TROUBLES NEVROTIQUES Dr Zaidan (CCA service Pr Jouvent) S509PROCPSYCHO03LZ INTRODUCTION Lexique des troubles anxieux (1) « névroses » de la nosologie freudienne troubles des classifications modernes Névrose d’angoisse Trouble panique Anxiété généralisé Névrose obsessionnelle Troubles obsessionnel compulsifs (TOC) Personnalités obsessionnelles Névrose phobique Phobies spécifiques Non décrite Phobie sociale Lexique des troubles anxieux (2) • Angoisse/ stress/ peur/ anxiété • Anxiété = douleur= symptôme d’une menace contre l’intégrité du corps = signal d’alarme d’une situation conflictuelle soit connue (réelle ou imaginaire) soit inconnue mais toujours en relation à quelqu’un ou au monde • Au cours de l’enfance l’anxiété présente différentes expression de type adaptatif. • C’est l’intensité et la persistance au delà d’un certain âge qui alerte • Au cours du développement l’anxiété n’occasionne pas de souffrance ou de retentissement dans la vie quotidienne, au contraire elle présente un facteur influençant son adaptation normale au monde extérieur, aux situations pouvant présenter un danger ou un enjeux pour l’individu. Anxiété dévéloppementale expression Âge Stimuli brusque Bruit/ perte brutale d’un soutien physique nourrissons Anxiété de séparation Expression de détresse du bébé lorsqu'il est séparé de sa figure d’attachement Vers 6 mois jusqu’à 2 ans Peur des visages non familiers Vers 8 mois Peur des animaux/ du noir/ des fantômes Âge préscolaire jusqu’à 10 ans Rituels développementaux Repas/ bain/ coucher Vers 2,5 ans/ s’exacerbe vers 3 ans / diminue vers 4 à 6 ans et disparaisse à 8 ans Anxiété pathologique • Points communs symptomatique: émotionnel/ comportementaux/ cognitifs • Retentissement commun: comorbidité somatique/ psychiatrique/ addictive • Handicap • Approche thérapeutiques communes Modèle psychopathologique Modèle psychanalytique • Focalisation sur la cause du trouble • Névroses = symptômes apparents d’un trouble inconscient • Résultat de mécanismes de défenses destinés à protéger le moi = protection de peur plus sévères pouvant prendre la forme de troubles encore plus grave • Objectif = amener l’individu à découvrir les raisons de la genèse de son trouble afin de l’accompagner à mettre en place d’autres processus de gestion moins invalidant de ses conflits Modèle comportemental et cognitif • L’anxiété s’apprend, le sujet développe des schémas cognitifs de danger: anticipation négative, évitement, trop grande sensibilisation • Focalisation sur les manifestions handicapantes du trouble qui persistent à distance des facteurs causaux • le trouble = persistance d’un ensemble de symptômes amenant à un maintien et une chronicisation • Objectif = agir les comportements, les perceptions et les croyances actuelles afin d’amener à l’apprentissage d’autres stratégies comportementales et une remise en question des croyances Modèle bio-psycho-social • Vulnérabilité génétique/ biologique/ ou tempéramentale • Expérience affective et éducatives précoces • Évènements de vie ultérieurs • Circonstances amenant à maintien/ chronicisation TROUBLE ANXIEUX GÉNÉRALISÉ Diagnostic • Anticipation anxieuse et soucis excessifs • Constants et durables • Difficilement contrôlable • À propos d’événements de vie quotidiens • Associés à des symptômes somatiques mis au premier plan • Entrainant une souffrance et/ou une altération du fonctionnement quotidien Souci normal Souci pathologique occasionnel Constant, pensées automatiques, bruit de fond de pensées identifiées comme siennes Compréhensible par l’entourage excessif Manifestions somatiques discrètes importantes Contrôlable Incontrôlable Mobilise et aide à la recherche et à l’application de solutions lors de situations stressantes Paralyse car rumination non productive/ peu efficace/ distorsion idéative Fonction évolutionniste par détection des menaces/ élaboration de plan d’action/ chances de survie accrue Anticipation permanente même en dehors de situations anxieuses Conviction de l’utilité du souci= stratégie adaptative légitime et valable Évitement cognitif des images pénibles Vision du monde d’un TAG • Le monde est plein de dangers et de menaces • Je suis fragile et ceux que j’aime le sont • On peut survivre à condition de prendre toutes les précautions adéquates • Par le soucis permanent anticipatoire et ses comportements associés l’individu se donne l’illusion de contrôle sur l’environnement et ses dangers • Conséquences comportementales: procratination/ perfectionnisme/ vérifications/ difficulté à faire confiance ou à déléguer/ besoin excessifs de réassurance et d’information. • Variables cognitives: le contenu des pensées(cognition)/ les mécanismes du traitement de l’information ( distorsions) / impératifs personnels et les visions du monde (croyances) épidémiologie • Prévalence sur 1 an en population générale • 1,52% population générale • 2,05% femmes • 0,99% hommes (Carter et al 2001) • Prédispositions (+/- dès l’enfance): intolérance à l’ambiguité et à l’incertitude • Evénement déclencheur • Circonstances d’auto renforcement Symptômes associés • Agitation/ sentiment d’être à bout • Fatigabilité • Difficultés de concentration/ trous de mémoire • Irritabilité • Tension musculaire • Troubles du sommeil: difficulté d’endormissement/ révéils fréquents/ cauchemar/ différent de l’insomnie de 4 heure plus liée à la dépression • Troubles fonctionnels variés: digestifs/ cardiovasculaire/ respiratoire/ urinaire • Trouble de la sexualité Comorbidité • Aux autres troubles anxieux :56% • Dépression: 59% ont un état dépressifs majeur dans l’année • Addiction: alcool Le corps chez l’anxieux • Hypertonie, hyper vigilance malgré la fatigue • Corps pas rassurant, qui peut défaillir à tout moment, rapport ambigu Diagnostics différentiels • Anxiété normale qui n’est pas perçue comme une • • • • souffrance par le sujet qui a le sentiment de garder le contrôle des soucis Prise de toxique/ sevrage de toxique Affection médicale cardiologique/ endocrinienne Secondaire à une maladie organique grave Autre trouble psy: trouble anxieux, psychose; dépression TROUBLE PANIQUE épidémiologie • Plus de 80% de la population générale a déjà présentée • • • • • • une attaque de panique Prévalence trouble panique: F=3,4% H=2,6% Début jeune adulte Évolution par phase d’aggravation/ phases d’accalmies Chronicité sur 15 ans puis atténuation progressive Comorbidité : dépression (30x)/ autres troubles anxieux/ dépendance alcool et bzd Handicap fort Diagnostic trouble panique • Attaque de panique récurrentes et inattendues • Dont au moins une est suivie : d’une anxiété anticipatoire (crainte persistante d’avoir une autre attaque de panique)/ de préoccupations à propos des implications possibles de l’AP et de ses conséquences • changement de comportement AP:Manifestations psychiques • une sensation de danger imminent ; l’esprit est assiégé • • • • par des pensées catastrophiques (peur de s’évanouir, d’étouffer, d’avoir un accident cardiaque) et la peur de mourir ; la peur de devenir fou, de perdre le contrôle de soi ; un état d'hyper vigilance, toutes les sensations perçues par le sujet étant vécues comme des signaux de danger immédiat ; un état de tension intérieure majeur. AP: Manifestations somatiques • troubles cardiovasculaires : tachycardie, palpitations, douleurs • • • • pseudo-angineuses, éréthisme cardiaque ; troubles respiratoires : hyperventilation, toux nerveuse, dyspnée asthmatiforme, sensation d’étouffement, gêne respiratoire, oppression thoracique ; troubles neuromusculaires et sensoriels : crampes, secousses musculaires, tremblement des extrémités, algies posturales, céphalées, paresthésies, prurit, vertiges (en principe non rotatoires) avec dérobement des jambes ou instabilité́ à la marche, acouphènes, sensation de brouillard ou de flou visuel ; troubles génito-urinaires: algie ou pesanteur abdominopelvienne, polyurie, pollakiurie. !!!!!ATTENTION DIAG DIFFÉRENTIEL!!!!!! AP: Manifestions psychosensorielles • Durant l’attaque de panique, on peut retrouver un sentiment de dépersonnalisation (sensation de dédoublement, de perte des limites corporelles) et/ ou de déréalisation (sentiment d’étrangeté du monde extérieur). Ce syndrome de dépersonnalisation déréalisation n’est pas rare au cours de la crise d'angoisse aiguë. Le contexte, les autres signes cliniques, le caractère « compréhensible » du discours et la durée permettront d’éliminer un trouble psychotique. Il est important de questionner les gens sur ces impressions, qu’ils cacheront volontiers de peur d’être traités de fou (voire d’être internés). En effet, ces manifestations sont source d’une grande angoisse et prédisposent donc à la chronicisation AP: Manifestations comportementales • allant de l’inhibition comportementale, voire d’états stuporeux avec sidération totale, à des états de grande agitation désordonnée avec fuite immédiate d’un lieu supposé anxiogène vers un endroit «sécurisé» (et donc parfois l’urgence). • On retrouve parfois une agressivité, qui peut être dirigée vers les autres ou vers la personne elle-même. La possibilité d'un passage à l’acte suicidaire, lors d'un raptus anxieux, devra être soigneusement évaluée. À la différence de l’agitation hystérique le sujet anxieux aura majoritairement tendance s’il le peut à dissimuler sa gêne aux yeux des autres. L’expression de certaines crises d’angoisse peut dépendre par ailleurs d’un contexte culturel ou religieux particulier. Évolution de la crise • Mode de début : brutal, imprévisible, sans raison apparente. Elle est parfois précédée d'une période d'anxiété mineure dont l'intensité augmente de façon progressive. Puis les symptômes atteignent leur acmé en quelques secondes à quelques minutes. • Il existe, dans certains cas, un facteur déclenchant (situation ou évènement de vie). Dans ce cas, l'intensité de l'angoisse observée est souvent disproportionnée par rapport à la cause identifiée. • Période d’état : grande variabilité interindividuelle des signes présentés. Les manifestations décrites ne sont généralement pas toutes présentes en même temps, toutefois il existe, la plupart du temps, des signes appartenant à chacun des registres évoqués. La phase d’état dure en moyenne entre 10 et 30 minutes. • Evolution : le plus souvent la crise s’épuise au bout d’une heure, une heure et demie de façon spontanée. La fin est souvent progressive mais peut être dans certains cas brutale, laissant place à un soulagement souvent associé à une fatigue intense. Diagnostics différentiels • Affection organique!!!!!!! • Prise / sevrage de substance • Affection psychiatrique +/- Agoraphobie • les AP entraînent des évitements qui peuvent amorcer une agoraphobie, pour d’autres l’agoraphobie est la pathologie primitive qui se complique secondairement par des AP. Diagnostic d’une agoraphobie • L’agoraphobie se définie comme la peur de se retrouver dans des lieux ou des situations d’où il serait difficile ou gênant de s’échapper ou d’être secouru en cas de malaise. Conséquence comportementale Des mesures d’évitement, qui selon la situation en cause pourront être plus ou moins invalidantes. Les situations évitées les plus classiques sont : la peur des grands espaces, des espaces clos, des lieu publics, des lieu en hauteur .... Réassurance par accompagnant Évolution • Le TP avec ou sans agoraphobie présente le plus souvent une • • • • évolution chronique, sur plusieurs années En l’absence de traitement, les études, pour des périodes allant de un à vingt ans montrent un taux d’environ 10 % d’évolution favorable, c'est-à-dire l’absence de nouvelles attaques de panique. 30 %, on retrouve une amélioration de la symptomatologie, sans disparition complète des attaques de panique, mais sans altération de la qualité de vie ; 30 % vont conserver un trouble panique-agoraphobie avec une altération de la qualité de vie, mais sans autre complication 30 % auront une évolution marquée par des complications médicales ou psychiatriques sévères, avec une altération marquée de leur qualité de vie Thérapeutique • Médicamenteuse de la crise aigue • Médicamenteuse du trouble panique • TCC avec exposition/ habituation/ travail sur les pensées dysfonctionnelles et les croyances • Contrôle respiratoire et relaxation • Auto information • Thérapies analytiques TROUBLES PHOBIQUES définition • Peur très intense et souvent incontrôlable déclenchée par la confrontation à un objet ou une situation redoutée mais non objectivement dangereuse entrainant des conduite d’évitement, et s’il y a confrontation c’est au prix d’une angoisse extrême et éventuellement d’une attaque de panique • Source d’handicap du fait des conduites d’évitement et de l’anticipation anxieuse • Caractère persistant (plus de 6 mois), intense et irraisonné de la peur avec reconnaissance par le sujet du caractère excessif et irrationnel Épidémio • 10 à 12% des sujets présenterons une phobie spécifique et 5% une phobie sociale Sémiologie phobies spécifiques • Phobies spécifique= phobies simple: peut apparaître en présence de l’objet • • • • • • • ou de sa présentation ou par sa simple évocation mentale et disparaît en absence de l’objet ou de sa pré/représentation Entrainant un comportement de sidération ou d’évitement+/- attitudes de réassurances (objets contraphobiques L’anticipation anxieuse se manifeste par une hypervigilance Spécifique=limité à un seul objet bien défini, avec un conditionnement simple de réflexe de peur Très fréquentes chez l’enfant , développement normal avec évolution suivant l’âge Typiques: animaux, les éléments naturels, le sang, situation Atypiques : nosophobie:peur de contracter une maladie, phobie d’impulsion plutôt attribuer aux TOC la phobie scolaire: phobie de situation Phobie sociale • Crainte d’agir de façon embarrassante ou humiliante sous le regard et le jugement d’autrui • Associé à des manifestation d’anxiété ou d’attaques de panique amenant à de l’anticipation anxieuse et donc à des conduites d’évitement • Ex: peur de parler ou de se produire en public, peur de rougir, de manger ou de boire en public Formes cliniques • Limitées à une ou deux situations sociales • Généralisées à toutes les situations sociales • Formes confrontantes: affrontement des situations avec évitements plus subtils (froideur relationnelle, agressivité, ironie) avec source de grande tensions interne • Formes associées à personnalité évitante • +/- compliqué d’agoraphobie TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS Définitions • Obsession= irruption de pensée, représentation en désaccord avec la pensée consciente du sujet, mais perçue comme provenant de son esprit. Caractère récurrent, persistant, ressenti comme intrusives et inappropriée. Source d’anxiété avec effort pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions, représentations, ou neutralisation de ces pensées par d’autres pensées ou actions • Compulsion: comportement répétitifs (lavage, ordonner, ranger, vérifier…) ou actes mentaux (compter, répéter des mots…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession selon certaines règles qui doivent être appliquées de façon inflexible avec pour but de neutraliser ou diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher une situation redoutée. Peuvent être excessives et source de souffrance au delà du soulagement de l’angoisse. • Font perdre au moins 1h par jours ou entraîne une souffrance avec altération du fonctionnement Thèmes • Contamination avec compulsion de lavage et d’évitement • Pensées interdites: de catastrophe dont le sujet serait à l’origine/ phobie d’impulsion agressives (crainte de perdre le contrôle de soi et de commettre un acte répréhensible contre son gré, de violence, d’obscénité, d’horreur/ thématiques sexuelle avec contenu de pensée jugé répréhensible par la personne/ thématique religieuse lié au bien au mal ,à la moralité/ thématique somatique === avec compulsions de vérification, rituels mentaux pour « conjurer » • Symétrie: obsession de l’ordre, de l’exactitude avec compulsions comportementales rigides, hiérarchisées (alignement, marcher sur les lignes..) • Accumulation: obsession de perdre un objet important avec compulsion à accumuler Épidémio • Prévalence vie entière 2% • Début avant l’âge de 25 ans pour 2/3, et 1/3 dès l’enfance • Certains rituels apparaisse au cours du développement normal comme celui de l’endormissement ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE Définition • Survenue de symptômes à la suite de l’exposition directe et personnelle à un traumatisme • Traumatisme= événement au cours duquel le sujet ou d’autres personnes sont menacées de mort, trouve la mort ou encoure des blessures graves • Entrainant une réaction de frayeur, sentiment d’horreur et d’impuissance épidémio • Prévalence population générale 1% • Plus important dans les poupulations exposées : de 10 à 50% • 2 F pour 1 H symptômes • Syndrome de répétition: reviviscence involontaire de l’expérience traumatique vivace et angoissante à l’origine de la détresse intense sous forme de flashback ou de cauchemars • Entrainant des conduites d’évitement des stimuli qui rappelle au sujet le trauma ou sous forme de rumination excessive sur certains questionnements le but étant d’empêcher d’évoquer le souvenir de l’événement en tant que tel • Hyper activation neurovégétative: hypervigilance ç la menace, réaction de sursaut exagérée, irritabilité accès de colère, difficultés de concentration, troubles du sommeil voir indifférence émotionnelle • Perdurant plus d’un mois après la survenue de l’événement traumatique (sinon stress aigu) à l’origine de souffrance et d’altération du fonctionnement Différentes formes de ESPT • Aigu: ne dure pas plus de 3 mois • Chronique si plus de 3 mois • Avec survenue différée si apparition des symptômes plus de 6 mois après le trauma TROUBLES DE L’ADAPTATION