Les soins gériatriques à l hôpital

GÉRONTOLOGIE
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Les soins gériatriques à l’hôpital
Quelques repères à distinguer
La prise en charge sanitaire des personnes âgées, souvent polypathologiques,
atteintes de troubles sensoriels, locomoteurs ou cognitifs, pour lesquelles il existe des
risques iatrogènes et de décompensation accrus, devient de plus en plus complexe.
Compte tenu des indices démographiques et de leurs conséquences, l’existence de
structures spécialisées plus nombreuses se justifie amplement. Explications.
C
ompte tenu des indices
démographiques et de
leurs conséquences, l’existence de structures spécialisées se
justifie, d’autant qu’elles sont appelées à se développer en influençant
l’organisation du système des soins,
comme le rappelle la circulaire
DHOS du 18 mars 2002 dite “circulaire Kouchner” : « Tout l’enjeu de la
gériatrie est de savoir reconnaître et
de prévenir les risques de perte
d’autonomie (…). La trajectoire de
soins des personnes âgées, notamment des personnes âgées fragiles,
doit pouvoir s’inscrire dans une
filière de soins gériatriques offrant
un panel de ressources adaptées à
leurs besoins (…). Cette évolution
repose sur un renforcement de l’accès aux soins de proximité, le choix
de filières courtes, s’appuyant sur
un développement du court séjour
gériatrique, l’amélioration des
réponses en aval de l’hospitalisation de courte durée. »
La circulaire Kouchner souligne par
ailleurs que « le médecin généraliste est le premier interlocuteur du
patient gériatrique (…). Il doit être
en mesure d’utiliser au mieux les
possibilités offertes par l’hôpital et,
plus largement, par le réseau de
santé. (En conséquence), les hôpitaux sont invités à créer ou développer soit des consultations gériatriques avancées, soit des pôles
d’évaluations gériatriques, auxquels
les médecins généralistes pourront
adresser leurs patients. »
En tout état de cause, les différentes
formes de prises en charge sanitaires gériatriques restent encore
davantage juxtaposées que coordonnées.
La filière de soins gériatriques de la circulaire du 18 mars 2002
>> DOSSIER
Court séjour gériatrique
(avec gériatre)
Prioritairement dans chaque CH
siège d'un SAU. Accueil entre
de
autres des personnes atteintesDispositif
de
coordination
la maladie d'Alzheimer.
– Favoriser les admissions directes
sans passage par SAU.
– Permanence téléphonique pour
les médecins généralistes.
Équipe mobile
– Soins en étroite collaboration
gériatrique (UMG)
(s'il existe un service de avec
courtun service de psychiatrie.
séjour dans l'établissement
de rattachement)
Urgences (SAU)
Dispense un avis gériatrique
Font appel au gériatre
nécessaire pour la bonne
du court séjour ou
prise en charge de
de l'équipe mobile
la personne âgée
dans tous les services pour une évaluation
y compris aux urgences.précoce et une
orientation adaptée.
Retour au domicile :
dispositif de soins et d'aide
à domicile
Soins de site et de
réadaptation gériatrique
Hospitalisation à domicile
Disp. de coordination
Hospitalisation du patient
gériatrique
Aval
Action de prévention
Consultation avancée
Amont
Centre hospitalier
Convention
de
coopération
doté de façon optimale :
permettant l'intervention des
– d'un service d'accueil des urgences ;
médecins spécialistes du CH Hôpital local (cadre de proximité)
– d'un service de court séjour gériatrique...
traitant du patient y intervient.
Médecin traitant
Patient
– Peut négocier une résidant :
admission directe en– à domicile ;
court séjour
– en Ehpad.
>>
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005
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DOSSIER
>> DOSSIER
>>
Focus
...
Quels séjours
pour quels
patients ?
Près du tiers des
séjours hospitaliers
concerne les
personnes de 65 ans
et plus ; cette part va
croissant avec l’âge.
En 2002, seulement
50 services de court
séjour gériatrique
dans les 207
établissements dotés
d’un Service
d’accueil des
urgences.
2 malades sur
3 hospitalisés
en soins de suite
et de réadaptation
sont âgés de 65 ans
et plus, et 1 sur 2
est âgé de 75 ans
et plus.
Les centres et services
de gériatrie
Rattachés à un établissement de
santé, les centres et services de
gériatrie rassemblent un panel diversifié de prises en charge spécialisées
(soins, hébergement). Les centres
peuvent inclure une unité mobile de
gérontologie, un Ehpad, un service
de soins de suite et de réadaptation
gériatriques, un hôpital de jour gériatrique, un centre d’accueil de jour
pour personnes désorientées… Les
services assurent spécifiquement
des fonctions sanitaires en partenariat avec les institutions et les professionnels médico-sociaux.
Les consultations d’évaluation
et d’orientation gérontologiques
Les consultations gériatriques
avancées articulées avec les Clic
constituent une réponse de proximité. Elles fonctionnent de façon
complémentaire avec les consultations mémoire et les centres
mémoire de ressources et de
recherche, et permettent à la personne âgée de bénéficier d’un bilan
médico-psycho-social, et aux médecins généralistes d’ajuster leur prise
en charge.
● Les pôles d’évaluation gériatrique
proposent des bilans approfondis
réalisés de façon pluridisciplinaire,
collaborent au suivi du patient et
proposent des aides utiles. Ils fonctionnent de façon complémentaire
avec les consultations mémoire et
les centres mémoire de ressources
et de recherche, et permettent à la
personne âgée de bénéficier d’un
bilan médico-psycho-social, et aux
médecins généralistes d’ajuster leur
prise en charge.
●
Les consultations mémoire
➤ Les consultations mémoire (CM)
Les consultations spécialisées dans
le domaine de la démence existent
aussi bien en ville qu’en établissement de santé. Mais toutes ne font
pas l’objet d’une démarche pluridisciplinaire faisant appel à un neuropsychologue et proposant un plan
de soins. C’est pourquoi le
“Programme pour les personnes
souffrant de la maladie d’Alzheimer
et de maladies apparentées” d’octobre 2001 et la circulaire DHOS du
16 avril 2002 prévoient la mise en
place et le renforcement, avec cahier
des charges associé, d’un “dispositif
spécialisé et gradué, inséré en
milieu hospitalier, au sein des pôles
d’évaluation gériatrique ou en liaison
étroite avec eux”.
Le cahier des charges des CM
précise :
● Les missions :
– Affirmer le trouble mnésique et
diagnostiquer avec fiabilité un syndrome démentiel, et le type de
démence.
– Rassurer les personnes exprimant
une plainte mnésique, n’ayant pas
de syndrome démentiel et leur proposer un suivi.
– Identifier les situations complexes
justifiant le recours au centre
mémoire de ressources et de
recherche.
– Mettre en place un projet de soins
personnalisé et l’articuler avec le
plan d’aide élaboré par les professionnels de terrain ou les Clic.
– Participer au suivi des personnes
malades en partenariat avec les
médecins de ville (généralistes, neurologues, psychiatres…) et les professionnels médico-sociaux.
– Participer à la formation des professionnels impliqués dans la prise
en charge des personnes souffrant
de troubles démentiels (généraliste,
personnels des services de soins
infirmiers à domicile…).
– Établir annuellement un compte
rendu d’activité.
● Les moyens :
– Une équipe pluridisciplinaire,
composée selon les cas d’un
gériatre ou d’un neurologue, avec
possibilité de faire appel à un psychiatre ; un personnel (infirmière,
assistante sociale…) chargé de l’accueil, de la coordination des intervenants médico-sociaux et du recueil
de l’activité ; un personnel, de préférence neuropsychologue, chargé de
faire passer les tests, d’assurer le
soutien psychologique.
– Moyens paracliniques : tests neuropsychologiques et accès à l’imagerie cérébrale.
– Outils de suivi d’activité (nombre
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005
de patients, nombre de nouveaux
patients, diagnostics, stades de la
maladie, durée de la prise en
charge, motifs d’arrêt et du suivi,
nombre de réunions pluridisciplinaires, nombre et type de formation
organisée, partenariats développés…).
● L’implantation :
- Les CM doivent se situer dans un
établissement de soins de court
séjour, et pouvoir avoir accès autant
que possible à des places en hospitalisation de jour, qui permettent de
regrouper en un lieu et sur une journée tous les examens nécessaires
et d’éviter une hospitalisation classique chaque fois que celle-ci n’a
pas de justification médicale.
➤ Les centres mémoire de
ressources et de recherche
(CMRR)
Ils jouent un rôle de recours pour les
diagnostics complexes, développent
une activité de recherche clinique et
de formation. Une procédure de
labellisation a été mise en place.
Le cahier des charges des CMRR
précise :
● Les missions :
– Être un recours pour les CM et les
spécialistes lorsque se présentent
des cas difficiles.
– Assurer les missions d’une CM
pour le secteur géographique.
– Développer des travaux de
recherche.
– Assurer des formations universitaires.
– Structurer et animer un dispositif
régional ou interrégional en partenariat avec les CM.
– Aborder et traiter les questions à
caractère éthique.
Ces centres sont obligatoirement
implantés au sein d’un centre hospitalo-universitaire.
● Les moyens :
– Humains (équipe pluridisciplinaire : neurologue, gériatre, psychiatre, neuropsychologue, infirmière, orthophoniste, assistante
sociale, secrétaire, attaché de
recherche clinique et, si possible,
ergothérapeute).
– Plateau technique (accès organisé
à des équipements d’imagerie par
GÉRONTOLOGIE
résonance magnétique d’imagerie
fonctionnelle tel un tomographe à
émissions de positrons).
● Autres moyens :
– Disposer d’une hospitalisation de
jour.
– Avoir organisé un espace de
réflexion sur les questions éthiques.
– Disposer d’un système d’information accessible aux CM du réseau et
aux autres CMRR labellisés.
Il faut également justifier d’une activité clinique dans le domaine des
pathologies démentielles et développer des travaux de recherche :
– l’activité est appréciée à partir de
publications, participations aux
congrès internationaux, conférences,
collaborations scientifiques internationales, subventions obtenues…
Il faut également développer une
activité de formation universitaire :
– participation à des formations initiales, continues, publications à
caractère pédagogique.
À noter : les CM et CMRR fonctionnent en étroite collaboration avec
les consultations d’évaluation.
➤ Les unités mobiles
de gérontologie (UMG)
Il est prévu que les unités mobiles
de gérontologie (UMG), appelées
“équipes mobiles gériatriques” par la
circulaire de référence, puissent être
créées “dans les centres hospitalouniversitaires et les centres hospitaliers régionaux ainsi que dans les
centres hospitaliers à forte capacité.
Toutefois, elles ne peuvent être
mises en place que s’il existe un service de court séjour gériatrique dans
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l’établissement de rattachement”.
Leurs missions sont ainsi définies :
“(elles) dispensent un avis gériatrique nécessaire à la bonne prise
en charge de la personne âgée fragilisée dans l’ensemble des services
de l’établissement, y compris aux
urgences”.
Les UMG peuvent exercer une
double compétence ; en interne,
elles interviennent sur la demande
des praticiens dans les différents
services du centre hospitalier ; en
externe (cas rare), elles interviennent à la demande du médecin traitant dans différents établissements
extérieurs au CH (Ehpad, soins de
longue durée, soins de suite et de
réadaptation, appartements protégés...).
Marie Rocher
Tableau de synthèse des différentes prises en charge sanitaires gériatriques
Les définitions du
Urgences gériatriques : l'intervention d'une Unité mobile de gériatrie – consultation
d'une géri
Dictionnaire de
infirmière en gériatrie –, marque la spécialisation. Elle n'est pas systématique
et française
est conjointe
l’Académie
:
lorsqu'il existe un service de court séjour gériatrique.
XXe siècle,
Service de court séjour gériatrique : équipe pluridisciplinaire spécialiséeGériatrie
; lien :fort
avec le
composé
à partir du grec,à
Missions de prise en charge globale curative et préventive de la personne âgée
polypathologique
gerôn "vieillard"
et iatrep
risque de dépendance. Préférer un service situé à proximité d'un plateau technique
à un service
de
domicile du patient. Possibilité d'adminission en direct. Intègre un projet"médecine"
de retour; branche
au domicile
la médecine consacrée
aux personnes
âgées.
Soins de suite et de réadaptation gériatrique (SSRG) : la composante gériatrique
des SSRG
s'impos
davantage que par les textes réglementaires. Cette spécialisation reste à affirmer. Toutefois, la
Gérontologie
: XXe siècle,
de certaines équipes et les équipements mis à sa disposition justifient pleinement
l'adjectif
gér
composé de géronto, tiré
Admission directe théoriquement possible avec entente préalable.
du grec gerôn, -ontos
et de -logie,
Unité de soins de longue durée (USLD) : s'adresse aux patients nécessitant "vieillard"
une assistance
médica
tiré dujuridique
grec logos,releva
et une surveillance permanente. Présente la particularité de combiner un statut
"discours traité" ; étude
avec une tarification médico-sociale.
des problèmes biologiques
psychologiques
et
à
Hôpital de jour gériatrique – à temps partiel ou déterminé – : structure sanitaire
alternative
sociologiques
liésduà médi
la v
classique, à différencier des accueils ou centres de jour, structures autonomes
relevant
Missions (selon) : diagnostic, évaluation et expertise, soins de rééducation...
Géronto-psychiatrie
La géronto-psychiatrie
géographiques,
Le dispositif public de soins psychiatriques est organisé par les ARH en secteurs
s’attache
à la prise
en
un dis
il existe
étant doté d'une équipe plluridisciplinaire et de moyens variés. Parallèlement,
par des
médecins àpsychia
la su
développés
constitué de cliniques. Les services ou unités de géronto-psychiatrie se sont
patients
âgés souffra
propre
politique
d'une
regroupement de moyens de différents secteurs de psychiatrie adulte, soit de
de pathologies
soit d'u
en charge, chronique
qui valorise au sein d'un centre hospitalier spécialisé cette forme de prise
récentes,
s’agi
décision
de laqu’il
projet d'établissement d'un centre hospitalier gériatrique, ou encore à laousuite
phase aiguëd'héber
ou non
établissements
service qui choisit d'affecter plus particulièrement des moyens. Certains d’une
personnes âgées ont passé une convention avec un établissement de santé dont le service de géron
psychiatrie fait ainsi office de structure relais. Par ailleurs, on assite au développement d'un
spécialisés (Alzheimer et maladies apparentées) au sein des maisons de retraite et des unités de
Autres unités de soins spécialisés
>> DOSSIER
Services gériatriques
Unité de soins palliatifs (USP) : très peu d'USP sont aujourd'hui spécifiquement orientées vers
palliatifs gériatriques.
Professions Santé Infirmier Infirmière N° 66 • octobre-novembre-décembre 2005