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FRACTURES INTRA ARTICULAIRES DU
CONDYLE MANDIBULAIRE
ASPECT EN IMAGERIE :
A PROPOS DE 3 OBSERVATIONS
PARTICULIÈRES
K. MRAD DALI, M.OMMEZZINE, I. HASNI-BOURAOUI,
W. GAMMAOUN, A. BELTAIEF, H. KHOCHTALI, K. TLILI.
Hôpital Sahloul.
Sousse
INTRODUCTION
• Les fractures intra capsulaires du condyle mandibulaire
avec dislocation (type V de la classification de Spiessl et
Schroll) sont rares, 14% des fractures intra capsulaires, Il
s’agit le plus souvent de dislocation de la branche
montante en avant, celle-ci est rarement latérale. Ils sont
généralement associés à un traumatisme violent avec
ouverture de l’arc mandibulaire.
• Le but de ce travail est de souligner à travers 3
observations particulières, l’intérêt du scanner, des
reconstructions MIP et 3D dans le diagnostic, la
classification et l’implication thérapeutique.
MATÉRIEL & METHODE
• Nous nous sommes référé à la classification de
SPIESSEL & SCHROLL pour identifier les
fractures chez nos 3 patients.
• cette classification se base sur :
▫ Le siège du trait de fracture
▫ La relation entre le fragment distal du condyle et la
cavité glénoïde.
classification de
SPIESSEL & SCHROLL
• Type I: fracture sous condylienne sans angulation, ni
luxation .
• Type II: fracture sous-condylienne basse avec
angulation
• Type III: fracture sous condylienne haute avec
angulation
• Type IV: fracture sous condylienne basse avec luxation
• Type V: fracture sous condylienne haute avec luxation
• Type VI: fractures intra capsulaire
classification de SPIESSEL & SCHROLL
• NEFF a encore détaillé le type VI de cette
classification :
• Type VI A : déplacement de
la partie médiale de la tête
condylienne; dimension
verticale conservée.
• Type VI B : fracture de la
partie latérale du condyle
avec raccourcissement de la
dimension verticale
Type V de la classification de SPIESSEL
& SCHROLL
RÉSULTATS
• Nos patients sont âgés de 4, 16 et 53 ans, ils
ont bénéficié d’un cliché panoramique et d’un
scanner de la face.
• Il s’agissait pour deux cas, d’une fracture
capitale du condyle associée à une luxation
antérieure et de luxation latérale pour les
deux autres observations, qui est plus
exceptionnelle.
• Les patients étaient traités chirurgicalement
par ostéosynthèse avec rééducation
fonctionnelle.
CAS CLINIQUE N ° 1
• Femme de 53 ans, ayant eu dans le cadre d’un poly
traumatisme, un traumatisme facial avec trouble de l’articulé
dentaire (fig.1), il s’agissait d’une fracture capitale unilatérale
gauche et une dislocation du condyle en dehors de la cavité
glénoïde (type VI B) associées à une fracture symphysaire
droite déplacée (fig.2).
• La patiente est traitée par une ostéosynthèse de la fracture
para symphysaire qui a réduit l’ouverture de l’arc
mandibulaire et un traitement fonctionnel est appliquée pour
le condyle.
• L’évolution est marquée par un bon articulé dentaire et une
bonne ouverture buccale avec légère déviation mandibulaire à
gauche, sans dysfonctionnement des ATM (fig.3).
Fig. 1 : Trouble de l’articulé dentaire initial
avec latéro-mandibulie gauche
Fig. 1
Fig. 2a
Fig. 2c
Fig. 2b
Fig. 2 :Fracture capitale gauche avec luxation antéro-interne
d’un fragment médial (Fig. 2 a ), dislocation supéro-latérale
du ramus gauche avec raccourcissement de la dimension
verticale (Fig. 2 b et c)
Fig. 3 a
Fig. 3 b
Fig. 3 : Articulé dentaire (fig. 3a) et ouverture buccale (fig. 3b)
un an post opératoire.
CAS CLINIQUE N ° 2
• Jeune fille de 16 ans, présentant à la suite d’un AVP et dans
le cadre d’un poly traumatisme, une fracture capitale
bilatérale type VI A à gauche, associée à une fracture para
symphysaire droite et angulaire gauche (fig.4).
• Elle a bénéficié d’une ostéosynthèse des deux fractures
parasymphysaire et angulaire en réduisant l’ouverture de
l’arc mandibulaire.
• Malgré un traitement fonctionnel bien entrepris l’évolution
était marquée par l’apparition d’une ankylose bilatérale au
bout d’une année.
• Une libération chirurgicale a permis une bonne ouverture
buccale et un bon articulé dentaire. Cependant il persistait
une petite déviation mandibulaire à droite (fig.5).
Fig. 4a
Fig. 4b
Fig. 4c
Fig. 4: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire droite et
angulaire gauche (fig.4a), fracture sagittale bi capitale (fig.4b) ,
TDM coupe coronale (fig.4c), reconstruction 3D (fig.4d) : fracture
capitale gauche avec dislocation supéro-latérale du ramus
Fig. 4d
Fig.5a
Fig. 5b
Fig. 5a :coupe coronale fenêtre osseuse : Ankylose bilatérale des ATM.
Fig. 5 b : Aspect post opératoire après libération des ATM : ouverture buccale à 35 mm
avec petite latéro-déviation à droite.
CAS CLINIQUE N ° 3
• Enfant de 4 ans victime d’un accident domestique,
chute d’une hauteur de 1 m sur cage métallique,
occasionnant un traumatisme cranio-facial avec
fracture mandibulaire symphysaire et fracture
luxation antérieure de l’ATM gauche (fig.6).
• Réduction par ostéosynthèse (plaque ) réduction de
la luxation et réduction de la fracture (2 fragments
intermédiaires) par plaques d’ostéosynthèse en bon
articulée dentaire
Fig.6a
Fig.6c
Fig.6b
Fig.6e
Fig.6d
Fig. 6: TDM coupes axiales : fracture para symphysaire gauche (fig.6a), fracture sagittale
capitale (fig.6b) et luxation antérieure du condyle; fosse temporale vide (fig.6c).
TDM coupe coronale (fig.6d), reconstruction 3D (fig.6e) : fracture capitale gauche avec
dislocation supéro-latérale du ramus et déplacement du fragment médial.
Fig. 7: TDM de contrôle post opératoire : coupes axiale (fig.7a) et coronale (fig.7b) :
réduction de la luxation et de la fracture.
COMMENTAIRES
• Les fractures du condyle représente 20 à 40 % des fractures de
la mandibule.
• Ces fractures ne doivent pas être méconnues surtout dans le
cadre de traumatismes complexes de la face en raison des
complications fréquentes à savoir la perte de l’articulé dentaire
et ankylose de l’articulation tempo-mandibulaire.
• Les fractures intra capsulaires ou sous condyliennes hautes avec
dislocation du ramus en dehors sont rares (14% des fractures
intra capsulaires)(1).
• Elles sont généralement associées à un traumatisme violent avec
ouverture de l’arc mandibulaire. Dans ce cas, il existe une lésion
du système capsulo-ligamentaire latéral.
• La TDM est d’un apport considérable permettant l’analyse
précise des traits de fractures, des déplacements et des
déformations.
COMMENTAIRES
• Les objectifs de l’imagerie sont
▫ La détection du ou des traits de fractures, des
déplacements et si possible la classification du
type lésionnel,
▫ La recherche des complications et des lésions
associées extra-faciales (rachis cervical, encéphale
en particulier).
▫ L’objectif final étant évidement d’optimiser la
prise en charge du patient en fournissant toute
information utile au chirurgien.
COMMENTAIRES
• L’examen est réalisée chez un patient calme, bien conditionné.
• Des reconstructions planaires sont réalisées dans les 3 plans de l’espaces,
elles sont indispensables :
▫ Reconstructions axiales : parallèle au plan palatin ou bi spinal
(passant par l’épine nasale antérieure et l’épine nasale postérieure),
étendues du rebord alvéolaire maxillaire jusqu’aux sinus frontaux,
▫ Reconstructions coronales: perpendiculaires au plan bi spinal, étendue
de la pyramide nasale à la partie postérieure du corps du sphénoïde,
▫ Reconstructions sagittales parallèles au plan médian ou para sagittal
dans l’axe de la branche montante.
 Ces reconstructions apprécient les déplacements dans les 3 plans de
l’espace, dénombres les fragments en cas de fracture comminutive
et apprécient les fractures faciales et surtout mandibulaire
associées.
COMMENTAIRES
• Les reconstructions surfaciques ou 3D avec
rendu de volume
▫ Apprécie déplacement et degré de bascule,
▫ Visualise les déformations
▫ Modélise bien le site de l'ostéosynthèse et le
choix du matériel
▫ Apportent une vue d’ensemble sur les
déplacements osseux, les troubles de
l’occlusion et de l’articulé dentaire.
COMMENTAIRES
• Dans les 3 plans, la symétrie droite gauche doit être
la plus parfaite possible.
• Sur l’ensemble de l’examen doivent être analysés :
▫ Le point d’impact initial.
▫ Le trajet des traits de fractures, les déplacements
permettant de préciser la morphologie générale du
traumatisme et de le classer.
• L’IRM est préconisée dans le cas d’atteinte des
parties molles de l’articulation temporomandibulaire associée (capsule, disque).
COMMENTAIRES
• Complications
▫ L'ankylose temporo-mandibulaire est fréquente
particulièrement en cas de fractures
comminutives de l'extrémité articulaire, ou les
patients ayant eu une fracture articulaire sans
rééducation (coma prolongé).
▫ Les cals vicieux sont assez fréquents et ne sont
justiciables d'un traitement qu'en cas de
répercussion sur la fonction mandibulaire
(ostéotomie).
• D’où l’intérêt du suivie régulier de ces patients
même à distance du traumatisme.
COMMENTAIRES
• La classification et le traitement des fractures du
condyle mandibulaire sont des plus controversées.
• Pour les fractures intracapsulaires, le traitement
classique est le traitement fonctionnel, vu les
difficultés de réduction et de contention de la tête
condylienne. Cette option n’est néanmoins pas dénuée
de séquelles (ankylose, ADAM, douleurs….).
• Récemment, quelques équipes ont adopté, pour ces
fractures, le traitement chirurgical avec 92% de
réussite (1,2).
COMMENTAIRES
• L’ IAOMS consensus-conference de 1995 a recommandé le
traitement fonctionnel pour toutes les fractures condyliennes
hautes. Ce traitement permet d’obtenir un remodelage du néo
condyle et donc un articulé dentaire correct et une ouverture
buccale normale aux dépens d’une fonction d’adaptation
neuromusculaire perturbée (déviation à l’axiographie).
• Pour Dongmei et al 2009 (1), les fractures intra capsulaires avec
dislocation supéro-latérale du ramus en dehors de la cavité glénoïde
surtout bilatérale est une indication absolue d’ostéosynthèse
condylienne à cause de son potentiel ankylogène.
• L’ostéosynthèse est faite par voie prétragienne en utilisant des
miniplaques vissées, des vis ou du fil d’acier. Néanmoins, il existe
des difficultés techniques pour cette chirurgie avec un risque de
nécrose avasculaire du petit fragment.
CONCLUSION :
• Les progrès des techniques d’exploration radiologique ont
permis de dresser un bilan lésionnel précis des fractures intra
capsulaires.
• L’imagerie a un intérêt certain dans le diagnostic de ces
fractures très ankylogénes et qui bénéficient de plus en plus
du traitement chirurgical. En effet, ces fractures surviennent
généralement dans le cadre d’un traumatisme violent et sont
souvent mal diagnostiqués du fait de leur complexité et de
l’importance des lésions associées.
• L’ AOMS consensus-conférence recommande le traitement
fonctionnel pour toutes les fractures condyliennes hautes,
mais ce type de lésions imposent un traitement chirurgical qui
à pour but la restauration du condyle osseux et de
l’équipement capsulo-ligamentaire de l’ATM avec un suivie et
une rééducation plus renforcée.
BIBLIOGRAPHIE
1.
He D, Yang C, Chen M, Jiang B, Wang B. Intracapsular condylar fracture of the
mandible : our classification and open treatment
J Oral Maxillo fac Surg. 2009 Aug;67(8):1672-9.
2. Landes CA, Lipphardt R : Prospective evaluation of a pragmatic treatment
rationale: Open reduction and internal fixation of displaced and dislocated condyle
and condylar head fractures and closed reduction of non-displaced, non-dislocated
fractures part II: High condylar and condylar head fractures.
Int J Oral Maxillofac Surg 35:115, 2006
3. Bos RR, Ward Booth RP, de Bont LG: Mandibular condyle fractures: A consensus.
Br J Oral Maxillofac Surg 37:87, 1999
4. Johannes Kleinheinz, Christophe Meyer
Fractures of the Mandibular Condyle
Basic Considerations and Treatment IBRA International Bone Research
5. Schimming R, Eckelt U, Kittner T (1999), The value of coronal computer
tomograms in fractures of the mandibular condylar process, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 87:632-9