RMM-meth-04022009 - arbnsq

Revues de morbi-mortalité
Groupe de travail des établissements Bas-Normands
4 février 2009 ARH Basse Normandie
Exemple de présentation
http://arbnsq.free.fr/telechar/rmm/RMM-meth-040212009.ppt
CoréQade Basse-normandie
Comité régional pour l’amélioration de la qualité et de la performance en santé

RMM 4 févier 2009
•Programme
•RMM méthodologie Dr P. Gauneau rapporteur
régional, Dr J. Vaubourg rapporteur RMM
aneshésistes, ch stlo, Dr Gandour chef service
orthopédie: ch stlo
•Discussion:
–Rôle du groupe de travail
•Région?
•Dans chaque établissement?
•Soutient méthodologique?
•Etc ?
–Prochaine réunion
•Ou?
•Ordre du jour?
–Journée ARBNSQ le
•Présentation?.
–Méthodologie générale dr p.gauneau?
–Un cas dr Vaubourg?
–Discussion drs gauneau, vaubourg, gandour
–Autres proposition ?

Rappel méthodologie
•EINS
–Déclarer, sélectionner, analyser, présenter
•Discussion
–Littérature, Analyse
•Amélioration:
–QQOCQP
•Mesurer
–comment

Rappel méthodologie

UN exemple ch saint lô
Réunion de morbi-mortalité du 10 avril 2008
RECONSTITURION DES FAITS 1
•Anesthésie de Mme A. TIR.. le 14/02/2008
•La patiente
–83 ans, 45 kg
–Atcd médicaux : artérite, ac/fa paroxystique, RAC peu serré, HTA,
insuffisance rénale chronique (créat. 101 µmol/l, clearance 26 ml/mn),
dysglobulinémie monoclonale IgA
–Traitement : furosémide 20 mg, amiodarone 200 mg, Kenzen° 8 mg,
Diffu K°, Kardégic°, …
–Devait être opérée d'un pontage fémoro-poplité le 14 février
–Chute le 13 février : # col fémoral, # tête humérale
•L'intervention
–Prothèse de Moore
–# tête humérale : trt orthopédique (immobilisation coude au corps)