :
. Tablier ou surblouses, masque (en dehors des
risques de projections) (A. fort)
. Surchaussures, coiffe (A. fort)
- Visiteurs : tablier ou surblouses, gants,
surchaussures, masque (A. faible)
Cet isolement concerne tous les patients quelque
soit leur statut infectieux :
SYSTEMATIQUEMENT
Isolement spécifique
Bactéries multirésistantes
- Chambre individuelle (A. fort) ou
regroupement (A. faible)
- Hygiène des mains : technique et indications
= précautions standard (A. fort)
- Gants (non stériles) : dans la cadre des
précautions standard (A.fort) , pas de
consensus sur les indications
complémentaires
- Surblouse ou tablier :
pour les contacts étendus avec le patient,
non dès l’entrée dans la chambre (A. faible)
pas de consensus sur les indications
complémentaires
- Sont inutiles : Port de coiffe (A. fort)
Port de surchaussures (A. fort)
- Matériel :
. Elimination du linge et des déchets = circuit
des déchets standard (A. fort)
. Petit matériel individuel dans la chambre (A.
fort)
- Organisation des soins : pas de consensus sur
l’élimination du consommable à la sortie du
patient
l’emplacement des pancartes et dossiers
le cohorting du personnel
Consensus concerne SARM / EBLSE / ERV
Infecions à transmission aerienne
Méningocoque, grippe, tuberculose :
- Chambre individuelle (A. fort)
- Isolement type gouttelettes (méningocoque, grippe)
ou aérien (tuberculose), déplacements limités,
signalisation (A. fort)
- Tuberculose bacillifère :
. Si possible, chambre à pression négative (A. fort)
masque chirurgical anti-projection insuffisant,
utilisation de masque de sécurité (A. fort)
. Système clos d’aspiration trachéal, filtre sur le
circuit expiratoire (A. fort)
. Durée d’isolement : 1 à 2 semaines de traitement
antibiotique efficace (A. faible)
Patients immunodéprimés et brulés
- Patient immunodéprimé
Isolement protecteur :
. Port de surblouse et de masque (A. faible),
. Pas de consensus sur les autres mesures
complémentaires aux précautions standard
Hématologie :
- Chambre individuelle avec traitement d’air
de haute efficacité (A. fort)
- Chambre individuelle en pression positive,
et avec sas (A. faible)
- Isolement protecteur si PNN < 1000/mm3
(A. fort)
Greffés d’organes solides :
- Pas de consensus sur la ventilation, la
surpression et le sas
- Isolement protecteur (A. faible)
Brûlés :
- Chambre individuelle avec traitement d’air de
haute efficacité (A. fort)
- Chambre individuelle en pression positive (A.
fort), et avec sas (A. faible)
- Isolement protecteur (A. fort)
Cas particuliers
. Creutzfeld Jacob et autres ESH
. SRAS
. Grippe aviaire
. Fièvres hémorragiques africaines
Ebola / Marburg / Congo-crimée / Lassa
. NBC
Discussion
Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des
mesures proposées ?
- Seul le lavage des mains a fait la preuve de
son efficacité
- Le port des gants a fait la preuve de son
efficacité dans une étude portant sur la
transmission de C. difficile
Johnson,Am J Med 1990
Pas d’autre preuve car toujours associé à
d’autres mesures
- Le port des gants a pour but essentiel de
protéger le personnel hospitalier des agents
infectieux transmis par le sang et les liquides
biologiques, et non de diminuer les infections
liées aux soins chez les patients
Réanis 2ème ed,1999
- Le port de surblouses en non tissé, à usage
unique: études non concordantes
Réanis 2ème ed,1999
retarderait seulement la transmission
Klein,N Engl J Med 1989
- Evaluation des mesures rendue très difficile par
le caractère multifactoriel de la transmission
des BMR
. les aspects épidémiologiques
. le patient
. les mesures de prévention appliquées
. la compliance du personnel à ces mesures
. le ratio soignant:soigné
. l’application du «cohorting» des patients ou
des soignants
Pr G. Beaucaire XIIème Congrès National de la Société Française
d'Hygiène Hospitalière
Ces mesures ne sont-elles pas délétères ?
"solitude" des patients / qualité des soins
Problème de compliance du personnel :
Ces mesures sont-elles applicables ?
- Durée du lavage / infirmière / h : 40 min
- Durée du lavage des mains / 24h : 2880 min
- Temps consacré au lavage /24h : 48 heures
D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994
- Précautions d’isolement d’un patient infecté
ou colonisé à BMR = 50 actes / j soit 4h
Mesures d’accompagnement
– Toilette au savon antiseptique
– Prélèvements bactériologiques de dépistage
soit 30 min / jour
A l’échelon d’un patient porteur de BMR: 4h30/j
A l’échelon d’une unité (2 patients SARM pour 10
lits, isolement, toilette, dépistage, ...): 16h10/j
F. Saulnier ,XIème conférence de consensus en réanimation
Conclusion
Des précautions d'hygiène doivent être
appliquées pour tout patient, quel que soit son
statut infectieux : protection systématique
Précautions spécifiques pour certains risques
Mise en oeuvre délicate / Evaluation difficile
Le comportement d'un seul peut changer celui
de tous
La priorité c'est le lavage des mains
"Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes
dans les plaies, ne serait-il pas plus
raisonnable de ne pas en introduire"?
PASTEUR