Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus
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Financement du programme de soins gériatriques Promoteur : Prof. M.-C. Closon Prof. J.-P. Baeyens, MD Prof F. Falez, MD, PhD M. Gobert, RN, MSc, PhD Prof. Th. Pepersack, MD, PhD Approches et littératures internationales Critères favorables à une prise en charge efficace du patient gériatrique en phase aiguë Importance de la multidisciplinarité et de l’interdisciplinarité Prise en charge la plus globale possible avec évaluation, traitement et gestion du cas qui doit recouvrir l’épisode de soins et si possible la continuité des soins Eviter l’institutionnalisation coordination des soins et de la prise en charge au niveau ambulatoire, hospitalier et institutionnel Risque principal de l’hospitalisation aigüe du patient gériatrique = perte d’autonomie important de mettre en place immédiatement et tout au long du séjour une prise en charge spécifiquement gériatrique Assurer un cadre stable au patient pour éviter une perte de repère due au problème de désorientation Assurer un financement adéquat pour ce type de patient Approches et littératures internationales Organisation des soins aigus gériatriques Deux extrêmes : USA : séparation totale des soins aigus et de réadaptation Belgique, Australie : unités de gériatrie aiguë dans les hôpitaux généraux (aigus et de réadaptation) Approches et littératures internationales Organisation des soins aigus gériatriques (suite) Il n’y a généralement pas, dans les pays occidentaux, de financement spécifique pour la prise en charge multidisciplinaire des patients gériatriques dans les services gériatriques aigus. Il y a souvent une prise en compte indirecte et très partielle de certaines caractéristiques des patients gériatriques dans la classification des patients via l’âge et les commorbidités Il y a dans quelques pays des financements complémentaires pour des activités spécifiquement gériatriques (ex. : évaluation gériatrique et réadaptation en Allemagne) ou pour la fonction gériatrique (liaison gériatrique ou réseaux intégrés de soins (France, Belgique, Catalogne)). Modèles innovants : USA : programmes recouvrant l’ensemble des soins hospitaliers + ambulatoires Organisation et financement des soins aigus gériatriques en Belgique Le nombre de lits G n’atteint pas la norme légale Le nombre de gériatres et d’infirmières spécialisées en gériatrie ne permet pas de couvrir les besoins Une spécialité en médecine gériatrique est reconnue depuis 2005 La formation des infirmières en gériatrie est très limitée Organisation et financement des soins aigus gériatriques en Belgique Normes identiques pour toutes les unités gériatriques quelle que soit l’intensité des soins Infirmières : 12.8 pour 24 lits Ergo, logo, psy : 1.33 pour 24 lits Kiné à l’acte (M ou K) Gériatres Honoraires de surveillance « Actes techniques » Journées justifiées : Gfin et Gpot Outils pour le financement des services gériatriques APRDRGs groupent les patients en fonction de : Diagnostic principal Diagnostics secondaires Présence d’une intervention chirurgicale groupes cohérents d’un point de vue médical et homogènes au niveau de l’utilisation des ressources APPLICABLES SEULEMENT SI PRISE EN CHARGE RELATIVEMENT STANDARDISEE EN FONCTION DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL Outils pour le financement des services gériatriques Analyse des patients gériatriques par APRDRG inadéquate car prise en compte insuffisante ou inadéquate des spécificités gériatriques : Dépendance du patient Multipathologies et type de prise en charge par pathologie Prise en charge globale multi et interdisciplinaire Lourdeur des facteurs sociaux Outils pour le financement des services gériatriques RCM insuffisant RGM : ajout d’informations sur dépendance, facteurs sociaux, activités médicales, infirmières et de réadaptation + évolution au cours du séjour extrêmement lourd Outils disponibles pour le financement des soins 12 profils de AGGIR SOCIOS Vetel PATHOS et al., 1996 Rem Belge Médecin ressources F Expérience Temps (en minutes) faisabilité validité Utilisateurs Items Setting Outcomes Pays d’origine Auteurs Evaluation des resources gériatriques aigus hôpital Inf oui Oui oui en revalidation et G Planification AS des soins Soins RIM II Oui hôpital infirmiers Résumé B infirmier minimun prestés Charge hôpital 79 Inf oui SI oui Implementation de prestés en cours travail Planification informatisée PLAISIR des soins infirmiers Tilquin, Qc 1993 CH Soins infirmiers requis MR- Inf MRS formées oui oui oui oui 60 non SI requis requis Resources RUG Utilization Groups Soins MRS USA infirmiers requis 200 SNF Equipe non SI requis Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus RUGs Soins évalués Soins infirmiers et de réadaptation Phase de l’épisode de soins Type de soins Phase post épisode aigu et de long terme Soins prestés APS Ensemble des soins de l’équipe multidisciplinaire et interdisciplinaire RIM II Phase aiguë et post-aiguë Soins aigus Soins requis Soins prestés Soins infirmiers Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus RUGs Classification des patients gériatriques pour évaluer l’utilisation des ressources Classement hiérarchique des patients gériatriques en fonction de critères APS Evaluation un jour donné des ressources nécessaires pour chaque patient du service : profil unique par patient RIM II Non disponible Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs (Resources Utilization Groups) RUG construit à partir des données du RAI, récoltées dans les institutions de moyen et de long séjour pour personnes âgées 44 RUGs sur base : 1/ Niveau de dépendance 2/ Hiérarchisation selon : temps de réadaptation (nombre de minutes dans les 7 derniers jours) extrêmement élevé très élevé élevé moyen bas service extensif cliniquement complexe troubles cognitifs troubles du comportement réduction des fonctions Si le patient n’appartient pas à une classe de réadaptation, on regarde s’il répond aux critères des autres classes, en fonction de son appartenance à une ou plusieurs classes, le patient accumule des points Valeurs financières des 44 RUGs-III d’après HILL et Wei 2004 RUG III category Ultra high rehabilitation Very High rehabilitation High rehabilitation Medium rehabilitation Low rehabilitation Extensive services Special care RUC RUB RUA RVC RVB RVA RHC RHB RHA RMC RMB RMA RLB RLA SE3 SE2 SE1 SSC SSB SSA Per diem rate 441.18 392.78 369.27 342.67 330.22 298.41 318.61 291.02 264.74 315.94 279.99 262.01 252.39 209.52 307.35 264.48 234.06 228.53 217.46 211.93 Clinicaly complex Impaired cognition Impaired cognition Behavior problems only Physical functioning reduced CC2 CC1 CB2 CB1 CA2 CA1 IB2 IB1 IA2 IA1 BB2 BB1 BA2 BA1 PE2 PE1 PD2 PD1 PC2 PC1 PB2 PB1 PA2 PA1 Hill A, Wei Y: Evaluation of the VA Nursing Home Resident Assessment Instrument Minimum Data Set: Resource Utilization group III in FY 2001 and FY 2002. Technical Report No 11, www.herc.research.va.gov 2004 227.14 209.17 198.10 188.42 187.04 175.98 167.68 164.91 151.09 145.55 166.30 162.15 149.70 138.64 181.51 178.74 171.83 169.06 162.15 160.77 142.79 141.41 140.02 135.87 Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs Evaluation des RUGs Validité faciale Pas de littérature scientifique Littérature grise Mauvaise prise en compte des cas cliniquement complexes Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs Evaluation des RUGs Validité du contenu Pas de littérature scientifique Littérature grise Instruments lourds et complexes : 400 items, 7 modalités temporelles haut % d’erreurs, informations inutiles pour évaluation des ressources nécessaires en phase aiguë Instruments orientés pour les patients nécessitant des soins de longue durée Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : les RUGs Evaluation des RUGs Validité du construit Pour les soins de longue durée, RUGs permettent d’expliquer un pourcentage important des temps prestés (mais basés sur temps presté) Pour les courts et moyens séjours, RUGs permettent d’expliquer temps de soins infirmiers liés aux soins de base et de réadaptation mais pas aux soins médicaux Evaluation du temps par le temps Incitant à classer les patients dans les classes de réadaptation car mieux remboursés même si soins non nécessaires Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : AGGIR-PATHOS-SOCIOS PP-10-00 ÉTAT ÉTATDE DELA LAPERSONNE PERSONNE AUTONOMIE J.M.Atlan Domestique et sociale Aides sociales Corporelle et mentale AGGIR Soins de base PATHOLOGIES Soins médicaux et techniques ENVIRONNEMENT ENVIRONNEMENT PATHOS SOCIOS PP-10-00 AGGIR Variables du modèle Autonomie corporelle et mentale 10 variables discriminantes Autonomie domestique et sociale 7 variables illustratives Cohérence Orientation Toilette Habillage Alimentation Hygiène de l'élimination Transferts Déplacement intérieur Déplacement extérieur Possibilités pour alerter Gestion Cuisine Ménage Transports Achats Suivi du traitement Activités du temps libre PP-10-00 AGGIR Codage des variables FAIT SEUL spontanément totalement habituellement correctement B FAIT non spontanément et/ou partiellement et/ou non habituellement et/ou non correctement C NE FAIT PAS il faut faire à la place ou il faut « faire faire » A A.Gorky PP-10-00 AGGIR Groupes iso-ressources GIR « lourds » 30 % Prise en charge « médicalisée » N.de Staël Groupe 1 Perte de toute autonomie mentale, corporelle et locomotrice Groupe 2 Grabataires lucides Détériorés mentaux graves conservant une motricité Groupe 3 Autonomie motrice partielle mais autonomie mentale conservée Groupe 4 Non autonomes pour les transferts Autonomes moteurs mais aides pour les activités corporelles Groupe 5 Aides partielles et ponctuelles Groupe 6 Autonomie complète PP-10-00 PATHOS 12 profils de stratégie thérapeutique V.Vasarely 8 postes de soins C'est le couple état pathologique - profil qui détermine la charge de soins PP-10-00 PATHOS 12 profils de stratégie thérapeutique L ’état pathologique « seul » ne suffit pas à indiquer les moyens à mobiliser pour sa prise en charge, il faut le caractériser par son « ambiance » de soins nécessaires : son PROFIL 12 profils de soins vont permettre de qualifier chacun des états pathologiques identifiés chez un patient P.Gauguin PP-10-00 PATHOS Profils T1 T2 P1 P2 R1 R2 CH DG M1 M2 S1 S0 Pronostic vital en jeu au quotidien Surveillance médicale rapprochée Prise en charge psychiatrique de crise Prise en charge psychothérapique de soutien Rééducation fonctionnelle intensive Rééducation de soutien ou allégée Soins locaux complexes et longs Pathologie froide non diagnostiquée Mourrant lucide : soins palliatifs État crépusculaire : soins de confort Surveillance épisodique programmée Absence de soins PP-10-00 PATHOS 8 postes de soins Il existe 240 couples état pathologique - profil A chaque couple correspond un niveau de soins dans les 8 postes 1 2 3 4 5 6 7 8 Gériatre Psychiatre Infirmiers Rééducation Psychothérapie Biologie Imagerie Pharmacie exprimé dans des unités différentes selon les postes G.Braque PATHOS PP-10-00 Prise en compte de la polypathologie L ’algorithme analyse l ’association des différents couples état pathologique - profil de chaque patient et tient compte : d ’un maximum logique et raisonnable, de l ’existence d ’actes dits « spécifiques » et de situations particulières pour réaliser une « somme pondérée » des points liés aux différents couples présentés dans les 8 postes de ressources et constituer 8 indicateurs distincts de niveaux de soins nécessaires PP-10-00 PATHOS Niveaux de soins 1 1 60 60 8 8 2 40 20 7 20 0 3 6 4 7 Gériatre Psychiatre Infirmiers Rééducation 5 6 7 8 3 0 6 4 5 1 2 3 4 2 40 5 Psychothérapie Biologie Imagerie Pharmacie CS MS LS EHPA SIAD Validité des différents outils disponibles pour mesurer la charge de travail dans les services de gériatrie aiguë RIM II RUG PLAISIR AGGIR PATHOS SOCIOS Fidélité Consistence interne : nr ++ sans objet n.r. Test-retest / stabilité : nr ? sans objet n.r. Faiblesses méthodologiques ++ ++ ++ discutable +++ ++ ++ faible ++ ++ + Fiabilité inter-juges : Validité Validité de contenu Validité faciale Validité de construit - ? Validité concurrentielle nr ++ n.r. n.r. Validité concommitante nr ++ ++ n.r. Validité discriminante + + + n.r. Validité factorielle : nr + +. n.r. n.r. non rapporté Tests de validation APS : face-validity process = tester similitude image via bilan Galaad et évaluation subjective des équipes Via un questionnaire n=28 répondants Résultats Confirmation variabilité inter-unités conforme aux réalités de terrain Outils jugés pour rendre bien compte des spécificités des services gériatriques Tests de validation APS : face-validity process 20/28 encodages réalisés en équipe multidisciplinaire (médecins + infirmiers + assistants sociaux) Le feedback rend bien compte du profil de l’unité au moment de l’encodage, 2 à 3 journées par an seraient nécessaires pour refléter le profil général de l’unité Les différences observées entre le profil de l’unité et la moyenne des autres unités sont justifiées Bon reflet de l’approche globale de la prise en charge dans les unités gériatriques Tests de validation APS : face-validity process Unanimité : outil déquat et utile pour juger des spécificités gériatriques 50% ont transmis les feedback à la direction et/ou en ont discutés en équipe Enregistrement proposé : 2 à 3 fois par an Tests de validation APS : face-validity process Comparaison qualitative des outils Evaluation Pathos Aggir Socios Rim RCM Katz -- - + ++ 1 3 4 2 2 8 11 10 4 18 16 9 9 11 18 7 10 11 2 2 1 Tests de validation APS : stabilité Deuxième enregistrement APS un an après le premier dans 17 unités : Bonne stabilité des indicateurs de charge en soins de base (GIR), en soins médico-techniques (PATHOS) et de distribution différentielle de ces charges dans les différentes unités Récolte de données APS deux à trois jours par an serait suffisante pour permettre de rendre compte des variations saisonnières Outils disponibles pour le financement des soins gériatriques aigus : AGGIR-PATHOS-SOCIOS RUGs APS o Temps de collecte courts o Logiciel d’encodage et de feedback disponible dans les 2 langues nationales Indicateurs relatifs de charge en soins requise pour les différents professionnels par unité de répartition du financement des services gériatriques aigus fournis rapidement RIM II Rapport coût efficacité dans la collecte de données o Temps important de collecte des données o Logiciel non disponible o Non disponibilité d’indicateurs nécessaires au financement des services gériatriques aigus Contrôle des données o Lourd vu le nombre important d’items récoltés o Plusieurs items nécessitent des informations portant sur plusieurs jours o Nombre d’items limités collectés sur un seul jour o Plus facile à contrôler o Via le dossier infirmier o Contrôle assez lourd o En question sur de nombreux points (construit, fiabilité, applicabilité, …) o Applicabilité, stabilité, reproductibilité, face validity, validité de construit mais évaluations partielles réalisées sur base de peu d’études vu le caractère récent de l’outil o Etudes en cours ? Validité o 4 x 15 jours par an pour chaque patient o Logiciel d’encodage et de feedback ? o Indicateurs de lourdeur de la charge de travail infirmier non disponibles Justification du choix de l’outil APS pour le financement des services gériatriques aigus Evaluation multidisciplinaire de l’évaluation de la charge en soins des divers professionnels Couverture de la phase aiguë et post aiguë des soins Prise en compte de la spécificité de chaque patient par l’évaluation de la charge de soins sur base du profil du patient Rapport coût-efficacité de la collecte des données par rapport aux indicateurs nécessaires pour l’objectif poursuivi : l’évaluation de la charge de travail Contrôle des données plus aisé Propositions de financement du programme hospitalier de soins gériatriques en Belgique Préalable Système d’information qui permet d’identifier : Les patients à profil gériatrique L’évaluation des besoins de ces patients Les ressources nécessaires à la prise en charge Recommandations Screening des patients > 75 ans Evaluation des fragilités de ces patients (bgmst…) Recueil 2 à 3 fois par an des données APS Obligation pour les services de gériatrie de participer aux programmes d’évaluation et d’amélioration de la qualité des soins du Collège de Gériatrie Propositions de financement du programme hospitalier de soins gériatriques en Belgique Amélioration de la répartition des journées justifiées entre les unités de gériatrie Nouvelle définition de Gfin Profil gériatrique (screening) Niveaux de sévérité > 1 Age > 75 ans > 10 jours en gériatrie Évaluation fragilité gériatrique Patients n’ayant pas été transférés dans un autre service (Sp, AKT, …) avant x (?) jours Services participant aux programmes de qualité des soins du Collège de gériatrie durée de Variable Constante VARIABLES RCM Catégorie d'âge >= 75ans < 75 ans Nombre de systèmes atteints Décès décès endéans les 5 jours décès entre le 6è et le 15è jour décès entre le 16è et le 25è jour décès au-delà du 25è jour non décédé Urgence Déménagement venant d'institution nombre d'unités 3 ou plus 1 ou 2 VARIABLES APS DEPENDANCE % de patients en GIR1 et GIR2 PATHOLOGIES AVEC PROFILS ACTIFS % Incontinence + R1 DG % Artériopathies chroniques + T2 % Broncho- pneumopathies + T1 T2 R1 % Etats cancéreux + T1 T2 CH DG % Etats dépressifs + T2 P1 P2 % Syndrome démentiel + T2 P1 P2 DG % Etat grabataire + R1 R2 PROFILS DE SOINS % profilP1 Prise en charge psychiatrique de % crise profilR1 Rééducation fonctionnelle SOCIOS intensive % Ni place ni aide disponible % patients vivant seul(e)s % mobilisation normale de ressources R² sociales ** : p<0.001 ; * : p<0.05 durée de séjour en séjour Gériatrie totale DJP-DJN Coeff. Coeff. Coeff. 0.18 -4.10** 0.75 0.9* 0.94* -0.7* 0.67** 0.62** 0.2** -17.57** -12.12** -5** 16.96** -18.25** -12.86** -4.33** 16.18** -4.0** -2.08** -3.7** 10.1** 1.2** 4.95** -0.99* NS 6.24** -2.71** 0.6* 2.3** -1.3** 1.11** 11.64** 5.4** -2.85** -3.94** -4.04** NS NS -4.51** 11.80** NS NS -3.48** NS NS NS 18.33** NS -2.12* -3.95** 3.23* NS NS NS -1.79* NS -2.17** 3.18** 4.78** NS 4.06** 3.48** 1.81** NS -3.10** -6.03** 8.85** 4.57** -3.47** 4.60** NS -3.52** 14.9% ** 14.6% ** 7.2% ** Propositions de financement du programme hospitalier de soins gériatriques en Belgique Répartition plus équitable des financements pour le personnel des services de gériatrie aiguë compte tenu des spécificités des patients et de la prise en charge Soins infirmiers Nombre d’infirmiers et d’aides soignants par 24 lits de gériatrie aiguë dans divers pays Pays Belgique Autriche Suède Danemark Espagne Infirmières 12,8 15 à 21,8 31 19,2 à 24 12,7 Pays Islande Allemagne Pays-Bas France Infirmières 27,6 24 25,6 19,2 à 26,4 Utilisation des données fournies par APS pour améliorer le financement des infirmières % d'unités G Variabilité inter-unités : GPM moyen Distribution cumulée du GMP - Unités G-aigu N=76 100 90 80 70 60 50 40 30 Min=41 20 10 0 41 54 60 65 71 77 Max=8 6 84 GPM de l'unité Mean=67.7 std=9.3 Median=68 Mode=68 Variabilité inter-unités : % patients GIR6 Distribution cumulée du % de GIR6 - patients indépendants dans les unités G-aigu (N=77) 100 90 80 % d'unités 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 % de patients GIR6 de l'unité 20 25 Variabilité inter-unités : % de patients totalement dépendants © par activité Distribution cumulée du % de patients totalement dépendants pour les variables discriminantes AGGIR dans les unités G-aigu (N=77) 100 90 80 Cohérence % d'unités 70 Orientation 60 Toilette Habillement 50 Alimentation 40 Elimination 30 Transfert Dépl. Intérieur 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 % de patients niveau C 80 90 100 Variabilité inter-unités : PMP moyen par patient (points) Distribution cumulée du PMP dans les unités G-aigu (N=77) 100 90 80 % d'unités 70 60 50 40 30 20 10 44 9 14 37 0 PMP de l'unité G AIGU : G subaigu : moy=972 ( 510) méd=970 Min=449 max=1719 66.7% des unités entre 658 et 1270 moy= 665 ( 350) Variabilité inter-unités : postes de soins Distribution cumulée des points moyens par patient pour les 5 postes de soins dans les unités G-aigu (N=77) 100 90 % d'unités 80 70 60 S1 - Gériatre 50 S2 - Psychiatre 40 S3 - Soins Infirmiers 30 S4 - Rééducation 20 S5 - Psychothérapie 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Points moyens/patient de l'unité 80 85 90 95 100 Utilisation des données APS pour améliorer le financement de l’encadrement en personnel Nbre moyen ETP pour 24 lits par catég : - Infirmiers - Kyné, ergo, logo - Référents hospital. Q1 Q2 Q3 en ETP Q4 Budgets actuels (A,B,C) + suppl. budget . budget par catég. Infirmières A= 179 712 000 A= Budget cst = 12,8 Modèle 1 = 12,8 Modèle 2 = 12,8 Modèle 3 = 12,8 10,5 12,6 12 12,1 12,7 12,6 13,4 12,8 13,1 14,9 12,9 13,6 A+0 A+0 A+0 A+ = budget Hypothèse 1 = 14,5 Hypothèse 2 = 16,8 Hypothèse 3 = 20 12 13,8 16,5 13,7 15,9 19,1 15,1 17,6 21,2 16,7 19,6 23,5 A+ 23.668.000€ A+ 56.160.000€ A+ 101.088.000€ B=budget cst =1,83 1,83 1,83 1,83 1,83 B=25 693 200 B+= budget =3,25 2 2,5 3,5 4 B+ 16 426 000€ C= Budget cst= 0,50 0,50 0,50 0,50 C+= budget = 0,75 0,25 0,50 1 +13% +31% +56% Kyné – ergo – logo +77% Référents hospital. C= 7 020 000 1,25 C+ 3 510 000€ +50% Budget nécessaire au financement des services gériatriques aigus Accroissement du budget justifié par : Faible norme d’encadrement infirmier et paramédical en Belgique Meilleure prise en charge des patients gériatriques qui permet d’éviter le risque de déclin fonctionnel et l’institutionnalisation L’intégration des kinésithérapeutes dans la norme permet d’éviter l’utilisation de la nomenclature K L’accroissement de la norme en référents hospitaliers permet une meilleure coordination entre l’hospitalier et l’ambulatoire Réforme proposée pour le financement des services de gériatrie aiguë 1/ Réformes préalables - Screening patient âgés de moins de 75 ans - Evaluation de la fragilité des patients à profil gériatrique - Collecte de données APS deux fois par an dans les services gériatriques aigus 2/ Financement - Première étape : Financement des ETP infirmiers, paramédicaux et assistants sociaux sur base des indicateurs APS de lourdeur de la charge de travail - Deuxième étape : Nouvelle définition de la catégorie Gfin o ≥ 10 jours en gériatrie aiguë o Niveau de sévérité > 1 o Profil gériatrique o Évaluation gériatrique o Service G participant à un programme de qualité du Collège de Gériatrie - Redistribution des journées justifiées des patients hospitalisés dans le service sur base des critères RCM et APS non repris dans la détermination des journées justifiées
