Les troubles anxieux

Les troubles anxieux
Dr O.Sartre
Cinquième secteur psychiatrie CHD
G.Daumezon
Les différents troubles
• Trouble panique avec ou sans agoraphobie
• Trouble anxieux généralisé
• Phobie sociale
• Trouble obsessionnel compulsif
• Phobie simple ou spécifique
• Etat de stress post traumatique
Quelques interrogations
• Quelles sont les différences entre peur et
anxiété, entre anxiété et angoisse ?
• Est il utile d’avoir peur ?
• Comment distinguer le normal et le
pathologique ?
quelques définitions
La PEUR
• Une émotion
• Ressentie devant une situation précise et
identifiable correspondant à un danger
réel
• Correspond à une interprétation de la
situation comme dangereuse
• S’accompagne d’une activation de la
réaction d’alarme
Une situation de catastrophe
• Vous êtes confronté à un individu qui vous
menace avec un couteau
• Activation de la réaction d’alarme
La réaction d’alarme
• Une émotion: la peur
• Des modifications physiologiques:
accélération du débit cardiaque, du
rythme respiratoire, contraction
musculaire, vasoconstriction périphérique ,
sueurs, dilatation pupillaire, inhibition
processus digestifs, bouche sèche
• Des modifications cognitives: « je vais me
faire tuer, je vais lui casser la figure, je ne
vais pas résister…
• Des modifications comportementales:
-fuir
-combattre
-se figer: la frayeur
L’ANXIETE
• Émotion provoquée par l’appréhension
•
•
d’évènements pénibles
La menace est plus diffuse, plus lointaine et plus
vague que la peur
L’anxiété oriente l’attention vers une menace ou
un danger, et active le système nerveux
sympathique pour préparer l’organisme à agir (
fuite ou attaque)
Anxieté= Angoisse
Peur et anxiété: des émotions utiles
• Psychologie évolutionniste: étude du
psychisme de l’homme en fonction de la
théorie de l’évolution
• Les hommes préhistoriques qui
éprouvaient de la peur et de l’anxiété
survivaient plus fréquemment que ceux
qui ne les éprouvaient pas.
L’anxiété devient parfois
pathologique
L’anxiété devient pathologique
quand:
• Elle est très fréquente
• Elle est très intense
• Elle survient à des moments inappropriés ( en
•
voiture, dans la foule, sans raison, devant ses
propres pensées)
Et au moins une des deux caractéristiques
suivantes: souffrance importante ressentie par la
personne ou retentissement important au niveau
social, professionnel ou affectif
Une grille d’analyse pour la
sémiologie de chaque trouble
-la situation
-les émotions ressenties, dont les
modifications physiologiques
-les cognitions ou pensées
-les comportements consécutifs à ces
pensées et émotions
Le trouble panique avec ou
sans agoraphobie
DEFINITION: L’attaque de panique
Période bien délimitée marquée par l’occurrence
soudaine d’une appréhension intense, d’une
peur ou d’une terreur souvent associées à des
sensations de catastrophe imminente. Durant
ces attaques de panique sont présents des
symptômes tels que des sensations de souffle
coupé, des palpitations , des douleurs ou des
impressions d’étouffement et la peur de devenir
fou ou de perdre le contrôle de soi.
Critères DSM IV (1)
• Une période bien délimitée de crainte ou de malaise
•
•
•
•
•
intense, dans laquelle au minimum quatre des
symptômes suivants sont survenus de façon brutale et
ont atteint leur acmé en moins de dix minutes :
(1) palpitations, battements de cœur ou accélération du
rythme cardiaque
(2) transpiration
(3) tremblements ou secousses musculaires
(4) sensations de « souffle coupé » ou impression
d'étouffement
(5) sensation d'étranglement
Critères DSM IV ()
• (6) douleur ou gêne thoracique
• (7) nausée ou gêne abdominale
• (8) sensation de vertige, d'instabilité, de tête vide ou
•
•
•
•
•
impression d'évanouissement
(9) déréalisation (sentiments d'irréalité) ou
dépersonnalisation (être détaché de soi)
(10) peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou
(11) peur de mourir
(12) paresthésies (sensations d'engourdissement ou de
picotements)
(13) frissons ou bouffées de chaleur
• Une attaque de panique peut être isolée
(15% de la population sur la vie entière)
ou s’intégrer dans le cadre d’un trouble
mental à préciser
L’agoraphobie
• Anxiété liée à des endroits ou des
situations d’où il serait difficile ou gênant
de s ’échapper ou dans lesquels aucun
secours ne serait disponible en cas
d’attaque de panique ou de symptômes à
type de panique ( attaques de panique
incomplètes)
Critères DSM IV (1)
• A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations
•
•
d'où il pourrait être difficile (ou gênant) de s'échapper ou dans lesquelles on
pourrait ne pas trouver de secours en cas d'Attaque de panique soit
inattendue soit facilitée par des situations spécifiques ou bien en cas de
symptômes à type de panique. Les peurs agoraphobiques regroupent
typiquement un ensemble de situations caractéristiques incluant le fait de
se trouver seul en dehors de son domicile ; d'être dans une foule ou dans
une file d'attente ; sur un pont ou dans un autobus, un train ou une voiture.
NB. Envisager le diagnostic de Phobie spécifique si l'évitement est limité à
une ou seulement quelques situations spécifiques, ou celui de Phobie
sociale si l'évitement est limité aux situations sociales.
B. Les situations sont soit évitées (p. ex. restriction des voyages) soit subies
avec une souffrance intense ou bien avec la crainte d'avoir une Attaque de
panique ou des symptômes à type de panique ou bien nécessitent la
présence d'un accompagnant.
Critères DSM IV (2)
• C. L'anxiété ou l'évitement phobique n'est pas mieux
expliqué par un autre trouble mental, tel une Phobie
sociale (par ex. évitement limité aux situations sociales
par peur d'être embarrassé), une Phobie spécifique (p.
ex. évitement limité à une situation unique comme les
ascenseurs), un Trouble obsessionnel compulsif (p. ex.
évitement de la saleté chez quelqu'un ayant une
obsession de la contamination), un État de stress posttraumatique (p. ex. évitement des stimulus associés à un
facteur de stress sévère) ou un Trouble anxiété de
séparation (évitement lié au départ du domicile ou à la
séparation d'avec les membres de la famille).
• L’ agoraphobie n’est pas un diagnostic de
trouble mental
Trouble panique sans agoraphobie
• Le trouble panique sans agoraphobie est
caractérisé par des attaques de panique
récurrentes et inattendues à propos
desquelles il existe une inquiétude
persistante
Le trouble panique sans
agoraphobie: critères DSM IV
• A la fois (1) et (2) :
-(1) attaques de panique récurrentes et inattendues (v. p. 199)
-(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois
(ou plus) de l'un (ou plus) des symptômes suivants :
• (a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique
• (b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque
ou bien de ses conséquences (par ex. perdre le contrôle, avoir une
crise cardiaque, « devenir fou »)
• (c) changement de comportement important en relation avec les
attaques
• B. Absence d'Agoraphobie (v. p. 200)
• C Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets
physiologiques directs d’une substance (p. ex. une substance
donnant
• lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale
(p. ex. hyperthyroïdie).
• D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un
autre trouble mental, tel une Phobie sociale (p. ex. survenant lors
de l'exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie
spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation phobogène
spécifique), un Trouble obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de
l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession de la
contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en
réponse à des stimulus associés à un facteur de stress sévère) ou à
un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse au fait d'être
éloigné du domicile ou des proches).
Trouble panique avec agoraphobie
• Le trouble panique avec agoraphobie est
caractérisé à la fois par les attaques de
panique récurrentes et inattendues et par
une agoraphobie
Trouble panique avec agoraphobie
critères DSM IV
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•
•
•
•
•
•
•
A. A la fois (l)et(2):
(1) Attaques de panique récurrentes et inattendues
(2) au moins une des attaques s'est accompagnée pendant un mois (ou plus) de l'un (ou plus)
des symptômes suivants :
(a) crainte persistante d'avoir d'autres attaques de panique
(b) préoccupations à propos des implications possibles de l'attaque ou bien de ses conséquences
(par ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »)
(c) changement de comportement important en relation avec les attaques
B. Présence d'Agoraphobie (voir p. 200).
C. Les Attaques de panique ne sont pas dues aux effets physiologiques directs d'une substance
(p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une affection médicale générale
(p. ex. hyperthyroïdie).
D. Les Attaques de panique ne sont pas mieux expliquées par un autre trouble mental, tel une
Phobie sociale (p. ex. survenant lors de l'exposition aux situations sociales redoutées), une Phobie
spécifique (p. ex. lors de l'exposition à une situation pho-bogène spécifique), un Trouble
obsessionnel-compulsif (p. ex. lors de l'exposition à la saleté chez quelqu'un ayant une obsession
de la contamination), un État de stress post-traumatique (p. ex. en réponse à des stimulus
associés à un facteur de stress sévère) ou à un Trouble anxiété de séparation (p. ex. en réponse
au fait d'être éloigné du domicile ou des proches).
L’agoraphobie sans antécédents de
trouble panique
• Présence d’une agoraphobie et de
symptômes de type panique sans
antécédents d’attaque de panique
inattendues
Critères DSM IV
• A. Présence d'Agoraphobie liée à la peur de développer
•
•
•
des symptômes de type panique (p. ex. vertiges ou
diarrhée).
B. N'a jamais satisfait aux critères du Trouble panique
C.La perturbation n'est pas due aux effets physiologiques
directs d'une substance (p. ex. une substance donnant
lieu à abus, un médicament) ou d'une affection
médicale générale (p. ex. hyerthyroïdie).
D. Si une affection médicale générale associée est
présente, la peur décrite dans le critère A est
manifestement excessive par rapport à celle
habituellement associée à cette affection.
Données épidémiologiques
•
•
•
•
•
AP: prévalence à vie de 15%
Trouble panique: 3,5%
Début moyen à 29 an
TP: prévalence égale chez hommes et femmes
mais TPA 2.5 fois plus fréquents chez femme
Délai de prise en charge : 7 ans avec une
multiplication des prises en charge somatique.
Les paniqueurs fréquentent deux fois plus les
urgences que la population générale
Comorbidité
• On parle de comorbidité lorsque les critères
•
•
•
•
diagnostics de plus d’un trouble sont réunis.
Comorbidités très fréquentes :70% des cas des
personnes atteintes de TP
Dépression (2/3 des cas dépression après ou en
même temps que TP)
Autre trouble anieux
Usage nocif ou dépendance à des produits
psycho actifs: alcool, cannabis
Facteurs prédisposants et de
maintien
• Vulnérabilité biologique
• Facteurs environnementaux: style d’éducation,
facteurs de stress…
• Facteurs de maintien:
-conditionnement interoceptif
-mauvaise interprétation cognitive de stimuli
corporels. Par exemple: mon cœur vite donc je
fais un infarctus
-évitements multiples, de situations et de
sensations
Prise en charge : l’attaque de
panique
• La prise en charge de l’attaque de panique en urgence nécessite
après avoir éliminé d’éventuels diagnostics différentiels somatiques
par l’interrogatoire, l’examen clinique voire quelques examens
paracliniques simples ( ECG, Glycémie) à rassurer le patient en lui
expliquant ce qui lui arrive et en insistant sur l’absence de problème
somatique: début de psychoéducation
• Les thérapeutiques médicamenteuses sont à réserver à l’échec de
cette réassurance, en donnant per os une benzodiazépine d’action
rapide type ½ lexomil. Les voies intra veineuse ou intra musculaire
sont déconseillées car il existe un risque de surmédicalisation (
factur de maintien des biais cognitifs) , et le délai d’action n’est pas
plus rapide en intra musculaire comparé à la voie orale.
Prise en chargedu trouble panique
• Thérapeutiques médicamenteuses:
-antidepresseurs type inhibiteurs de la recapture
de la sérotonine : deroxat, seropram, zoloft….
-Les benzodiazépines ne sont pas un traitement
au long cours du TP/A
• Thérapie cognitive et comportementales
-restructuration cognitive, exposition aux stimuli
intéroceptifs et aux situations évitées : efficacité
équivalente à moyen terme mais meilleure sur le
long terme.
La phobie sociale,ou trouble
anxiété sociale
• La phobie sociale est caractérisée par une
anxiété cliniquement significative
provoquée par l’exposition à un certain
nombre de situations sociales ou de
situations de performance, conduisant
souvent à un comportement d’évitement
Critères DSM IV
• A. Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs situations
sociales ou bien de situations de performance durant lesquelles le
sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être
exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le sujet craint
d'agir (ou de montrer des symptômes anxieux) de façon
embarrassante ou humiliante. NB. Chez les enfants, on doit
retrouver des éléments montrant la capacité d'avoir des relations
sociales avec des gens familiers en rapport avec l'âge et l'anxiété
doit survenir en présence d'autres enfants et pas uniquement dans
les relations avec les adultes.
• B. L'exposition à la situation sociale redoutée provoque de façon
quasi systématique une anxiété qui peut prendre la forme d'une
Attaque de panique liée à la situation ou bien facilitée par la
situation. NB. Chez les enfants, l'anxiété peut s'exprimer par des
pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait
dans les situations sociales impliquant des gens non familiers.
• C. Le sujet reconnaît le caractère excessif ou irraisonné de la peur.
NB. Chez l'enfant, ce caractère peut être absent.
• D. Les situations sociales ou de performance sont évitées ou vécues
avec une anxiété et une détresse intenses.
• E. L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance dans la (les)
situation (s) redoutée (s) sociale (s) ou de performance perturbent,
de façon importante, les habitudes de l'individu, ses activités
professionnelles (scolaires), ou bien ses activités sociales ou ses
relations avec autrui, ou bien le fait d'avoir cette phobie
s'accompagne d'un sentiment de souffrance important.
• F. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée est d'au moins 6
mois.
• G. La peur ou le comportement d'évitement n'est pas lié aux effets physiologiques
•
directs d'une substance (p. ex. une substance donnant lieu à abus, un médicament)
ni à une affection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre
trouble mental (p. ex. Trouble panique avec ou sans agoraphobie, Trouble anxiété de
séparation, Peur d'une dysmorphie corporelle, Trouble envahissant du développement
ou Personnalité schizoïde).
H. Si une affection médicale générale ou un autre trouble mental est présent, la peur
décrite en A est indépendante de ces troubles ; par exemple, le sujet ne redoute pas
de bégayer, de trembler dans le cas d'une maladie de Parkinson ou de révéler un
comportement alimentaire anormal dans l'Anorexie mentale (Anorexia nervosa) ou la
Boulimie (Bulimia nervosa).
• Spécifier si :
• NB. Type généralisé si les peurs concernent la plupart des situations sociales (p.
ex. démarrer ou soutenir des conversations, participer à de petits groupes, avoir des
rendez-vous, parler à des figures d'autorité, se rendre à des soirées). NB. Envisager
également un diagnostic additionnel de Personnalité évitante
Quelles sont les différences avec la
timidité ou l’anxiété sociale
normales ?
• Intensité de la souffrance émotionnelle
• Importance des évitements
• Répercussion sur la qualité de vie :
isolement affectif et social, difficultés à
trouver et garder un emploi, faible
épanouissement
Les situations déclenchantes
• Les situations de performance: passer une MSP…
• Les situations d’observation: manger ou écrire
•
•
•
en présence des autres, marcher dans la rue…
Les situations d’affirmation de soi: refuser, faire
ou recevoir un compliment…
Les situations de révélation de soi: nouer un lien
amical ou sentimental
Les situations d’interaction superficielles :
échange de banalités…
Les émotions
• La peur : hyper vigilance envers
l’environnement dans l’attente de la
survenue d’un danger, comme une
agression verbale à type de reproches ou
de moqueries
• La honte : conviction de n’avoir pu se
conformer auxrègles et certitude de s’en
trouver de ce fait dévalorisé et diminué
Les cognitions
• Dans toute circonstance sociale, le
phobique est convaincu que l’on va:
• L’observer attentivement
• Le juger négativement
• Le rejeter ou se moquer de lui
Les comportements
• Évitements situationnels: le patient évite
les situaions sociales
• Évitements subtils: confrontation partielle,
comme ne pas regarder les gens, aller à
une soirée mais ne pas parler…
comorbidités
• États dépressifs et autres troubles anxieux
• « auto thérapie » par consommation
d’alcool ou de cannabis avant de se
confronter aux situations
épidémiologie
• Timidité ( inhibition lors des premières
fois) : 40 à 60 % de la population
générale
• Trac( anxiété de perforamce simple) :
30% des gens
• Phobie sociale: 4,7%
Facteurs étiologiques: le modèle
bio psycho social
• Des prédispositions tempéramentales d’origine
•
•
génétique ou précocement acquises provoquent
une réactivité émotionnelle plus violente face
aux personnes non familières par exemple
Prédispositions aggravées ou allégées par des
influences environnementales comme les
modèles parentaux, les recommandations
éducatives et les évènements de vie
Les facteurs sociaux révèlent le trouble, comme
le chômage par exemple
Prise en charge
• Thérapies cognitives et comportementales +++
•
avec principalement un travail progressif
d’exposition aux situations redoutées
accompagné d’une restructuration cognitive, de
manière optimale en groupe.
Antidépresseurs de type inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, en association au
moins avec un travail de psychoéducation visant
à favoriser les expositions
Trouble obsessionnel compulsif
• Le TOC est caractérisé par des obsessions
(entraînant une anxiété ou une souffrance
marquées) et/ou par des compulsions (
qui servent à neutraliser l’anxiété.
Critères DSM IV
• A. Existence soit d'obsessions soit de compulsions :
• Obsessions définies par (1), (2), (3) et (4) :
• (1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui,
•
•
•
à certains moments de l'affection, sont ressenties comme intrusives et
inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse importante.
(2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des
préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle
(3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions
ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d'autres pensées ou
actions
(4) Le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations
obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas
imposées de l'extérieur comme dans le cas des pensées imposées)
Critères DSM IV (suite)
• Compulsions définies par (1) et (2) :
• (1) comportements répétitifs (p. ex. lavage des mains, ordonner,
vérifier) ou actes mentaux (p. ex. prier, compter, répéter des mots
silencieusement) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse
à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être
appliquées de manière inflexible
• (2) les comportements ou les actes mentaux sont destinés à
neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher
un événement ou une situation redoutés ; cependant, ces
comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste
avec ce qu'ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit
manifestement excessifs
Critères DSM IV (suite)
• B. A un moment durant l'évolution du trouble, le sujet a
•
reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient
excessives ou irraisonnées. NB. Ceci ne s'applique pas
aux enfants.
C. Les obsessions ou compulsions sont à l'origine de
sentiments marqués de détresse, d'une perte de temps
considérable (prenant plus d'une heure par jour) ou
interfèrent de façon significative avec les activités
habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel
(ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales
habituelles.
Critères DSM IV (suite)
• D. Si un autre Trouble de l'Axe I est aussi présent, le thème des obsessions
•
ou des compulsions n'est pas limité à ce dernier (p. ex. préoccupation liée à
la nourriture quand il s'agit d'un Trouble des conduites alimentaires ; au fait
de s'arracher les cheveux en cas de Trichotillomanie ; inquiétude concernant
l'apparence en cas de Peur d'une dysmorphie corporelle ; préoccupation à
propos de drogues quand il s'agit d'un Trouble lié à l'utilisation d'une
substance ; crainte d'avoir une maladie sévère en cas d'Hypocondrie ;
préoccupation à propos de besoins sexuels impulsifs ou de fantasmes en
cas de Paraphilie ; ou ruminations de culpabilité quand il s'agit d'un Trouble
dépressif majeur.
E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d'une
substance (p. ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament) ni
d'une affection médicale générale.
• Spécifier si :
• Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant
l'épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les
compulsions sont excessives ou irraisonnées.
Quelques types de compulsions
• Les sujets laveurs :
-obsessions :peur de la contamination, ou des microbes ou de la saleté.
-compulsions: Évitement de situations, lavage des mains, douche,
changements de vêtements.
• Les vérificateurs :
-obsessions: peur de faire une errreur, de créer un préjudice à quelqu’un ( j’ai
peut être déplacé une bouche d’égout et quel qu’un va tomber dedans)
-compulsions: multiples vérifications
• Les ruminateurs
-obsessions: pensées ou images obsédantes ( pensées blasphématoires,
obscènes ou insensées : enlever ses habits en public, poignarder son voisin
de table, images de violence sexuelle ou de nature répugnante, comme
poignarder son bébé
Compulsion: rituels mentaux pour annuler les mauvaises pensées
épidémiologie
• Prévalence vie entière: 2 à 3 %
• Homme= femme
comorbidité
• Association très fréquente à la dépression
(57%)
Modèles explicatifs
• Cognitifs: schéma de responsabilité
excessive face aux pensées intrusives (les
sujets pensent que leur pensée intrusive
peut se réaliser )
• Biologiques :implication des noyaux gris
centraux et de la sérotonine
Prise en charge
• Thérapies cognitives et comportementales,
avec l’exposition avec prévention de la
réponse aux stimuli anxiogènes et
restructuration cognitive
• IRS à forte dose