GÉRONTOLOGIE 15 Les soins gériatriques à l’hôpital Quelques repères à distinguer La prise en charge sanitaire des personnes âgées, souvent polypathologiques, atteintes de troubles sensoriels, locomoteurs ou cognitifs, pour lesquelles il existe des risques iatrogènes et de décompensation accrus, devient de plus en plus complexe. Compte tenu des indices démographiques et de leurs conséquences, l’existence de structures spécialisées plus nombreuses se justifie amplement. Explications. C ompte tenu des indices démographiques et de leurs conséquences, l’existence de structures spécialisées se justifie, d’autant qu’elles sont appelées à se développer en influençant l’organisation du système des soins, comme le rappelle la circulaire DHOS du 18 mars 2002 dite “circulaire Kouchner” : « Tout l’enjeu de la gériatrie est de savoir reconnaître et de prévenir les risques de perte d’autonomie (…). La trajectoire de soins des personnes âgées, notamment des personnes âgées fragiles, doit pouvoir s’inscrire dans une filière de soins gériatriques offrant un panel de ressources adaptées à leurs besoins (…). Cette évolution repose sur un renforcement de l’accès aux soins de proximité, le choix de filières courtes, s’appuyant sur un développement du court séjour gériatrique, l’amélioration des réponses en aval de l’hospitalisation de courte durée. » La circulaire Kouchner souligne par ailleurs que « le médecin généraliste est le premier interlocuteur du patient gériatrique (…). Il doit être en mesure d’utiliser au mieux les possibilités offertes par l’hôpital et, plus largement, par le réseau de santé. (En conséquence), les hôpitaux sont invités à créer ou développer soit des consultations gériatriques avancées, soit des pôles d’évaluations gériatriques, auxquels les médecins généralistes pourront adresser leurs patients. » En tout état de cause, les différentes formes de prises en charge sanitaires gériatriques restent encore davantage juxtaposées que coordonnées. La filière de soins gériatriques de la circulaire du 18 mars 2002 >> DOSSIER Court séjour gériatrique (avec gériatre) Prioritairement dans chaque CH siège d'un SAU. Accueil entre de autres des personnes atteintesDispositif de coordination la maladie d'Alzheimer. – Favoriser les admissions directes sans passage par SAU. – Permanence téléphonique pour les médecins généralistes. Équipe mobile – Soins en étroite collaboration gériatrique (UMG) (s'il existe un service de avec courtun service de psychiatrie. séjour dans l'établissement de rattachement) Urgences (SAU) Dispense un avis gériatrique Font appel au gériatre nécessaire pour la bonne du court séjour ou prise en charge de de l'équipe mobile la personne âgée dans tous les services pour une évaluation y compris aux urgences.précoce et une orientation adaptée. Retour au domicile : dispositif de soins et d'aide à domicile Soins de site et de réadaptation gériatrique Hospitalisation à domicile Disp. de coordination Hospitalisation du patient gériatrique Aval Action de prévention Consultation avancée Amont Centre hospitalier Convention de coopération doté de façon optimale : permettant l'intervention des – d'un service d'accueil des urgences ; médecins spécialistes du CH Hôpital local (cadre de proximité) – d'un service de court séjour gériatrique... traitant du patient y intervient. Médecin traitant Patient – Peut négocier une résidant : admission directe en– à domicile ; court séjour – en Ehpad. >> Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005 16 DOSSIER >> DOSSIER >> Focus ... Quels séjours pour quels patients ? Près du tiers des séjours hospitaliers concerne les personnes de 65 ans et plus ; cette part va croissant avec l’âge. En 2002, seulement 50 services de court séjour gériatrique dans les 207 établissements dotés d’un Service d’accueil des urgences. 2 malades sur 3 hospitalisés en soins de suite et de réadaptation sont âgés de 65 ans et plus, et 1 sur 2 est âgé de 75 ans et plus. Les centres et services de gériatrie Rattachés à un établissement de santé, les centres et services de gériatrie rassemblent un panel diversifié de prises en charge spécialisées (soins, hébergement). Les centres peuvent inclure une unité mobile de gérontologie, un Ehpad, un service de soins de suite et de réadaptation gériatriques, un hôpital de jour gériatrique, un centre d’accueil de jour pour personnes désorientées… Les services assurent spécifiquement des fonctions sanitaires en partenariat avec les institutions et les professionnels médico-sociaux. Les consultations d’évaluation et d’orientation gérontologiques Les consultations gériatriques avancées articulées avec les Clic constituent une réponse de proximité. Elles fonctionnent de façon complémentaire avec les consultations mémoire et les centres mémoire de ressources et de recherche, et permettent à la personne âgée de bénéficier d’un bilan médico-psycho-social, et aux médecins généralistes d’ajuster leur prise en charge. ● Les pôles d’évaluation gériatrique proposent des bilans approfondis réalisés de façon pluridisciplinaire, collaborent au suivi du patient et proposent des aides utiles. Ils fonctionnent de façon complémentaire avec les consultations mémoire et les centres mémoire de ressources et de recherche, et permettent à la personne âgée de bénéficier d’un bilan médico-psycho-social, et aux médecins généralistes d’ajuster leur prise en charge. ● Les consultations mémoire ➤ Les consultations mémoire (CM) Les consultations spécialisées dans le domaine de la démence existent aussi bien en ville qu’en établissement de santé. Mais toutes ne font pas l’objet d’une démarche pluridisciplinaire faisant appel à un neuropsychologue et proposant un plan de soins. C’est pourquoi le “Programme pour les personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer et de maladies apparentées” d’octobre 2001 et la circulaire DHOS du 16 avril 2002 prévoient la mise en place et le renforcement, avec cahier des charges associé, d’un “dispositif spécialisé et gradué, inséré en milieu hospitalier, au sein des pôles d’évaluation gériatrique ou en liaison étroite avec eux”. Le cahier des charges des CM précise : ● Les missions : – Affirmer le trouble mnésique et diagnostiquer avec fiabilité un syndrome démentiel, et le type de démence. – Rassurer les personnes exprimant une plainte mnésique, n’ayant pas de syndrome démentiel et leur proposer un suivi. – Identifier les situations complexes justifiant le recours au centre mémoire de ressources et de recherche. – Mettre en place un projet de soins personnalisé et l’articuler avec le plan d’aide élaboré par les professionnels de terrain ou les Clic. – Participer au suivi des personnes malades en partenariat avec les médecins de ville (généralistes, neurologues, psychiatres…) et les professionnels médico-sociaux. – Participer à la formation des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes souffrant de troubles démentiels (généraliste, personnels des services de soins infirmiers à domicile…). – Établir annuellement un compte rendu d’activité. ● Les moyens : – Une équipe pluridisciplinaire, composée selon les cas d’un gériatre ou d’un neurologue, avec possibilité de faire appel à un psychiatre ; un personnel (infirmière, assistante sociale…) chargé de l’accueil, de la coordination des intervenants médico-sociaux et du recueil de l’activité ; un personnel, de préférence neuropsychologue, chargé de faire passer les tests, d’assurer le soutien psychologique. – Moyens paracliniques : tests neuropsychologiques et accès à l’imagerie cérébrale. – Outils de suivi d’activité (nombre Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005 de patients, nombre de nouveaux patients, diagnostics, stades de la maladie, durée de la prise en charge, motifs d’arrêt et du suivi, nombre de réunions pluridisciplinaires, nombre et type de formation organisée, partenariats développés…). ● L’implantation : - Les CM doivent se situer dans un établissement de soins de court séjour, et pouvoir avoir accès autant que possible à des places en hospitalisation de jour, qui permettent de regrouper en un lieu et sur une journée tous les examens nécessaires et d’éviter une hospitalisation classique chaque fois que celle-ci n’a pas de justification médicale. ➤ Les centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR) Ils jouent un rôle de recours pour les diagnostics complexes, développent une activité de recherche clinique et de formation. Une procédure de labellisation a été mise en place. Le cahier des charges des CMRR précise : ● Les missions : – Être un recours pour les CM et les spécialistes lorsque se présentent des cas difficiles. – Assurer les missions d’une CM pour le secteur géographique. – Développer des travaux de recherche. – Assurer des formations universitaires. – Structurer et animer un dispositif régional ou interrégional en partenariat avec les CM. – Aborder et traiter les questions à caractère éthique. Ces centres sont obligatoirement implantés au sein d’un centre hospitalo-universitaire. ● Les moyens : – Humains (équipe pluridisciplinaire : neurologue, gériatre, psychiatre, neuropsychologue, infirmière, orthophoniste, assistante sociale, secrétaire, attaché de recherche clinique et, si possible, ergothérapeute). – Plateau technique (accès organisé à des équipements d’imagerie par GÉRONTOLOGIE résonance magnétique d’imagerie fonctionnelle tel un tomographe à émissions de positrons). ● Autres moyens : – Disposer d’une hospitalisation de jour. – Avoir organisé un espace de réflexion sur les questions éthiques. – Disposer d’un système d’information accessible aux CM du réseau et aux autres CMRR labellisés. Il faut également justifier d’une activité clinique dans le domaine des pathologies démentielles et développer des travaux de recherche : – l’activité est appréciée à partir de publications, participations aux congrès internationaux, conférences, collaborations scientifiques internationales, subventions obtenues… Il faut également développer une activité de formation universitaire : – participation à des formations initiales, continues, publications à caractère pédagogique. À noter : les CM et CMRR fonctionnent en étroite collaboration avec les consultations d’évaluation. ➤ Les unités mobiles de gérontologie (UMG) Il est prévu que les unités mobiles de gérontologie (UMG), appelées “équipes mobiles gériatriques” par la circulaire de référence, puissent être créées “dans les centres hospitalouniversitaires et les centres hospitaliers régionaux ainsi que dans les centres hospitaliers à forte capacité. Toutefois, elles ne peuvent être mises en place que s’il existe un service de court séjour gériatrique dans 17 l’établissement de rattachement”. Leurs missions sont ainsi définies : “(elles) dispensent un avis gériatrique nécessaire à la bonne prise en charge de la personne âgée fragilisée dans l’ensemble des services de l’établissement, y compris aux urgences”. Les UMG peuvent exercer une double compétence ; en interne, elles interviennent sur la demande des praticiens dans les différents services du centre hospitalier ; en externe (cas rare), elles interviennent à la demande du médecin traitant dans différents établissements extérieurs au CH (Ehpad, soins de longue durée, soins de suite et de réadaptation, appartements protégés...). Marie Rocher Tableau de synthèse des différentes prises en charge sanitaires gériatriques Les définitions du Urgences gériatriques : l'intervention d'une Unité mobile de gériatrie – consultation d'une géri Dictionnaire de infirmière en gériatrie –, marque la spécialisation. Elle n'est pas systématique et française est conjointe l’Académie : lorsqu'il existe un service de court séjour gériatrique. XXe siècle, Service de court séjour gériatrique : équipe pluridisciplinaire spécialiséeGériatrie ; lien :fort avec le composé à partir du grec,à Missions de prise en charge globale curative et préventive de la personne âgée polypathologique gerôn "vieillard" et iatrep risque de dépendance. Préférer un service situé à proximité d'un plateau technique à un service de domicile du patient. Possibilité d'adminission en direct. Intègre un projet"médecine" de retour; branche au domicile la médecine consacrée aux personnes âgées. Soins de suite et de réadaptation gériatrique (SSRG) : la composante gériatrique des SSRG s'impos davantage que par les textes réglementaires. Cette spécialisation reste à affirmer. Toutefois, la Gérontologie : XXe siècle, de certaines équipes et les équipements mis à sa disposition justifient pleinement l'adjectif gér composé de géronto, tiré Admission directe théoriquement possible avec entente préalable. du grec gerôn, -ontos et de -logie, Unité de soins de longue durée (USLD) : s'adresse aux patients nécessitant "vieillard" une assistance médica tiré dujuridique grec logos,releva et une surveillance permanente. Présente la particularité de combiner un statut "discours traité" ; étude avec une tarification médico-sociale. des problèmes biologiques psychologiques et à Hôpital de jour gériatrique – à temps partiel ou déterminé – : structure sanitaire alternative sociologiques liésduà médi la v classique, à différencier des accueils ou centres de jour, structures autonomes relevant Missions (selon) : diagnostic, évaluation et expertise, soins de rééducation... Géronto-psychiatrie La géronto-psychiatrie géographiques, Le dispositif public de soins psychiatriques est organisé par les ARH en secteurs s’attache à la prise en un dis il existe étant doté d'une équipe plluridisciplinaire et de moyens variés. Parallèlement, par des médecins àpsychia la su développés constitué de cliniques. Les services ou unités de géronto-psychiatrie se sont patients âgés souffra propre politique d'une regroupement de moyens de différents secteurs de psychiatrie adulte, soit de de pathologies soit d'u en charge, chronique qui valorise au sein d'un centre hospitalier spécialisé cette forme de prise récentes, s’agi décision de laqu’il projet d'établissement d'un centre hospitalier gériatrique, ou encore à laousuite phase aiguëd'héber ou non établissements service qui choisit d'affecter plus particulièrement des moyens. Certains d’une personnes âgées ont passé une convention avec un établissement de santé dont le service de géron psychiatrie fait ainsi office de structure relais. Par ailleurs, on assite au développement d'un spécialisés (Alzheimer et maladies apparentées) au sein des maisons de retraite et des unités de Autres unités de soins spécialisés >> DOSSIER Services gériatriques Unité de soins palliatifs (USP) : très peu d'USP sont aujourd'hui spécifiquement orientées vers palliatifs gériatriques. Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005