MISE EN CONDITION DU PATIENT EN ETAT DE CHOC SEPTIQUE

MISE EN CONDITION DU PATIENT EN ETAT DE CHOC SEPTIQUE
Du SMUR à la Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV)
I. KUJAWA, A. SOUTEYRAND, B. BARBERON, B. ROCAMORA
I. INTRODUCTION 1
II. DEFINITION 2
 Choc 2
 Chocs septiques 2
III. 4SYNDROMES CLINIQUES 4
IV. CONDITIONNEMENT et TRAITEMENT 5
 Installation du patient sur brancard 5
 Monitorage minimal non invasif 5
 Oxygénothérapie 5
 Remplissage vasculaire 5
 Amine (Noradrénaline) 5
 Réalisation des prélèvements sanguins 6
 Antibiothérapie 6
V. PARTICULARITE DE LA PRISE EN CHARGE CHEZ L’ENFANT 7
 Tableaux évocateurs 7
VI. CONCLUSION 8

1
I. INTRODUCTION
. Fréquence :
75 000 cas mais 50 % des cas sont observés en dehors de la réanimation dont entre
autres aux urgences
. Gravité :
les sepsis graves sont une cause de mortalité majeure à l’hôpital
Mortalité - choc septique = mortalité globale 60 %
- sepsis = mortalité en réanimation 40 %
. Chez l’enfant :
Aux USA : les sepsis sont la 2ème cause de morbidité et mortalité après les accidents
et les traumatismes.
La mortalité chez l’enfant a beaucoup baissé en 30 ans : en 1966 97 %, actuellement
année de référence 20 à 40 %.
Importance de la prise en charge qui doit être précoce et agressive en attendant la prise
en charge en réanimation comme par exemple dans le purpura fulminans nécessitant
une antibiothérapie précoce sans attendre la prise en charge en réanimation.
. Chez l’adulte
Des données récentes guident les conduites à tenir :
Internationales : E. Rivers, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed qui ont
montré la baisse de la mortalité par une prise en charge précoce notamment
hémodynamique.
Nationales : Groupe transversal Sepsis sous la coordination du Pr C. MARTIN -
SFAR – D. BRUN et BUISSON - SRLF
P.E.C.
Notre présentation rentre dans le cadres des 6 premières heures :
En SMUR du domicile à l’hôpital
Au SAUV avant transfert en réanimation

2
II. DEFINITION
(référence : SFAR médecine d’urgence 2001 choc chez l’enfant)
 Choc
Insuffisance circulatoire aiguë avec état d’hypoperfusion tissulaire quelle qu’en soit
la cause.
Il aboutit à une ANOXIE CELLULAIRE qui entraîne le métabolisme vers la voie
anaérobie avec production et libération d’ions LACTATE.
L’état de choc peut être à l’origine d’un syndrome de défaillance multi viscérale,
surtout si un traitement adapté n’est pas débuté rapidement.
L’état de choc est une urgence qui implique deux démarches simultanées
1° Une thérapeutique symptomatique pour assurer une survie immédiate
2° Etiologique pour adapter le traitement à la cause et définir un pronostic
[1] a montré qu’une prise en charge précoce orientée, notamment sur les
paramètres hémodynamiques, permet l’amélioration de la survie.
Notre objectif est de mettre en application dans nos pratiques cliniques les principes
établis par les différentes sociétés savantes Francophones réunies dans le travail du
groupe transversal sepsis [2] en juin 2005.
 Chocs septiques
Les définitions retenues par les sociétés savantes différentient les chocs septiques
des SIRS, SEPSIS, SEPSIS SEVERES qui précèdent le choc septique, et qu’il est
nécessaire de connaître et de reconnaître pour une prise en charge plus précoce dans
le but de baisser la mortalité.
On peut présenter les différents stades comme suit [3]

3
Appellation
« Critères préhospitaliers »
« critères Hospitaliers »
S.I.R.S
(Syndrome de Réaction
Inflammatoire Systémique)
Au moins deux éléments parmi :
- Température > 38° ou < 36°
- Tachycardie > 90 / mn
- Polypnée > 20 / mn
- Leucocytse > 12 000 ou
Leucopénie < 4 000/mm3
- PCO2 < 32 mmHg
SEPSIS
+
Foyer infectieux retrouvé ou
supposé
+
Foyer infectieux retrouvé
SEPSIS SEVERES 15 %
Idem et au moins une dysfonction
d’organe
(hypoperfusion et hypoxie)
+
- Hypotension < 90 mmHg
(PAM < 60 mmHg)
- ou moins de 40 mmHg à la TA
habituelle
- Oligurie
- Encéphalopathie aiguë :
trouble de la conscience, agitation,
confusion
+
- Acidose lactique
- Trouble de la coagulation
(thrombopénie, CIVD)
- Hypoxémie PaO2 < 70 mmHg
inexpliqué par pneumopathie
CHOC SEPTIQUE
Insuffisance circulatoire aiguë
+
Hypotension persistante malgré un remplissage adéquat et/ou
nécessité d’utiliser des agents vaso actifs ou inotropes
Référence : [3,4]

4
III. SYNDROMES CLINIQUES
Il faut s’attacher à rechercher les signes cliniques d’hypoperfusion tissulaire que cela
soit en pré hospitalier ou à l’accueil des urgences :
- De marbrures prédominant aux genoux chez l’adulte.
- Chez l’enfant le diagnostic d’état septique repose sur la triade : fièvre,
tachycardie et troubles vasomoteurs.
Ces troubles vasomoteurs se traduisent par un allongement du temps de
recoloration des marbrures cutanées ou vasoplégie.
Il est très souvent associé chez l’enfant à des troubles de l’humeur, ou perte de
contact avec les parents, difficulté à réveiller l’enfant [5]
Chez l’enfant il n’y a pas de définition universelle du choc septique.
L’hypovolémie est au premier plan.
En l’absence de consensus international le groupe de réanimation pédiatrique
(GRMUP) a proposé une définition précise d’altération de paramètres cliniques
ou biologiques qui tiennent compte de l’âge de l’enfant [6]
Les signes cliniques à connaître pour l’I.D.E. de SMUR et d’accueil sont pour l’adulte :
- Fonction circulatoire altérée : hypotension systolique < 90 mmHg (ou baisse de
40 mmHg par rapport au chiffre de base)
- Fonction respiratoire : SPO2 < 90 % à l’air ambiant (à fortiori sous O2)
- Fonctions supérieures : syndrome confusionnel, encéphalopathie, score de
Glasgow < 14.
- Fonction rénale : oligoanurie < 50 ml/kg/h
- Les signes cutanés : hypoperfusion, recherche des signes de purpura ou de lésion
nécrotico-bulleuse de fasciite.
Ces signes doivent être connus et reconnus particulièrement par les infirmier(e)s en pré
hospitalier, à l’accueil (infirmier(e)s d’orientation et d’accueil et en salle de déchoquage.
Ces signes doivent être inclus dans la fiche de triage de chaque service en catégorie 1
(référentiel SFUM ; échelle de triage Canadienne).