BRULURES_IFSI_2008

LES BRÛLURES graves
Introduction . Physiopathologie
Diagnostic positif
Diagnostics associés
Prise en charge pré hospitalière
Prise en charge hospitalière
Brûlures particulières
Brûlures par ingestion de substances caustiques
( la prise en charge en milieu spécialisé ne sera pas traitée)
Cours IFSI Montbéliard 15 mai 2008
Docteur Danielle Tartary PHAR 
Introduction
La brûlure est définie comme la destruction traumatique de la peau et
des tissus sous jacents par un processus qui est thermique ( 90%),
électrique ( 5%), chimique, mécanique ( dermo abrasion ) ou
exceptionnellement radioactif.
À la maison ( 70%) , au travail (20%), suicides, trafic …
Incidence élevée:
- 150 000 personnes/an en France sont concernées
- 3500 victimes prises en charge par les centres anti brûlés français
- 5000 victimes dans les hôpitaux et cliniques
- 30% enfants ( 1à 4 ans )
En 1950 mortalité 50% si SCB 50% , actuellement si SCB 90%
Séquelles esthétiques ,sociales et fonctionnelles importantes
Physiopathologie
Localement:
zone de nécrose et destruction des cellules
Régional :
Destruction cellulaire  réaction inflammatoire aigu avec libération de
substances vaso actives ( histamine, sérotonine, kinines…………)
Profonds désordres capillaires avec fuite liquidienne et protéique
du secteur vasculaire vers le secteur intersticiel
( 3ème secteur = oedèmes )
A distance de la brûlure:
Exportation de la réaction inflammatoire suraigu et création d’un état de
SIRS ( syndrome réactionnel inflammatoire systémique)
( hyper perméabilité capillaire dans les tissus sains non brûlés)
Conséquences: Choc du brûlé =
Fuite liquidienne ( plasmorragie : albumine, eau et électrolytes)
= choc hypovolémique avec hémoconcentration
Physiopathologie
Par la suite ( hors cours )
Modifications endocriniennes:
( hormones du stress: catécholamines,Glucagon, cortisol)
Nutritionnelles: dénutrition , diabète de stress
Métaboliques: hyper métabolisme
Dépression immunitaire
Le risque infectieux est majeur à tous les stades !
( plus d’un décès sur 2 chez les brûlés graves sont d’origine
infectieuse)
Diagnostic positif
Cinq paramètres:
1.Superficie
2.Profondeur
3.Localisation des lésions
4.Association à intoxications ou traumatismes
5.Les antécédents de la victime
1. La superficie de la surface corporelle brûlée ( SCB)
Règle des 9 de Wallace
Valide chez adulte
En centre antibrûlés: table de Lund et Browder
( en fonction de l’âge)
-tête à la naissance = 19 %, adulte = 7%
-paume main = 0,5% , avec les doigts = 1%
GUIDE pour la réanimation hydro électrolytique initiale
2. La profondeur de la brûlure
3 degrés
La distinction immédiate entre les différents stades est
souvent source d’erreurs et en fait de peu d’intérêts pour
le traitement initial.
En pratique:
Estimation de la surface : à la compresse
-mouillée d’antiseptique
-en frottant les zones douteuses
-la fumée s’en va
-la peau reste en place: pas brûlé ou 1er degré
-la peau se décolle: brûlure sans préjugé de la profondeur
Estimation de la profondeur: à l’aiguille
-scarification d’un millimètre de profondeur
-saignement immédiat: superficiel
-saignement retardé:pas superficiel
-pas de saignement du tout:profond
3. La localisation
Cervico faciale :
-L’œdème peut compromettre la liberté des voies aériennes supérieures
( asphyxie progressive, intubation difficile)
-lésions oculaires ( œdème en bandeau des paupières))
-Brûlures des voies aériennes ( flammes, vapeurs brûlantes),
( larynx : voix rauque )
-Encombrement par la suie des fumées d’incendie( expectorations noires)
-Lésions pulmonaires par Blast après explosion
Périnée:
risque infectieux anaérobies et sondage urinaire précoce (œdème)
Lésions circulaires ( membres ): effet garrot : ischémie et compression
( avis chirurgical : incision de décharge avant 6 h)
4. Associations
Mortalité et morbidité 
- Intoxication au CO et cyanures ( incendie )
- Traumatismes viscéraux et orthopédiques:
projection de la victime lors accidents électriques,
blast lors explosion (poumons et tympans à vérifier),
hémorragies ( hémoconcentration habituelle lors d’une brûlure,
si hématocrite bas , il faut suspecter une hémorragie associée)
Fracture masquée par œdème
5.Les antécédents du patient
Diabète
Insuffisance respiratoire ou cardiaque…
Risque de décompensation
Définition de la brûlure grave
1.
2.
3.
4.
5.
SCB  25 % chez l’adulte et  20% aux âges extrêmes de la vie
Brûlure 3ème degré sur plus de 10% SC
Brûlures cervico faciales
Brûlures par inhalation et traumatismes associés
Brûlures chez un patient ASA II ou plus
Diagnostics associés
Incombe au relais hospitalier initial, avant le transfert
-Bilan complet des lésions:
guidé par les circonstances de l’accident
La douleur due à la brûlure peut masquer une symptomatologie associée en
particulier lors d’un incendie ou d’une explosion:
Traumatisme crânien ou AVC  scanner cérébral
Fractures de la colonne vertébrale ou des membres  RX
Blast: tympans à vérifier et RX poumons
Hémorragie par lésions thoraco abdominales  échographie
-Brûlures circulaires des membres :
Paresthésies, température locale , palpation des pouls,
Surveillance fréquente ( oedèmes qui augmentent)
Avis chirurgical pour incisions de décharge à faire dans les 6 premières
heures
-Troubles de la conscience associés
Un brûlé est en principe conscient. Penser à rechercher :
Intoxication au CO:
Déchet principal de la combustion des matières organiques
Y penser si brûlures par flammes en milieu clos
dosage HbCO > 5% , traitement oxygénothérapie fort débit ou OHB
Intoxication cyanhydrique:
CN est produit par la combustion du polyuréthane, de la laine, soie et nylon
Taux de CN > 0,1 mg/l ( ne pas attendre le résultat)
Y penser si acidose lactique , traitement spécifique par
hydroxocobalamine : 5gr chez adulte , 50 mg/kg chez enfant
Prise en charge pré hospitalière
Intervention large du SMUR en cas de brûlure
Les vêtements :
À retirer s’ils sont imbibés de liquides chauds ou caustiques
Sauf s’ils adhérent aux lésions
Retirer les bagues et bijoux avant que l’œdème des doigts s’installe
Le refroidissement de la brûlure:
.15 min avec une eau 15°/20° est recommandé
Pour brûlure récente ( dans les 15 min )
Y renoncer si trop étendue ( hypothermie du patient, enfant )
.Water ou Hydro gel : même critères = refroidissement et premier
pansement . 20 min si brûlure chimique.
Envelopper la victime dans champs stériles ( ou propres),
puis dans une couverture d’isolation thermique ( réchauffement)
Prise en charge pré hospitalière
La perfusion
Précoce
dés que SCB > 15 % ( 10 % enfant )
Une voie d’abord veineuse périphérique de bon calibre
Règle de base en urgence :
20ml/kg RINGER LACTATE la première heure
En zone saine ou en zone brûlée
Analgésie
C’est la première demande du patient, précoce
Morphine par voie veineuse
dilution 1mg/1ml ( 1mg dans une seringue de 10ml)
1 à 2 mg IVD/ 5min ( maxi 2mg/10kg)
L’analgésie est le plus souvent obtenue pour une dose 0, 1 mg/kg
Son utilisation impose une évaluation continue de la douleur,
de la sédation et de la fonction respiratoire ( FR > 10/min)
Voie sous cutanée ou intramusculaire est possible mais efficacité plus
Aléatoire
En absence de Morphine , le Nubain* peut être utilisé.
Kétamine:
10mg/kg voie intramusculaire ou intra rectale ( enfant )
Antalgiques mineurs ( Paracétamol ) et Mélange N02/02 en adjuvant et
permettent de diminuer les doses de morphine
Morphiniques de synthèse et benzodiazépines si le patient
est sous ventilation mécanique
Oxygénothérapie
Systématique: dette en oxygène
(L’ hypovolémie diminue le transport de l’oxygène , la consommation est majorée
par le stress, la douleur et les éventuelles lésions respiratoires)
Recours à la ventilation mécanique:
-détresse respiratoire par brûlure pulmonaire ou traumatismes associés
-coma
-brûlures cervico faciales profondes
Anesthésie: à séquence rapide , lepto curares autorisés à ce stade
Autres mesures sur les lieux
Administration d’hydroxocobalamine ( Cyanokit)
(Antidote de l’acide cyanhydrique)
Contexte d’incendie en espace clos
Pour les patients en instabilité hémodynamique avec troubles
du rythme cardiaque ou en arrêt cardiaque
5g pour l’adulte ( 70mg/kg enfant )
Faire les prélèvements sanguins avant ( CO, CN)
+ O2 qui reste le meilleure antidote de l’intoxication par les
fumées d’incendie
Suivant les conditions du transport ( longueur ou avion ):
Intubation facile
Sonde gastrique
Sonde urinaire ( lésion du périné)
Brûlures : gravité surface
Brûlures: gravité surface
Brûlures: profondeur
Symptômes
Évolution
Premier degré
Érythème douloureux
( coup de soleil )
Guérison en 48 h
Desquamation
2ème degré superficiel
( membrane basale non
atteinte)
Phlyctènes extensives,
paroi épaisses, socle
suintant, douloureux
Guérison en 15 à 21 j
Troubles de pigmentation
2ème degré profond
(respect annexes:poils et
glandes sébacées)
Douleur moindre
Anesthésie partielle,
phanères adhérents
Vitropression +
3sem pour guérison
Cicatrices mauvaises
( hypertrophiques)
3ème degré profond
( derme détruit)
Couleur blanc nacré,rouge
vif ou brun noir, texture
cuir,phanères non
adhérents
Greffe dermo-épidermique
Prise en charge hospitalière
Hôpital général en premier lieu ,
-relai avant transfert secondaire vers le centre spécialisé
-ou lieu d’hospitalisation de la victime
C’est là que seront évaluées les lésions de façon complète
Local propre et chaud
Toujours penser au risque infectieux
Evaluation de la gravité de la brûlure:
(Surface, profondeur (difficile), localisation,lésions associées
et pathologies antérieures)
Scores pronostiques
en centre spécialisé
Indice UBS:
United Burn Standard
=Surface brûlée en % + 3 fois le 3éme degré en %
100 à 150 UBS brûlure grave
150 à 400 UBS brûlure gravissime
Score de BAUX :
Surface brûlée en % + age
Si > 100 : décès probable
Indice de Baux modifié:
SCB+ (Nbre années > 50 ans)x2
Pas de marqueur biologique
Prise en charge hospitalière
-Standard: pouls, TA, température, Sa02, FR, conscience, diurèse
-Oxygénothérapie:
masque facial ou intubation si indication, voir trachéotomie
-Voie veineuse:périphériques,
centrale si > 30% ou lésions associées
-sonde urinaire: indication large ( surveillance ) précoce ( périnée )
-sonde gastrique: nutrition entérale précoce.troubles conscience.
-réchauffement:  température ambiante, couverture survie
-prélèvements sanguins: à renouveler toutes les 4h
NFS+plaquettes ( hémoconcentration , but hématocrite < 55% )
Iono sg , protidémie ( albuminémie ): Albumine si < 20 gr/l
GDS + Lactate, Dosage HbCO
CPK ( rhabdomyolyse )
Rx Thorax : lésion type OAP,inhalation, Pneumothorax
Traitement à l’hôpital
Correction de l’hypovolémie
Ringer Lactate
( cristalloïde le plus proche du plasma, légérement hypotonique , doit être
Remplacé par sérum physiologique si traumatisme cranien associé)
Remplissage vx des 24 premières heures : 20 ml/kg H1
H0 à H8: 2ml/kg/% SCB, puis 1ml/kg/% SCB
Remarque: Colloïdes et Amidons possible , < 1000ml/j
Albumine: après H8 si brûlure > 30% et Albuminémie< 20 gr/l
Le traitement est guidée par la surveillance plus que par des
formules !
TTT associés:
-douleur : Paracétamol, morphiniques + pour EVA < 3
-antibiothérapie: non systématique ( anti anaérobies : oui , si périnée,
souillures., par pénicilline G ? )
-lésions associées ( intox. Cyanure,CO, chirurgical: escarrotomie ..)
Traitement local aux urgences
-enlever le pansement s’il en existe après lavage des mains et port de
gants non stériles
-lavage savon antiseptique (Hibiscrub* Bétadine*)
-rasage des zones brûlées et adjacente, enlever les débris
-Mise à plat des phlyctènes et des morceaux de peau qui se détachent
-rinçage à l’eau ( robinet ou stérile ? )
-si transfert:
contacter le centre spécialisé pour soins locaux ,
ne pas faire de soins qui modifient l’aspect ( Eosine, Flammazine…)
Enveloppement dans champs chirurgicaux stériles
-pansement occlusif avec vaseline/ tulle ( superficielle et < 24h ) ou
avec Flammazinesi brûlures profondes et > 24 h ( allergie Sulfamides)
-compresses stériles, bandage ( filet tubulaire )
-vérification validité protection antitétanique ( sinon Ig spécifiques+
VAT)
-brûlures > 24 h : prélèvement bactériologique avant lavage
-brûlures circulaires : CS chirurgien , escarrotomies de décharge ?
La surveillance
Surveillance générale :
-FR, TA ….
-diurèse: 0,5 à 1ml/kg/h
-hématocrite ( 50% environ), Protidémie ( >35 g/l), apport Na !
-T° et réchauffement
-disparition acidose lactique = bon signe efficacité
-tolérance au remplissage vasculaire
-glycémie ( sécrétion insuline inhibée, sécrétion glucagon stimulée à la
phase initiale du choc : hyperglycémie fréquente)
Surveillance d’une brûlure de faible gravité:
-pansement Flammazine : toutes les 24 h
-les tulles imprégnés de silver sulfadiazine ( Urgotulle *) permettent
de refaire le pansement tous les 2 j
-mise en place d’une membrane type Comfeel* permet de diminuer
le nombre de pansement et de les rendre moins douloureux
( non adhésif )
Ambulatoire ?
Les conditions:
-surface < 10% adulte
-pas de 3ème degré, pas de brûlure électrique
-pas de brûlure circulaire des membres
-pas de problème fonctionnel majeur ( mains, pieds )
-pas de brûlures en milieu clos ( risque respiratoire secondaire)
-pas de tare particulière ( éthylisme, diabète)
-patient peut venir en consultations externes
-condition de vie : hygiène ( surinfection secondaire), isolement
Les consignes:
-boissons abondantes ( salée, type Vichy )
-thrombo prophylaxie ( HBPM) si mobilité réduite ( pieds)
-Bio gaze : sur grandes surfaces chez enfant: risque convulsion
( camphre )
-cicatrisation en 15j à 3S , sinon CS ( surinfection , greffe à faire )
Brûlures particulières
Brûlures électriques:
Brûlures+ électrisation
1000 volts et projection de la victime
risque de rhabdomyolyse (CPK)
risque cardiaque ( ECG et surveillance ECG, enzymes CPK, troponine)
risque IRA ( iono, créatinine, diurèse..)
Hospitalisation obligatoire sous scope
Brûlures chimiques:
Brûlures+ absorption du produit chimique au niveau de la plaie et pouvant
avoir une action générale ( acide fluorhydriquehypocalcémiearrêt
cardiaque) ( antirouille)
CAP à contacter ,
déshabillage , lavage à grande eau ( 15 à 20min), usage d’absorbant
de produit neutralisant possible
Lavage oculaire:
Sérum physiologique 20min ! ( flacon + tubulure de perfusion )
Brûlures par ingestion de
caustiques
Suicidaire ou accidentelle
Eau de Javel , Soude caustique ( Destop* ), Acides
Ramassage:
Pas d’antidote
Pas de manœuvres émétisantes
Pas de sonde gastrique
Évaluer le toxique ( quantité, heure de l’ingestion,concentration …)
Rechercher une poly intoxication
Oxyénothérapie
Pas d’intubation ( sauf détresse vitale ) : intubation difficile, gênant
ensuite l’évaluation des lésions
CAT à l’hôpital
Clinique:
- perforation œsophage
- perforation gastrique
- détresse respiratoire ( obstruction VAS, inhalation, lésions directes )
- lésions ORL
Para clinique:
-radio thorax, scanner (pas d’opacification digestive )
-endoscopie digestive en urgence , à répéter
-endoscopie trachéo bronchique
= stades des lésions, pronostic vital et indications chirurgicales en urgence
-biologie complète avec recherche toxicologique ( sang + urine )
Remarques:
-Risque intubation difficile et estomac plein ( à la fin de l’endoscopie ? )
-Pas de VVC jugulaire ou sous clavière gauche ( voie d’abord chirurgicale)
-Extubation prudente ( œdème périglottique): cuff-leak test ?
(ventilation de quelques secondes autour de la sonde, ballonnet dégonflé et
extrémité de la sonde obstruée )
Le traitement chirurgical
La chirurgie : lourde et en urgence
Trachéotomie, oesophagectomie…. ….
Jéjunostomie systématique pour réalimentation entérale précoce
Complications fréquentes :
Respiratoires et infectieuses ( médiastinite).
Séquelles fréquentes : sténose digestive, pharyngée…
Nutrition :
-Cas bénin ( non opéré ) : alimentation dés la disparition des symptômes
-Parentérale stricte au début ( fibroscopie de contrôle )
-Entérale par jéjunostomie en attendant la plastie oesophagienne
TTT associés:
-antalgiques
-prise en charge psychiatrique