Item 8b - cours du bloc b
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Item 8b Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l’enfant Reflux Gastro-Oesophagien chez le nourrisson et chez l’enfant Pr F. Varlet Dr M. François Séance • RGO : avec item 9b (occlusion) => Douleur abdominale • Ø enseignement théorique – Cf cours collégiale – www.umvf.prd.fr/ Université Médicale Virtuelle Francophone – http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-pediatrie/ Campus pédiatrie • Situations cliniques • Objectifs Cas clinique 1 • Jeune Fille, 14 ans • Douleurs abdominales • Interrogatoire – Douleur : continue, intense en FIDte, depuis 12h • Etat Général : – 38°C • Examen : – Abdomen souple, pas de défense Diagnostics ? Diagnostics • URGENCE CHIRURGICALE : toujours 4 axes : – Digestif : Appendicite +++ – Gynéco : Torsion annexe, GEU, Salpingite – Uro : Pyélo, cystite, colique néphrétique – Vasculaire : … y penser • Autres étiologies – Entérite, adénolymphite – Sd prémenstruel… Quels examens simples pour vous orienter ? Examens complémentaires simples • Biologiques : – NFP : GB = 12.000 – CRP = 7 – Bêta-HCG : Négative • BU : RAS • ASP Que faites vous ? Echographie • Appendice épaissi • infiltration graisse au contact • Lame épanchement douglas • Ovaire normaux Diagnostic ? CAT ? Appendicite Aiguë Simple • Urgence chirurgicale différée : – Appendicectomie / coelioscopie (ici) – Antibiothérapie péri-opératoire – Antalgiques Sortie J2, consulte à J15 pour brûlures mictionnelles + fièvre Quelle(s) complication(s) redoutez-vous ? Abcès • Profond – Carrefour iléo-caecal – Cul de sac de Douglas • Superficiel – Cicatrice +++ Quels examens demandez vous ? Examens • Biologiques : – NFP : GB = 19.000 – CRP = 250 – Hémocultures – BU : RAS, ECBU • Morphologiques – ASP : normal – Echographie : Collection 6x7cm dans le Douglas Diagnostic et CAT ? Abcès du Douglas • CAT – Antibiotiques +++ – Drainage : à discuter Après 15 j d’antibio votre patiente sort (enfin). A votre consultation de contrôle : RAS MAIS • • • • • • 1 an plus tard Apyrétique Douleur abdominale Vomissements verts AMG ASP : Diagnostic et CAT ? Occlusion aiguë du grêle • Triade – Douleur – Vomissements – AMG • CAT : – SNG, hospitalisation puis – Soit amélioration – Soit dégradation : chirurgie Formes cliniques de l’appendicite Rappel μ lisse (paroi intestinale) paralysie (iléus) Inflammation μ strié (paroi abdo, psoas) contraction (défense, psoïtis contracture) Évolution naturelle appendicite Appendicite aiguë Plastron Abcès (Péritonite localisée) Péritonite Généralisée Douleur FIDte, Défense Masse ferme, douloureuse Dl pulsatile, masse fluctuante Contracture généralisée Cas clinique 2 • • • • • • • Garçon, 4 ans, fièvre Douleurs abdominales 1 vomissement Brûlures mictionnelles Examen abdo : N NFP et CRP N BU : ++ sang Diagnostic et CAT ? Crise de colique néphrétique • Echo si possible • Hospitalisation – Ttt Anti-inflammatoire – Restriction hydrique (à la phase aigüe) Indications de drainage des urines ? Indications chirurgicales • Echec du ttt médical • Infection : fièvre • Rein unique (risque IRA Obstructive) Cas clinique 3 • • • • • • • Jeune fille, 12 ans, douleur FIDte Début brutal 2h avant Apyrexie Ttt / Augmentin depuis 5j (angine) 1 vomissement Selles diarrhéiques (4/j depuis 3j) Examen : N Quels diagnostics évoquez-vous ? Diagnostics • Urgence chirurgicale : – Digestive : Appendicite Aiguë décapitée – Gynéco : Torsion d’annexe – Uro : Pyélonéphrite décapitée • Médicaux : – GEA Que recherchez-vous à l’examen clinique ? Examen clinique : Systématique Etat général : température, coloration (pâleur, cyanose, marbrures), Impression d’ensemble (teint grisâtre, enfant paraissant fatigué, douloureux, économisant ses mouvements) Examen cardio-vasculaire : pouls, tension artérielle, auscultation Examen neurologique : troubles de la vigilance et/ou du tonus ; des signes méningés Signes de focalisation Examen respiratoire : fréquence respiratoire, rythme respiratoire, existence d’une dyspnée, de signes de lutte, d’un tirage, auscultation des deux champs pulmonaires et percussion du thorax en position assise. Examen appareil locomoteur : succin Examen abdominal ( uro / dig) : recherche d’une zone douloureuse (appendice, fosses lombaires), d’une défense, d’une contracture, d’une hépatosplénomégalie, d’une masse abdominale, orifices herniaires, organes génitaux Examen cutané : à la recherche d’une éruption qu’il faut caractériser : maculeuse, papuleuse, vésiculeuse, bulleuse, purpurique. Examen des aires ganglionnaires Examen ORL : cavité buccale, du pharynx, et des tympans Bandelette urinaire Vous retrouvez juste une défense en FIDte. Quel examens demandez-vous ? Examen d’orientation • Biologie – NFP : GB = 6.000 – CRP = 8 – BU : RAS • Morphologie – ASP : Normal – Echographie • Masse liquidienne latéro-utérine, 7 cm Diagnostic ? CAT ? Hémorragie intrakystique • Urgence chirurgicale – Kystectomie – Hémostase Cas clinique 4 • Fillette, 7 ans • Consulte pour 2 problèmes – Douleur abdominale, 38°5, 1 vomissement – Trauma poignet dt (chute de luge) • Examen – Abdomen : sensible, pas de défense, OGE : N – Poignet : mobilité N, pas de déformation, leger œdème – Reste : N Quels examens demandez vous ? Examens • Biologie – NFP – CRP – BU • Morpho – ASP – Rx poignet Face + Profil 1 heure après • Appel de la manip radio – « Elle a perdu connaissance après l’ASP debout» • Examen – Trouble de la vigilance – Pâleur +++, Sueurs, Frissons, 39°5 – Polypnée, Pouls filant – Ventre de bois Diagnostic et CAT ? Etat de choc : Réanimation • URGENCE MEDICALE – Voie veineuses périphériques / Centrale – Remplissage – Intubation si trouble cs majeurs – Antibiotiques • Bilan de choc – NFP / CRP / BHP / Coag / Hémocultures Diagnostic ? Pneumopéritoine • => Choc septique sur perforation d’organe creux • Origine : chute de luge Qu’expliquez-vous aux parents ? Explications • Grave – Risque de décès – Chirurgie en urgence – Possibilité laparotomie – Possibilité résection intestinale, stomie Que faites vous ? Chirurgie en urgence • Imagerie si enfant stable – Echographie / TDM avec injection • Chirurgie – Exploration – Répérage + traitement des lésions – Vérification de toute la cavité péritonéale – Lavage +/- drainage Qu’allez vous surveiller dans les suites ? Surveillance • Clinique – Pancarte : • pouls, TA, Température, Urines, drainages… – Transit – Examen : cicatrices, abdomen, auscultation… • Biologie – Bilan inflammatoire • Imagerie – ASP, RP, Échographie (en fonction de la clinique) Objectifs 8b • Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge • Diagnostiquer une appendicite
