RMM-meth-04022009 - arbnsq

Revues de morbi-mortalité
Groupe de travail des établissements Bas-Normands
4 février 2009 ARH Basse Normandie
Exemple de présentation
http://arbnsq.free.fr/telechar/rmm/RMM-meth-040212009.ppt
CoréQa de Basse-normandie
Comité régional pour l’amélioration de la qualité et de la performance en santé
RMM 4 févier 2009
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•
•
Programme
RMM méthodologie Dr P. Gauneau rapporteur
régional, Dr J. Vaubourg rapporteur RMM
aneshésistes, ch stlo, Dr Gandour chef service
orthopédie: ch stlo
Discussion:
– Rôle du groupe de travail
• Région?
• Dans chaque établissement?
• Soutient méthodologique?
• Etc ?
– Prochaine réunion
• Ou?
• Ordre du jour?
– Journée ARBNSQ le
• Présentation?.
–
–
–
–
Méthodologie générale dr p.gauneau?
Un cas dr Vaubourg?
Discussion drs gauneau, vaubourg, gandour
Autres proposition ?
Rappel méthodologie
• EINS
– Déclarer, sélectionner, analyser, présenter
• Discussion
– Littérature, Analyse
• Amélioration:
– QQOCQP
• Mesurer
– comment
Rappel méthodologie
UN exemple ch saint lô
Réunion de morbi-mortalité du 10 avril 2008
RECONSTITURION DES FAITS 1
•
Anesthésie de Mme A. TIR.. le 14/02/2008
• La patiente
– 83 ans, 45 kg
– Atcd médicaux : artérite, ac/fa paroxystique, RAC peu serré, HTA,
insuffisance rénale chronique (créat. 101 µmol/l, clearance 26 ml/mn),
dysglobulinémie monoclonale IgA
– Traitement : furosémide 20 mg, amiodarone 200 mg, Kenzen° 8 mg,
Diffu K°, Kardégic°, …
– Devait être opérée d'un pontage fémoro-poplité le 14 février
– Chute le 13 février : # col fémoral, # tête humérale
• L'intervention
– Prothèse de Moore
– # tête humérale : trt orthopédique (immobilisation coude au corps)
Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008
RECONSTITURION DES FAITS 2
• PM : Atarax 50 mg.
• Anesthésie générale
– Choisie en prévision d'une chirurgie de la # humérale gauche
dans le même temps
– Induction à 12h05
– Étomidate 18 mg, Sufenta 20 + 5 , Nimbex 6 mg. IOT n°7,
Sévorane
– 2 x 6 mg d'Éphédrine nécessaires avant l'incision ( normalisation TA)
– Céfazoline 2g avant incision atpa SELON PROTOCOLE
– Décubitus latéral droit
– Perfalgan (1 g) + Acupan (20 mg) + tramadol (100 mg) à 12h25
• Intervention : rapide (incision 12h20, fermeture 12h50)
Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008
RECONSTITURION DES FAITS 3
•
À 12h40 (35’ après induction) : chute
tensionnelle
– TA systolique 75 mmHg puis 65 mmHg
– Non précédée d'une injection particulière
(produit d'anesthésie, ATB)
– Pas de ciment
– Pas de saignement
– Persistante malgré Éphédrine (2 x 9 mg) puis
Dopa (5 puis 10 /kg/mn)
•
L'aspect de la patiente n'est pourtant guère
alarmant :
– Pas de cyanose ni de pâleur
– Pas de tachycardie (60/mn) mais rythme
jonctionnel
– Persistance d'une pléthysmographie (
perfusion tissulaire)
sans désaturation
– et d'une capnographie* ( débit cardiaque)
* 40  38  34mmHg
Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008
RECONSTITURION DES FAITS 4
•
En SSPI (arrivée à 13h10)
– Persistance d'une tension basse (90 – 40 mmHg) malgré
Dopamine jusqu'à 12 /kg/mn
Dobutamine jusqu'à 10 /kg/mn ( choc cardiogénique ?)
Pose KT central envisagée pour Noradrénaline mais non effectuée
– VS dès l'arrivée en SSPI, SaO² 100% avec O² 5 l/mn, extubation RAS à
14h10. Réveil neurologiquement OK.
– ECG 13h15 et 14h25 : rythme sinusal, PAS d'altération de la
repolarisation
– Écho cœur à (14h ?) un peu gênée par le Dujarrier :
pas d'hypokinésie myocardique, feVG  56%, pas de dilatation du cœur
droit, péricarde sec.
– Bio (14h) : RAS, pas d'élévation de la troponine (< 0,04 ng/ml)
Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008
RECONSTITURION DES FAITS 5
• Transfert en USC (17h)
– TA toujours limite (90 – 48 mmHg)
sous Dobu 10/kg/mn, Dopa 8
/kg/mn
– État clinique global OK (neuro, perfusion tissulaire…)
– (2ème) écho cœur OK, Ecg OK, Bio OK (troponine)
– Le 15/02 sevrage progressif Dopamine. BNP 1043 ng/ml
– Nuit du 15 au 16/02 : nécessité de reprendre une
petite dose de Dopa (4 /kg/mn) car PAM limite +
oligurie
– Test au Synacthène le 16/2 : négatif
– Arrêt définitif de la Dopamine le 17/02
Que s'est-il passé ?
Analyse (défaut de soins)
I.
Diagnostics écartés
I.
II.
III.
IV.
V.
II.
Pb d'origine chirurgicale (ciment, saignement) ? Non
Pb anaphylactique ou anaphylactoïde ? Non
Choc cardiogénique par infarctus ? par embolie ? Non
I.
(Persistance ETCO², écho, bio, et surtout… pas
d'aspect clinique de choc)
Insuffisance surrénale aiguë (Dg évoqué en USC) ?
Non
Test au Synacthène négatif
Diagnostic envisagé : A
I.
Accident d'hypotension peranesthésique
réfractaire liée au Kenzen° ?
Bibliographie
• Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Populati
–
T. Comfere, J. Sprung, M.M. Kumar, M. Draper, B.P. Wilson, B.A. Williams, D.R. Danielson, L. Liedl, D.O. Warner
Anesthesia Analgesia 2005; 100: 636-44
• Terlipressin versus Norepinephrine to Counterract Anesthesia-induced Hypotension in Patients Treated with
Renin-Angiotensin System Inhibitors : Effects on Systemic and Regional Hemodynamics
A. Morelli, L. Tritapepe, M. Rocco, G. Conti, A. Orecchioni, A. De Gaetano, U.Picchini, P. Pelaia, C. Reale, P. Pietropaoli
Anesthesiology 2005; 102(1): 12-18
• Utilisation périopératoire des -bloquants et des antagonistes du système rénine-angiotensinB. Rozec, Y.
Blanloeil
Cours Européen d'Anesthesiologie Nantes 2007
• Hypertension artérielle et Anesthésie
T. Barbry, P. Coriat
EMC Anesthésie-Réanimation 2004; 36-352-B-20
• Anesthésie du cardiaque en dehors de la chirurgie cardiaque
F. Le Corre, J. Marty
EMC Anesthésie-Réanimation 2001; 36-352-G-10
Que s'est-il passé ?
•
•
•

Kenzen° (candésartan) : antagoniste des récepteurs de l'Angiotensine
II ("ARA II")
– Indications : HTA essentielle, insuffisance cardiaque gauche
– Depuis octobre 2007 (CoKenzen° d'abord) en remplacement de
l'association [Triatec° + Tareg° + Aldactone°], en raison de
l'insuffisance rénale.
– Prise jusqu'à la veille de l'intervention (pas le matin même)
½ vie : 9h si fonction rénale normale
MAIS insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/mn) : ½ vie
doublée
Persistance des effets hémodynamiques du Kenzen° ?
Anesthésie
et Système Rénine - Angiotensine
•
•
•
Le maintien de la TA pendant l’anesthésie est lié essentiellement à l’activité du
Système Rénine Angiotensine, davantage qu’à celle du SN. La diminution du
Retour Veineux ( toute diminution de charge du VG) active le SRA et produit
– Une augmentation de la TA, puis
– Une augmentation de la volémie
Si le SRA est bloqué, cette compensation ne peut avoir lieu : toute diminution du RV
entraîne une diminution de la TA
– D’autant plus avec ARA II (> IEC)
– Et d'autant plus que l'indication est une HTA (> Insuffisance cardiaque),
Des problèmes seront d’autant plus à craindre que
– L'HTA est mal équilibrée avec augmentation permanente du tonus vasculaire dans
les systèmes résistif et capacitif et une hypovolémie chronique
– Le patient est coronarien : une hypotension profonde peut entraîner une ischémie
myocardique
– Il y a une gêne à l'éjection du VG (Rao, CMO)
– Hypovolémie absolue ou relative
Que fallait-il faire avant ?
(Prévention)
Faut-il interrompre les IEC ou ARA II ? avant une
intervention
Cela dépend de leur indication :
HTA
Ou
Insuffisance cardiaque
Que fallait-il faire
avant ? (Prévention)
Contrairement à
-bloquants, -agonistes,
inhibiteurs calciques
Chez le patient hypertendu (Mme Tir.)
– Le risque d'hypotension peropératoire profonde est nettement
majoré, avec des effets myocardiques et rénaux certainement délétères
– La poursuite des IEC ou ARA II ne protège pas contre les accès
hypertensifs peropératoires
– Pas de complication à craindre à l'arrêt de ces médicaments :
pas de rebond HTA [48h] Si poussée HTA : inhibiteur calcique.
 il faut interrompre le médicament
– Au plus tard la veille (>12 heures pour la plupart des IEC de ½ vie
moyenne ou longue)
– Si possible quelques jours avant, surtout si
• fonction rénale limite
• ou chirurgie potentiellement hémorragique ++
• ou anesthésie médullaire prévue
Mise en jeu
du SRA
La Glypressine° dans cette
indication
– Bolus de 1 mg à répéter selon l'efficacité
– Dose efficace 1 à 3 mg (dose max 5 mg)
– Délai d'action 1-2 minutes, effet > 1h
– Flacon 1 mg (poudre, + ampoule 5 ml solvant)
– Comparaison avec la Noradrénaline :
• Plus rapidement efficace ?
• Pas de tachycardie : OK pour la VO² myocardique.
– Intérêt d'une association à l'Éphédrine ? Action synergique
Les erreurs système
patient
IADE
Médecin
Equipe
Taches
Conditions
de travail
Organisation
Contexte
institutionnel
Boum
Ce patient
s’autodétruir
a la direction
niera avoir
toute
intelligence
avec vous
Propositions
• Glypressine° disponible au bloc (3 flacons ?)
• Protocoles pour les services de chirurgie et de médecine quant
aux médicaments à
– poursuivre (-, IC, statines, Lévothyrox° etc…)
– ou interrompre (IEC, sartans etc)
... avant une anesthésie
lorsque le malade n’a pas été vu préalablement ou que le
traitement a été modifié entre-temps… ?
•
" La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par un médecin anesthésisteréanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention"
Décret 94-1050 "Sécurité anesthésique"