CONSENSUS d`EXPERTS CONSENSUS D`EXPERT

Dénervation Rénale
Sélection et suivi des patients
un enjeu majeur
Hakim Benamer
ICV-GVM la Roseraie
ICPS Massy
HTA
SELECTION du PATIENT
Consensus d’experts
• HTA résistante
• Elimination d’une HTA
secondaire
• Information du patient
• Etude de l’anatomie artères
rénales: AngioTDM
Symplicity HTN-2
Inclusion Criteria:
– Office SBP ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg with type II diabetes mellitus)
– Stable drug regimen of 3+ more anti-HTN medications
– Age 18-85 years
Exclusion Criteria:
– Hemodynamically or anatomically significant renal artery abnormalities or prior renal
artery intervention
– eGFR < 45 mL/min/1.73m2 (MDRD formula)
– Type 1 diabetes mellitus
– Contraindication to MRI
– Stenotic valvular heart disease for which reduction of BP would be hazardous
– MI, unstable angina, or CVA in the prior 6 months
Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.
Assessed for Eligibility (n=190)
Excluded Prior to Randomization (n=84)
Screening




BP < 160 after 2-weeks of compliance confirmation (n=36; 19%)
Ineligible anatomy (n=30; 16%)
Declined participation (n=10; 5%)
Other exclusion criteria discovered after consent (n=8; 4%)
Randomized (n=106)
Allocation
Follow-up
Analysis
Allocated to RDN
(n=52)
Allocated to Control
(n = 54)
No Six-Month Primary
Endpoint Visit (n = 3)
No Six-Month Primary
Endpoint Visit (n = 3)
Reasons:
 Withdrew consent (n=1)
 Missed visit (n=2)
Analyzed (n = 49)
Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.
Reasons:
 Withdrew consent (n=2)
 Lost to follow-up (n=1)
Analyzed (n = 51)
CONSENSUS d’EXPERTS
CONSENSUS D’EXPERT : DÉNERVATION RÉNALE POUR LE TRAITEMENT DE
L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Atul Pathak, Xavier Girerd, Michel Azizi, Hakim Benamer, Jean Michel Halimi, Pierre
Lantelme, Thierry Lefevre, Marc Sapoval.
Au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle, de la Société Française de
Cardiologie et du Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel, de la Société Française de
Radiologie
SELECTION du PATIENT
Consensus d’experts
Définir l’HTA résistante
HTA essentielle non contrôlée sous quadrithérapie ou
plus:
- avec un traitement comportant au moins un diurétique
- la spironolactone 25 mg ayant été inefficace
- association thérapeutique adaptée
- Inh Ca+, BBloquant
- IEC, ARII, inhibiteur rénine
- autres
SELECTION du PATIENT
Consensus d’experts
Affirmer l’HTA résistante
• La réalisation d’une Mesure Ambulatoire de la
Pression Artérielle (MAPA) ou d’une
AutoMesure Tensionelle (AMT) afin de vérifier
la permanence du non contrôle de la PA, avec
comme seuil de décision une PA de 135 et/ou
85 mm Hg pour la moyenne diurne en MAPA
ou la moyenne d’AMT.
SELECTION du PATIENT
Consensus d’experts
Bilan confirmant HTA essentielle
• un bilan biologique et/ou radiologique afin de
rechercher une HTA secondaire. Les causes les plus
fréquentes d’HTA secondaires sont : les
néphropathies, l’apnée du sommeil, les causes
surrénaliennes, les sténoses d’une artère rénale.
• avec débit de filtration glomérulaire > 45
mL/min/1·73m²
SELECTION du PATIENT
Consensus d’experts
Prise en charge spécialisée
- le renforcement du traitement (augmentation de la posologie des
antihypertenseurs jusqu’à la dose maximale tolérée, choix d’un
autre diurétique),
- l’ajout d’un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone,
amiloride),
- l’ajout d’autres classes pharmacologiques (alpha-bloquants,
antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs directs)
- l’utilisation des associations fixes d’antihypertenseurs,
- l’utilisation de l'automesure pour le suivi de l’efficacité des
traitements,
- le renforcement d’un régime pauvre en sel.
SELECTION des PATIENTS
Consensus d’experts
Procédure Compatible
- avec anatomie des artères rénales compatible avec l’intervention
- avec la présence de 2 reins fonctionnels de taille ≥ 90 mm
- ayant bénéficié, avant la procédure, d’une exploration des artères
rénales par une technique d’imagerie radiologique (angio TDM,
angio IRM ou artériographie).
- avec une absence d’antécédent d’angioplastie / stent sur les
artères rénales cibles
- avec une voie d’abord compatible avec l’intervention
- avec une indication posée après discussion multidisciplinaire
incluant un médecin ayant une pratique et une compétence dans la
prise en charge des patients avec HTA
Diamètre > 4mm
Longueur 20mm (4 tirs)
Nombre d’artères rénales
Branches secondaires
Une seule artère par rein traité
SELECTION du PATIENT
Consensus d’experts
Contre indiqué
• une sténose d’une artère
rénale > 30%
• une dysplasie
fibromusculaire artérielle
rénale
• un âge de moins de 18 ans
• une grossesse en cours
MATERIEL et FORMATION
Consensus d’experts
Plateau technique
Le plateau technique adapté devra comprendre une salle
d’angiographie permettant :
- une bonne visualisation des 2 néphrogrammes en angiographie
globale.
- une scopie de haute qualité. L’utilisation d’un arceau de bloc
opératoire n’est pas adaptée pour cette intervention.
des conditions de radioprotection optimales.
MATERIEL et FORMATION
Consensus d’experts
Les clichés doivent comporter:
- une imagerie des reins, les artères rénales droite et gauche avant
et après la dénervation rénale (aortographie globale avec temps
tardifs qui s’assure de l’absence de dissection ou de complications
emboliques rénales).
- Les clichés de début et de fin d’intervention ainsi que la position du
cathéter aux différents sites d’ablation doivent être archivés dans un
système informatisé.
MATERIEL et FORMATION
Consensus d’experts
La salle d’angiographie doit être située dans un environnement
permettant une prise en charge de la sédation/analgésie par un
anesthésiste.
Procedure Detail & Safety
• Bilateral treatment; average of 4 ablations per artery
• Intravenous narcotics & sedatives used to manage pain during
delivery of RF energy
• 38 minute median procedure time
• No device malfunctions
• No major complications
• Minor complications 4/153:
– 1 renal artery dissection during catheter delivery (prior to RF energy),
no sequelae
– 3 access site complications, treated without further sequelae
MATERIEL et FORMATION
Consensus d’experts
Une formation est nécessaire pour la réalisation des premiers cas et
l’apprentissage à l’utilisation du matériel spécifique.
Les radiologues/cardiologues interventionnels devront avoir réalisé
soit : 15 angioplasties artérielles rénales +/- stent ou 10
angioplasties artérielles rénales et 50 angioplasties artérielles
périphériques dans les deux années précédentes.
Ou avoir réalisé des angioplasties rénales sur une base régulière
dans les 5 dernières années (5/an) et réaliser régulièrement des
cathétérismes artériels rénaux pour embolisation quelle qu'en soit la
cause sur une base régulière (10/ans dans les 2 dernières années).
SUIVI POST DENERVATION
• Pression artérielle
• Fonction rénale
• Anatomie artères rénales
SUIVI POST DENERVATION
Clinicians were encouraged to leave medications
constant during the first year, less so after that
• 5.0 ± 1.4 anti-HTN meds at baseline vs. 4.9 ±
1.4 anti-HTN meds latest follow-up visit (p=0.10)
At last available follow-up (compared to baseline),
27 with med reductions
18 with med increases (over half of these patients had BP drop
prior to med increase)
SUIVI POST DENERVATION
Fonction rénale
RDN
Mean ± SD
(n)
Control
Mean ± SD
(n)
Difference
(95% CI)
p-value
eGFR (MDRD)
0 ± 11
1 ± 12
-1
(mL/min/1.73m2)
(49)
(51)
(-5, 4)
0.76
Serum Creatinine
0.0 ± 0.2
0.0 ± 0.1
0.0
(mg/dL)
(49)
(51)
(-0.1, 0.1)
Cystatin-C
0.1 ± 0.2
0.0 ± 0.1
0.0
(mg/L)
(37)
(40)
(-0.0, 0.1)
Δ Renal Function
(baseline - 6M)
Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.
0.66
0.31
Chronic Safety
• 81 patients with 6-month renal CTA, MRA, or Duplex evaluation
• One progression of a pre-existing renal artery stenosis
» not at a site of RF delivery
» possibly related to catheter manipulation
» successfully stented
• No change in renal function (∆ eGFR)
• 12 Months: -2.9 mL/min/1.73m2 (n.s.)
• No orthostatic or electrolyte disturbances
• Two deaths within the follow-up period; both unrelated to the
device or therapy
Procedural Safety
• No serious device or procedure related adverse events (n=52)
• Minor adverse events
• 1 femoral artery pseudoaneurysm treated with manual compression
• 1 post-procedural drop in BP resulting in a reduction in medication
• 1 urinary tract infection
• 1 prolonged hospitalization for evaluation of paraesthesias
• 1 back pain treated with pain medications & resolved after one month
• 6-month renal imaging (n=43)
• No vascular abnormality at any RF treatment site
• 1 MRA indicates possible progression of a pre-existing stenosis unrelated
to RF treatment (no further therapy warranted)
Symplicity HTN-2 Investigators. The Lancet. 2010.
SUIVI POST DENERVATION
Consensus I
A court terme selon les règles de suivi d’une angioplastie.
Une surveillance pendant 1 heure est souhaitable avant le
retour en chambre et un séjour hospitalier de 24 h.
Surveillance de la pression artérielle (MAPA/automesure)
Après 6 mois, après 12 mois, après 24 mois, après 36 mois
de la procédure de dénervation rénale.
Surveillance de l’anatomie des artères rénales
Angio TDM (analyse optimale de l’anatomie des artères
rénales) après 12 mois et après 36 mois de la procédure de
dénervation rénale.
SUIVI POST DENERVATION
Consensus II
Surveillance usuelle de la fonction rénale dans le cadre de l’hypertension
artérielle comportant en particulier :
Créatininémie, protéinurie (si protéinurie initiale) après 6 mois, après 12
mois, après 24 mois, après 36 mois de la procédure de dénervation
rénale.
Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans les suites
immédiates du geste de dénervation rénale car l’effet sur la baisse de la
pression artérielle est retardé et atteint son effet maximum après 3 mois,
selon les essais SIMPLICITY.
Les modifications du traitement antihypertenseur seront réalisées par le
médecin prenant en charge le patient pour son HTA.
REGISTRE
REGISTRE
Medtronic RDN Global Registry
• Study Design
– Prospective, non-interventional Registry
• Follow-up schedule per standard of care
• Study Objective
– Evaluate safety in a large real world population of patients treated with renal
denervation using a Medtronic market-released Symplicity™ device
• Study Population
– Patients scheduled for renal denervation using a market-released Medtronic
Symplicity™ device
– All indications (analysis populations to be defined in statistical plans)
– Consecutive enrollment of 5,000 pts at up to 200 sites worldwide
REGISTRE Français
Clinical Characteristics
Patients
N = 33
Age (years)
63.6 +/- 11.7
Male, n (%)
32 (63.6)
Diabetes Mellitus type II, n (%)
12 (36.4)
Hypercholesterolemia, n (%)
17 (51.5)
Smoker, n (%)
4 (12.1)
BMI (Kg/m2)
29.3 +/- 5.1
Prior MI, n (%)
2 (6.1)
Prior CAD, n (%)
3 (9.1)
Prior Stroke, n (%)
7 (21.2)
Peripheral Disease, n (%)
1 (3.0)
Renal Insufficiency, n (%)
8 (24.2)
eGFR (ml/min)
92.2 +/- 35.1
Creatinine (mmol/l)
90.7 +/- 45.9
Medical Treatment of Hypertension
Patients
N = 33
Blood Pressure (Office) Préhospital (mmHg)
181.1+21.9 / 100.8 +16.8
Blood Pressure (MAPA) Préhospital (mmHg) (55%)
171.6+19.6 / 93.5±13.3
Blood Pressure Inhospital (mmHg)
169.9+28.2 / 93.0+19.7
Number of anti-HTN meds (mean)
4.6 + 1.1
ACE (%)
53.1%
ARB (%)
45.5%
ACE + ARB (%)
7.0%
Beta-blocker (%)
72.7%
Calcium channel blocker (%)
66.7%
Vasodilator (%)
60.6%
Diuretic (%)
97.0%
Procedural Characteristics
Femoral Access
33 (100%)
6F catheter
33 (100%)
Total number of ablations
11.8 + 3.3
Procedural duration (min)
57.7 +/- 18.8
Closure device
33 (100%)
Vascular complication
0
Dissection or any complication
0
Procedural Characteristics
RESULTS
RESULTS
Conclusions
• La sélection et la technique doivent être rigoureuses.
• Se referrer au rapport des experts car cette nouvelle
technique oblige à la prudence.
• Nécessite une expertise pluridisciplinaire
• Dissection rénale possible avoir l’expérience pour réaliser
une angioplastie rénale en urgence.
• Attention aux complications du point de ponction.
- Systéme de fermeture artériel
- Voie d’abord radiale?
• Partager les expériences et surveiller les patients:
Registre +++
Cas clinique HTA résistante
• Patient cette fois plus âgé, 63 ans,
• FdR cardiovasculaire: tabagisme sevré, une surcharge pondérale avec un
poids de 89 Kg pour une taille de 170 cm (soit un IMC à 30 Kg/m2)
• et une hypertension artérielle essentielle non équilibrée malgré un important
traitement médical associant : 6 classes thérapeutiques
100mg de Nicardipine (inhibiteur calcique),
5mg de Nébivolol (béta bloquant),
10mg de Périndopril (IEC),
1,5mg d’Indopamide (diurétique), arrêt spironolactone (non toléré)
180mg d’Urapidil (alpha bloquant)
2mg de Rilmenidine (hypotenseurs centraux)
Cas clinique HTA résistante
• Hospitalisé à plusieurs reprises pour des poussées d’HTA avec des
tensions supérieures à 230/130 mmHg souvent compliquées
d’insuffisance cardiaque.
• Malgré cet important traitement et une excellente observance
thérapeutique ce patient avait en automesure une moyenne
supérieure à 182/109 mmHg.
• MAPA en moyenne diurne 176/109 mmHg .
• L’ensemble du bilan à la recherche d’une hypertension secondaire est
resté négatif et sa clairance de la créatinine est à 76 ml/min.
• Absence de sténose des artères rénales .
HTA compliquée
• Echographie: hypertrophie ventriculaire
gauche
• Plusieurs poussées d’insuffisance cardiaque
• Accident vasculaire cérébral à type
d’hématome capsulo-lenticulaire droit
pendant une poussée d’HTA en 2009 avec
comme séquelle une hémiparésie gauche.
Artériographie rénale
dénervation avec 7 tirs à gauche et 9 tirs à droite
Cas clinique: Suivi
• Le patient est ressorti avec pour consigne de continuer le même
traitement et d’effectuer un suivi régulier avec des automesures de
pressions artérielle, Holter tensionnel, contrôle de la fonction rénale et
un suivi cardiologique avec réalisation d’une angioscanner des
artères rénales à 6 mois.
• Rapidement après sa sortie, le patient a vu ses pressions artérielles
baisser. Il n’a pas modifié son traitement. Sa pression artérielle est
beaucoup mieux contrôlée. En 7 mois, il n’a pas été hospitalisé pour
poussée d’HTA ou insuffisance cardiaque.
• Sur son Holter tensionnel réalisé à 3 mois sa pression artérielle
moyenne diurne est de 146/84 mmHg et nocturne de 131/72 mmHg.
Son profil tensionnel révèle la persistance de quelques pics, rares et
moins élevés qu’avant le traitement .
• Stabilité des résultats à 6mois.
• Absence de sténose des artères rénales
Holter Tensionnel à 3mois
Holter tensionnel
Merci de votre attention