Pharmacothérapie des addictions
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Pharmacothérapie des addictions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Dépendance Addiction Tolérance Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage Dépendance Addiction Comportement mal adapté Focalisation croissante sur recherche et consommation Négligence comportements alternatifs Perte de contrôle (automatisation) Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Pharmacothérapie en addictologie Intoxication Sevrage Séquelles Comorbidités Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Conduite addictive Pharmacothérapie des sevrages Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage cannabis Symptômes fréquents Colère et agressivité Diminution de l’appétit Perte de poids Irritabilité Nervosité/Anxiété Impatiences Troubles du sommeil Rêves étranges Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie moins fréquents Frisson Humeur dépressive Gêne épigastrique Tressaillements Sueur Haney et la., 2001; Haney et al., 2004; Haney et al., 2003, Bowen et al., 2005 Sevrage cannabis Pas de pharmacotherapie validée Etudes preliminaries avec bupropion valproate nefazodone lithium ∆9-THC p.o. serait efficace ! Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage benzodiazépines Anxiété, humeur dépressive, léthargie Nausées, inappétence Troubles du sommeil, troubles de la concentration Céphalées, tremblements, frémissements, Vertiges Hypersensibilité tactile, douleur, photophobie, hyperacousies Douleurs musculaires, crispations Dépersonnalisation, déréalisation Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Syndrôme de sevrage vs. réapparition trouble anxieux Syndrome de sevrage Trouble anxieux Début Evolution Durée Symptomes particuliers Au cours de la première semaine Progression et regression des symptômes sur quelques jours 1-2 semaines Après la première semaine Progression et persistence Persistent > 2 semaines photophobie, spécifiques au hyperacousie, trouble anxieux myoclonies, delirium, (phobies, soucis etc.) convulsions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage benzodiazépines Diminution simple progressive par paliers de 10% toutes les 2 à 4 semaines adapter vitesse en fonction symptômes de sevrage Variante: réduire premiers 50% de façon plus rapide, p.ex. sur 2-4 semaines Variante: stabilisation sur plusieurs semaines à 50% dose initiale Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage benzodiazépines Substitution/diminution Benzo demi-vie courte demi-vie plus longue également intéressant pour patients avec > 1 benzo Proposition: oxazépam confort chance complétion sevrage élimination principalement par voie rénale profil d’interactions favorable demi-vie intermédiaire Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Diazepam 10mg= Alprazolam Bromazépam Chlordiazepoxide Clonazepam Clorazepate Flunitrazepam Flurazepam Lorazepam Nitrazepam Oxazepam Temazepam Triazolam 1 6-12 25-50 2-4 15 1-2 15-30 1-2 10-20 30 20 0.5 Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage benzodiazépines Sevrage rapide voyages, projet de grossesse, situation professionnelle etc. de préférence en milieu hospitalier préférence à l’oxazépam Schémas fixo-fléxibles Eventuellement échelle CIWA-B Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage benzodiazépines Sevrage abrupt Arrêt totalement et d’un seul coup de toutes les benzos Symptômes sevrage prévenus/traités avec autre type de produit A réserver aux situations de contrindication aux benzos Carbamzépine, valproat, trazodone, imipramine peuvent succès procédure d’arrêt, mais non sévérité sevrage ! Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage alcool Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements. Signes confusionnels : troubles concentration, mémoire Delirium tremens Convulsions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Pourquoi l’oxazépam ? Potentiel d’abus bas Pas d’effet flash Demi - vie moyenne (5 à 20h) Pas de métabolites actifs durables Métabolisé par le rein Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage alcool Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour Score CIWA-Ar < 8 Pas de traitement CIWA-Ar = 8 – 15 15 à 30 mg oxazépamSevrages graves Score CIWA-Ar > 15 6X50 à 75mg/jour (risque de DM) Diminution 30% possible dès le 2ème jour Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage opiacés Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage opiacés Dysphorie Anxiété Irritabilité Insomnie Inappétence Anorexie Nausées Vomissements Diarrhée Sudations Tremblements Tachycardie Hypertension Douleurs Spasmes Larmes Rhinorrhée Piloerection Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage opiacés Début symptômes après environ 6 heures Pic après 24-32 heures Durée du syndrome : 7 - 10 jours Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage à la méthadone Stabilisation (dose à laquelle le patient ne présente pas de symptômes de sevrage) Réduction de 5mg/jour Comédication souvent nécessaire Les derniers 20 - 30 mg sont les plus difficiles risque de rechute durant cette phase plus important Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage par clonidine Stimulation des récepteurs 2-adrénergique Réduction de l’hyperactivité noradrénergique Suppression nausées, vomissements, diarrhée, transpiration Peu d’effet sur les spasmes musculaires, l’insomnie et le craving Difficile à réaliser en ambulatoire Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sevrage par topiramate TOPAMAX Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour 7 Jour 8 Jour 9 Jour 10 Jour 11 Proposé 200 mg 200 mg 200 mg 100 mg 100 mg 100 mg 50 mg 50 mg 0 mg 08 :00 Appliqué Sign. Proposé 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 100 mg 50 mg 50 mg 0 mg 0 mg 12 :00 Appliqué Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Sign. Proposé 200 mg 200 mg 200 mg 200 mg 100 mg 100 mg 50 mg 50 mg 50 mg 19:00 Appliqué Sign. Résumé sevrage Alcool Benzo (oxazépam) Benzodiazépines Réduction lente (oxazépam) Opiacés Méthadone Clonidine Topiramate Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Cocaïne Pas de recommandation Cannabis Pas de recommandation Pharmacothérapie addictolytique Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Pharmacothérapie addictolytique Objectif: abstinence Promotion abstinence Prévention rechute dans consommation Promotion changement Maintien changement Objectif: Réduction risques Promotion réduction risques (quantité, mode cons.) Prévention rechute dans consommation à risque Promotion changement Maintien changement Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Addiction alcool Naltrexone Acamprosate Topiramate Cave: seulement Acamprosate enregistré par Swissmedic Obsolete: Disulfiram Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Acamprosate Antagoniste NMDA Effet modeste mais consistant A proposer à tous au moment du sevrage Dose de 6 cps par jour soit 2 gr Prévoir durée 1 an; Cave compliance Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Naltrexone Etudes animales particulièrement positives Etudes de laboratoire chez l’homme prometteuses particulièrement en cas d’antécédents familiaux Etudes cliniques USA: faible effet sur prévention rechute Cave: effet modeste sur l’abstinence, surtout excès alcooliques Dosage 50mg/d, minimum 3 mois Cave hépatotoxicité à haute doses Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Topiramate 50-300 mg Introduction prudente ! ES cognitifs Effet sur quantité, promotion abstinence, prévention rechute Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Buts d’une substitution Rétention en traitement Pour une réduction … des consommations parallèles des infections de la mortalité de la criminalité Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Réhabilitation « Milieu » Comportement Contexte Therapie Comportement Prise opiacé Prise opiacé Renforcement Renforcement Contexte Substitution par méthadone Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Héroïne vs méthadone Héroïne Méthadone Administration… intraveneuse orale Action… immédiate 30 minutes Durée d’action 3–6 h 24–36 h Euphorie premières 1–2 h aucune/peu Sevrage après 3–4 h après 24 h Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Kreek, 1973; 1976; 1987 Substitution méthadone Dose efficace souvent 80–100 mg/day Mais: Grandes variance Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Consommations parallèles Dole et al., 1988 Dose méthadone et consommations parallèles 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 Dose méthadone Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 80 90 100 Introduction méthadone Jour 1 Jour 2 Jour 7 Dose initiale 30mg 2-4 heures Ev. 5-20mg Max 60mg Attention: 4 à 8 jours jusqu’au steady-state Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Max 80mg Substitution par buprénorphine Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Buprénorphine Hautement lipophile 25-50 plus puissant que morphine Agoniste partiel µ Antagoniste faible κ Mauvaise absorption orale Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Buprénorphine Demie-vie 3-5 h Effet 24-48 h Longue occupation récepteurs μ Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Kreek, 2003 Buprénorphine Haute affinité récepteurs µ = difficile à déloger du récepteur Symptômes de sevrage difficile à inverser Effets agonistes non reversibles par naloxone Naloxone efficace si donné en premier, mais pas si administré après buprénorphine Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie « Désavavantages » Buprénorphine Prix Passage méthadone buprénorphine problématique Contrôle de la prise Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Overdose buprénorphine En combinaison avec benzodiazépines ou alcool Doses naloxone nécessaires: 10-30x celles pour overdose méthadone ! Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Mattick et al., 2005 Méthadone vs Buprénorphine MMT basse dose BMT basse dose = 20 – 35 mg = 2 – 4 mg MMT haute dose BMT haute dose = 60 – 80 mg = 6 – 12 mg Etudes Patients Rétention Héroïne déclarée Urines cocaïne Urines opiacés Urines benzos Criminalité MMT dose flexible vs BMT dose flexible 6 837 MMT = = = = = MMT haute dose vs BMT basse dose 2 120 = = = = MMT basse dose vs BMT haute dose 2 121 = = = (BMT) MMT haute dose vs BMT haute dose 5 449 = = = MMT Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Substitution par héroïne Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie A ne pas confondre Prescription héroïne Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Légalisation héroïne Substitution en CH 16.9.2005 Buprénorphine 446 Héroïne 1296 Morphine et c. 111 Mét hadone 14381 Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Rehm et al., 2001; Gschwend et al., 2004 Doses Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Rehm et al., 2001 Follow-up PROVE N=237 100% 75% Autres 50% Methadone 25% Traitement abstinence 0% < 4 mois 4 - 12 mois 1-3 ans Sortie programme Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie > 3 ans Rehm et al., 2001 Follow-up PROVE N=237 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Logement Scène drogues dernier mois Sans emploi Revenu illégal 20% 10% 0% Admission 6 mois Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 12 mois 18 mois Rehm et al., 2001 Follow-up PROVE N=237 100% 80% 60% Héroïne illégale Cocaïne 40% 20% 0% Admission 6 mois 12 mois Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie 18 mois Résumé tr. addictolytique Alcool Acamprosate Naltrexone Topiramate Cocaïne Pas de recommandation (ev. topiramate, Disulfiram) Opiacés Méthadone Diaphine Buprénorphine Cannabis Pas de recommandation (Tr. Comorbidité !) Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie Service d’addictologie Centre collaborateur OMS pour l’enseignement et la recherche sur les addictions Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie
