Maladies psychosomatiques

Maladies psychosomatiques
Psychologie médicale
13/09/2016
Dr Jean-Marie Batail
Chef de Clinique – Assistant
Pôle Hospitalo Universitaire
Psychiatrie Adulte
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Objectifs de l’ECN
•
•
•
•
Troubles psychosomatiques
Maladie et grand syndrome-Item 289
Diagnostiquer un trouble somatoforme
Argumenter l’attitude thérapeutique et
planifier le suivi du patient
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Historique
• Hippocrate de Cos
– -460/-370 B.C.
– Maladie = réaction
globale
– Humeurs
• Sang:
sanguin/chaleureux
• Lymphe: lymphatique
• Bile jaune: anxieux
• Bile noire: mélancolique
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Historique
• Galien
– 130 / 200 A.D.
– Maladie = entité
autonome
– Lésion anatomique
– Recherche d’une cause
spécifique
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Historique
• Freud
– 6 Mai 1856 – 23 Septembre
1939
– Libido = pulsion vitale
– Excès énergétique
– Névrose
• Ça/surmoi/angoisse
• Hystérique
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Historique
• Charcot
– 1825-1893
– Grande attaque d’Hystérie
• Prodrome: palpitation, troubles visuels
• Période épileptoïde: tonique, pause respiratoire, convulsions
cloniques
• Période de contorsions (clownisme): « lutte contre un être
imaginaire »
• Période de Transe: mime de scènes violentes
• Période Terminale: retour à la conscience progressif au
milieu de scènes hallucinées et contractures résiduelles
– Forme mineure
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Définitions
• Troubles somatoformes
– Trouble psychiatrique
– Symptômes somatiques
– Sans explication
organique
– Recours aux soins
somatiques
– Approche catégorielle
(DSM-IV-TR)
• Troubles
psychosomatiques
– Trouble somatique
– Altération organique
objectivable
– Psychisme <-> survenue et
évolution
– Ex: psoriasis, eczémas,
asthme, céphalées
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Troubles somatoformes
DSM-IV-TR
• Trouble somatisation
– Plaintes somatiques multiples
•
•
•
•
–
–
–
–
6 (CIM 10) ou 8 (DSM IV) symptômes fonctionnels
Symptômes gastro-intestinaux
Symptômes sexuels
Symptômes d’allure neurologique (pseudo-vertiges,
aphonie, trouble de la marche)
Chronique
Début avant 30 ans
Sans cause organique sous jacente
Non produits intentionnellement
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Troubles somatoformes
DSM-IV-TR
• Hypocondrie
– Préoccupation/crainte/idée
– Maladie grave
– Défaut d’interprétation de symptômes physiques
– Non accessible à la réassurance médicale
– Reconnaissance du caractère excessif des
préoccupations
– ≠ Délire hypochondriaque
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Troubles somatoformes
DSM-IV-TR
• Trouble de conversion
– Limité
– Déficits moteurs
• Coordination / équilibre
• Paralysie / faiblesse musculaire
– Déficit sensitifs ou sensoriels
• Hypoesthésie
• Diplopie/ cécité
– Crise d’allure épileptique ou convulsions
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Troubles somatoformes
DSM-IV-TR
• Trouble douloureux
– Une ou +s douleurs
– Insuffisamment expliqué par une origine
somatique
– Retentissement socio-professionnel net
– Déterminée(s) par des facteurs psychologiques
(trouble anxieux ou dépressif avant installation,
facteur de stress, troubles de personnalité,
conduites addictives antérieures)
– Aigü ou chronique
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Nouvelle classification - DSM V
• Somatic Symptom Disorder
• Illness Anxiety Disorder
• Psychological Factors Affecting Other Medical
Conditions
• Conversion Disorder (Functional Neurological
Symptom Disorder)
• Factitious disorder
Principales modifications apportées
dans le DSM V dans les troubles
somatoformes
• Problèmes retrouvés dans le DSM IV
– Chevauchement important dans les troubles
somatoformes et manque de clarté au sujet de
leurs frontières
– Les médecins non psychiatres qui sont en
première ligne trouvaient le DSM IV difficile à
utiliser
• Le DSM V réduit le nombre de sous catégories
pour éviter les chevauchements problématiques
• Baser les diagnostics sur l’absence d’explication
médicale est problématique et renforce le
dualisme entre le corps et l’esprit
• Suppression:
–
–
–
–
Du trouble somatisation
Hypochondrie
Trouble douloureux
Trouble somatoforme indifférencié
• Trouble du symptôme somatique:
– Troubles somatiques
– Pas nécessairement médicalement inexpliqués
– Un critère parmi les suivants:
• pensées disproportionnées et persistantes concernant un
des symptômes,
• Un haut niveau d’angoisse persistant par rapport à la santé
ou aux symptômes,
• Temps et énergie excessifs dévolus concernants ces
symptômes ou la santé
– Pas de critère de nombre
– Durée > 6 mois
• Symptômes médicalement inexpliqués:
– Les critères du DSM IV insistaient trop sur
l’importance de l’absence d’explication médicale
vis-à-vis des symptômes somatiques
– Les symptômes inexpliqués sont présents à des
degrés divers
– Le trouble des symptômes somatiques peut
également accompagner un diagnostic de trouble
médical somatique
• Exemple de symptôme médicalement
inexpliqué: ceux rencontrés dans le trouble de
conversion car il est facile de démontrer que
les symptômes ne sont pas compatibles avec
la physiopathologie
• Le trouble d’anxiété de maladie:
– Le terme d’hypochondrie était trop péjoratif
– Beaucoup de patients qui présentaient une
hypochondrie vont se retrouver maintenant dans
le « trouble du symptôme somatique »
• Préoccupation d’avoir ou de développer une maladie
• Les symptômes somatiques ne sont pas présents ou
s’ils sont présents de faible intensité
• Haut niveau d’angoisse concernant la santé
• Comportements excessifs concernant la santé (vérifier
des signes de maladie) ou comportements d’évitement
non adapté (éviter les consultations médicales)
• Durée > 6 mois
• Pas d’autre trouble mental expliquant mieux la
symptomatologie
• Disparition du trouble douloureux  trouble
du symptôme somatique
• Facteurs psychologiques influençant d’autres
états médicaux:
– Nouveau trouble mental du DSM V
– Souvent rencontré dans l’asthme, le diabète
• Présence d’une maladie autre qu’une maladie mentale
• Facteurs comportementaux ou psychologiques
affectant cette maladie:
–
–
–
–
Ils influencent l’évolution de la maladie
Ou le traitement
Ou ils constituent un risque pour la santé de l’individu
Ou ils influencent la physiopathologie sous-jacente,
précipitant ou exacerbant les symptômes ou rendant
nécessaire une attention médicale
– Les facteurs comportementaux ou psychologiques ne sont
pas mieux expliqués par un autre trouble mental
• Trouble de conversion:
– Les critères sont modifiés pour insister sur
l’importance d’un examen neurologique
• Un ou plus symptômes d’altération de la
fonction motrice ou sensorielle
• Examen clinique montre une incompatibilité
entre les symptômes présentés et les maladies
neurologiques reconnues
• Les symptômes ne sont pas mieux expliqués
par une maladie ou un autre trouble mental
• Retentissement social
• Trouble factice:
– Création de blessures ou maladie ou signes ou
symptômes
– Le patient se présente comme malade ou blessé
– Le comportement de tromperie est évident
– Le comportement n’est pas mieux expliqué par un
autre trouble mental
Définitions
• Pathomimie
– Production consciente
du symptôme
– Sd Münchausen
– Sd Münchausen par
procuration
– Sd Lasthénie de Ferjol
– Besoin psychologique
d’être considéré comme
malade
• Simulation
– Production consciente
du symptôme
– Bénéfice secondaire
– AT, service militaire
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Modèles explicatifs
somatisation = défense
• 1er modèle: Psychanalyse
– Conflit entre le Ca et le Surmoi
– défense psychique de nature inconsciente
– symptôme somatique = mise en scène du fantasme inconscient
lié à la situation de conflit
– Transmis au corps
• 2ème modèle: Cognitivo-comportemental (Barnsky)
– style perceptif
– somatisation = rôle majeur au phénomène d’amplification des
sensations somatiques suscitées par un contexte de détresse
– attention particulière portée aux sensations corporelles, anxiété
relative à la santé
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Modèles explicatifs
• 3ème modèle
– utilisation par un patient de ses symptômes
corporels éventuellement très banals, dans un
contexte de détresse psychique, pour rechercher
une aide auprès du système de soins
– symptôme corporels = raison pour être écouté
réconforté, pris en charge, dans un contexte
éprouvant
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Modèles explicatifs
(facteurs impliqués)
• Alexithymie (Sifneos)
– Incapacité à lire les émotions
– Limitation de la vie imaginaire
– Proche de la pensée opératoire
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Modèles explicatifs
(facteurs impliqués)
• Evènements de vie
– Stress / adaptation / homéostasie
– Majeurs Vs mineurs
– Précoces Vs récents
• Locus de contrôle
– Attribution de la causalité des évènements
– Interne versus externe
– Interne ↔ stress
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Modèles explicatifs
(facteurs impliqués)
• Coping
– Adaptabilité
– Capacité à faire face
– Evaluation subjective du sujet
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Modèles explicatifs
• Stress
– Modifications de l’homéostasie du sujet
– Stress normal Vs stress pathologique
– 3 phases
• Alerte- Σ Adrénaline et NorA – immédiate et brève
• Lutte – Système hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien – 2h
• Epuisement – prolongement ↔ désadaptation
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Modèles explicatifs
• Clinique du stress
– Alerte : stimulation de l’intellect et du
comportement et élaboration de la stratégie de
réponse
– Lutte : adaptation de la stratégie de réponse et
élaboration de nouvelles stratégies adaptatives
– Epuisement: rupture, désadaptation du sujet avec
son milieu, débordement des capacités
adaptatives
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Intrications médico-psychiatriques
Facteurs de personnalités
• Pathologies organiques chroniques =>
remaniements de la personnalité
• Pathologie coronarienne (Pattern A)
– Hyperréactivité au stress
– Vulnérabilité / pathologie coronarienne
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•
•
•
•
•
Célérité dans l’action, impatience
Compétitivité
Investissement professionnel majeur
Sensibilité à l’échec
Modestie dans la demande d’aide
Agressivité contenue
Intolérance à la frustration
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Intrications médico-psychiatriques
Facteurs de personnalités
• Pathologie asthmatique
– Hypersensible
– Ambitieux
– Attitudes agressives ou dépressives ponctuelles
– Ambivalence dans le fonctionnement à l’autre
• Dépendance
• Indépedance
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Intrications médico-psychiatriques
Facteurs de personnalités
• Pathologie cancéreuse et dysimmunitaire
(Pattern C)
– Réfléchis
– Soumis
– Conciliants
– Evitant les conflits
– Réprimant toute manifestations agressives
– Recherche de l’estime d’autrui
• Pattern B facteur de protection
• Flegme
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Examen clinique
• Départ du symptôme
• Situer le symptôme: évènement de vie
• Extraire
– Dépendance/indépendance
– Activité/passivité
– Situation de perte, séparation
• Fonctionnement, mécanisme de défense
• Réponses aux évènements de vie
• ATCD
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Traitement
• Corporelle: relaxation, hypnose
• Cognitive: restructuration des schémas de
pensées
• Chimiothérapeutique: anxiolytiques et antidépresseurs d’utilisation ponctuelle
• Verbale: psychothérapie de soutien,
inspiration analytique
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Points forts
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Savoir reconnaitre
Savoir les facteurs favorisant
Savoir éliminer une organicité
Savoir éviter l’escalade thérapeutique
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