Maladies psychosomatiques Psychologie médicale 13/09/2016 Dr Jean-Marie Batail Chef de Clinique – Assistant Pôle Hospitalo Universitaire Psychiatrie Adulte 1 Objectifs de l’ECN • • • • Troubles psychosomatiques Maladie et grand syndrome-Item 289 Diagnostiquer un trouble somatoforme Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient 2 Historique • Hippocrate de Cos – -460/-370 B.C. – Maladie = réaction globale – Humeurs • Sang: sanguin/chaleureux • Lymphe: lymphatique • Bile jaune: anxieux • Bile noire: mélancolique 3 Historique • Galien – 130 / 200 A.D. – Maladie = entité autonome – Lésion anatomique – Recherche d’une cause spécifique 4 Historique • Freud – 6 Mai 1856 – 23 Septembre 1939 – Libido = pulsion vitale – Excès énergétique – Névrose • Ça/surmoi/angoisse • Hystérique 5 Historique • Charcot – 1825-1893 – Grande attaque d’Hystérie • Prodrome: palpitation, troubles visuels • Période épileptoïde: tonique, pause respiratoire, convulsions cloniques • Période de contorsions (clownisme): « lutte contre un être imaginaire » • Période de Transe: mime de scènes violentes • Période Terminale: retour à la conscience progressif au milieu de scènes hallucinées et contractures résiduelles – Forme mineure 6 Définitions • Troubles somatoformes – Trouble psychiatrique – Symptômes somatiques – Sans explication organique – Recours aux soins somatiques – Approche catégorielle (DSM-IV-TR) • Troubles psychosomatiques – Trouble somatique – Altération organique objectivable – Psychisme <-> survenue et évolution – Ex: psoriasis, eczémas, asthme, céphalées 7 Troubles somatoformes DSM-IV-TR • Trouble somatisation – Plaintes somatiques multiples • • • • – – – – 6 (CIM 10) ou 8 (DSM IV) symptômes fonctionnels Symptômes gastro-intestinaux Symptômes sexuels Symptômes d’allure neurologique (pseudo-vertiges, aphonie, trouble de la marche) Chronique Début avant 30 ans Sans cause organique sous jacente Non produits intentionnellement 8 Troubles somatoformes DSM-IV-TR • Hypocondrie – Préoccupation/crainte/idée – Maladie grave – Défaut d’interprétation de symptômes physiques – Non accessible à la réassurance médicale – Reconnaissance du caractère excessif des préoccupations – ≠ Délire hypochondriaque 9 Troubles somatoformes DSM-IV-TR • Trouble de conversion – Limité – Déficits moteurs • Coordination / équilibre • Paralysie / faiblesse musculaire – Déficit sensitifs ou sensoriels • Hypoesthésie • Diplopie/ cécité – Crise d’allure épileptique ou convulsions 10 Troubles somatoformes DSM-IV-TR • Trouble douloureux – Une ou +s douleurs – Insuffisamment expliqué par une origine somatique – Retentissement socio-professionnel net – Déterminée(s) par des facteurs psychologiques (trouble anxieux ou dépressif avant installation, facteur de stress, troubles de personnalité, conduites addictives antérieures) – Aigü ou chronique 11 Nouvelle classification - DSM V • Somatic Symptom Disorder • Illness Anxiety Disorder • Psychological Factors Affecting Other Medical Conditions • Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder) • Factitious disorder Principales modifications apportées dans le DSM V dans les troubles somatoformes • Problèmes retrouvés dans le DSM IV – Chevauchement important dans les troubles somatoformes et manque de clarté au sujet de leurs frontières – Les médecins non psychiatres qui sont en première ligne trouvaient le DSM IV difficile à utiliser • Le DSM V réduit le nombre de sous catégories pour éviter les chevauchements problématiques • Baser les diagnostics sur l’absence d’explication médicale est problématique et renforce le dualisme entre le corps et l’esprit • Suppression: – – – – Du trouble somatisation Hypochondrie Trouble douloureux Trouble somatoforme indifférencié • Trouble du symptôme somatique: – Troubles somatiques – Pas nécessairement médicalement inexpliqués – Un critère parmi les suivants: • pensées disproportionnées et persistantes concernant un des symptômes, • Un haut niveau d’angoisse persistant par rapport à la santé ou aux symptômes, • Temps et énergie excessifs dévolus concernants ces symptômes ou la santé – Pas de critère de nombre – Durée > 6 mois • Symptômes médicalement inexpliqués: – Les critères du DSM IV insistaient trop sur l’importance de l’absence d’explication médicale vis-à-vis des symptômes somatiques – Les symptômes inexpliqués sont présents à des degrés divers – Le trouble des symptômes somatiques peut également accompagner un diagnostic de trouble médical somatique • Exemple de symptôme médicalement inexpliqué: ceux rencontrés dans le trouble de conversion car il est facile de démontrer que les symptômes ne sont pas compatibles avec la physiopathologie • Le trouble d’anxiété de maladie: – Le terme d’hypochondrie était trop péjoratif – Beaucoup de patients qui présentaient une hypochondrie vont se retrouver maintenant dans le « trouble du symptôme somatique » • Préoccupation d’avoir ou de développer une maladie • Les symptômes somatiques ne sont pas présents ou s’ils sont présents de faible intensité • Haut niveau d’angoisse concernant la santé • Comportements excessifs concernant la santé (vérifier des signes de maladie) ou comportements d’évitement non adapté (éviter les consultations médicales) • Durée > 6 mois • Pas d’autre trouble mental expliquant mieux la symptomatologie • Disparition du trouble douloureux trouble du symptôme somatique • Facteurs psychologiques influençant d’autres états médicaux: – Nouveau trouble mental du DSM V – Souvent rencontré dans l’asthme, le diabète • Présence d’une maladie autre qu’une maladie mentale • Facteurs comportementaux ou psychologiques affectant cette maladie: – – – – Ils influencent l’évolution de la maladie Ou le traitement Ou ils constituent un risque pour la santé de l’individu Ou ils influencent la physiopathologie sous-jacente, précipitant ou exacerbant les symptômes ou rendant nécessaire une attention médicale – Les facteurs comportementaux ou psychologiques ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental • Trouble de conversion: – Les critères sont modifiés pour insister sur l’importance d’un examen neurologique • Un ou plus symptômes d’altération de la fonction motrice ou sensorielle • Examen clinique montre une incompatibilité entre les symptômes présentés et les maladies neurologiques reconnues • Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par une maladie ou un autre trouble mental • Retentissement social • Trouble factice: – Création de blessures ou maladie ou signes ou symptômes – Le patient se présente comme malade ou blessé – Le comportement de tromperie est évident – Le comportement n’est pas mieux expliqué par un autre trouble mental Définitions • Pathomimie – Production consciente du symptôme – Sd Münchausen – Sd Münchausen par procuration – Sd Lasthénie de Ferjol – Besoin psychologique d’être considéré comme malade • Simulation – Production consciente du symptôme – Bénéfice secondaire – AT, service militaire 26 Modèles explicatifs somatisation = défense • 1er modèle: Psychanalyse – Conflit entre le Ca et le Surmoi – défense psychique de nature inconsciente – symptôme somatique = mise en scène du fantasme inconscient lié à la situation de conflit – Transmis au corps • 2ème modèle: Cognitivo-comportemental (Barnsky) – style perceptif – somatisation = rôle majeur au phénomène d’amplification des sensations somatiques suscitées par un contexte de détresse – attention particulière portée aux sensations corporelles, anxiété relative à la santé 27 Modèles explicatifs • 3ème modèle – utilisation par un patient de ses symptômes corporels éventuellement très banals, dans un contexte de détresse psychique, pour rechercher une aide auprès du système de soins – symptôme corporels = raison pour être écouté réconforté, pris en charge, dans un contexte éprouvant 28 Modèles explicatifs (facteurs impliqués) • Alexithymie (Sifneos) – Incapacité à lire les émotions – Limitation de la vie imaginaire – Proche de la pensée opératoire 29 Modèles explicatifs (facteurs impliqués) • Evènements de vie – Stress / adaptation / homéostasie – Majeurs Vs mineurs – Précoces Vs récents • Locus de contrôle – Attribution de la causalité des évènements – Interne versus externe – Interne ↔ stress 30 Modèles explicatifs (facteurs impliqués) • Coping – Adaptabilité – Capacité à faire face – Evaluation subjective du sujet 31 Modèles explicatifs • Stress – Modifications de l’homéostasie du sujet – Stress normal Vs stress pathologique – 3 phases • Alerte- Σ Adrénaline et NorA – immédiate et brève • Lutte – Système hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien – 2h • Epuisement – prolongement ↔ désadaptation 32 Modèles explicatifs • Clinique du stress – Alerte : stimulation de l’intellect et du comportement et élaboration de la stratégie de réponse – Lutte : adaptation de la stratégie de réponse et élaboration de nouvelles stratégies adaptatives – Epuisement: rupture, désadaptation du sujet avec son milieu, débordement des capacités adaptatives 33 Intrications médico-psychiatriques Facteurs de personnalités • Pathologies organiques chroniques => remaniements de la personnalité • Pathologie coronarienne (Pattern A) – Hyperréactivité au stress – Vulnérabilité / pathologie coronarienne • • • • • • • Célérité dans l’action, impatience Compétitivité Investissement professionnel majeur Sensibilité à l’échec Modestie dans la demande d’aide Agressivité contenue Intolérance à la frustration 34 Intrications médico-psychiatriques Facteurs de personnalités • Pathologie asthmatique – Hypersensible – Ambitieux – Attitudes agressives ou dépressives ponctuelles – Ambivalence dans le fonctionnement à l’autre • Dépendance • Indépedance 35 Intrications médico-psychiatriques Facteurs de personnalités • Pathologie cancéreuse et dysimmunitaire (Pattern C) – Réfléchis – Soumis – Conciliants – Evitant les conflits – Réprimant toute manifestations agressives – Recherche de l’estime d’autrui • Pattern B facteur de protection • Flegme 36 Examen clinique • Départ du symptôme • Situer le symptôme: évènement de vie • Extraire – Dépendance/indépendance – Activité/passivité – Situation de perte, séparation • Fonctionnement, mécanisme de défense • Réponses aux évènements de vie • ATCD 37 Traitement • Corporelle: relaxation, hypnose • Cognitive: restructuration des schémas de pensées • Chimiothérapeutique: anxiolytiques et antidépresseurs d’utilisation ponctuelle • Verbale: psychothérapie de soutien, inspiration analytique 38 Points forts • • • • Savoir reconnaitre Savoir les facteurs favorisant Savoir éliminer une organicité Savoir éviter l’escalade thérapeutique 39