File - Cours L3 Bichat 2012-2013
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Docteur Claire KIFFEL Equipe d’Intervention Gériatrique Service de gériatrie (Dr TEIXEIRA) Hôpital Lariboisière ETHIQUE et GERIATRIE C’est quoi la « gériatrie » ? • De la définition « historique » de la personne âgée • Au concept de fragilité Définition historique • Personne âgée de 65 ans et plus Qu’entend t’on par fragilité ? Impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress qu’il soit médical, psychologique ou social entraînant un risque de perte fonctionnelle ou de majoration de la perte fonctionnelle existante. De cap en cap, le déclin s’accentue et implique à chaque palier, la mise en place d’un nouvel équilibre, plus précaire, avec une fourchette plus restreinte des capacités intrinsèques d’adaptation de la personne âgée C’est quoi la « démence » ? DTA Troubles de la mémoire DTS Atteinte des autres fonctions cognitives Anosognosie Désintérêt SCPD Retentissement sur l’autonomie AphasoApraxoAgnosie Ce n’est pas le tout de vivre vieux ! Vivre davantage ou plus, nous permet-il d’espérer vivre mieux ? Longévité et qualité de vie ? • On peut réduire l’homme à sa dimension biologique, dans ce cas la qualité de vie s’avère sans signification, puisqu’elle ne procède que du besoin ou de la volonté de durer, au-delà de toute autre considération • La durée seule ne peut se substituer aux conditions relevant de l’exigence de vivre sa vie c’est-à-dire d’y puiser une signification et d’en édifier un projet Il faut garder une qualité de vie malgré les renoncements liés à l’avancée en âge EN 2002 ALMA en 2002, (Allo Maltraitance Personne Agée) Chiffres d'ALMA (2002) A domicile En institution 22% 15% 18% 7% 14% 11.5% 4% 5% Violences médicamenteuses (abus de neuroleptiques, privation de médicaments, etc.) 0.5% 3% Négligences passives et actives 10% 40% 31.5% 18.5% Violences psychologiques Violences financières (vol, extorsion de fonds, signature forcée, ...) Violences physiques (contusions, coups, gifles, ...) Violences civiques (privation des droits élémentaires du citoyen, des papiers d'identité,...) Autres LES CHIFFRES D'ALMA SUR LA MALTRAITANCE des PA EN FRANCE Exemples… Violences psychologiques Intolérance sexuelle Culpabilisation Tutoiement, infantilisation Harcèlement Menaces Chantage Exemples… Violences financières Vol de chéquier Détournements Testaments Procuration abusive Economies abusives Extorsion Exemples… Violences médicamenteuses Pas de traitement de la douleur Excès de neuroleptiques Concept de Bientraitance • La bientraitance ne se réduit ni à l’absence de maltraitance ni à la prévention de maltraitance • La bientraitance trouve ses fondements dans le respect de la personne, de sa dignité et de sa singularité • C’est une manière d’être des professionnels au-delà des actes. C’est une manière d’être, d’agir et de dire, soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus. Suppose une réflexion d’équipe, d’établissement 4 principes éthiques fondamentaux • Principe d’humanité associé au principe de dignité • Principe de solidarité • Principe d’équité • Principe d’autonomie Principe d’humanité associé au principe de dignité Quel que soit le stade évolutif de la maladie, cette personne malade est un être humain unique qui mérite respect et attention. Il convient de repérer les éléments constitutifs de son histoire. Principe de solidarité Principe à la base de notre système de santé. Il définit le droit de tous à la protection de sa santé et à une prise en charge quel que soit son âge ou son handicap. Principe d’équité Avec ce principe d’équité ou de justice, on affirme la nécessité d’une qualité de soins identique pour tous, quelle que soit la personne ou le stade évolutif de la maladie. Il suppose que l’accessibilité aux soins et aux structures de prise en charge soit assurée pour tous sans discrimination sur l’âge ou la dépendance. Principe d’autonomie Suppose le respect et la reconnaissance de la liberté du sujet, en particulier face aux choix thérapeutiques qui peuvent être proposés. Mise en jeu de l’éthique Ces principes peuvent être mis à mal dans certaines situations gériatriques • Repérer les acteurs en présence • Analyser les facteurs aggravants • Envisager les conséquences • Trouver des solutions Les acteurs en présence • Le sujet âgé lui-même • Son entourage familial • Les professionnels autour • L’institution soignante ou hébergeante Les facteurs aggravants • Le manque d’encadrement, de compétence gériatrique favorisent ces situations • Les crises surviennent plus facilement dans un contexte de surcharge de travail, de fatigue ou d’épuisement avec risque de dérapage. Le soignant familial va être de plus en plus dévoré par son malade proche qui met de plus en plus de temps à faire de moins en moins de choses! Les professionnels sont dans la vie active, avec des tâches à accomplir, des horaires à respecter, des contraintes d’efficacité et de rendement! « temps chrono » Ainsi le temps des uns n’est plus adapté au temps des autres Les facteurs aggravants • Les crises arrivent quand il y a conflit, ruptures antérieures, des avis divergents entre les membres de la famille • Le conjoint, l’aidant principal (la personne qui pourvoit régulièrement et de façon informelle aux besoins fondamentaux du malade). L’étude PIXEL 2004 l’épuisement de l’aidant et son âge pèsent sur le risque d’institution du malade. Mais cet épuisement pèse aussi sur la prise en charge du patient Savoir repérer un aidant fragile Les conséquences • Conflit d’intention ou d’intérêt entre la PA malade et ceux qui la prennent en charge • La personne âgée n’est pas reconnue comme acteur de la décision. L’avis de la PA n’est ni demandé ni recherché Mise en jeu de l’éthique Maladie d’Alzheimer • La personne atteinte de maladie d’Alzheimer ne doit pas devenir « objet» entre les mains des soignants • Elle doit rester le plus longtemps possible, actrice de sa propre vie • Elle est trop souvent dépossédée de son statut de sujet vivant donc désirant Savoir écouter et entendre !! Mise en jeu de l’éthique Entrée en institution Incontinence, trouble du comportement… épuisement des aidants, insuffisance des stratégies de maintien à domicile La personne doit être « autant que possible » associée à la prise de décision Essayer de mettre en place des stratégies qui visent à diminuer les institutionnalisations en urgence Anticiper, préparer avec la PA, sa famille, son entourage… Travailler en réseau Mise en jeu de l’éthique Décisions de traitement Éviter deux attitudes extrêmes • Le « non soin » Sous prétexte, qu’il est « vieux» et « dément »… • L’acharnement thérapeutique Sous prétexte, qu’on a omis qu’il s’agissait d’une personne avec son histoire, ses handicaps… Exemple de « non soin » La douleur • Le patient non communicant • L’atypie de la douleur Favorisent la sous estimation de la douleur Toujours se poser la question de savoir si un soin peut être rendu moins pénible Exemple d’acharnement L’alimentation • Jusqu’où ? • Sonde nasogastrique ou non? • Décision à prendre avec des choix qui comportent des risques • Contraintes entraînant des privations de liberté Grille de réflexion éthique (Sebag-Lanoë) Réflexion d’équipe Fin de vie M A L Soins curatifs A D I E S Soins de support Grille de réflexion éthique (Renée Sebag-Lanoë) • Quelle est la maladie principale du patient ? • Quelle est son degré d’évolution ? • Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ? • Est-il facilement curable ou non ? • Y a-t-il une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses? • Que dit le patient s’il peut le faire ? • Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa coopération aux soins ? • Quel est la qualité de son confort actuel ? • Qu’en pense la famille ? (tenir compte de) • Qu’en pense les soignants qui le côtoient le plus souvent ? Mise en jeu de l’éthique La contention Le recours à la contention physique (ou chimique) doit toujours être proportionné aux bénéfices et aux risques Motifs : Pour éviter une chute, pour contrôler un trouble du comportement, pour la réalisation d’un soin Moyens : Barrières de lit, draps, attaches… Complications : Pb cutané, escarres par immobilisation, strangulation, hématomes, fractures… Recommandations HAS Mise en jeu de l’éthique • Prescription médicale La contention • Appréciation bénéfice / risque – Surveillance - Evaluation • Information délivrée –PA / famille / entourage • Matériel utilisé / Installation de la personne • La contention est levée aussi souvent que possible Recommandations HAS Ethique et annonce de diagnostic L’entourage au sens large fait partie de la démarche Personne de confiance, famille, référent, représentant légal, le patient lui-même LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé « En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part. » Conclusion Reconnaissance en cours • Reconnaissance de la gériatrie (devenue une spécialité) • Meilleure formation des différents acteurs Des médecins, des soignants … • Création d’EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) • Reconnaissance de la maladie d’Alzheimer au titre des affections de longue durée (ALD 30) qui était sous la dénomination « arriération mentale» ou « psychose » • Plan Alzheimer Conclusion • Rendre « au patient » sa place de PA à part entière avec son identité propre, et son histoire • Donner du temps au temps, prendre le temps de comprendre ce qui se passe, dénouer et apaiser les crises, faire que le « temps chrono » devienne un « temps habité ». • Créer une triangulation 3 interlocuteurs Proposer des solutions : non pas une (impasse), ni même deux (enfermement dans un dilemme) mais au moins trois Conclusion • Travailler dans la pluridisciplinarité • Projet de soin, projet de service et projet d’établissement • La chartre des droits et libertés de la personne âgée dépendante Conclusion Anticipation Réflexion gériatrique Formation Le patient reste au cœur des décisions Reconnaissance Travail d’équipe, en réseau Qualité de vie Projet de vie
