leury

RPIB et professionnels de santé
Docteur Benoit FLEURY
Addictologue
Praticien Hospitalier
CHU de Bordeaux
[email protected]
Docteur Philippe CASTERA
Coordinateur AGIR 33 - Aquitaine
Maître de conférences associé de
médecine générale
[email protected]
HISTORIQUE
OMS : 1993 : construction et validation du
questionnaire AUDIT (10 questions)(JB Saunders
et TF Babor)
Programme BMCM « Boire Moins, C’est Mieux » :
ANPAA, Dr P Michaud :
traduction du questionnaire AUDIT
Création et validation du questionnaire FACE
(2006)
LES CONDUITES
D’ALCCOLISATION
Alcool : Pyramide de Skinner
Dépendants ≈ 3 à 4 %
Prévention de la rechute
Usage nocif ≈ 6 à 7 %
Prévention secondaire
Usage à Risque ≈ 15 %
soin
alcoologie
médicale
& éducation
thérapeutique
éducation
pour la
santé
Usage ≈ 65 à 70 %
alcoologie
sociétale
Prévention primaire
Non-usage ≈ 5 à 10 % : primaire secondaire
LES OUTILS DE REPERAGE
 LA CONSOMMATION DECLAREE D’ALCOOL (CDA)
 LES QUESTIONNAIRES :
 AUDIT (10 questions)
 FACE (5 questions)
•

•

•
•
•
•
A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l ’alcool ?
Réponses :
 0 = « jamais »,
 1 = « une fois par mois ou moins »,
 2 = « 2 à 4 fois par mois »,
 3 = « 2 à 3 fois par semaine »,
 4 = « 4 fois ou plus par semaine »
Combien de verres standards buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ?
Réponses :
 0 = « un ou deux »,
 1 = « trois ou quatre »,
 2 = « cinq ou six »,
 3 = « sept à neuf »,
 4 = « dix ou plus »
Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?
Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme
Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ?
Pour ces trois dernières questions : non = 0, ou oui = 4
Repérage par les
questionnaires: FACE
Hommes
 < 5 : risque faible ou nul
 5 à 8 : consommation à risque
 >8 : dépendance probable
 Femmes
 < 4 : risque faible ou nul
 4 à 8 : consommation à risque
 > 8 : dépendance probable

LES INTERVENTIONS
LES INTERVENTIONS
AUCUNE : Livret simple distribué
INTERVENTION BREVE : de 2 à 15
minutes
ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
> 30 MINUTES
EVALUATION DE L’IMPACT DU
RPIB
 ETUDES TRES HETEROGENES ET META-ANALYSES
TRES COMPLEXES (différentes classes de patients, de lieu
, de soignant (médecin, « practice nurse »), d’interventions,
la durée du follow up (6 mois, 1 an, 2, 4 ans, 10 ans !), etc…
 CRITERES D’EVALUATION




La consommation d’alcool (CDA)
L’évolution du score d’AUDIT
La morbidité
La mortalité (globale et liée à l’alcool)
Une procédure validée
De nombreuses études internationales
ont validé l’impact du RPIB sur la CDA
en l’absence de dépendance
• Kaner EF, 2007 et al.: méta-analyse de 22 ECR ( 7
619) ayant eu une IB et suivis à un an : résultat :
baisse de la consommation chez l’homme (57g/sem) après IB, pas chez la femme.
• Casset, Bérenger, et al., 2008 : baisse significative
de la conso (passant de 20 à 15 verres/semaine) et
du score FACE chez 31 %, inversement
proportionnel au nombre d’IB !)
• Castéra 2007 : 14 000 patients repérés; 41 % des
mésusages étaient méconnus du MG; 22% des
mésusages sans dépendance devenus abstinents à
3 mois
Les limites des études
Le RPIB a un impact sur la mortalité liée à l’alcool, mais
ni sur la mortalité totale, ni sur la morbidité.
• CUIJPERS 2004 (puissance et durée du suivi insuffisants ?)
Impact sur la CDA des hommes, mais pas des femmes
• KANER 2007 (manque de puissance pour les femmes?)
Le repérage réalisé par une « practice nurse », une
secrétaire médicale ou un ARC
• Ne correspond pas au système de soins français
Première partie
Le contexte
Les professionnels de santé
Les plus concernés en 1er recours
Une méthode aujourd’hui bien connue
Une pratique qui reste marginale
Pourtant
Un rapport positif de l’OFDT
• Diaz-Gomez C, Milhet M. Évaluation des politiques publiques. Repérage
précoce, Intervention brève : stratégies de promotion du repérage
précoce et de l’intervention brève en matière d’alcool auprès des
médecins généralistes. Paris ; OFDT : 2005:220.
Une circulaire ministérielle
• Circulaire DGS/SD6B n°2006/449 du 12 Octobre 2006 relative à la
diffusion de la formation au repérage précoce et à l’intervention brève
en alcoologie.
Des régions pilotes
• Aquitaine; Bourgogne; Bretagne; Champagne-Ardennes; Île de France.
Mais
Des financements réduits
• Peu de formations financées
Des financements ponctuels
• L’absence de continuité et de coordination n’a pas
permis d’enraciner la pratique
Une exception: l’Aquitaine
• Plus de 50% des médecins libéraux, plus de 6000
professionnels de santé formés, grâce à une politique
continue et coordonnée de soutien.
Le systématique discuté, en
France, en soins primaires
« systématique selon les opportunités »
• CASTERA Ph, MAURAT F, FLEURY B, DEMEAUX JL.
Peut-on repérer en routine les mésusages d’alcool ?
Médecine 2007 ; 3(7) : 330-3.
« une pratique justifiée chez les consommateurs
nocifs, non dangereuse mais inutile chez les
consommateurs à risque (qui ne sont pas malades)»
• HUAS D, RUEFF B. Le repérage précoce et l’intervention
brève sur les consommateurs excessifs d’alcool en
médecine générale ont-ils un intérêt ? Exercer 2010 : 90 :
20-23.
L’importance de l’intervention ne
semble pas augmenter l’impact
29% à 39% diminuent < seuils à risque, à 6 et 12 mois
de suivi, dans les 3 groupes sans ≠ significative:
1 = remise d’une brochure
2= 1 + IB de 5 mn
3= 2 + entretien motivationnel de 20 mn
• Kaner E, et al. Effectiveness of screening and brief
alcohol intervention in primary care (SIPS trial) :
Pragmatic cluster randomised controlled trial.BMJ
2013; 346:e8501.
La pratique
Un repérage de 2 mn 30 et une IB de 2-3 mn, si
mésusage, en pratique clinique (Castera 2007)
• Pour des interventions dîtes brèves de 10 à 45 mn dans les études.
Une faisabilité démontrée en médecine générale
• 13000 patients repérés en un an par 97 MG (Castera 2007).
Le repérage seul déjà efficace sur la CDA
• Huas D, Pessione F, Bouix JC, Demeaux JL, Allemand H, Rueff B.
Efficacité à un an d’une intervention brève auprès des
consommateurs d’alcool à problèmes. La revue du praticien
médecine générale 2002;16:1343-8.
Donc, en soins primaires, en France
Le repérage incite déjà à la réduction de consommation
Un RPIB de 5 mn en moyenne
Le RPIB systématique doit être discuté, précisé
Coordonner les formations, la pratique et la recherche
Deuxième partie
Le RPIB systématique ?
Les obstacles à la pratique
systématique en France
Le paiement à l’acte
• Ne favorise pas un RPIB en « plus » du reste
Un dépistage parmi tous les autres
• Tabac; surpoids; HTA; violences conjugales ……….
Des représentations à modifier
• Ce n’est pas si fréquent; pas si grave; le RPIB n’est pas
très efficace; je ne suis pas compétent pour cela.
Intervenir sur les usagers nocifs?
(HUAS 2010)
Il s’agit de soigner des malades
• On est dans le rôle habituel du médecin
On conseille la diminution ou l’arrêt au moins un mois
• On vérifie l’hypothèse de lien entre troubles et alcool
Si la diminution ou l’arrêt sont impossibles
• On vérifie l’existence d’une alcoolo-dépendance
Un RPIB transformé
On repère des troubles pouvant être en lien avec l’alcool
• Troubles somatiques, psychiques et sociaux
Puis on interroge la consommation d’alcool
• Questionnaire FACE habituel
Puis on effectue une intervention brève
• Intervention centrée sur la réduction ou l’arrêt, avec pour
objectif d’essayer d’améliorer le trouble identifié.
Une autre approche possible
Centrée « patients »
• Situations à risque
Centrée « prévention »
• Pour anticiper les troubles
Mais une approche se voulant aussi
pragmatique et faisable en soins primaires
Un repérage systématique, si….
Trouble pouvant être lié à l’alcool (la maladie)
• Protocole précédent,
Contexte favorable à l’abus (le patient)
• Repérage dans les situations à risque d’abus
Contexte favorable au repérage (le médecin et le patient)
• Repérage légitime pour les médecins et patients
Contextes favorables à l’abus
Les « deuils »
• Pertes d’emploi (retraite, chômage); séparations et deuils…..
La précarité
• Logement instable; isolement social; surendettement…
Les troubles psychiatriques
• Burn out; dépression; troubles anxieux généralisés….
Les autres addictions
• Le tabac en première ligne; les jeux……
Certains contextes familiaux et sociaux exposés
• Antécédents personnels et familiaux; alcool mondain; métiers à risque;
habitudes festives……
Contextes favorables au repérage
Tout nouveau patient
• Lors de la constitution de son dossier médical
Tout certificat d’aptitude
• Sport; emploi…..
Prises de médicaments contre-indiqués avec l’alcool
• Psychotropes; antihistaminiques….
Pathologies ou états contre-indiquant l’alcool
• Diabète; grossesse; HTA….
Interroger l’alcool dans toutes ces situations
fait partie du rôle normal du médecin traitant,
en toute légitimité,
dans le cadre normal de son activité actuelle,
dans notre système de soin, tel qu’il est.
Une approche centrée « patient » nous
amène à un repérage systématique
selon les contextes et opportunités
Troisième partie
Comment développer la pratique
du RPIB, en France?
Changer les représentations
L’enjeu est majeur
• 45 000 morts par an; morbidité et coût ++++
La prévalence est très élevée
• Un homme sur quatre; une femme sur dix
Le RPIB est efficace
• 25% à 45% de retour en dessous des seuils au moins un an
Le RPIB est simple à réaliser
• Les professionnels en ont la légitimité et la compétence
Coordonner les formations
Formations initiales et continues
• La pratique dès le début de l’activité
Formations transversales
• Les professionnels de la santé et du social
Autour d’outils et pratiques communs
• Questionnaires de repérage et modalités d’intervention
Favoriser l’accueil en aval
Des ressources accessibles
• En proximité et en délai
Pour faciliter les orientations pertinentes
• Consultations d’évaluation et de conseil à la PEC
Pour aider les professionnels qui repèrent
• Pour qu’ils restent engagés dans le repérage
Coordonner dans la continuité
Des actions coordonnées
• Au niveau des territoires de proximité, des régions
Des soutiens pérennes
• Pour permettre de tracer des perspectives
Des recherches en soins primaires
• Pour valider les outils en France, selon les professionnels
et selon les publics
Diversifier les objectifs
RPIB en milieu professionnel
Son intérêt a été démontré en France par
l’équipe de P. Michaud et G. Demortière
L’AUDIT est plus performant
De nombreux médecins du travail ont été
formés en Aquitaine par le réseau AGIR 33
MERCI DE VOTRE ATTENTION !