V – Localisation

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Brûlure à la phase aiguë
I - Epidémiologie
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200.000 accidents par an.
10.000 hospitalisations par an dont 3.500 en centre spécialisé.
Mortalité : 4% des hospitalisations en centre spécialisé.
Séquelles lourdes.
II - Gravité
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Superficie.
Profondeur.
Localisation des lésions.
Traumatismes ou intoxications associées.
ATCD du patient.
III - Superficie
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Table de Lund et Browder.
La table de Lund et Browder
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Règles des 9 de Wallace : elle donne une évaluation en pourcentage de la surface
corporelle totale.
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Partie corporelle
Paume de la main
Main et doigts
Parties génitales
Tête et cou
Chaque bras
Face antérieure du thorax
Face postérieure du thorax
Chaque jambe
Total
Surface atteinte
0,5%
1%
1%
9%
9%
18%
18%
18%
100%
IV - Profondeur
Les différents types de brûlure
V – Localisation
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Région cervico-faciale.
Région périnéale (risque infectieux ++).
Brûlures circulaires au niveau des membres (syndrome des loges).
VI – Traumatismes et intoxications associées
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Intoxication au CO2.
Intoxication cyanhydrique.
Trauma orthopédique.
Trauma viscéral.
VII – ATCD du patient
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Ages extrêmes.
Tares associées.
VIII – Contexte d’une brûlure grave
Une brûlure est dite grave :
 Superficie > 25% surface corporelle chez l’adulte, > 20% chez les personnes d’âge extrême.
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Brûlure du 3ème degré, > 10%.
Brûlures cervico-faciales.
Brûlures par inhalation.
Traumatismes associés.
Brûlures chez un patient ASA II ou supérieur.
IX – Physiopathologie
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Réaction inflammatoire locale constante.
Inflammation systémique généralisée (si brûlure > 20%) : hyperméabilité capillaire et fuite
de molécules de haut poids (albumine), rétention hydrosodée intracellulaire (+/- œdème
cérébral).
Choc hypovolémique puis vasoplégique.
Equilibre thermique compromis.
Hypocoagulabilité immédiate puis hypercoagulabilité secondaire.
Volume de distribution très augmenté.
Phase tardive avec hypercatabolisme.
X – Premiers secours
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Soustraire le patient des sources de chaleur et des caustiques (enlever les vêtements
imprégnés de liquides brûlants ou d’agents chimiques acides ou caustiques).
Ne pas enlever les vêtements brûlés, surtout s’ils adhèrent à la peau.
Alerter les secours médicalisés.
Refroidissement (règle des 15) car aggravation locale des brûlures thermiques pendant
environ une heure.
Envelopper la victime dans des champs stériles ou à défaut des draps propres puis
couverture d’isolation thermique.
Attention à l’hypothermie.
Manipulation avec des gants.
XI - Réanimation hydro électrolytique
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VVP x2 en zone saine.
Sinon VVC fémorale en zone saine.
Sinon voie intra-osseuse en zone saine.
Formule de Parkland : cristalloïdes type Ringer Lactate *, 2 mL/kg/%, durant les 6
premières heures.
 Sinon 20 mL/kg sur une heure.
 Pas de colloïdes sauf en cas d’état de choc.
XII – Réanimation respiratoire
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Oxygénothérapie au masque à haute concentration systématique.
Intubation de courte durée (si détresse respiratoire, brûlures cervico-faciales ou troubles de
conscience).
 Ventilation mécanique.
 FiO2 à 100% (si intox au CO).
 Intoxication au CO et cyanhydrique (incendie en milieu clos ou brûlures cervico-faciales) si
troubles de conscience, troubles du rythme.
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
HYDROXYCOBALAMINE (Cyanokit *): après prélèvement toxicologique, adulte : 5g en
IV lente (30 min) à renouveler une fois si nécessaire, enfant : 70 mg/kg.
XIII – Sédation et analgésie
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Morphiniques le plus souvent.
Anxiolyse par benzodiazépine.
AG (MIDAZOLAM, morphinomimétique).
Adaptation lors des pansements itératifs.
Lits fluidisés ou à air pulsé.
Température ambiante haute (avec lampe infra-rouge, couverture de survie).
XIV – Transport
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Monitorage scope, oxymétrie pulsée et température centrale.
Immobilisation pour le transport (éviter les compressions prolongées).
Hospitalisation en milieu spécialisé si brûlure grave.
Bilan traumatologique +/- mise en condition complémentaire si besoin.
XV – Equipement en réanimation
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Oxygénothérapie au masque à haute concentration sinon ventilation mécanique.
VVC double lumière si >40% : voie distale pour remplissage, voie proximale pour amines,
zone saine si possible en territoire cave supérieur.
Cathéter artériel.
SAD (précoce si lésion du périnée) et surveillance diurèse horaire.
Oxymétrie de pouls.
Electrocardioscope.
Deux capteurs de température centrale et cutanée.
Sonde gastrique à double courant.
Monitorage hémodynamique si état de choc.
XVI – Biologie
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GDS artériel.
Lactates artériels (si >10 mmol/L, forte suspicion d’intoxication aux cyanures).
NFS, plaquettes.
Ionogramme sanguin, protidémie.
Recherche de rhabdomyolyse.
Dosage CO et HbCO.
Radio thoracique.
XVII – Expansion volémique
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Adulte = formule de Parkland :
o 4 mL/kg/% de Ringer Lactate * sur 24h, la moitié pendant les 6 premières
heures.
o A J2, la moitié des apports à J1.
o Albumine si albuminémie < 20g/L ou protidémie < 35g/L.
 Enfant = formule de Carjaval :
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o J1 = 2.000 mL/m² de surface corporelle totale + 5.000 mL/m² de surface
corporelle brûlée.
 A adapter à la clinique : bilan entrée-sortie, évaluation hémodynamique, prise de poids.
 Catécholamines si état de choc (vasoplégique +/- cardiogénique).
 +/- diurétiques à partir de J3.
XVIII – Réanimation respiratoire
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Trois types de lésions : brûlure thermique, inhalation de fumées, blast.
Diagnostic et suivi des lésions par fibroscope.
Atteinte modérée : aérosols, kiné, VNI.
Atteinte sévère : discuter trachéotomie percutanée.
Complications les plus fréquentes : pneumopathies, atélectasies, syndrome de détresse
respiratoire aiguë.
 Si intoxication CO, FiO2 à 100% pendant 6 heures + oxygénothérapie hyperbare si coma ou
HbCO > 30%.
XIX – Prévention de l’infection
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Topiques antimicrobiens (SULFADIAZINE argentique).
PAS d’antibioprophylaxie par voie générale.
Sauf brûlures musculaires profondes ou brûlures souillées : pénicilline G (anaérobies).
Mesures d’hygiène.
Vaccination anti-tétanique.
XX – Traitement local
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Seule urgence chirurgicale : aponévrotomie de décharge (brûlures circonférentielles
constrictives du tronc ou des extrémités, doigts compris).
 Excision-greffe : traitement de choix des brûlures profondes.
 Prélèvement précoce d’une biopsie cutanée pour culture d’épiderme autologue.
XXI – Brûlures électriques
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Brûlure thermique + électrisation.
Surveillance : hémodynamique, scope, pouls périphériques, loges musculaires,
rhabdomyolyse, troponine, ECG.
 Ttt : prévention insuffisance rénale sur rhabdomyolyse, +/- héparine curative, surveillance
syndrome des loges.
 Foudroiement : asystolie d’emblée, si survie brûlures superficielles (sauf points de sortie, les
pieds).
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