filiere sepsis - Présentations des internes des urgences
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PP 2007 Filière de prise en charge des patients septiques Dr Bertrand Pôle Anesthésie Urgences et Réanimation CH Montauban PP 2007 Epidémiologie Études en France : population de réanimation 15% des patients de réanimation 70% dès l’admission 36% transférés des urgences Mortalité globale : 40%, DMS (surv.) 16j France : 30% de sepsis sévère PP 2007 Epidémiologie Sepsis sévère et choc septique aux urgences Sepsis sévère : > 0,7% des entrées 0,8% des entrées DMP : 4,7 H (20,4% > 6H) 5,8% des hospitalisations médicales Patients septiques : DMP plus long 22% de patients « médicalisés » PP 2007 Thérapeutique Thérapeutiques efficaces « temps dépendant » PP 2007 Filière de prise en charge Standardized order sets for the treatment of severe sepsis and sepsis shock Rivers E.P, Coba V., Rudis M. Expert Rev of Anti infect Ther.2009 Nov Agressive standardized diagnostic and therapeutic approaches to acute diseases such as acute myocardial infarction, trauma and stroke have led to improved patient survival. A standardized order set for severe sepsis and sepsis shock represents a similar approach. Acute Condition Mortality Rate (%) Sepsis 28.0 – 50.0* AMI 02.7– 09.6† (60)’s (25-30) * 28-day mortality. † 30-day in-hospital mortality rates indicated by literature review of clinical trial data. . PP 2007 Filière de prise en charge PP 2007 Filière de prise en charge Infarctus DT / ECG thrombolyse / angio AVC Signe neuro / imagerie thrombolyse SG / CS PP 2007 État des lieux et problématiques Place du SAMU et du SMUR PP 2007 Prise en charge pré-hospitalière Très peu d’études évaluant l’impact d’une prise en charge pré-hospitalière des patients septiques Patient en sepsis sévère ou choc septique en pré-hospitalier : prise en charge et pronostic à moyen terme B. Vallé, V. Bounes, F. Concina et al. Ann. Fr. Med Urgence (2010) - étude monocentrique prospective sur 1 an - 59 patients - PAM 55 ± 12 à 78 ± 13 mmHg - Mortalité à J28 : 40% Evaluation de la mise de la mise en place d’une POS concernant la prise en charge du choc septique en pré-hospitalier. Valance A., Lenoble C., Giraud I. et al. JEUR (2005) - étude multicentrique prospective sur 1 an - 51 patients - Mortalité J30-J60 : 53% Peu d’impact sur la mortalité PP 2007 0 Prise en charge pré-hospitalière Prise en charge à un stade tardif Thérapeutique probablement pas assez agressive ( Sujets âgés ) Orientation peut-être non optimale État de choc septique : orientation pré-hospitalière des patients et implication dans la prise en charge hospitalière. S.Soubrier, H.Hubert, M.Bourfissi et al. G1 (n=111) G2 (n=18) G3 (n=34) orientation hospitalière (urgence / réanimation) p= 0,114 PP 2007 1 Prise en charge pré-hospitalière Patients en sepsis sévère aux urgences Prise en charge type EGDT Remplissage pré-hospitalier vs transport simple Critère de jugement principal PP 2007 2 État des lieux et problématiques Place du SAU Détection précoce PP 2007 3 Détection des états septiques - présentation clinique hétérogène - définition empirique et discutée - sensibilité +++, faible spécificité Validé pour des patients de réanimation « looked septique » PP 2007 4 Détection des patients à risque de SSG Score RISSC Score PIRO Alberti C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Rubulotta F. et al. Crit Care Med 2009 Non validé pour les urgences Pas de validation aux urgences PP 2007 5 Détection des patients en SG / CS Sous-estimation des Sepsis Graves 40 35 30 25 20 15 10 5 0 sepsis P = 0.2 severe sepsis labelled severity actual severity septic shock PP 2007 6 Détection des patients en SG / CS Connaissance des critères de Sepsis Grave ? - Étude interventionnelle = implémentation des recommandations - % des patients avec SSG diagnostiqués aux urgences Cohorte Historique Interventionnelle p Thiel (2009) 16% 31% <0.01 Girardis (2009) 12,5% 30% - Castella-Ortega (2010) 19,8% 32,8% 0.007 PP 2007 7 État des lieux et problématique Place du SAU Thérapeutique PP 2007 8 État des lieux et problématiques 90 mn PP 2007 9 Thérapeutique au SAU Avant implémentation des recommandations Population : Sepsis grave / choc septique Année de publication 2007 2008 2009 2010 Lieu (n patients) CHU (29) CHU/CHG (156) CHU (45) CHU (57) Hémoculture (%) 65 94 80 84 Lactates (%) 34 - 94 - 52 - 70 167 > 120 (54%) 165 Remplissage (ml) 836 < 2000 (40%) 2300 - DMP (mn) - 268 320 350 Délai ATB % mn PP 2007 0 État des lieux et problématique orientation PP 2007 1 Orientation des patients Un Constat < 0.01 0.02 Transfert en SC / Réanimation : 26 à 46% Délai de passage moyen : 320 à 360 mn 0.28 0.35 PP 2007 2 Axes d'amélioration Détection Médecine générale / Régulation Protocole IAO / IDE SAUV Score clinico-biologique Implémentation des guidelines Amélioration Orientation Interface réanimation/urgence Place de l'UHCD Thérapeutique Implémentation des guidelines PP 2007 3 Améliorer la détection - formation des généralistes - sensibilisation de la régulation - protocole de détection des SSG à l'accueil (IAO) C. Cleophax et al. Evaluation d'un outil d'identification et d'orientation des états septiques par l'infirmière organisatrice de l'accueil dans un service d'urgence. JEUR 2009 prospective , multicentrique Algorythme de dépistage des états septiques et de tri par niveau de gravité Sensibilité de 75% (IC 95 : 64-85) pour le tri adapté des SSG PP 2007 4 Améliorer la détection Exemple de Protocole de prise en charge infirmier PUR 82 IAO Médecin sénior Patients > 18 ans T° < 36,5 ou > 38,3 - SpO2 < 90% - FC > 120 - TAS < 90 mmHg (ou 40 mmHg / TA de base) - G ≤ 14 - oligurie < 0,5 ml/kg/h - extrémités froides , marbrures Sepsis Grave SAUV IDE SAUV 30 mn - VVP x 2 (16G min) - Vecteur NaCl 500 cc - Bilan prélévé et envoyé Iono, NFS, plq, CRP, hémostase, BH, gazométrie Lactates artériels, hémoculture x 2 (< 1H) , ECBU - groupage prélevé non envoyé - prélévement de toute porte d'entrée visible - ECG - Diurèse - Radiographie thoracique PP 2007 5 Améliorer la thérapeutique Implementation des « Sepsis Bundles » - ensemble d'objectifs qui , réalisé en totalité , améliorent le pronostic - 6H Resuscitation Bundle – 24H Management Bundle - EPP facilité Méthode : « multimodale » - Staff de formation multidisciplinaire, mise en place de référent sepsis - Protocoles, check-list - Poster, fiche individuelle, messagerie internet - Suivi de l'implémentation, - Mise en place d'indicateur ( taux de mortalité, délai , coût....) PP 2007 6 Implémentation des guidelines Ann Fr Anesth Réa 2010 Suivi des recommandations Cohorte Historique Interventionnelle p Médiane 4 6 0.01 Totalité* 0.5% 4% 0.02 < 6H** 2,6% 10,7% 0.001 * recommandations applicables suivies en totalité ** suivi des objectifs des « 6H » PP 2007 7 Implémentation des guidelines - collaboration forte URG / REA, staff EPP (médecins / soignants ) - protocoles médico-soignants validés et acceptés par l'ensemble de l'équipe - suivi de l'implémentation et diffusion résultats à l'ensemble de l'équipe Cohorte Historique Interventionnelle p Avril/nov 2008 N=31 Juin/Déc 2009 N=34 Hémoculture (%) 80 97 NS Lactate (%) 55 91 0.0008 Délai ATB (mn) med 147 (120) 99 (57) < 0.02 Remplissage (%) 65 80 NS Volume de Rempl. (ml) 2475 3588 NS Délai HypoTA/Rempl. (mn) 20 10 NS DMP (SAU/Réa) 318 289 NS EPP Sepsis grave / Choc septique – PUR 82 PP 2007 8 Améliorer l'orientation Place de l'UHCD : alternative au service conventionnel PP 2007 9 Conclusions La détection est une priorité : Score clinico-biologique Synergie Urgentiste / réanimateur Ininterruption de la chaîne de soin
