les limites du maintien a domicile

LES LIMITES DU MAINTIEN
A DOMICILE
Dr N. BLETTNER
CHR METZ-THIONVILLE
Hôpital Bon Secours
Médecine Gériatrique B
IDE Mars 2010
CAS CLINIQUE N°1
HOMME 89 ans adressé au SAU pour baisse de l’état général
et amaigrissement
ATCD :
Démence d’Alzheimer sévère depuis 5 ans
Escarres 2 Talons, douleur
Raideur des membres inférieurs
Grabataire
Agitation nocturne
Marié, vit avec son épouse 88 ans, pas d’enfant
1 aide ménagère 2h/semaine, IDE 1x/jour
CAS CLINIQUE N°1
HOMME 89 ans adressé au SAU pour baisse de l’état général
et amaigrissement
ATCD :
Démence d’Alzheimer sévère depuis 5 ans
Escarres 2 Talons, douleur
Raideur des membres inférieurs
Grabataire
Agitation nocturne
Marié, vit avec son épouse 88 ans, pas d’enfant
1 aide ménagère 2h/semaine, IDE 1x/jour
CAS CLINIQUE N°2
FEMME 78 ans autonome, vivant seule à domicile, veuve
ATCD :
Allergie au pollen
2 grossesses
Colopathie fonctionnelle
ACFA
Adressée par son médecin traitant pour AVC avec hémiplégie
flasque droite, paralysie faciale gauche et troubles phasiques.
3 semaines plus tard : pas de récupération motrice, ne
marche pas, pas de transfert, communication difficile
CAS CLINIQUE N°2
FEMME 78 ans autonome, vivant seule à domicile, veuve
ATCD :
Allergie au pollen
2 grossesses
Colopathie fonctionnelle
ACFA
Adressée par son médecin traitant pour AVC avec
hémiplégie flasque droite, paralysie faciale gauche et
troubles phasiques.
3 semaines plus tard : pas de récupération motrice, ne
marche pas, pas de transfert, communication difficile
CAS CLINIQUE N°3
FEMME 95 ans, veuve, marche avec un déambulateur à
roulette et aide
ATCD :
Maladie de Parkinson
Cholécystectomie
Constipation
Vit avec sa fille 72 ans, veuve qui assure tous les besoins de
la vie quotidienne. Cette dernière présente un cancer du sein
avec métastases pulmonaires et cérébrales.
CAS CLINIQUE N°3
FEMME 95 ans, veuve, marche avec un déambulateur à
roulette et aide
ATCD :
Maladie de Parkinson
Cholécystectomie
Constipation
Vit avec sa fille 72 ans, veuve qui assure tous les besoins
de la vie quotidienne. Cette dernière présente un cancer du
sein avec métastases pulmonaires et cérébrales.
CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN
La personne elle-même
L’entourage
L’environnement
CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN
La personne elle-même
Pathologies aigues qui décompensent fréquemment
Dépendance brutale lourde (grabataire)
Pathologies chroniques progressivement invalidantes
Confusion brutale
Troubles du comportement
délires, hallucinations, agitation, instabilité psychomotrice
(déambulation, Godot, anxiété), compulsion, désinhibition,
apathie, inversion du nycthémère, troubles alimentaires,
anosognosie, …
Fin de vie ?
CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN
L’entourage
Aidant principal
Aides (IDE, …)
Isolement
Dépassement
Épuisement
Disparition
Maladie
Insuffisance
Absence
Épuisement
CAUSES DE RUPTURE DU MAINTIEN
L’environnement
Logement
Inadapté (bruit, escaliers, …)
Insalubre
Lieu d’habitation Isolement (campagne ?, montagne ?)
Finances
Insuffisance
Absence
Information
Absence de structures informantes
Ignorance des acteurs de terrain
ET LE CHOIX DU PATIENT
???
ET LES RISQUES
???
ET QUI EST RESPONSABLE
???
MAINTIEN A DOMICILE
Définition
Démarche qui permet à la personne âgée qui le désire de
rester chez elle en bénéficiant de certaines aides
Lien étroit entre
Dépendance
Fragilités
Aides
Environnement
Moyens socio-économiques
MAINTIEN A DOMICILE
Donc
Évaluer l’entourage : accord, engagement, sacerdoce
Évaluer l’état de santé : pathologies, vieillissement
Évaluer l’autonomie : AGGIR, ADL, IADL
Évaluer l’environnement : domicile, lieu, rapport
Évaluer les besoins : aides humaines, aides matérielles
MAINTIEN A DOMICILE
Les Besoins
Niveau 1 Assistance simple (conseil – présence)
Niveau 2 Surveillance et assistance pour les AVQ
Niveau 3 Surveillance et nursing < 8h
Niveau 4 Surveillance et nursing > 8h
MAINTIEN A DOMICILE
Les Aides Humaines
Aidants naturels
Médecin traitant : évaluation, prescription
Auxiliaires paramédicales
IDE
SSIAD
Kiné, orthophoniste, pédicure, …
HAD
Aide Ménagère
Organismes divers (bénévoles, entraide, garde-malade, …)
MAINTIEN A DOMICILE
Les Aides Matérielles
Portage de repas
Service de dépannage à domicile
Téléalarme, télésurveillance
Livraisons à domicile : médicaments, alimentation
Transports adaptés
Aides sensorielles, prothèses dentaires, …
Aides techniques : lit, canne, déambulateur, matelas, …
MAINTIEN A DOMICILE
Les Aides Financières
APA : en fonction du GIR
Aides au logement
Allocation garde à domicile
ALD, carte d’invalidité
RETARDER LA RUPTURE DU MAINTIEN
Accueils temporaires
de jour
de séjour (SSR, EHPAD)
Turn-over
des aidants
de la personne elle-même
Évaluation régulière, les réseaux
ROLE DE L’INFIRMIERE
La démarche de Soins Infirmiers (DSI) permet la prise en
charge par les infirmiers libéraux, des patients à domicile en
situation de dépendance temporaire ou permanente
Prescription de la DSI par le médecin
Rédaction par l’IDE
D’un diagnostic infirmier et des objectifs de soin
D’une prescription composée soit de séances de soins
IDE, soit de séances de surveillance clinique infirmière
ou de prévention, soit mise en œuvre d’un programme
d’aide personnalisée
ETUDE EUROPENNE - DEPENDANCE
Etude prospective N°3
Personnes âgées de 75 ans et plus très dépendantes se présentant
au service d’accueil et d’urgence (SAU) de l’hôpital. Motif de prise en
charge, alternative à l’hospitalisation, conditions de vie, besoins
sécuritaires, données fournies.
METZ-THIONVILLE
LIEGE
LUXEMBOURG
STRASBOURG
BREST
MAASTRICHT
MANNHEIM
ETUDE EUROPENNE - DEPENDANCE
L’objet de l’enquête est de déterminer :
• les conditions préexistantes à l’hospitalisation (aides) et ses
changements (1 mois)
• le motif d’hospitalisation formulé au départ
• le motif défini par le SAU (diagnostic ou orientation diagnostique)
• les renseignements fournis
• les critères de dépendance
• l’évaluation au SAU
• les alternatives à l’hospitalisation existantes avant l’hospitalisation et
les moyens mis en œuvre depuis la période de « déséquilibre » ou
de crise.
• l’orientation définie par le SAU pour la personne âgée
• le diagnostic final établi par l’équipe de gériatrie (si possible).
• Le devenir 15 jours après le passage au service d’urgence
ETUDE EUROPE DEPENDANCE
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Dépendance
NFP
S
T
C
H
RAS
D - U
D -U
D - U
D -U
D -U
D - U
Transferts
-
-
-
-
-
-
Déplacements intérieurs  - 
-
-
-
-
-
Toilette Haut
-
-
-
-
-
-
Bas
-
-
-
-
-
-
EliminationUrinaire
-
-
-
-
-
-
Fécale
-
-
-
-
-
-
Habillage Haut
-
-
-
-
-
-
Moyen
-
-
-
-
-
-
Bas
-
-
-
-
-
-
AlimentationSe Servir
-
-
-
-
-
-
Manger
-
-
-
-
-
-
Suivi du traitement
-
-
-
-
-
-
Alerter
-
-
-
-
-
-
Déplacements extérieurs  - 
-
-
-
-
-
Transports
-
-
-
-
-
-
OrientationTemps
-
-
-
-
-
-
Espace
-
-
-
-
-
-
CohérenceCommunication - 
-
-
-
-
-
Comportement  - 
-
-
-
-
-
NFP
ne fait pas
D
1 mois avant évènement
S
ne fait pas spontanément
U
au service d’accueil et d’urgence
T
ne fait pas totalement
C
ne fait pas correctement
H
ne fait pas habituellement
RAS
l’activité est réalisée en totalité et correctement chaque fois que nécessaire sans stimulation
Cocher les cases correspondantes par ligne. Sur une même ligne, il est possible de cocher uniquement la case NFP
uniquement la case RAS
plusieurs cases S T C et/ou H
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Motifs de rupture du maintien à domicile
Temporaire
OUI 
NON 
Possibilité de retour à domicile OUI 
NON 
Plusieurs réponses possibles
Médical
MU1
 Pathologies justifiant suivi quotidien
MU2
 Etat clinique inadapté au maintien à domicile avec risque
vital
MU3
 Décompensations fréquentes de pathologies chroniques
MU4
 Soins palliatifs ou fin de vie
MU5
 Pathologie aigue justifiant une prise en charge
hospitalière
MU6
 Grabataire
MU7
 Déclin récent inférieur à 1 mois
MU8
 Absence de médecin
MU9
 Douleur
Social
SU1
 Epuisement de l’aidant
SU2
 Pathologie transitoire de l’aidant
SU3
 Disparition de l’aidant
SU4
 Isolement familial (pas de famille ou famille lointaine, …)
SU5
 Isolement géographique (campagne, lieu de vie isolé, …)
SU6
 Absence ou insuffisance de ressources financières
SU7
 Absence ou insuffisance d’aide au domicile
SU8
 Absence de logement
SU9
 Logement inadapté à la personne âgée en général
(insalubrité, chauffage, …)
SU10
 Logement inadapté aux pathologies de la personne âgée
identifiée
SU11
 Evolution sociale défavorable récente inférieure à 1 mois
ETUDE EUROPE
DEPENDANCE
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Motifs de rupture du maintien à domicile
Neuropsychiatrique
NU1
 Démence d’Alzheimer sans troubles
dyscomportementaux
NU2
 Démence d’Alzheimer avec troubles
dyscomportementaux
NU3
 Démence sans troubles dyscomportementaux
NU4
 Démence avec troubles du comportement
NU5
 Troubles dyscomportementaux sans diagnostic établi
de démence
NU6
 Psychose chronique
NU7
 Autre pathologie psychiatrique (dépression,
mélancolie, anxiété, …)
NU8
 Déficit neuropsychocognitif récent inférieur à 1 mois
Refus ou incapacité
RU1
 Refus du patient âgé
RU2
 Incapacité physique du patient
RU3
 Incapacité psychique
RU4
 Incapacité cognitive
Autres
AU(0-10) Définissez ce ou ces motifs (maltraitance supposée, …)
ETUDE EUROPE DEPENDANCE
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Annexe 2
Plusieurs réponses possibles
Social
SP1
 Renforcement des aides
• toilette
• aide–ménagère
• portage de repas
• infirmière
SP2
 Déménagement / adaptation de l’habitat
SP3
 Majoration des éléments de soutien (lit, fauteuil,
déambulateur, …)
SP4
 Transfert en EHPAD (anciennement maison de retraite)
SP5
 Transfert en USLD (unité de soins de longue durée)
SP6
 Soutien de l’aidant
SP7
 Evaluation socio-économique
Médical
MP1
 Suivi de pathologies / adaptation thérapeutique
MP2
 Gestion de la douleur
MP3
 Gestion des troubles du comportement
MP4
 Hospitalisations réglées
MP5
 Evaluation gériatrique du patient
MP6
 Suivis spécialisés
• psychogériatrie
• gériatre
• autre réseau ou suivi
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Prise en charge temporaire
PP1
 Accueil de jour
PP2
 Accueil de nuit
PP3
 Hospitalisation en convalescence
Géronto-technologie
GP1
 Téléalarme
GP2
 téléphonie
GP3
 Vidéo-surveillance
GP4
 Visio-conférence
GP5
 Système d’écoute
GP6
 Accès internet
GP7
 Géo-localisation
GP8
 Déambulateur intelligent
GP9
 Autre :
MERCI DE VOTRE ATTENTION