qui, quoi, comment, jusqu`où – G. Albrand

Atelier : Traitement anti-cancéreux en gériatrie : qui,
quoi, comment, jusqu’où
Prise en charge des malades âgés cancéreux :
Confrontation Gériatrie/Cancérologie
Dr Gilles Albrand
Unité d’Evaluation Gériatrique Approfondie
Hôpital Gériatrique A. Charial
40 Avenue de la Table de Pierre
69340 Francheville
[email protected]
Co -coordonnateur UCOG Rhodanienne
- UCOG-IR Rhône-Auvergne-Guyane
Le cancer chez le SA une réalité
épidémiologique et démographique
incontestable en 2012
Données InVS et INCa
Conflit d’intérêt
 Aucun lien d’intérêt dans le cadre de cette
présentation
Les différents modes de vieillissement
 le vieillissement réussi :
– probabilité réduite de pathologie ou d'incapacité,
– capacités physiques ou cognitives importantes,
– implication importante dans la vie sociale et personnelle.
 le vieillissement habituel ou usuel :
– atteintes dites "physiologiques liées à l'âge"
– probabilité importante de pathologies ou d'incapacités.
 le vieillissement pathologique :
– maladies et/ou d'incapacités.
Que faire devant cette hétérogénéité ?
 Identifier le groupe auquel
appartient le patient
– Evaluation Gériatrique
 Adapter la stratégie
thérapeutique
anticancéreuse
– En fonction de la typologie
du cancer : toujours
– En fonction du statut
gériatrique du patient chaque
fois que nécessaire
– Partenariat CancérologueGériatre
Le sujet âgé face au diagnostic
de cancer
Le diagnostic, toujours le diagnostic
 Chez un sujet âgé, le diagnostic de cancer
est le plus souvent tardif :
– au stade des complications,
– au stade d’un volume tumoral très important,
– au stade métastatique
 car le patient, son entourage et le médecin
ne se sont pas inquiétés devant des
signes cliniques considérés comme liés au
vieillissement (anémie, trouble du transit,
dyspnée, douleur, etc.).
Pourquoi des retards au diagnostic ?
 Méconnaissance des PA de leurs risques de
survenue de cancer.
– Refus du diagnostic et de la prise en charge
– Idée simpliste « cancers du vieillard = évolution
lente »
– Famille à attitude « a quoi bon … niste »
– Des médecins, des familles estiment trop souvent
encore :
 qu’il n’y a pas de possibilité thérapeutique chez le sujet âgé,
 que le coût de la prise en charge est discutable dans cette
tranche d’âge.
Pourquoi des retards au diagnostic ?
 Appréhension médicale :
– Tendance « naturelle » à limiter les explorations
et à traiter différemment les PA des adultes
jeunes.
– Complexité des interactions entre cancer,
vieillissement et co-morbidités :
 Séméiologie plus floue.
Evaluation Oncologique
 L’évaluation de la maladie cancéreuse doit
être complète
– Anatomo-pathologie jusqu’au signature
génétique tumorale
– « Bilan d’extension »
– Proposition thérapeutique optimale selon le les
caractéristiques de la tumeur
– RCP
L’annonce du diagnostic chez les PA
 L'annonce diagnostique en cancérologie
est un sujet particulièrement délicat.
– Très fréquemment les médecins (en général)
n'informent pas leurs patients du diagnostic.


Ajaj A, Singh MP, Abdulla AJ. Should elderly patients be told they have cancer?
Questionnaire survey of older people. BMJ. 2001 Nov 17;323(7322):1160.
Mosconi P, Meyerowitz BE, Liberati MC, Liberati A. Disclosure of breast cancer
diagnosis: patient and physician reports. GIVIO (Interdisciplinary Group for Cancer Care
Evaluation, Italy) Ann Oncol. 1991 Apr;2(4):273-80.
– Pourtant il semble que la majorité des
patients souhaitent en tous cas savoir si la
maladie dont ils souffrent est un cancer.
L’annonce du diagnostic chez les PA
 Travail anglais portant sur 315 PA non atteintes de cancer.
– Question : au cas où elles seraient touchées par un cancer
souhaiteraient- elles ou non connaître la nature, l'extension, le
traitement et le pronostic de ce cancer ?
– L'âge moyen : 79 ans, 54% de plus de 75 ans, 50 % de femmes.
– 88% des personnes voulaient connaître le diagnostic de
cancer.
 Plus l'âge avance moins les personnes souhaitent connaître leur
diagnostic.
– Parmi ceux qui souhaitent être informés 62% veulent "tout savoir"
et 70% veulent que leur famille soit informée.
– Il n'y a pas de différence du souhait d'information entre les femmes
et les hommes ni selon le statut "vivant seul(e)" ou en couple.
– Ces chiffres sont très peu différents de ceux obtenus auprès
d'une population "non - âgée".
Thomsen OO, Wulff HR, Martin A, Singer PA. What do gastroenterologists in Europe tell cancer patients? Lancet. 1993 Feb 20;341(8843):473-6.
L’annonce du diagnostic chez
les PA
Il n'y a pas de raison particulière pour
considérer le souhait de vérité des
personnes âgées en matière de cancer
différemment de celui du reste de la
population.
EVALUATION DE L'ETAT DE SANTE DE LA
PA : Méthodes
 Une approche MÉDICO-SOCIALE
CENTRÉE SUR L'INDIVIDU:
– LES MULTIPLES PROBLEMES DE LA
PERSONNE AGEE SONT MIS EN EVIDENCE,
DECRITS, EXPLIQUES
– LES MOYENS DE LA PERSONNE AGEE SONT
INVENTORIES
– LES BESOINS EN SERVICE SONT ESTIMES
National Institutes of Health
ConsensusConference on Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision, 1987
Détection des patients évaluation
gériatrique dépendants
 Pourquoi ?
– Tous les malades âgés ne relèvent pas d’une évaluation gériatrique
 Acteurs :
– Médecins généralistes et spécialistes, IDE, équipes mobiles de
gériatrie
– Pas de formation spécifique en gériatrie indispensable
 En milieu Gériatrique il existe de nombreux outils :
– Screen for impairment in the ambulatory Elderly, The ISAR
screening tool, The SIGNET model , The Performance Physical
Test, etc.
 En Onco-Gériatrie deux outils
– VES 13
– G8- ONCODAGE qui s’impose en France
– Sans oublier le simple bon sens clinique !
15
G8 – Oncodage
 Seuil : Anormal si < 14.
 Sensibilité : 76.6%,
95%CI [74.0%; 79.0%]
 Spécificité : 64.4%,
95%CI [58.6%; 70.0%]
 Reproductibilité : kappa
: 0.65, 95%CI [0.61; 0.69]
 Passation : 4.4 minutes
Soubeyran P et al. Screening for Vulnerability in Older Cancer Patients: The ONCODAGE
Prospective Multicenter Cohort Study.PLoS One. 2014 11;19.
16
Consultation gérontologique d'évaluation
Multidimensional geriatric screening

Acteurs :
–
–
–

Champs de l’évaluation :
–
–
–
–
–
–
–
–

Fonctions sensorielles
Fonctions cognitives - Thymie
Sommeil
Marche - Risque de chute
État nutritionnel
Continence
Dépendance - Autonomie
Évaluation socio-environnementale
Outils :
–
–

Gériatres de première ligne : équipes mobiles
Autres acteurs formés : médecins généralistes et spécialistes, IDE
Services de gériatrie
Échelles et grilles spécifiques
Développement des formes courtes de ces outils
Le type d’évaluation varie selon :
–
–
Le contexte de vie du patient
Les moyens disponibles (temps, humains, matériels, économiques)
17
EGA : Evaluation Gériatrique Approfondie
 Traduction de Comprehensive Geriatric Assessment and
Management
 Principes :
– Évaluation la plus complète possible de l’état de santé : aller audelà du dépistage vers des diagnostics
 LES MULTIPLES PROBLEMES DE LA PERSONNE AGEE SONT MIS EN
EVIDENCE, DECRITS, EXPLIQUES
 LES MOYENS DE LA PERSONNE AGEE SONT INVENTORIES
 LES BESOINS EN SERVICE SONT ESTIMES
– Proposer et mettre en place un programme d’action médicopsycho-social
– Mettre en place le suivi en collaboration avec les autres acteurs de
santé
 Moyens :
– Équipe Pluridisciplinaire en hôpital et/ou service gériatrique
 Gériatre , Consultants spécialistes, Infirmière, Ergothérapeute, Kinésithérapeute,
Diététicienne, Psychologue, Assistante sociale, etc...
National Institutes of Health : Consensus Conference on Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision, 1987
18
Cinq phases
1.
Recueil des informations.
1.
2.
L'évaluation environnementale
L'évaluation physique
1.
2.
3.
4.
3.
L'évaluation thymique et cognitive
1.
2.
3.
4.
5.
Outils de prédiction de la survie sans cancer
Outils de Prédiction des risques de morbi-mortalité post-opératoires
Outils de Prédiction des risques de toxicité par chimiothérapie
Elaboration du programme de soins médico-social individualisé.
1.
2.
3.
4.
5.
Examen clinique
Outils gériatriques spécifiques validés et/ou expertise neuro-psychologique
Examens complémentaires spécifiques
L'évaluation fonctionnelle
L’évaluation des risques liés aux thérapeutiques anticancéreuses
1.
2.
3.
2.
Examen clinique complet
Outils gériatriques spécifiques validés
Examens complémentaires
Interventions de spécialistes d’organes
Mise en place des stratégies thérapeutiques en se basant sur la hiérarchisation
des problèmes et les désirs du patient.
Recommandations pour optimisation de la prise en charge en cancérologie
Mise en place du programme de soins médico-social.
Transmission des informations.
Suivi.
Test négatif
PATIENTS AGES ATTEINT D’UN CANCER
DETECTION : Patients nécessitant une Evaluation Gériatrique
(G8 –Examen clinique simple)
Prise en charge
Oncologique
Classique
Test positif
Faux positif
Consultation gérontologique d'évaluation - UMEG
Multidimensional geriatric screening
DETECTION : Syndromes gériatriques - Co-morbidités
Vrai positif
Population intermédiaire = Population cible
(Dépendance modérée ou risque d'entrée en
dépendance : vieillissement usuel ou habituel)
Population en vieillissement pathologique
Syndromes gériatriques et/ou
co-morbidités très avancées
Syndromes gériatriques et/ou comorbidités connus et stabilisés
Syndromes gériatriques et/ou co-morbidités non
connus et/ou non stabilisées
Traitements cancérologiques lourds
Prise en charge
Onco Gériatrique
Adaptée
Pour certains KC
prise en charge
OncoGé adaptée
Prise en charge
Soins Palliatifs et/ou
Gériatrique adaptée
EVALUATION GERIATRIQUE APPROFONDIE :
Comprehensive Geriatric Assessment and Management
Hôpital Gériatrique
20
20
Le sujet âgé et la chirurgie







La chirurgie est le traitement anticancéreux majeur, elle reste la pierre
angulaire du traitement des situations curatives.
L’âge à lui seul est un mauvais critère de décision pour poser une indication
opératoire ou au contraire la récuser. Seule l’évaluation précise de l’état de
santé et de l’indication opératoire permet de proposer un choix adapté.
Les progrès de l’anesthésie permettent de traiter des malades de plus en plus
fragiles, dans certains cas en recourant à l’anesthésie locorégionale.
Le traitement chirurgical à visée curative concerne surtout les tumeurs
primitives en évolution locale et/ou locorégionale,
Dans certains cas, une localisation métastatique peut faire l’objet d’un
traitement chirurgical dans une perspective curative : hépatectomie
segmentaire, résection pulmonaire...
En situation palliative, la chirurgie permet de traiter une complication ou de
contrôler certains symptômes: réalisation d’une stomie pour lever un obstacle
colique ou pose d’une endoprothèse (sonde double J, endoprothèse biliaire,
œsophagienne, colique), enclouage préventif d’une lésion osseuse préfracturaire.
La chirurgie permet aussi la pose de dispositifs implantables qui facilitent la
réalisation de la chimiothérapie et offrent aussi une voie d’abord facile pour la
nutrition parentérale ou l’administration d’antibiotiques.
Le sujet âgé et la chirurgie
 POSSUM : Modèle prédictif de mortalité postopératoire après chirurgie d’un cancer colo-rectal.
– Cohorte de 7374 patients.
– Aide décisionnelle avant un possible acte chirurgical.
– Cinq variables du modèle sont accessible avant l’acte
chirurgical :
 Age, score ASA score et l’urgence du geste chirurgical.
– Deux autres variables sont accessibles après le geste
chirurgical :
 résection ou non et le stade de Duke.
 Le calcul de probabilité est accessible sur le site
internet : riskprediction.org.uk.
Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Stamatakis JD.
Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study, BMJ 2003;327:1196-1201.
Le sujet âgé et la chirurgie
 ACS-NSQIP Surgical Risk Calculator : un outil plus fin et plus
large
 METHODE :
◦ 393 hôpitaux ACS-NSQIP, 21 variables pré-opératoires
(démographiques, comorbidités, procédures chirurgicales).
 RESULTAS:
◦ 1 414006 patients, 137 procédures chirurgicales.
◦ Un calculateur universel du risque chirurgical est développé :
◦ excellente performance pour la mortalité
◦ c-statistic = 0.944 (si c-statistics donne une valeur de 1, la discrimination est parfaite ; si la
valeur est de 0,5, la discrimination n’est pas meilleure que le hasard); Brier score =0.011 (0
est le mieux),
◦ Excellente performance pour la morbidité globale
◦ c-statistic =0.816, Brier score = 0.069),
◦ Bonne performance pour 6 complications
◦ c-statistics > 0.8
Bilimoria KY, Yaoming Liu Y, Paruch JL, Zhou L, Kmiecik TE, Ko CY, Cohen ME. Development and
Evaluation of the Universal ACS NSQIP Surgical Risk Calculator: A Decision Aid and Informed Consent
Tool for Patients and Surgeons. J Am Coll Surg 2013;217:833-842. the American College of Surgeons
23
ACS/NSQIP
http://riskcalculator.facs.org/
24
Le sujet âgé et la chirurgie
 Résultats variables prédictives de morbidité
post-opératoire :
– Performance Status
– IADL
– BADL
– MMSE et GDS (à la limite de la significativité)
Audisio RA, Gennari R, Sunouchi K, Nair HR, Sestini A, Pope D, West C.
Preoperative assessment of cancer in elderly petients: A pilot study.
Supportive Cancer Therapy 2003;1:55-60.
Le sujet âgé et la chirurgie
 Plus la chirurgie se fait en urgence plus le
risque de mortalité et important
– Ex. Cancer colorectal mortalité à 30 jours
multipliée par 2.81 si chirurgie en urgence
versus chirurgie réglée
Le sujet âgé et la Chirurgie
 OK mais si :
– Patient présentant d’excellentes conditions d’opérabilité
 Cancer curable
 Comorbidités absentes ou contrôlées
– Pas de pathologie pulmonaire associée.
– Pas de cardiopathie majeure.
– Pas de co-morbidités limitant la probabilité de survie à 5 ans.
 Acceptation du risque par le patient.
 Réseau de soins cohérent
– Lien entre chirurgie, Spécialistes d’Organes, SSR spécialisé, RAD.
– Lien avec Gériatre (évaluation approfondie préopératoire).
– Lien avec le Médecin référent (suivi).
Le sujet âgé et la chimiothérapie
 L’amélioration de la survie induite par la
chimiothérapie est comparable chez les
sujets âgés et chez les plus jeunes.
 Iberti W, Anderson G, Bartolucci A, et al. Chemotherapy in non-small cell lung cancer – A
meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials.
British Medical Journal 1995 ; 311 : 899-909.
 Earle CC, Tsai JS, Gelber RD, Weinstein MC, et al. Effectiveness of chemotherapy for
advanced lung cancer in the elderly: Instrumental variable and propensity analysis. Journal
of Clinical Oncology 2001 ; 19 : 1064-70.
Le sujet âgé et la chimiothérapie
 OK mais si :
– Patient présentant d’excellentes conditions de réalisation
 Patient adapté (capacité à suivre les recommandations de suivie
émises par l’oncologue)
 Soins de support +++
– le statut fonctionnel s’améliore si le taux d’hémoglobine remonte
sous EPO.

Mancuso A, Migliorino M, De Santis S, et al. Correlation between anemia and functional/cognitive
capacity in elderly lung cancer patients treated with chemotherapy. Ann Oncol 2005 Ann Oncol. 2006
17(1):146-50. ;
 Comorbidités contrôlées
 Acceptation du risque par le patient.
 Réseau de soins cohérent
–
–
–
–
Problématique des SSR spécialisés en onco-gériatrie.
Réseau ambulatoire performant.
Lien avec Gériatre (évaluation approfondie préalable).
Lien avec le Médecin référent (suivi).
Le sujet âgé et la chimiothérapie
 SA non cancéreux si ils étaient atteint d’un cancer :
– France :
 34% accepteraient une chimiothérapie « lourde »
 67,9 % une chimiothérapie « légère »
– USA :
 73,8% une chimiothérapie « lourde »
 100 % une chimiothérapie « légère »
 SA atteints d’un cancer :
– France :
 77,8% une chimiothérapie « lourde »
 95,2 % une chimiothérapie « légère »
– USA :
 70,5 % une chimiothérapie lourde.
 88,5% une chimiothérapie « légère »
 L’age et le sexe ne sont pas des variables explicative.
Extermann M., Albrand G, Chen H, Zanetta S, Schonwetter R,. Zulian G.B, Cantor A, Droz JP.
Are older French patients as willing as older American patients to undertake chemotherapy?
J Clin Oncol. 2003 ;21(17):3214-9
Risque de Toxicité : Index CARG
 Le PS n ’identifie pas le
risque de toxicité de la
chimiothérapie
 Modèle prédictif de
toxicité de grade 3 à 5
 PA de 65 ans ou plus
31
Hurria A. JCO, 2011
Risque de Toxicité : Modèle Extermann
M Extermann et al, Cancer 2011
Approche Gériatrique avant Chimiothérapie
 Rechercher les risques de décompensation des grandes
fonctions par la chimiothérapie


Droz JP. Management of prostate cancer in older men : recommendations of a working group of the International Society of Geriatric OncologyBJUI
2010;106:462-469.
Delbado C. Spécificités de la prise en charge par chimiothérapie chez le sujet âgé. Progrès en urologie (2009) 13 S3, S98—S103
– Des exemples :
 Connaître le risque hématologique
– Anémie risque de mauvaise tolérance
– Lymphopénie risque de mauvaise tolérance

Falandry C. European Journal of Cancer (2013) 49, 2806– 2814
– Carence martiale
– Anémie et risque de décompensation cardiaque de désadaptation à l’effort, de
dépendance
 Connaitre le risque de toxicité neurologique
 Neuropathie et augmentation du risque de chute
 Connaître le risque de rétention hydro-sodée avec la corticothérapie,
le remplissage
– Attention à l’insuffisance cardiaque
– Attention au risque confusionnel
 Connaître le risque de mucite et de diarrhée
– Dénutrition
 Connaitre le risque vasculaire, rénal
– Anti-angiogénique
 Rechercher les risques d’interaction médicamenteuse
– Hamaker E. The Breast 23 (2014) 81-87
33
Approche Gériatrique avant Chimiothérapie
 Rechercher les éléments pouvant perturber la tolérance, la
réalisation du schéma thérapeutique complet
– L’âge > 80 ans
 Parfois oui : Falandry C. European Journal of Cancer (2013) 49, 2806– 28 ; Gerritse FL. European Journal of Cancer (2013) 49, 3176– 3183
 Parfois non : Italiano A. European urology (2009) 55,1368–1376
– L’hypoalbuminémie (dénutrition), l’altération de la fonction
rénale, les réserves médullaires.
–
Falandry C. European Journal of Cancer (2013) 49, 2806– 2814 ; Gerritse FL. European Journal of Cancer (2013) 49, 3176– 3183 ;Aaldriks AA. Critical
Reviews in Oncology/Hematology 79 (2011) 205–212
– Le diabète.
– Les troubles cognitifs :
 Attention aux traitements per os, au traitement séquentiel.
 Attention à la bonne réaction devant des effets secondaires.
 Limite la réalisation complète du traitement
–
Aaldriks AA. Critical Reviews in Oncology/Hematology 79 (2011) 205–212
– La fragilité : agrégat de variables gériatriques péjoratives


–
Parfois Oui : Aaldriks AA. Critical Reviews in Oncology/Hematology 79 (2011) 205–212
Parfois Non : Hamaker E. The Breast 23 (2014) 81-87
Les problèmes sociaux
 Par ex : Le malade étant lui-même un ANP de son conjoint(e) dément
 Malade vivant en EHPAD.
–
Falandry C. European Journal of Cancer (2013) 49, 2806– 2814
34
Sujet âgé et radiothérapie



Il n’existe aucune étude clinique ou radio-biologique permettant de dire
si les tissus sains sont plus sensibles aux rayons chez les personnes
âgées.
Il n’est pas démontré que la radiothérapie soit plus toxique chez ces
patients, en dehors de pathologie associée.
Dans les études publiées, toutes rétrospectives, l’âge n’est pas non plus
un facteur de moindre réponse à la radiothérapie.
– Zachariah B, Balducci L, Venkattaramanabalaji GV et al. Radiotherapy for cancer patients aged 80
and older: a study of effectiveness and side effects. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39(5):11259.

La radiothérapie est réalisable de manière curative avec une mortalité
réduite chez les PA.
– Sugane T, Baba M, Imai R, et al Carbon ion radiotherapy for elderly patients 80 years and older
with stage I non-small cell lung cancer. Lung Cancer. 2008 Aug 30.
– San Jose S, Arnaiz MD, Lucas A et al. Radiation therapy alone in elderly with early stage non-small
cell lung cancer. Lung Cancer. 2006; 52: 149-54.

La radiothérapie à visée palliative est également un choix possible.
– Turnera, NJ. Muersb MF, Hawardc RA et al, Do elderly people with lung cancer benefit from
palliative radiotherapy? Lung Cancer (2005) 49, 193—202
Sujet âgé et radiothérapie
 OK mais si :
– Accès machine
– Traitement optimal
– Immobilisation parfaite du malade.
 utilisation d’accessoires de contention confortables et
efficaces pour obtenir et maintenir la position nécessaire
– Surveillance étroite en per traitement
 Asthénie, Anorexie, etc…
 La non-compliance dans les services de radiothérapie
est estimée à environ 1 %.
– Scalliet P. Radiotherapy in the elderly. Eur J Cancer 1991;27:3-5.
Conclusion :Onco-gériatrie
Comprehensive
Oncologic
Assessment
C
O
A
Propositions thérapeutiques
spécifiques
C
G
A
Comprehensive
Geriatric
Assessment
Propositions thérapeutiques
spécifiques
Programme de soins onco-gériatriques, individualisé
coordonné, librement consenti,
avec politique de suivi
37
Conclusion
 Un réseau collaboratif entre les gériatres et
les cancérologues est possible pour le plus
grand bénéfice des malades âgés
cancéreux