INR - Secureload

• ATC ORAUX, dérivés de 2
grandes familles : l’indanedione et le dicoumarol
• ATC au long cours
• effet sur coagulation pas
immédiat
• Apparition effet ATC entre 1 et 5
jours selon le produit
• Action se prolonge 1 à 6 jours
après arrêt du traitement
• Sintrom
• Coumadine
• Préviscan
• Dans la cellule hépatique
• Inhibition d’une vitamine K
réductase
• Elle-même impliquée dans la
régénération de la vitamine K
oxydée
• Lors coagulation, les facteurs
vitamine K sont fixés sur le
thrombus en formation par
l’intermédiaire de ces résidus
dicarboxylés et d’un pont
calcium
• L’inhibition de cette vitamine K
réductase entraîne :
– Une augmentation plasmatique de
la forme oxydée,
– Une diminution du stock de la
forme réduite (sauf s’il y a
compensation par un apport
alimentaire accru (chou en
particulier)
• La formation de celles-ci sur le
thrombus blanc est alors
diminuée, d’où une diminution
de la génération de la
thrombine, donc effet ATC
• Les AVK diminuent également la
synthèse de 2 autres facteurs
vitamines K dépendants
impliqués dans la régulation de
la génération de thrombine :
– Les protéines C et S
• Les AVK sont éliminés par le
rein dans un délai variable selon
les individus, les moments et les
produits
• De nombreux facteurs
nutritionnels, médicamenteux
ou pathologiques interviennent
dans l’absorption rénale des
AVK pouvant ainsi potentialiser
ou minimiser leur effet ATC
• Traitement des FA, hautement
emboligène, prévention embolie
• Prévention primaire des
thromboses veineuses
• Prévention des embolies
artérielles chez les personnes
atteintes de valvulopathies ou
porteuses de prothèses
valvulaires
• Fonction de la dose, varie d’un
sujet à l’autre pour une même
dose d’AVK
• La vitamine K est métabolisée
par le foie
• Le ttt AVK est mis en place tout
en continuant l’Héparine
• Quand délai durée action AVK
atteint, environ 3ème prise, on
dose TP-INR sur PM
– Si 25 %  TP  35 %
– Ou 2,5  INR  3.5
STOP HEPARINE
• La diminution de la génération
de thrombine due au déficit des
facteurs Vitamine K dépendants
entraîne in Vitro un allongement
du Temps de Céphaline Activée,
surtout du temps de Quick, c’est
ce dernier qui est utilisé dans la
surveillance par AVK
• Le temps de Quick est exprimé
en INR (Ratio Normalisé
International) pour les
personnes sous ttt AVK, suivant
la formule suivante :
• INR : temps malade X ISI
temps témoin
(index international de
sensibilité)
• En l’absence de ttt AVK, l’INR
est à 1 (= TP à 100 %)
Pour la maladie
thromboembolique veineuse :
- INR entre 2 et 3
- Durée 3, 6 mois, 1 an ou au
long cours
Pour FA :
- Entre 2 et 3 si pas prothèse
valvulaire
- 2,5 à 3,5 et même 3 à 4 si
prothèse mitrale
- Durée : autant que dure FA,
souvent à vie
Pour les prothèses valvulaires :
- aortique : 2 à 3
- mitrale : 3 à 4 ou 3,5 à 4,5 si
FA constante et spontanée
- durée : à vie
• Contre–indications proprement
dites :
– Ulcère digestif en évolution
– Varices oesophagiennnes ayant
saigné
– Causes environnementales
– Fibrome utérin hémorragique
• Pendant la grossesse :
– AVK tératogènes au 1er trimestre,
peuvent être utilisés par la suite
– Seule la Coumadine ne passe pas
dans le lait maternel (autres ??)
→ arrêt AVK, relais ATC injectable
• De même, ils sont arrêtés avant
toute intervention chirurgicale
 fort risque hémorragique
• Parfois certaines conditions
psychologiques, telles que des
patients instables
psychologiquement ou déments,
rendent le suivi impossible.
• L’alimentation :
– RIEN N’EST INTERDIT
Certes les légumes à feuilles, les
abats apportent vitamine K qui
modifient les effets AVK
⇒ consommation autorisée mais
avec modération et de façon
constante (éviter cumul sur courte
période)
• Les interactions médicamenteuses :
– Médicaments potentialisateurs :
•
•
•
•
ATB
AINS
AAP
ANIODARONE (Cordarone)
ATTENTION AUX TISANES :
- Millepertuis
• Médicaments Inhibiteurs :
– Vitamine K
L’adaptation de la dose
selon les dosages
biologiques sur PM :
TP, INR, qui permettront
d’adapter la dose :
Anticoagulation efficace :
25 %  TP  35 %
2  INR  4,5
• 1er INR au 4ème jour
• Important d’aller effectuer le
prélèvement au labo
• Tube bien rempli :
– si < 80 % → majoration INR
• Analyse dans un délai de 2
heures (si pas centrifugé
immédiatement)
• Avant analyse, conservation du
tube à 20-22° :
– T° élevée → INR ↑
– T° à 4° → INR ↓
• L’absence de signes de
thrombose si ttt préventif et/ou
si des troubles ont justifié la
thérapeutique
•
•
•
•
•
Épistaxis
Gingivorragies
Hématurie
Selles rouges ou noires
Hématomes…
• Lésions susceptibles de saigner
(ulcération gastrique…)
• AVC hémorragique
• Avant toute éducation, il est
essentiel de faire formuler à la
personne ce qu’elle sait de sa
pathologie, de son ttt,
• Éduquer la personne pour lui
permettre de se prendre en
charge correctement,
• Prendre le ttt à heures fixes,
régulières, en 1 seule prise, si
possible le soir (contrôle INR le
matin et adaptation des doses le
même jour)
• La prévenir des effets possibles
des autres médicaments :
Pas d’automédication
• Respecter le prescription : les
comprimés sont sécables ;
- ne jamais changer la dose sans
avis médical ;
– ne jamais doubler la dose en cas
d’oubli la veille ;
– savoir adapter le ttt en fonction
des résultats du TP, INR par ¼
comprimé
• Lui expliquer quand il devra faire
doser le TP, INR :
–
–
–
–
Au début 2 fois par semaine
Puis 1 fois par semaine
Et ensuite 1 fois par mois si stable
Si possible dans le même
laboratoire
• Consigner les résultats sur un
carnet personnel de traitement
anticoagulant à porter en
permanence sur soi (vacances,
voyages, déplacements…)
• Après chaque changement de dose,
l’INR est vérifié 3 jours plus tard et
répété tous les jours jusqu’à
obtention d’un INR stable, puis tous
les 8 jours, 15 jours et ensuite 1 fois
/mois
• Ne pas interrompre le ttt :
– Risque d’hyper coagulabilité rebond au
7ème jour
– Tout changement de dose se fait
sur avis téléphonique au médecin
traitant (ou service cardio si
inscrit à la clinique AVK) à qui est
communiqué le dernier résultat
d’INR
• Prévenir immédiatement le médecin :
– Si migraine persistante inhabituelle
– En cas de saignements de nez,
hématurie, selles rouges ou noires,
hématomes
– En cas de fièvre, éruption cutanée,
allergie
– Pour tout événement de santé
• Dans la vie de tous les jours :
– Éviter de manipuler des objets
tranchants et dangereux : porter
des gants, prévenir son employeur
– Éviter la pratique de sports
violents, les infiltrations péri ou
intra articulaires, les IM, les
séances d’acupuncture
 prévenir le médecin,
• Prévenir également le dentiste,
le chirurgien, le gynécologue
• Conseiller l’utilisation du rasoir
électrique
• Existe depuis 50 ans aux PaysBas (obligation), mais aussi en
Italie, Espagne, GrandeBretagne
• Objectifs :
– éducation thérapeutique et
équilibre du ttt (logiciel aide à la
prescription)
– Responsabilisation du patient, le
rendre autonome
– Connaissance des signes
annonciateurs d’un surdosage
• Fonctionnement :
– INR au laboratoire qui faxe les
résultats au service cardio, IDE
rentre INR dans ordinateur,
médecin informé qui change ou pas
la posologie (dans 20 % des cas)
– Personne appelle pour résultat
(responsabiliser : si oubli, doit bien
le signaler, cf. carnet AVK)
– Consentement éclairé de la
personne
– ½ personnes suivie par médecin ttt
–½
«
«
par cardio.
• CA créée en 2001
– 110 personnes suivies
– Éducation thérapeutique
• Personnalisée (IDE spécialisée)
• Hors hospitalisation ou à l’occasion
d’une consultation
• 1 réunion publique par mois (2
séances) par IDE, diététicienne,
cardiologue
• Évaluation / comparaison
généralistes-cardiologues
• Carnet de surveillance capital :
– faire admettre aux personnes
qu’elles doivent l’avoir et le
renseigner
• Ximélagatran :
– Pas contrôle biologique
– Stoppé car grande toxicité
hépatique → pas d’AMM, mais
espoir…
– N’empêchera pas accidents
→ toujours éducation/ttt