Fièvre post-opératoire
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FIEVRES POSTOPERATOIRES CAS CLINIQUE 1 • Homme de 62 ans • Antécédents : hypertension artérielle, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, diabète non insulinodépendant mal équilibré • Admission aux urgences pour une douleur de lombosciatique évoluant depuis un mois. CAS CLINIQUE1 • Résistance de la douleur à un traitement par antiinflammatoires et antalgiques. • A l’interrogatoire on apprend que le patient a été opéré il y a 45 jours d’un pontage fémoroiliaque droit sans problème particulier. CAS CLINIQUE1 • Examen clinique – – – – – Température 38° Sciatalgie hyperalgique Constipation, légère dysurie Aréflexie ostéotendineuse Laségue + Hospitalisation en neurochirurgie CAS CLINIQUE1 • 1) Que recherchez vous à l’interrogatoire, examen clinique? • 2) Quels examens paracliniques? • 3) Quel diagnostic? • 4) Quel traitement ? CAS CLINIQUE1 • Biologie – Hyperleucocytose 12400GB dont 92 % de neutrophiles – PCR 281mg.L – Hémocultures positives Staphylocoques méthicilline S – TRAITEMENT PAR OXACILLINE ET AMIKLIN CAS CLINIQUE1 • IRM: Compatible avec une épidurite infectieuse • Aggravation des signes cliniques • IRM: collection liquidienne des parties molles, atteinte de l’arc postérieur, coulée péridurale postérieure et collection péridurale antérieure de T6 à L4 avec refoulement du cône terminal, et du sac dural CAS CLINIQUE1 • Ponction radioguidée : affirmant le diagnostic d’abcès péridural compliquant une épidurite staphylococcique. • Aggravation du déficit sensitivomoteur et laminectomie de décompression sur trois étages • Sortie du patient 21 jours plus tard persistance d’une vessie neurologique, régression du déficit sensitivomoteur. CAS CLINIQUE 2 • Patiente de 77 ans, obèse, hypertendue opérée d’une hystérectomie par voie vaginale pour fibromes utérins sous anesthésie locorégionale • Suites opératoires simples, pas de saignement, prophylaxie de la maladie thromboembolique par lovenox 40, et reprise de traitement antihypertenseur précose CAS CLINIQUE 2 • A J3 postopératoire apparaît un petit fébricule à 38 38.5°. • 1) Conduite à tenir ? • 2) Examens paracliniques ? • 3) Diagnostics évoqués ? CAS CLINIQUE 2 • Quatre jours plus tard la patiente reste fébrile à 38°, persiste des douleurs abdominales • Biologie: anémie à 9 g.dl alors qu’en postopératoire l’hémoglobine était à 12 gdl. • Etiologies ? Conduite à tenir ? CAS CLINIQUE 2 • TDM : Hématome de paroi montrant une masse tissulaire homogène hyperdense du muscle grand droit gauche sans épanchement péritonéal • Résorption spontanée en 20 à 30 jours sans drainage CAS CLINIQUE 3 • Patient de 62 ans angor d’effort • Antécédents: méniscectomie sous APD, HTA, tabagisme, BMI = 32 • Tableau pseudogrippal trois semaine auparavant • Epreuve d’effort positive avec atteinte tritronculaire(IVA, Circonflexe et diagonale) CAS CLINIQUE 3 • Triple pontage effectué, 62 minutes de CEC. Extubation à H6.Sortir de réa à 24 heures. • A J2, fébricule à 38 °, toux encombrement • CAT ? CAS CLINIQUE 3 • Cliché pulmonaire sans particularité • J6 persistance d’un fébricule à 38 °, et léger écoulement sérosanglant sternal. • CAT? CAS CLINIQUE 3 • RP: Elargissement médiastinal • Persistance de l’écoulement, puis désunion de la cicatrice sur 7 cm avec douleurs scapulaires. • A J9 irrigation drainage médiastinal à la povidone iodée. • STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE sur les prélévements CAS CLINIQUE 3 • Antibiothérapie par ceftriaxone, teicoplanine rifampicine gentamycine • J14 : aggravation clinique, TDM pas de collection médiastinale antérieure • TDM cérébrale : zones d’ischémie pariétotemporales et occipitales ( bas débit perop?) • ETO sans argument pour une origine septique cardiaque. CAS CLINIQUE 3 • Défaillance multiviscérale réfractaire • Décès J19 CAS CLINIQUE 4 • Patiente de 28 ans ASA1 hospitalisée pour ablation de dents de sagesse sous AG. • Deux AG pour paracentèse et adénoïdectomie RAS • Induction propofol, alfentanil forène. CAS CLINIQUE 4 • Intervention sans problème particuliers rapide et transfert en ventilation spontanée en salle de réveil • Apparition d’une légère tachycardie, température à 38°2, respiration ample saccadée. CAS CLINIQUE 4 • Tachycardie 150 Bat/min, saccadée, température 39°. • Diagnostics évoqués ? • Conduite à tenir ? ventilation CAS CLINIQUE 4 • Diagnostic d’hyperthermie maligne posé • Administration d’une dose de charge de Dantrolène, refroidissement débuté (T° 41.5) • Rigidité musculaire au niveau du mollet droit CAS CLINIQUE 4 • Evolution: – Apparition d’une CIVD – Défaillance cardiovasculaire, Hépato cellulaire, cytolyse,Insuffisance rénale aiguë – Extubation J11, atrophie des muscles du mollet droit Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire • La température varie au cours des premiers jours postopératoires correspondant à la phase catabolique • Une température > 38.5° est pathologique • Recherche de la cause et traitement Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire • 1) Affirmation de la fièvre et Courbe de température • 2) Caractère de l’hyperthermie : date et installation, évolution, signes d’accompagnements, feuille d’anesthésie, thérapeutiques antérieures Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire • 3) Examen du patient: • Plaie opératoire • Liquides de drainages et d’aspiration • Points de ponction • Urines sécrétions bronchiques rate foie ganglions • Signes de choc Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire • Examens complémentaires : – NF – Prélévements bactério – Clichés thoraciques, face profil – ASP, Echographie, TDM en fonction des hypothèses Fièvres précoces • 1) Complications respiratoires au premier rang ( atélectasies infections bronchopulmonaires, pneumopathies de déglutition …) • Diagnostic examen clinique RP, prélévements • Kiné et antibiothérapie Fièvres précoces 2) Désordres métaboliques : – En cas de déshydratation sur défaut d’apport ou polyurie secondaire ( levée d’obstacle, décompensation diabétique, DT) 3) Infection préexistante 4) Résorption d’hématomes Fièvres précoces 5) Transfusion, Perfusion – Sang ou perfusion contaminée par un agent infectieux – Réaction transfusionnelle frissons hyperthermie – Présence d’un pyrogène dans la transfusion 6) Hyperthermie maligne, syndrome malin des neuroleptiques rares Fièvres secondaires • 1) Infection • Cause la plus fréquente • Terrain favorisant : diabétique, obèse vieillard, dénutri, immunodéprimé, enfant, drépanocytaire, post-partum, infection préopératoire • Interventions à risque ( brûlures, ORL colon péritonites, orthopédie ouverte…) Fièvres secondaires • Germes : Staphylocoque doré, coli proteus klebsielles, pyocyanique • Tableaux cliniques variés: abcès, collection suppurée, péritonite, infection urinaire, septicémie + ou – foyers secondaires, gangrène…choc septique Fièvres secondaires • Complications thromboemboliques: • Terrain prédisposant : mauvais état veineux alitement, thrombophilie, Insuffisant cardiaque • Chirurgie à risque • Diagnostic clinique, examens complémentaires Traitement • De la cause ( antibiothérapie, réhydratation …) • Symptomatique reprise chirurgicale héparinothérapie, – Antipyrétiques – Symptomatiques ( vessies de glace, pièces fraîches …) Conclusion • La température est un élément fondamental de la surveillance postopératoire de l’opéré.
