Chavoutier Gwendoline, Esnaud Elise 12/04/2011 Psychologie
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Chavoutier Gwendoline, Esnaud Elise 12/04/2011 Psychologie, Maladies psychosomatiques de l’adulte, Dr G. Robert MALADIES PSYCHOSOMATIQUES Objectifs de l’ECN : Troubles psychosomatiques Maladies et grands syndromes- item 289 Diagnostiquer un trouble somatoforme Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient I- Historique A- Hippocrate de Cos (-460/-370 B.C) Pour lui la maladie est une réaction globale, elle est à rapprocher de la personne et de la personnalité en fonction desquelles elle se soigne. Selon lui, la personnalité des gens est issue des différents liquides s’écoulant dans le corps, on parle d’humeurs : Le sang : sanguin, chaleureux Lymphe : lymphatique Bile jaune : anxieux Bile noire : mélancolique B- Galien (130/200 A.D) Il est le premier à considérer la maladie comme une entité autonome. Il évoque l’existence de lésions anatomiques et recherche des causes spécifiques. C- Freud (6 mai 1856/ 23 septembre 1939) Il est à l’origine de la psychanalyse qu’on peut définir comme étant une approche, une théorie pour expliquer le psychisme. Il élabore sa théorie à partir de patientes névrosées et définit la névrose en terme de conflits entre les différentes instances : Ca/Surmoi/moi* et comme étant due à un excès énergétique de libido (pulsion vitale) qui se transmet au corps. 1 *définitions : Surmoi : cadre référentiel de la raison, des valeurs Ça : origine des pulsions, le ça n’a pas de limite Moi : conscience que l’on a des choses, façon dont on interprète la réalité, il régit les comportements Freud travaille également sur la névrose hystérique : Sous type de névrose Grande attaque d’hystérie avec manifestation somatique d’un trouble psychique On peut considérer que Freud est un des pères fondateurs des troubles psychosomatiques. D- Charcot (1825/1893) Il va définir la grande attaque d’hystérie : Prodromes : palpitations, troubles visuels Période épileptoïde : tonique, pauses respiratoires, convulsions cloniques Période de contorsions (clownisme) : « lutte contre un être imaginaire » Période de Transe : retour à la conscience progressif au milieu de scènes hallucinées et de contractures résiduelles Il existe aujourd’hui uniquement des formes mineures de ces attaques, à ne pas confondre avec des crises convulsives. II- Définitions A- Troubles psychosomatiques - Maladies du « soma » Altération organique objectivable Le psychisme a alors un rôle sur la survenue et l’évolution du trouble somatique Ex : ulcère, psoriasis, eczéma, asthme 2 B- Troubles somatoformes - Troubles psychiatriques qui s’expriment par des symptômes somatiques sans explication organique Nécessite un recours aux soins somatiques Approche catégorielle, selon le DSM-IV-TR : 1. Troubles de la somatisation Plaintes somatiques multiples : Au moins 4 localisations douloureuses Symptômes gastro-intestinaux Symptômes sexuels Symptômes d’allure neurologique : pseudo vertiges, aphonie, troubles de la marche Caractère chronique (plus de 6 mois) Début avant 30 ans Sans cause organique sous-jacente Non produit intentionnellement 2. Hypocondrie Défaut d’interprétation des symptômes physiques, généralement les patients n’ont pas mal mais ont peur d’une pathologie grave type cancer. Préoccupations, craintes Maladie grave, chronique, différente du délire hypocondriaque L’hypocondrie est différent d’un délire, le patient reconnaît le caractère excessif de ses craintes, mais n’est pas rassurable par le médecin. 3. Troubles de conversion Appartient à la catégorie des troubles anxieux (agoraphobie, TOC) On observe : Des déficits moteurs : coordination, équilibre, paralysie, faiblesse musculaire Des déficits sensoriels ou sensitifs : hypoesthésie, diplopie, cécité Crises d’allure épileptique ou convulsions 4. Troubles douloureux Une ou plusieurs douleurs insuffisamment expliquées par une origine somatique, déterminées par des facteurs psychologiques, aigus ou chroniques. 3 III- Modèles explicatifs A- Psychanalyse Conflit entre les instances du ça et du surmoi avec un excès libidineux se transmettant au corps. B- Thérapie cognitivo-comportementale (de Barnsky) Hypothèse : schéma de pensées déstructuré chez un malade déclenché par un événement (= événement trigger) But : rendre les gens opérants en réactivant des schémas de pensées dysfonctionnels afin de lutter contre le symptôme. C- Ecole de Paris (Fain, Marty et de Muzan) Les malades présentent une pensée opératoire qui correspond à : - Un discours factuel - Un discours rationnel avec un déficit du fantasme, c'est-à-dire une difficulté à mobiliser les affects et une description sèche de leurs symptômes On parle de « bêtise » du symptôme, « de relation blanche » entre le médecin et le malade (c'est-à-dire sans affect). D- Alexithymie (Sifneos) Incapacité à lire les émotions, c'est-à-dire à mettre des mots sur ses humeurs. Fréquent chez les sujets présentant des troubles psychosomatiques E- Evénement de vie Il s’agit de n’importe quel évènement, on ne décrit pas d’échelle d’intensité. Déclenche une surcharge de stress. En effet, en fonction de nos stratégies adaptatives nous avons la possibilité ou non de rester en homéostasie avec l’environnement mais une fois ces stratégies débordées, le stress devient pathologique. Ces évènements de vie peuvent être majeurs ou mineurs, précoces ou récents. 4 F- Locus de contrôle Attribution de la causalité des difficultés de la vie soit à soi (stress), soit à quelqu’un ou quelque chose d’extérieur à soi. G- Coping Ressemble au locus de contrôle. Capacité d’adaptabilité, capacité à faire face. Evaluation subjective du sujet. H- Stress Modification de l’homéostasie du sujet. On distingue le stress physiologique du stress pathologique. On lui décrit 3 phases : - Alerte : médiée par le système orthosympathique qui libère les catécholamines (adrénaline et noradrénaline) c’est une phase immédiate et brève qui permet l’augmentation de la fréquence cardiaque et la dilatation des vaisseaux. Cette phase correspond à la stimulation de l’intellect et du comportement ainsi qu’à l’élaboration de la stratégie de réponse. - Lutte : médiée par le système hypothalamo-hypophyso-cortico-surrénalien, dure 2h avec libération des amines. Il s’agit de la phase d’adaptation de la stratégie. - Epuisement : les choses rentrent dans l’ordre progressivement, c’est une phase désadaptation, de rupture. Si elle est trop prolongée, la capacité d’adaptation est dépassée ce qui constitue un lit de développement de pathologies anxieuses pouvant entrainer un trouble psychosomatique. IV- Facteurs de personnalités A- Pattern A, pathologie coronarienne Tendance à développer des pathologies cardio-vasculaires : IDM, HTA. Survient généralement chez des gens impulsifs, présentant une hyper réactivité au stress et donc une vulnérabilité aux pathologies coronariennes. On peut leur décrire : - Célérité dans l’action, impatience - Compétitivité - Investissement professionnel majeur - Sensibilité à l’échec - Modestie dans la demande d’aide 5 - Agressivité contenue Intolérance à la frustration B- Pathologie asthmatique Sujet hyper investi dans son milieu socio professionnel Hypersensible Ambitieux Attitude agressive ou dépressive ponctuelle Ambivalence dans la fonction à l’autre avec période de dépendance et d’indépendance C- Pattern C, pathologies dysimmunitaires cancéreuses et Patient réprimant toute manifestation agressive A la recherche de l’estime d’autrui Evitant les conflits Conciliant voire soumis Sujet réfléchi D- Pattern B Sujet présentant une capacité d’adaptation au stress limitée Intermédiaire entre le pattern A et C sans caractéristiques identifiables V- Examen clinique Départ du symptôme, est-il corrélé à un évènement de vie particulier ? Extraire la dépendance ou l’indépendance de cet évènement avec le symptôme, son activité, sa passivité Evaluer son fonctionnement, son mécanisme de défense Evaluer les antécédents 6 VI- Traitements Corporel : relaxation, hypnose Verbal : psychothérapeutique de soutien, inspiration analytique Cognitif : restructuration des schémas de pensées Chimiothérapeutique : anxiolytiques et antidépresseurs d’utilisation ponctuelle Conclusion Savoir reconnaitre Savoir les facteurs favorisants Savoir éliminer une organicité Savoir éviter l’escalade thérapeutique 7
