cancer de prostate 2007

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CANCER DE PROSTATE
2007
PRÉSENTÉ PAR
MICHEL CARMEL, M.D., FRCS (C)
Professeur titulaire
Université de Sherbrooke
Prostate cancer is not
the only cause of death in
men
Cancer de prostate
OBJECTIFS
1- Expliquer la controverse entourant le dépistage du
cancer de la prostate et le rôle de l’APS;
2- Cibler la population la plus susceptible de
bénéficier de ce dépistage;
3- Décider qui devra avoir une écho biopsie de la
prostate; procédure, pathologie;
4- Discuter des options thérapeutiques possibles en
fonction des résultats de la biopsie;
5- Nouveauté dans la prévention.
CANCER DE PROSTATE
PROBLÈME EN 2007







220,900 nouveaux cas (US)
28,900 décès
1/6 chance de présenter ce cancer
durant la vie (16%).
33% de tous les nouveaux cas de cancer
chez les hommes.
10% des décès de cancer chez les
hommes.
3-4% des décès chez les hommes
Large utilisation des ressources/ perte
personnelle
Jemal A, et al. Ca Cancer J Clin. 2003;53:5-26.
Cancer de prostate




Premier en incidence;
1ière cause de mortalité : néo
poumons
2ième cause de mortalité: néo côlon
3ième cause de mortalité: néo
prostate
Diminuer la mortalité par:

Prévention

Dépistage précoce

Meilleurs traitements
Notre Défi



Déterminer chez qui la maladie
devrait être traitée
Qui peut être surveillée de façon
sécuritaire
Qui ne devrait pas être diagnostiqué
du tout
Objectif 1: controverse entourant le
dépistage du cancer de la prostate
Détection précoce
avec TR et PSA
Soins usuels
sans dépistage
Avantages
Potentiels
Diagnostic précoce lorsque
guérison possible
. Diminue risque métastase
et morbidité associée
. Diminue mortalité
. Améliore survie
Pas de diminution
de qualité de vie
Pas de coût immédiat
Désavantages
Potentiels
surtraitement
coût associé au dépistage
anxiété
complication des traitements
détection de cancer trop
tard pour être guéris
peut augmenter les coûts
à la fin de la vie
morbidité de maladie
métastatique
Figure 94-1 Age-adjusted incidence of prostate cancer (rate per 100,000) by year of diagnosis (all ages) for all
races (red), black males (blue), and white males (green). Data from Surveillance, Epidemiology, and End Results
(SEER) Program ( www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database.
Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May
2007 Elsevier
03:03 PM)
© 2007
Cancer « significatif »
Crainte de dépister cancer
« insignifiant »
Autopsie :
Foyer microscopique 1 sur 3 à 50 ans
80% à 80 ans



Tumeurs trouvées par PSA sont
cliniquement importantes
1/3 trouvées par screening sont soit
extra prostatiques, gros volume ou
haut grade.
Avant le PSA: 2/3 = stade avancé,
aujourd’hui 10%
Dépistage


USA:
Étude PCLO (prostate, colon,
lung, ovary)
Europe: European Randomized
Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC)
Facteurs affectant la PSA





HBP
Prostatite- infection -, biopsie
Toucher rectal seul: non
- éjaculation légèrement
Proscar ou Avodart diminution de
50% attendue
Sensibilité


Sensibilité PSA 4.0 ng/ml = 67-80%
Améliorer sensibilité
1. ajouter TR
2. PSA ajusté pour l’âge : abaisse la
normale pour les plus jeunes
3. PSA velocité : > .75 ng/ml/an
4. ↑ sensibilité = ↑ nombre de biopsies
Spécificité

Diminuer biopsies inutiles
• PSA ajusté pour l’âge: augmente limite
de la normale pour les plus âgés
• PSA libre si > 20 à 25% ↓ risque,
évitent 18% biopsies inutiles.
• PSA complexe
• PSA densité PSA < .15
• ↑ spécificité = quelques tumeurs
manquées.
PSA VÉLOCITÉ


Si récidive biochimique post op., PSA
DT prédit risque de mortalité.
PSA vélocité si plus grande que 2 par
année avant la chirurgie, prédit un
risque augmenté de mortalité.
Quel risque?



PSA 2.5 – 4: 20%
PSA > 4
: 20-30%
PSA > 10 : 42-64%
Si PSA > 20 : 80% risque extra
prostatique
Gleason
COMBIEN DE BIOPSIES

QUAND ARRÊTER ?

PIN = Prostatic intraépithelial neoplasia
•
•
•
•
•
•
•
•
Haut grade (2-3)
Bas grade (1)
Incidence ≈ 6%
Associé à néo = 30%
Biopsies subséquentes selon PSA
Précurseur
Répéter biopsies au hasard
Si isolé, n’augmente pas PSA

Atypie (ASAP)
• Seulement quelques glandes
suspectes
• Répéter biopsies : 40% +
dans le quadrant impliqué
Objectif 2: Cibler la population le
plus susceptible de bénéficier de
ce dépistage


Recommandation de l’Association
des Urologues du Québec
Recommandation du Collège des
Médecins du Québec
1.
Il n’est pas recommandé d’utiliser
systématiquement le dosage de
l’APS et/ou le toucher rectal seuls
ou combinés comme méthode de
dépistage du cancer de la prostate,
quel que soit l’âge du patient.
(Recommandation de catégorie D)
2.
Le dosage de l’APS est approprié
et doit être utilisé:
• Pour suivre l’efficacité du traitement
et l’évolution de la maladie chez le
patient porteur d’un cancer de la
prostate, quelle que soit l’approche
thérapeutique adoptée;
• Lorsque le cancer de la prostate fait
partie des hypothèses diagnostiques
à considérer compte tenu du tableau
clinique présenté par un patient.
(Recommandation de catégorie B)
3.
En présence de symptômes de
prostatisme avec un toucher
rectal normal, avant de proposer
un traitement spécifique de
l’hypertrophie bénigne de la
prostate, le groupe d’experts
recommande de discuter avec le
patient de la possibilité d’avoir
recours au dosage de l’APS pour
compléter l’investigation et
diagnostiquer un cancer de la
prostate.
Cela s’applique à tout homme
jouissant d’une espérance de vie
supérieure à dix ans, chez qui la
découverte d’un cancer de la
prostate serait susceptible de
modifier l’approche thérapeutique.
La décision de compléter
l’investigation par un dosage de
l’APS doit être prise par le patient
après qu’il a reçu toute
l’information concernant les
avantages et les inconvénients du
test.
(Recommandation de catégorie C)
4.
Le patient qui manifeste un
intérêt ou des craintes relativement
au cancer de la prostate devrait
recevoir du counselling pour lui
permettre de faire un choix éclairé.
De fait, une incertitude persiste
quant aux avantages et aux
inconvénients du dépistage chez
les individus appartenant à l’un des
deux groupes suivants:


Les hommes âgés de 50 à 69 ans et
jouissant d’une espérance de vie
supérieure à dix ans;
Les hommes âgés de 40 ans et plus
d’origine afro-américaine ou les
hommes de 40 ans et plus dont au
moins un parent de premier degré a
souffert d’un cancer de la prostate
et qui jouissent d’une espérance de
vie supérieure à dix ans.
Cependant, les données actuelles
ne permettent pas d’affirmer que
le dépistage est plus efficace dans
de telles circonstances.
(Recommandation de catégorie C)
3.
Information à donner avant
dépistage






Maladie grave pas toujours fatale, 10 ans
et plus d’évolution
Malgré PSA normal, cancer de petit
volume peut exister.
PSA anormal n’égale pas cancer
Peut être nécessaire de répéter biopsies
Effets secondaires des traitements
Pas de test de dépistage 100% sensible
JAMA
291(22):2713-2719, June 9 2004
STAGING
Figure 96-3 Nomogram for predicting an "indolent" prostate cancer (see text for definition) from clinical data and systematic biopsy
results (full model). Pre.Tx., pretreatment; Clin., clinical; Pri.Bx.Gl, primary biopsy Gleason grade; Sec.Bx.Gl, secondary biopsy Gleason
grade; U/S, ultrasound; Ca, cancer; Prob., probability. (From Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, et al: Counseling men with prostate
cancer: A nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003;170:1792-1797.)
Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 06:11 PM)
© 2007 Elsevier



PSA < 10 meilleure réponse radiothérapie
ou chirurgie
PSA < 10 scan osseux pas nécessaire
< 20
PSA < 25 CT ou IRM inutile risque N +
très faible
Omettre lymphadénectomie PSA < 10
ou PSA < 20 et Gleason ≤ 6
Objectif 4: Options thérapeutiques



Prostatectomie radicale
Radiothérapie
externe
brachythérapie - haut débit
- faible débit
Observation, traitement conservateur
Traitements en
investigation
HIFU (ablatherm)
Cryothérapie
Prostatectomie radicale
Figure 99-1 Operating room and trocar configuration for laparoscopic radical prostatectomy. (Copyright 2005, Johns Hopkins University.)
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© 2007 Elsevier
Figure 99-3 The daVinci Surgical System robot. The device includes a camera with three-dimensional view and three working arms. (Courtesy of
Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.)
Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 04:59 PM)
© 2007 Elsevier
Figure 99-4 The surgeon console for the daVinci Surgical System. The surgeon has operating control of camera movement and three working arms.
(Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.)
Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 04:59 PM)
© 2007 Elsevier
Figure 96-2 Swedish randomized trial comparing radical prostatectomy and watchful waiting. Surgical excision alters the natural history of prostate
cancer, reducing cancer-specific mortality (A) and metastases (B) at 10 years. (From Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al: Radical prostatectomy
versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977-1984.)
Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 06:11 PM)
© 2007 Elsevier
Radiothérapie
- conformal
- intensity modulated
Bas risque T1C T2A PSA ≤ 10 Gleason ≤ 6
Risque intermédiaire T2B PSA > 10 < 20
Gleason 7
Haut risque T2C PSA > 20 Gleason > 8
Radiothérapie
UN: Unfavorable, Gleason 7-10 T2B, T3
FV: Favorable Gleason 6 T1C T2A
Brachythérapie
Haute intensité: iridium
Basse intensité: iode, palladium
PSA: Suivi à long terme

Post-prostatectomie radicale
•PSA < .1 après prostatectomie radicale si augmente .2 =
récidive
Normalement PSA q 3 mois x 1 an
q 6 mois x 4 ans
q 1 an à vie
Si récidive < 1 an et haut grade, plus probable récidive à
distance, doubling time moins de 6 mois.
Si récidive locale et radiothérapie avec PSA < 1.0 40-50%
guérison
Rare récidive si PSA < .1 à 5 ans et marges négatives.
PSA ultrasensible, trop sensible!

Radiothérapie si PSA  .3 ng/ml.
Post-radiothérapie




Nadir atteint à 17 mois
Doit atteindre < 1.0 ng/ml et même
< .5 ng/ml
Récidive = 3 augmentations
successives
Si récidive, hormonothérapie
(chirurgie?)
Post-hormonothérapie


Meilleur pronostic si PSA < .1
rapidement
Suivi par scan osseux inutile sauf si
développe douleur
Finasteride Mechanism
Finasteride
T
T
T
5-AR DHT
DHT
Variety of cellular
activities
Prostate Cancer Prevention
Trial(PCPT)






N=18,882
age>=55; PSA<=3.0ng/ml
Finasteride vs. Placebo
End-point: CaP on 7 year prostate
biopsy
803/4368(18.4%) CaP-finasteride
arm
1147/4692(24.4%) CaP placebo arm
24.8% reduction in CaP prevalence

Thompson et al NEJM 349:213,2003.
Gleason Scores-All Cancers




Gleason 7-10 sum tumors:
280/757 tumors (37.0%)Finasteride arm(6.4% overall)
237/1068 tumors (22.2%)placebo arm(5.1% overall)
Two schools-of-thought: “not a big
deal” versus “a real show stopper”
Score de Gleason- tous les cancers



Grade plus élevé peut-être dû à
changement histologique causé
par le finastéride.
La diminution de volume
prostatique par la finastéride à
rendu la maladie de haut grade
plus facile à trouver.
Cancers significatifs? 25% des
cas?
Etude PCPT


Si effet de finastéride le nombre
aurait dû augmenter
progressivement alors que ce n’est
pas le cas (ex: tamoxifen /néo
endomètre)
Grade plus élevé peut-être dû à
changement histologique causé par
le finastéride (peu probable)
Etude PCPT


La diminution de volume prostatique par
la finastéride a rendu la maladie de haut
grade plus facilement détectable.
Confirmé dans une étude de l’université
de Toronto. Bonne corrélation entre le
score de Gleason des biopsies et de la
pathologie finale dans les petites
prostates, alors que “upgrading” du
Gleason plus fréquent pour les grosses
prostates.



PSA < 4
15% = NÉO
2,2% = HIGH GRADE
MESSAGES CLÉS



Le cancer de la prostate tue et n’est pas
seulement un cancer indolent de l’homme
âgé.
Les recommandations émises par
l’Association des urologues du Québec et
le Collège des médecins demeurent
inchangées quant à l’utilisation de la PSA.
Nous avons besoin de marqueurs plus
spécifiques pour prédire le degré
d’agressivité des tumeurs dépistées.
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