Anxiété généralisé trouble panique

TROUBLES NEVROTIQUES
Dr Zaidan (CCA service Pr Jouvent)
S509PROCPSYCHO03LZ
INTRODUCTION
Lexique des troubles anxieux (1)
« névroses » de la nosologie
freudienne
troubles des classifications
modernes
Névrose d’angoisse
Trouble panique
Anxiété généralisé
Névrose obsessionnelle
Troubles obsessionnel compulsifs
(TOC)
Personnalités obsessionnelles
Névrose phobique
Phobies spécifiques
Non décrite
Phobie sociale
Lexique des troubles anxieux (2)
• Angoisse/ stress/ peur/ anxiété
• Anxiété = douleur= symptôme d’une menace contre
l’intégrité du corps = signal d’alarme d’une situation
conflictuelle soit connue (réelle ou imaginaire) soit
inconnue mais toujours en relation à quelqu’un ou au
monde
• Au cours de l’enfance l’anxiété présente différentes
expression de type adaptatif.
• C’est l’intensité et la persistance au delà d’un certain âge
qui alerte
• Au cours du développement l’anxiété n’occasionne pas
de souffrance ou de retentissement dans la vie
quotidienne, au contraire elle présente un facteur
influençant son adaptation normale au monde extérieur,
aux situations pouvant présenter un danger ou un enjeux
pour l’individu.
Anxiété
dévéloppementale
expression
Âge
Stimuli brusque
Bruit/ perte brutale d’un
soutien physique
nourrissons
Anxiété de séparation
Expression de détresse
du bébé lorsqu'il est
séparé de sa figure
d’attachement
Vers 6 mois jusqu’à 2
ans
Peur des visages non
familiers
Vers 8 mois
Peur des animaux/ du
noir/ des fantômes
Âge préscolaire jusqu’à
10 ans
Rituels
développementaux
Repas/ bain/ coucher
Vers 2,5 ans/ s’exacerbe
vers 3 ans / diminue vers
4 à 6 ans et disparaisse
à 8 ans
Anxiété pathologique
• Points communs symptomatique: émotionnel/
comportementaux/ cognitifs
• Retentissement commun: comorbidité somatique/
psychiatrique/ addictive
• Handicap
• Approche thérapeutiques communes
Modèle psychopathologique
Modèle psychanalytique
• Focalisation sur la cause du trouble
• Névroses = symptômes apparents d’un trouble
inconscient
• Résultat de mécanismes de défenses destinés à protéger
le moi = protection de peur plus sévères pouvant prendre
la forme de troubles encore plus grave
• Objectif = amener l’individu à découvrir les raisons de la
genèse de son trouble afin de l’accompagner à mettre en
place d’autres processus de gestion moins invalidant de
ses conflits
Modèle comportemental et cognitif
• L’anxiété s’apprend, le sujet développe des schémas
cognitifs de danger: anticipation négative, évitement, trop
grande sensibilisation
• Focalisation sur les manifestions handicapantes du
trouble qui persistent à distance des facteurs causaux
• le trouble = persistance d’un ensemble de symptômes
amenant à un maintien et une chronicisation
• Objectif = agir les comportements, les perceptions et les
croyances actuelles afin d’amener à l’apprentissage
d’autres stratégies comportementales et une remise en
question des croyances
Modèle bio-psycho-social
• Vulnérabilité génétique/ biologique/ ou tempéramentale
• Expérience affective et éducatives précoces
• Évènements de vie ultérieurs
• Circonstances amenant à maintien/ chronicisation
TROUBLE ANXIEUX
GÉNÉRALISÉ
Diagnostic
• Anticipation anxieuse et soucis excessifs
• Constants et durables
• Difficilement contrôlable
• À propos d’événements de vie quotidiens
• Associés à des symptômes somatiques mis au premier
plan
• Entrainant une souffrance et/ou une altération du
fonctionnement quotidien
Souci normal
Souci pathologique
occasionnel
Constant, pensées automatiques, bruit
de fond de pensées identifiées comme
siennes
Compréhensible par l’entourage
excessif
Manifestions somatiques discrètes
importantes
Contrôlable
Incontrôlable
Mobilise et aide à la recherche et à
l’application de solutions lors de
situations stressantes
Paralyse car rumination non
productive/ peu efficace/ distorsion
idéative
Fonction évolutionniste par détection
des menaces/ élaboration de plan
d’action/ chances de survie accrue
Anticipation permanente même en
dehors de situations anxieuses
Conviction de l’utilité du souci=
stratégie adaptative légitime et valable
Évitement cognitif des images
pénibles
Vision du monde d’un TAG
• Le monde est plein de dangers et de menaces
• Je suis fragile et ceux que j’aime le sont
• On peut survivre à condition de prendre toutes les précautions
adéquates
• Par le soucis permanent anticipatoire et ses comportements
associés l’individu se donne l’illusion de contrôle sur
l’environnement et ses dangers
• Conséquences comportementales: procratination/
perfectionnisme/ vérifications/ difficulté à faire confiance ou à
déléguer/ besoin excessifs de réassurance et d’information.
• Variables cognitives: le contenu des pensées(cognition)/ les
mécanismes du traitement de l’information ( distorsions) /
impératifs personnels et les visions du monde (croyances)
épidémiologie
• Prévalence sur 1 an en population générale
• 1,52% population générale
• 2,05% femmes
• 0,99% hommes
(Carter et al 2001)
• Prédispositions (+/- dès l’enfance): intolérance à
l’ambiguité et à l’incertitude
• Evénement déclencheur
• Circonstances d’auto renforcement
Symptômes associés
• Agitation/ sentiment d’être à bout
• Fatigabilité
• Difficultés de concentration/ trous de mémoire
• Irritabilité
• Tension musculaire
• Troubles du sommeil: difficulté d’endormissement/ révéils
fréquents/ cauchemar/ différent de l’insomnie de 4 heure
plus liée à la dépression
• Troubles fonctionnels variés: digestifs/ cardiovasculaire/
respiratoire/ urinaire
• Trouble de la sexualité
Comorbidité
• Aux autres troubles anxieux :56%
• Dépression: 59% ont un état dépressifs majeur dans
l’année
• Addiction: alcool
Le corps chez l’anxieux
• Hypertonie, hyper vigilance malgré la fatigue
• Corps pas rassurant, qui peut défaillir à tout moment,
rapport ambigu
Diagnostics différentiels
• Anxiété normale qui n’est pas perçue comme une
•
•
•
•
souffrance par le sujet qui a le sentiment de garder le
contrôle des soucis
Prise de toxique/ sevrage de toxique
Affection médicale cardiologique/ endocrinienne
Secondaire à une maladie organique grave
Autre trouble psy: trouble anxieux, psychose; dépression
TROUBLE PANIQUE
épidémiologie
• Plus de 80% de la population générale a déjà présentée
•
•
•
•
•
•
une attaque de panique
Prévalence trouble panique: F=3,4% H=2,6%
Début jeune adulte
Évolution par phase d’aggravation/ phases d’accalmies
Chronicité sur 15 ans puis atténuation progressive
Comorbidité : dépression (30x)/ autres troubles anxieux/
dépendance alcool et bzd
Handicap fort
Diagnostic trouble panique
• Attaque de panique récurrentes et inattendues
• Dont au moins une est suivie : d’une anxiété anticipatoire
(crainte persistante d’avoir une autre attaque de panique)/
de préoccupations à propos des implications possibles de
l’AP et de ses conséquences
• changement de comportement
AP:Manifestations psychiques
• une sensation de danger imminent ; l’esprit est assiégé
•
•
•
•
par des pensées
catastrophiques (peur de s’évanouir, d’étouffer, d’avoir un
accident cardiaque) et la peur de mourir ;
la peur de devenir fou, de perdre le contrôle de soi ;
un état d'hyper vigilance, toutes les sensations perçues
par le sujet étant vécues comme des signaux de danger
immédiat ;
un état de tension intérieure majeur.
AP: Manifestations somatiques
• troubles cardiovasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs
•
•
•
•
pseudo-angineuses, éréthisme cardiaque ;
troubles respiratoires : hyperventilation, toux nerveuse,
dyspnée asthmatiforme, sensation d’étouffement, gêne
respiratoire, oppression thoracique ;
troubles neuromusculaires et sensoriels : crampes, secousses
musculaires, tremblement des extrémités, algies posturales,
céphalées, paresthésies, prurit, vertiges (en principe non
rotatoires) avec dérobement des jambes ou instabilité́ à la
marche, acouphènes, sensation de brouillard ou de flou visuel ;
troubles génito-urinaires: algie ou pesanteur abdominopelvienne, polyurie, pollakiurie.
!!!!!ATTENTION DIAG DIFFÉRENTIEL!!!!!!
AP: Manifestions psychosensorielles
• Durant l’attaque de panique, on peut retrouver un
sentiment de dépersonnalisation (sensation de
dédoublement, de perte des limites corporelles) et/ ou de
déréalisation (sentiment d’étrangeté du monde extérieur).
Ce syndrome de dépersonnalisation déréalisation n’est
pas rare au cours de la crise d'angoisse aiguë. Le
contexte, les autres signes cliniques, le caractère «
compréhensible » du discours et la durée permettront
d’éliminer un trouble psychotique. Il est important de
questionner les gens sur ces impressions, qu’ils
cacheront volontiers de peur d’être traités de fou (voire
d’être internés). En effet, ces manifestations sont source
d’une grande angoisse et prédisposent donc à la
chronicisation
AP: Manifestations comportementales
• allant de l’inhibition comportementale, voire d’états
stuporeux avec sidération totale, à des états de grande
agitation désordonnée avec fuite immédiate d’un lieu
supposé anxiogène vers un endroit «sécurisé» (et donc
parfois l’urgence).
• On retrouve parfois une agressivité, qui peut être dirigée
vers les autres ou vers la personne elle-même. La
possibilité d'un passage à l’acte suicidaire, lors d'un
raptus anxieux, devra être soigneusement évaluée. À la
différence de l’agitation hystérique le sujet anxieux aura
majoritairement tendance s’il le peut à dissimuler sa gêne
aux yeux des autres. L’expression de certaines crises
d’angoisse peut dépendre par ailleurs d’un contexte
culturel ou religieux particulier.
Évolution de la crise
• Mode de début : brutal, imprévisible, sans raison apparente. Elle est
parfois précédée d'une période d'anxiété mineure dont l'intensité
augmente de façon progressive. Puis les symptômes atteignent leur
acmé en quelques secondes à quelques minutes.
• Il existe, dans certains cas, un facteur déclenchant (situation ou
évènement de vie). Dans ce cas, l'intensité de l'angoisse observée
est souvent disproportionnée par rapport à la cause identifiée.
• Période d’état : grande variabilité interindividuelle des signes
présentés. Les manifestations décrites ne sont généralement pas
toutes présentes en même temps, toutefois il existe, la plupart du
temps, des signes appartenant à chacun des registres évoqués. La
phase d’état dure en moyenne entre 10 et 30 minutes.
• Evolution : le plus souvent la crise s’épuise au bout d’une heure, une
heure et demie de façon spontanée. La fin est souvent progressive
mais peut être dans certains cas brutale, laissant place à un
soulagement souvent associé à une fatigue intense.
Diagnostics différentiels
• Affection organique!!!!!!!
• Prise / sevrage de substance
• Affection psychiatrique
+/- Agoraphobie
• les AP entraînent des évitements qui peuvent amorcer
une agoraphobie, pour d’autres l’agoraphobie est la
pathologie primitive qui se complique secondairement par
des AP.
Diagnostic d’une agoraphobie
• L’agoraphobie se définie comme la peur de se retrouver
dans des lieux ou des situations d’où il serait difficile ou
gênant de s’échapper ou d’être secouru en cas de
malaise.
Conséquence comportementale
Des mesures d’évitement, qui selon la situation en cause
pourront être plus ou moins invalidantes.
Les situations évitées les plus classiques sont : la peur des
grands espaces, des espaces clos, des lieu publics, des
lieu en hauteur ....
Réassurance par accompagnant
Évolution
• Le TP avec ou sans agoraphobie présente le plus souvent une
•
•
•
•
évolution chronique, sur plusieurs années
En l’absence de traitement, les études, pour des périodes
allant de un à vingt ans montrent un taux d’environ 10 %
d’évolution favorable, c'est-à-dire l’absence de nouvelles
attaques de panique.
30 %, on retrouve une amélioration de la symptomatologie,
sans disparition complète des attaques de panique, mais sans
altération de la qualité de vie ;
30 % vont conserver un trouble panique-agoraphobie avec une
altération de la qualité de vie, mais sans autre complication
30 % auront une évolution marquée par des complications
médicales ou psychiatriques sévères, avec une altération
marquée de leur qualité de vie
Thérapeutique
• Médicamenteuse de la crise aigue
• Médicamenteuse du trouble panique
• TCC avec exposition/ habituation/ travail sur les pensées
dysfonctionnelles et les croyances
• Contrôle respiratoire et relaxation
• Auto information
• Thérapies analytiques
TROUBLES
PHOBIQUES
définition
• Peur très intense et souvent incontrôlable déclenchée par
la confrontation à un objet ou une situation redoutée mais
non objectivement dangereuse entrainant des conduite
d’évitement, et s’il y a confrontation c’est au prix d’une
angoisse extrême et éventuellement d’une attaque de
panique
• Source d’handicap du fait des conduites d’évitement et de
l’anticipation anxieuse
• Caractère persistant (plus de 6 mois), intense et
irraisonné de la peur avec reconnaissance par le sujet du
caractère excessif et irrationnel
Épidémio
• 10 à 12% des sujets présenterons une phobie spécifique
et 5% une phobie sociale
Sémiologie phobies spécifiques
• Phobies spécifique= phobies simple: peut apparaître en présence de l’objet
•
•
•
•
•
•
•
ou de sa présentation ou par sa simple évocation mentale et disparaît en
absence de l’objet ou de sa pré/représentation
Entrainant un comportement de sidération ou d’évitement+/- attitudes de
réassurances (objets contraphobiques
L’anticipation anxieuse se manifeste par une hypervigilance
Spécifique=limité à un seul objet bien défini, avec un conditionnement simple
de réflexe de peur
Très fréquentes chez l’enfant , développement normal avec évolution suivant
l’âge
Typiques: animaux, les éléments naturels, le sang, situation
Atypiques : nosophobie:peur de contracter une maladie, phobie d’impulsion
plutôt attribuer aux TOC
la phobie scolaire: phobie de situation
Phobie sociale
• Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous
le regard et le jugement d’autrui
• Associé à des manifestation d’anxiété ou d’attaques de
panique amenant à de l’anticipation anxieuse et donc à
des conduites d’évitement
• Ex: peur de parler ou de se produire en public, peur de
rougir, de manger ou de boire en public
Formes cliniques
• Limitées à une ou deux situations sociales
• Généralisées à toutes les situations sociales
• Formes confrontantes: affrontement des situations avec
évitements plus subtils (froideur relationnelle, agressivité,
ironie) avec source de grande tensions interne
• Formes associées à personnalité évitante
• +/- compliqué d’agoraphobie
TROUBLES
OBSESSIONNELS
COMPULSIFS
Définitions
• Obsession= irruption de pensée, représentation en désaccord avec la
pensée consciente du sujet, mais perçue comme provenant de son
esprit. Caractère récurrent, persistant, ressenti comme intrusives et
inappropriée. Source d’anxiété avec effort pour ignorer ou réprimer
ces pensées, impulsions, représentations, ou neutralisation de ces
pensées par d’autres pensées ou actions
• Compulsion: comportement répétitifs (lavage, ordonner, ranger,
vérifier…) ou actes mentaux (compter, répéter des mots…) que le
sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession selon
certaines règles qui doivent être appliquées de façon inflexible avec
pour but de neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à
empêcher une situation redoutée. Peuvent être excessives et source
de souffrance au delà du soulagement de l’angoisse.
• Font perdre au moins 1h par jours ou entraîne une souffrance avec
altération du fonctionnement
Thèmes
• Contamination avec compulsion de lavage et d’évitement
• Pensées interdites: de catastrophe dont le sujet serait à
l’origine/ phobie d’impulsion agressives (crainte de perdre le
contrôle de soi et de commettre un acte répréhensible contre
son gré, de violence, d’obscénité, d’horreur/ thématiques
sexuelle avec contenu de pensée jugé répréhensible par la
personne/ thématique religieuse lié au bien au mal ,à la
moralité/ thématique somatique === avec compulsions de
vérification, rituels mentaux pour « conjurer »
• Symétrie: obsession de l’ordre, de l’exactitude avec
compulsions comportementales rigides, hiérarchisées
(alignement, marcher sur les lignes..)
• Accumulation: obsession de perdre un objet important avec
compulsion à accumuler
Épidémio
• Prévalence vie entière 2%
• Début avant l’âge de 25 ans pour 2/3, et 1/3 dès l’enfance
• Certains rituels apparaisse au cours du développement
normal comme celui de l’endormissement
ETAT DE STRESS POST
TRAUMATIQUE
Définition
• Survenue de symptômes à la suite de l’exposition directe
et personnelle à un traumatisme
• Traumatisme= événement au cours duquel le sujet ou
d’autres personnes sont menacées de mort, trouve la
mort ou encoure des blessures graves
• Entrainant une réaction de frayeur, sentiment d’horreur et
d’impuissance
épidémio
• Prévalence population générale 1%
• Plus important dans les poupulations exposées : de 10 à
50%
• 2 F pour 1 H
symptômes
• Syndrome de répétition: reviviscence involontaire de
l’expérience traumatique vivace et angoissante à l’origine de la
détresse intense sous forme de flashback ou de cauchemars
• Entrainant des conduites d’évitement des stimuli qui rappelle
au sujet le trauma ou sous forme de rumination excessive sur
certains questionnements le but étant d’empêcher d’évoquer le
souvenir de l’événement en tant que tel
• Hyper activation neurovégétative: hypervigilance ç la menace,
réaction de sursaut exagérée, irritabilité accès de colère,
difficultés de concentration, troubles du sommeil voir
indifférence émotionnelle
• Perdurant plus d’un mois après la survenue de l’événement
traumatique (sinon stress aigu) à l’origine de souffrance et
d’altération du fonctionnement
Différentes formes de ESPT
• Aigu: ne dure pas plus de 3 mois
• Chronique si plus de 3 mois
• Avec survenue différée si apparition des symptômes plus
de 6 mois après le trauma
TROUBLES DE
L’ADAPTATION