la communication - Académie de Nice

CENTRE RESSOURCES AUTISME Région PACA
Antenne de NICE-Fondation LENVAL
Le 28/09/09
Troubles envahissants du développement
Autisme
et
Scolarité
Dr Sylvie Serret pédopsychiatre
Service de psychiatrie Infanto-Juvénile
Pr F. Askénazy
Fondation LENVAL
57 ave de la Californie 06 000 NICE
04 92 03 04 39
[email protected]
Qu’est-ce que l’autisme ?

Pathologie neuro-développementale
 La
personne autiste se développe autrement
 L’autisme est dans le champ du handicap

D’étiologie multifactorielle
Génétique
 Biologique
 Environnementale

2
Quelle est sa fréquence ?

Épidémiologie Prévalence
Autisme : 1,7 à 4 / 1000
 Troubles envahissants du développement : 4 à 7/1000
Population du département INSEE
 Totale (2009) : 1 087 863/ 0-19 ans (1999) : 213 794
 Extrapolation à partir de la prévalence de l’autisme dans le
département

Population générale département
-Autisme : 1850 à 4350
-TED : 4350 à 7610
Population 0-19 ans département
-Autisme : 360 à 880
-TED : 880 à 1500
3
DEFINITION AUTISME CIM 10
Trois critères concernent la nature des anomalies du développement
observées = des troubles qualitatifs du développement dans trois domaines
majeurs : Trépied autistique





Anomalies qualitatives dans le développement du langage et de
la communication
Anomalies qualitatives dans le développement des interactions
sociales réciproques
Comportements, activités et intérêts restreints répétitifs et
stéréotypés.
Le quatrième est un critère d'âge de début ou d'apparition
des premiers symptômes (avant 3 ans)
Le dernier est un critère d'exclusion fondé sur le diagnostic
différentiel.
4
Définition du TED

C’est un trouble qui envahit tous les domaines du
développement


La forme typique : autisme infantile
Les autres formes



Autisme atypique
Le syndrome d’asperger….
Introduction de la notion de spectre du trouble
autistique

Continuum entre différentes catégories nosographiques
(troubles du langage, troubles obsessionnels…).
5
Particularités de la symptomatologie
autistique

L’autisme est un handicap qui dure toute la vie


Un diagnostic posé dans l’enfance est fiable à l’âge adulte.
Les symptômes autistiques sont variables et évolutifs

Ils dépendent :




De l’âge chronologique du sujet
Du niveau de développement du sujet (du niveau intellectuel)
De l’intensité du trouble autistique
Des signes associés
La symptomatologie autistique progresse et se modifie de l’enfance à l’âge adulte
6
Différences inter individuelles

Hétérogénéité clinique de la pathologie
autistique :
L’âge au moment du diagnostic
 Niveau de développement du sujet
 Niveau intellectuel du sujet
 Niveau de langage du sujet
 Sous catégorie diagnostic
 Troubles associés

7
AXES DE PRISE EN CHARGE
Autour des prises en charge classiques
Développer une prise en charge spécifique
Troubles de la
communication
Information
des
parents
Particularités cognitives
Centres d’intérêt
Troubles des interactions
sociales réciproques
Troubles
Psychomoteur
Comorbidités
8
Comment se manifeste-t-il ?
ANOMALIES CLINIQUES
TROIS TYPES D’ANOMALIES
An. qualitatives de
la communication
Comportements et activités
restreints et stéréotypés
An. Qualitatives des
Interactions sociales réciproques
9
1er Tableau clinique :
Autisme infantile
10
Tr. de la
COMMUNICATION
Tr. de la communication
infra-verbale
Tr. du langage
Jeux
Absence de langage/Retard/
Anomalies qualitatives du langage
Troubles de la compréhension
Absence de réciprocité
conversationnelle
Ne répond pas à son prénom
Absence de pointage
Absence de gestes
conventionnels/instrumentaux
Absence d’attention conjointe
Absence d’attitude communicative
Non compréhension des codes de
communications
Question imitation ?
Absence de jeu de faire semblant
Absence de jeu imaginatif
Absence de jeu partagé
Difficulté dans les jeux collectifs
11
Tr. des
INTERACTIONS SOCIALES
Moyens de régulation
des interactions
Relations avec
Ses pairs
Registre
émotionnel
Pas d’intérêt pour les autres enfants
Pas d’échange avec les autres enfants
Expressions faciales
Pas de jeu
inappropriées
Seul, isolé en retrait
Pas d’échanges de regard
Mauvaise gestion des émotions
Pas de sourire réponse
Pas d’empathie
Peu ou pas d’expression faciale
Désinhibition sociale
Non compréhension des expressions faciales d’autrui
12
Comportements/Activités
REPETITIFS ET STEREOTYPES
Jeux répétitifs
Centres d’intérêt restreint
Résistance aux lieux nouveaux
Fascination sensorielle
Distorsion sensorielle
Stéréotypies gestuelles
Tr.
ASSOCIES
Insensibilité à la douleur/Phobies bizarres
Tr. de la marche/Tr; moteur
Crises clastiques/Automutilations/Tr. Comp.
Tr. Alimentaire/Tr.sphinctérien
13
2ième Tableau clinique :
Autisme de haut niveau de
fonctionnement
14
Autisme haut niveau – Aspect développemental
0-5 ans
Triade symptomatique classique
Langage :
Echolalies/stéréotypies verbales
Inversions pronominales
Absence de réciprocité
Environ de 5 ans
Apparition du langage
Modification de certains signes autistiques.
Pics d’habileté :
Discrimination perceptivo-visuelle
Mémoire
Faiblesse:
Graphisme
Compréhension particulière
Profil cognitif
QIg normal avec une différence significativeQIp > QIv
Evolution
le tableau clinique est différent de celui du jeune enfant.
15
3ième Tableau clinique :
Le syndrome d’Asperger
16
Syndrome d’Asperger – Aspect développemental
Avant 3 ans
Langage
Développement psychomoteur
Joue seul.
Période primaire
C’est l’âge d’or+++ sur le plan cognitif.
Majoration de l’isolement
Problème lors des expressions écrites
A l’entrée en maternelle
On admire leur langage précoce
Hyperlexie - excellente mémoire
Difficultés graphiques
Isolement social
Début des centres d’intérêts restreints
Le collège
Majoration de l’isolement social
Début des persécutions scolaires+++
Début des difficultés d’apprentissages
Aspect immature /dépendant très éloigné
des préoccupations des adolescents.
Le lycée
Majoration des troubles des apprentissages/Isolement…
Adulte
Difficultés professionnelles
17
Relationnelles/sociales
Cas particulier du diagnostic précoce du syndrome
d’Asperger.

Diagnostic posé en moyenne > 10 ans.

Enfant sans retard mental
Enfant sans retard de langage (langage qui apparaît traditionnellement avant la marche,
et qui tout au long du développement de l’enfant et même à l’age adulte restera audessus de la normale). Eléments de répétition dans le langage.
Jeux et activités de jeux répétitives
Reconnaissance récente de ce syndrome
Grande diversité interindividuelle
Entrée en collectivité








Isolement relationnel
Décalage avec les autres enfants
Ses particularités :




Souvent est évoquée la précocité intellectuelle
Maladresse motrice
Hyperlexie
Relations correctes avec l’entourage proche/relations inappropriées avec ses pairs.
18
LA COMMUNICATION -1
LANGAGE
1- Développement
2- Sur le plan expressif





Trouble de la prosodie (voix monotone sans modulation).
Discours pédant, sophistiqué trop concret qui colle à la réalité (il parle comme dans un
dictionnaire).
Explication livresque des expressions et des proverbes
Manque de souplesse vis-à-vis des situations socio-pragmatiques.
Anomalies dans la réciprocité conversationnelle et des questions inappropriées.
3- Compréhension



Littérale
Difficulté à saisir l’humour, les sarcasmes, les jeux de mots ou les allusions
Saisir les éléments implicites du discours.
4- Réciprocité conversationnelle
19
LA COMMUNICATION -2
COMMUNICATION NON VERBALE
1- Mimiques faciales et gestuelles pauvres rendant
peu compte des réactions émotionnelles.
2- Déficit dans la reconnaissance des expressions
et des visages.
3- Contact visuel
4- Partage de jeu
20
ANOMALIES DES INTERACTIONS

La perturbation des interactions est l’élément central du syndrome d’Asperger.

Anomalies dans la régulation des interactions sociales



Méconnaissance des codes et des conventions sociales
 méconnaissance des règles sociales implicites




Isolement relationnel
Bouc émissaire et le développement d’un vécu persécutif
Théorie de l’esprit
Partage émotionnel
Manque de réciprocité sociale et émotionnelle
Désinhibition sociale.






Manque de compréhension des réactions émotionnelles et manque de sensibilité aux
intérêts d’autrui.
Difficultés à prêter des pensées à autrui
Difficultés à anticiper ce qu’un autre pourrait penser d’une action
Difficultés à comprendre les motivations derrière une action
Difficultés à comprendre les croyances erronées
Manque de jeux de tromperie
21
Certains sujets sont très demandeurs de communication
MAIS
elle est souvent inappropriée (maladroite) et vouée à l’échec.
A l’origine de réactions émotionnelles violentes,
de manifestations d’agressivité
= = > FRUSTRATION +++ qui découle de la mauvaise compréhension
des situations ou du vécu d’échec lors de frustration.
Relations sociales empreintes de vécu PERSECUTIF
INTERPRETATIF et ERRONE
22
COMPORTEMENTS ET ACTIVITES RESTREINTS
REPETITIFS ET STEREOTYPES
Les centres d’intérêts.

Intérêt très soutenu pour un ou deux sujets évolutif
avec l’âge







Il y consacre toute son intelligence
Ce sont des sujets pointus
Le sujet accumule des connaissances sans finalité et sans
partage.
Résistance aux changements
Adhésion à des rituels non fonctionnels et des routines.
Certaines stéréotypies gestuelles (mains)
Hypersensibilité sensorielle +++
23
TROUBLES PSYCHOMOTEURS 80%


Maladresse motrice
Mauvaise coordination des mouvements et de la
posture


Difficultés de graphisme +++
Dans les jeux de ballon…
TROUBLES ASSOCIES




Tr. Du comportement
Troubles alimentaires
Troubles du sommeil
Phobies « bizarres »
24
Dépistage en milieu scolaire

Le trouble du développement : l’enfant jeune




Langage (Expressif/réceptif)
Moteur
Jeu et relationnel
Le trouble du comportement : à tout âge


Agitation/instabilité/agressivité
Difficultés d’intégration au groupe



Comportements désadaptés (peurs non compréhensibles, attitudes
inappropriées…).
Non respect des consignes/enfants décalés par rapport au groupe
classe
Difficultés d’adaptation qui perdurent
25
Dépistage en milieu scolaire

Troubles de la socialisation : à tout âge


Isolement relationnel (enfant « dans la lune, dans son monde »/social
dans la cour avec ses pairs ( mais bonne relation avec les adultes)
MAIS










Troubles du développement du langage (évolution favorable)
Excellent niveau de langage
Excellente mémoire
Hyperlexie
Difficultés à suivre correctement le programme scolaire
Difficultés à s’adapter à l’enseignement scolaire académique
Difficultés motrices (graphisme/ jeux sportifs collectifs)
Enfants qui développe des intérêts particuliers
En grandissant cet enfant devient le bouc émissaire de ses pairs/multiples
conflits relationnels.
Enfant maladroit dans les rapports sociaux (mauvaise connaissance des
codes et des conventions sociales).
26
DEMARCHE FACE AU DEPISTAGE
D’UN TED
1
DEMARCHE
AU SEIN
DE L’INSTITUTION SCOLAIRE
Utilisation des ressources
scolaires
PEDIATRE
2
DEMARCHE SUR L’EXTERIEUR
PEDOPSYCHIATRE
Approche globale +++
CAMSP/CMP
CRA
27
Conduite à tenir ?
DEPISTER
OBSERVER : Évaluer sa symptomatologie
Observation au sein de la classe/cours/sport
Rechercher des signes complémentaires
RENCONTRER: Psychologue scolaire
Médecin scolaire
Parents
ADRESSER: Première intention en consultation de pédopsychiatrie
< 6 ans = = > CAMSP
> 6 ans = = > CMP
CONSEIL/ADRESSER en deuxième intention au CRA
28
PRESENTATION DU
CENTRE RESSOURCES
AUTISME
GENERALITES

Loi du 11 Février 2005




Circulaire de Mars 2005
Un CRA par région
Ils sont créés dans la plupart des régions
Leur rôle et leurs missions sont définis au
préalable.
30
COORDINATION
COLLABORATION
FORMATION
DIAGNOSTIC
EVALUATION
CENTRE
RESSOURCES
AUTISME
INFORMATION
CONSEIL
RECHERCHE
31
EVALUER
CLINIQUE
COMPETENCES
COGNITIVES
PICS D’HABILETES
DEFICITS
32
Collaboration étroite
Éducation Nationale/Professionnels
de la PEC/Famille





Importance de la collaboration avec équipe de soin
Importance de la mise en place de PPS
Compréhension de la symptomatologie autistique
Prise en compte des particularités d’un enfant
Importance de considérer qu’un enfant autiste est
en intégration scolaire
33
Profils intellectuels retrouvés


Ce qui apparait caractéristique des troubles du spectre autistique
c’est l’existence de profil intellectuel hétérogène rendant les
chiffres globaux des sujets souvent peu exploitables.
Il est alors possible de dégager des profils de fonctionnement





Des fonctions préservées
Des déficits (fonctions exécutives, l’intentionnalité, le langage, la mémoire
de travail, graphisme).
Lenteur de réalisation
Particularités au niveau de l’organisation temporo-spatiale
Des sur-fonctionnements (au niveau perceptif)
34
Modalités de fonctionnement du
sujet autiste
Vers quels aménagements
pédagogiques ?
Importance du rôle joué par l’AVSi
35
SELON LA CLINIQUE
36
Communication Verbale
Troubles de la compréhension
-Aspects pragmatique du langage
-Littérale /Concrète/Contextuelle
-Difficultés questions ouvertes
-Difficultés consignes générales
Communication
Infra Verbale
Aménagements
Langage présent (+/- bon)
Toujours des troubles de la communication
Paradoxalement
Compréhension logique performante
Aspect technique, scientifique…
Composante physique de l’environnement
En difficulté pour traiter les composantes
affectives et relationnelles
Améliorer la communication
- Reformuler les questions
- Privilégier les questions fermées
- Expliciter le discours
- Traduction du sens
- Simplifier le discours
- Inciter l’élève à prendre la parole
- Soutien visuel
- Individualiser
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Interactions sociales réciproques
Aménagements
Isolement/absence de regard
Conflits relationnels/bouc émissaire
Méconnaissance des codes et conventions sociales
Désinhibition sociale
Naïveté sociale
Améliorer les interactions sociales
Soutien actif des adultes à l’intégration
Proposer un tutorat par un autre élève
Expliciter les règles de vie en collectivité
Accompagner l’élève dans les amorces relationnelles
L’encourager à participer aux activités collectives
Proposer une place particulière en proposant certaines tâches à l’enfant
Rester prudent sur l’interprétation des comportements inappropriés
38
Comportements/activités/intérêts
répétitifs et stéréotypés
Centres d’intérêts
Stéréotypies
Distorsions sensorielles +++
Résistance aux changements mineurs
de l’environnement
Rituels non fonctionnels
Aménagements
Importance d’expliquer à la classe certaines choses concernant l’enfant autiste
Prévisibilité de l’environnement et des évènements
Valoriser et parler en classe des centres d’intérêts
Repérer les situations sources d’anxiété et réfléchir à l’établissement d’aménagement
Ritualisation du rythme
39
Sur le plan cognitif
40
Troubles des fonctions exécutives
Pb de planification
Hiérarchisation
Trie de l’ information
Synthèse
Prédominance du Détail>global
Délivrer progressivement une information
Hiérarchiser les informations/consignes
Structurer les informations
Séquencer les informations
Aider à prioriser les informations
Aménagements
Pb motricité fine
Lenteur
Photocopie
Ordinateur
QCM
Tiers temps
41
Sur le plan des signes associés
Distorsions sensorielles
Peurs « bizarres »
Troubles alimentaires
Troubles de la motricité
fine plus + globale
42
Quels sont leurs points forts ?





Discrimination perceptivo-visuelle
Mémoire (mémorisation plus facile de listes)
Compréhension logique
Pensée contextuelle
Compréhension et un traitement correct de
l’information concrète
43


Attention les enfants asperger avec un bon niveau de
langage on pense que la compréhension suit (oui pour tout
ce qui est logique et explicite, non pour tout ce qui est
pragmatique, émotionnel et implicite).
Attention la notion de pré-requis est souvent inadaptée à
l’enfant autiste. Ne pas limiter les apprentissages de la
lecture sous prétexte qu’il ne sait pas dessiner un
bonhomme ou tout simplement car il a des difficultés
graphiques, ne pas limiter les apprentissages en
mathématique sous prétexte qu’il ne sait pas lire…..
44
CONCLUSION

Les aménagements doivent :





Être individualisés et adaptés au besoin de l’enfant
Permettre une compensation de certains déficits
Permettre à l’enfant d’exploiter ses compétences
Permettre de favoriser son intégration sociale
Se décliner selon les possibilités de l’établissement



De la classe
De l’enseignant
Les objectifs d’une intégration scolaire sont fonction de
l’intensité du trouble autistique, des compétences
langagières et cognitives du sujet.
45