Conclusion HTAP-VIH

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Hypertension artérielle
pulmonaire
Et infection à VIH
Dr Fabrice BAUER – Cardiologue – CHU ROUEN – Mars 2009
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Madame H-F, 49 ans
VIH +, coinfectée Hépatite B et C
Trithérapie
Adressée pour échographie cardiaque
DYSPNEE
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Examen clinique et complémentaire



Stade 3 NUHA (génée dans la vie quotidienne), PM6 min = 350 m
TA 10/6 cm Hg, FC 80/min
Souffle d’IT, OMI
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PAPS = 60 mmHg
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Cathétérisme cardiaque droit
100
75
50




0
PAP = 75/30 (moyenne = 53
mmHg)
PAPO = 10 mmHg
Index cardiaque = 1.56 l/min/m²
Résistances Pulmonaires Totales
= 36 UI/m²
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Epidémiologie

Prévalence estimée entre 0.50 et 0.57% 1-3

HTAP décrite avec les deux sérotypes du VIH 4

Age: 33 ans en moyenne (2-56 ans) H/F: 1.2/1

Peut toucher tous les groupes à risque, mais
prédominance des toxicomanes IV : 42-59% 5

Complication indépendante du degré d’immunodépression : taux moyen de CD4 269/mm3 (0-937) 5

HTAP diagnostiquée 33 mois en moyenne après la
séropositivité, mais parfois inaugurale.
1.
2.
3.
4.
5.
Himelman RB et al. Am J Cardiol 1989; 64 : 1396-9.
Speich R et al. Chest 1991; 100 : 1268-71.
Opravil M et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155 : 990-5.
Niakara A et al. Bull Soc Pathol Exot 2002; 95 : 23-6.
Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-41.
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Physiopathologie
Prédisposition
Génétique ?
VIH
Médiateurs
Substances toxiques
(cytokines, facteurs
de croissance,
protéines virales)
(amphétamines, cocaïne,
EP de talc)*
HTP*
HHV8†
* Plusieurs FDR intriqués dans 18% des cas d‘HTAP-VIH: Mehta NJ et al. Chest 2000; 118 : 1133-1141
† Sérologie HHV8 négative: Humbert M et al. Eur Respir J 1998; 11 : 554-559
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Probabilité de survie
Survie globale
Cardiopathies
congénitales
Connectivites
HTAP-VIH
HTAP
idiopathique
HTAP-HTP
Années
V. McLaughlin, et al. CHEST 2004; 126:78S–92S
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Traitement anti-rétroviral dans HTAPVIH
Rôle controversé
•
Nombreux cas d’aggravation de l’HTAP malgré HAART
Recusani F et al. AIDS 2003, 17: S88-S95
•
Prévalence HTAP-VIH augmenterait depuis généralisation des HAART
Pugliese A et al. Journal of Infection 2000; 40 : 282-284
•
Efficacité de HAART sur HTAPVIH : résultats controversés
•
Amélioration de la morbidité
et du pronostic des patients
HTAP-VIH depuis l’ère des
HAART
Zuber JP et al. Clin Inf Dis 2004; 38:1178–85
®
Humbert, Sitbon, Simonneau. N Engl J Med 2004; 351:1425-36
®
Traitement conventionnel

Systématique dans l’ HTAP-VIH comme dans l’HTAP
idiopathique : limitation des efforts, anticoagulation
orale, diurétiques et oxygène si nécessaire.

Prescription d’ AVK parfois délicate (thrombopénie du
VIH, maladie hépatique associée …)

Peu d’intérêt des inhibiteurs calciques car les patients
séropositifs répondeurs en aigu sont exceptionnels.
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Injection i.v. continue de
prostacycline (epoprostenol)
• Amélioration clinique, fonctionnelle, hémodynamique
• Amélioration de la survie
• Contraintes ; Effets secondaires ; Risque infectieux (cathéter à demeure)
1
p = 0.01
0,8
0,6
Epoprostenol
(n=20)
0,4
0,2
Tt conventionnel
(n=40)
0
0
12
24
36
48
Temps (mois)
Nunes H et al. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 167: 1433-9.
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Antagoniste des Récepteurs de
l’Endothéline (bosentan)
•
•
Traitement oral, deux prises par jour
Amélioration spectaculaire des symptômes (classe fonctionnelle NYHA),
des capacités à l’effort (test de marche de 6 mn), de l’hémodynamique
(KT et Echo) et de la qualité de vie
•
•
•
Tolérance similaire à celle observée dans HTAP idiopathique (transa.)
Pas d’interaction avec HAART
Résultats à long terme encourageants
Sitbon O. et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:1212-7.
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Dépistage de l’HTAP-VIH
Etude ItinerAIR VIH
Registre : Patients VIH > 18 ans,
vus en consultation
Suspecter
Exclusion si pathologie cardiopulmonaire ou anémies connues
Questionnaire de dyspnée
Patients dyspnéiques (NYHA II, III, IV)
Dépister
Echo Doppler Cardiaque
Exclusion cardiopathies gauches
Suspicion HTAP (algorithme)
Confirmer
Cathétérisme cardiaque droit
HTAP pré-capillaire confirmée
Évaluer
Diagnostics différentiels:
NFS, Rx thorax, EFR …
Test au NO et test de marche des 6 mn
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Conclusion HTAP-VIH (1)

L’HTAP est une complication rare mais grave
conditionnant le pronostic des patients séropositifs
pour le VIH : enjeu important.

L’HTAP-VIH survient dans tous les groupes à risque
indépendamment du degré d’immunodépression.
•
Importance du dépistage pour un diagnostic précoce
•
Symptômes (dyspnée) / Echocardiographie /
KT cardiaque droit
•
Approche multidisciplinaire (ItinerAIR-VIH)
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Conclusion HTAP-VIH (2)
•
On dispose actuellement de traitements permettant
d’espérer une amélioration du pronostic de la maladie
• Bosentan oral (Tracleer®) en première intention pour
les classes fonctionnelles III (IV ? ; II ?)
• Epoprostenol i.v. (Flolan®) en cas d’échec ou formes
graves (classes IV)
• Nouveaux traitements à évaluer (analogues stables de
la prostacycline, sildenafil …)

Rôle exact du traitement antirétroviral ?