Présentation Dr Sebbag

 Cabinet de chirurgie
digestive
Dr Sebbag Hugues, Dr Saisse
Jean, Dr Maurin Bruno, Dr
Maillet Bernard
 Polyclinique du parc Rambot
Aix en Provence
Chirurgie de l’obésité en 2014
techniques- indications
Les chiffres
 France « s’américanise »
 Obèses
 9% adultes
 12% enfants
 Impact économique
 2 à 5% dépenses de santé
 Problème de santé publique
Mais aussi ………
Méthodes non-chirurgicales
 Les meilleurs programmes conservateurs combinent:
 des changements fondamentaux dans les habitudes alimentaires
 de l'exercice physique quotidien
 des thérapies cognitivo-comportementales centrées sur l'addiction à la
nourriture
 avec l'aide de quelques médicaments parfois utiles
 Mais leurs résultats à long terme sont très souvent décevants
car les mauvaises habitudes reviennent et le patients ne
« tiennent pas »
 Efficace 5%
Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la
perte de poids
(kg)
–10
Régime très hypocalorique (VLCD)
Régime modifiée + traitement comportemental
VLCD + traitement comportemental
–20
2
3
4
Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission
Chirurgie
 Ancienne
 1954 Intestinal By Pass (Kremen)
 1966 Gastric By Pass (Mason)
 1990 Anneau (Belachew)
 1992 By pass coelioscopie
Chirurgie
• USA :
1998: 134000 chirurgies
2005 : 170 000 chirurgie dont 100 000 by pass
2008 : 220 000 interventions
• France :
2005 : 12000 interventions
2008 : 13700 interventions
2012 : 40 000 interventions
mais 600 000 personnes sont en obésité morbide
(1% de la population) dont « seulement » 3 à 4% sont
opérés
Série personelle 2002-2012
300
250
200
AUTRE
SLEEVE
150
BY PASS
MASON
ANNEAU
100
50
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Les techniques:
Principes généraux des
interventions
3 principes - 3 familles de procédures
 Restriction gastrique pure (anneau et sleeve)
 Mixte : restrictif et malabsorptif (bypass gastrique)
 Malabsorption pure (Diversion Bilio Pancréatique)
CHIRURGIE = COELIOSCOPIE
Procédé restrictif
L’ANNEAU
 Induit une satiété précoce en créant une très petite
poche proximale
 Un étroit défilé vers le reste de l'estomac ralentit la
vidange de cette petite poche
"l'estomac en sablier"
COMPLICATIONS
GLISSEMENT
MIGRATION INTRA GASTRIQUE
L’Anneau
 Procédés relativement simples, peu invasifs
 Induisent peu de déficiences nutritionnelles graves
 Vomissements fréquents (50%)
 Aliments solides (ex. viande) difficiles à avaler
 Résultats décevants à long terme dans la plupart des séries (adaptation
facile à une diète semi-liquide non limitée)
 Corps étranger autour de l'estomac
La SLEEVE Gastrectomie,
Procédé restrictif
et hormonal
 Induisent une satiété précoce en créant un petit estomac
 Diminution sécrétion de la Ghréline
 action sur la faim, sécrétée par grosse tubérosité
gastrique
Sleeve gastrectomy
Résultats précoces encourageants
Résultats à plus de 5 ans encore inconnus
TOGD post opératoire
Fistule post-opératoire 3%
La SLEEVE
 Confort alimentaire correct
 Pas de carences
 Gastrectomie
 Complications difficiles à gerer mais rares
(1%)
 Resultats à long terme inconnus
 Attention aux grignottages et au sucré!
 Spécificité francaise !
Le bypass gastrique en Y
 Satiété précoce par création d'une petite poche
gastrique proximale
 Vidange rapide dans l'intestin grêle, sans défilé
étroit
 La nourriture contourne l'estomac distal et le
duodénum
TOGD post opératoire
HERNIE INTERNE
ULCERE ANASTOMOTIQUE
Bypass gastrique en Y
Réduction de l’estomac
Inconfort alimentaire
(dumping syndrome)
↘ de liaison de la
vit B12 avec le
facteur intrinsèque
Réduction des apports
protéino-énergétiques
↘ ghréline
= anorexie
Défaut d’absorption
Ca, Fe++, B9, B12, B1,
Mg, Zn, Se
↗GLP1, PYY
= satiété
↘ de la réduction du
fer en fer ferreux
(Fe++) par ↘ de
l’acidité gastrique
Défaut d’absorption
vitamines liposolubles
(vit D)
Surveillance paraclinique
 Hémogramme,
 Ferritine, fer sérique, CSS
 Vitamines B1, B9, B12
 Calcémie, 25OH vit D, PTH
 Zn, Mg selon la clinique
Bypass gastrique en Y
 Très bon contrôle du poids à long terme
 Vomissements virtuellement absents
 Pas de limitation du choix des aliments
 Très bon confort alimentaire
 Carences nutritionnelles pour 20 à 30% des patients (fer,
vitamines D, B12, B1), mais faciles à compenser par la
supplémentation
 Reprise de poids partielle après 4-5 ans (10%)
Traitement de référence Gold standard mondial
Mini-by pass ou BP en Oméga
-1 seule anastomose
- Un peu plus rapide
- Pb de reflux biliaire
- Resultats à lg terme ?
- Cancérisation ?
-Pourquoi faire moins
bien que le Y ??
Diversion bilio-pancréatique
(BPD)
Résection partielle
de l'estomac
"sleeve gastrectomy"
bile
enzymes
aliments
Anastomose
duodéno-iléale
Absorption
limitée à un très
court segment
d'intestin grêle
Résultats Contrôlés
sur le long terme (20 ans)
Plusieurs études récentes démontrent:
1- une diminution significative des
comorbidités associées au surpoids a la suite
d’un traitement chirurgical de l’obésité
2- une diminution de la mortalité liée au poids
SOS Group
NEJM Déc. 2004 351,26
Et compl 2007
-4047 Pt , prospective non randomisée
-2 bras : opéré (By pass ou anneau ou Mason) vs
non opéré (régime)
-Réduction de l’HTG, HU, DNID, du risque
d’apparition de DNID
->A 10 ans, poids moyen - 16% vs + 1,6%,
Mortalité : - 24%, co-Morbidités :- 31%,
risque d’apparition Kc : – 24%, IDM : – 29%
Résultats
Gain sur la survie
Réduction de 35%
infarctus, cancers à 16
ans
Buchwald H. :
JAMA, Octobre
2004
Métaanalyse de 136 études et 22094 Pt :
- % PEP : 61%
-
Mortalité opératoire : 0,1 à 1,1%
Diabète résolu dans 76% des cas (amélioré :86%)
Hyperlipidémie améliorée dans 70 %
HTA corrigée pour 61%
SAS corrigée ou améliorée pour 85%
Adams et al.
NEJM aug 23,2007
10 000 patients appariés By-Pass vs Contrôle
retros, suivis 1984-2002 :
-Mortalité globale : - 40%
-mortalité par affec coronaires : - 56%
-mortalité par diabète : - 92%
-mortalité par cancer : - 60%
-mortalité par accident (TS, avp) :+ 58% (eff : 20)
Chirurgie
 Traitement le plus efficace pour maigrir sur le long terme
 Traitement palliatif de l’obésité
 symptomatique et non étiopathogénique
 Chaque patient réponse unique individuelle à la chirurgie
 comportement du patient après chirurgie
Les indications
qui?
 IMC>40
 ou 35 + comorbidité
 HTA, arthrose invalidante, DNID, apnée sommeil
 Echec prise en charge médicale (6mois)
 Obésité stable depuis 5 ans
 Décision collégiale
Qui ? ATTENTION si




Pas de dents
Pas de contraception
Eventration (by pass)
Pas de budget (by pass)
 biologie tous les 6 mois +
 10 euros /mois de vitamines
= Pas de chirurgie de l’obésité
Contre indications
 Grossesse en cours
 Contre indication anesthésique
 Troubles psychiatriques graves,




Emotionnellement
instable
Alcool (Varices oesophagiennes), toxicomanie
Inflammation sévère intestin (oesophagite, crohn,
ulcère…)
Volumineuse hernie hiatale
Cancer
Choix de l'intervention
75%
70%
50%
60%
à long terme
?
Anneau
Sleeve
GBP
Mini by pass ?
risques
BPD-S
Choix d’une intervention
dépend :
 Comportement alimentaire
 Sweet eater
 Binge eater (compulsifs)
 Hyperphages purs
 Superobèses /adolescents
 ATCD : anticoagulants, épilepsie (pb absorption du BP)
 Profession (VRP)
 Anatomie :
 RGO, hernie hiatale, ATCD chirurgicaux
Mais aussi le Morphotype
Gynoïde
Androïde
Difficulté
Quelle technique ?
 Le patient participe au choix de la technique
 Il a souvent choisi la technique avant la consultation
(amis, expérience et vécu)
Etude CNAM 2004
(Obes. Surg. 2007;17:39-44)
 1236 patients suivis à 2 ans
 Recherche des facteurs de succès de l’anneau
(PEP>50%) : analyse univariée :
5 critères de succès ont pu être identifiés :
 Age < 40 ans (au dessus de 50 risque d’échec x 1,8)
 IMC>40 et les IMC>50 ont un risque d’échec 2,6 et
5,4 x plus élevé que les <40
 Risque d’échec 2x plus élevé dans les équipes à 30
intervention par an qu’à 90
 2, 3x + d’echec chez les patients sans reprise
d’activité physique
 2,2x + d’echec chez les patients sans changement
de comportement alimentaire.
Technique : le choix
 Anneau :
 hyperphage pur (« Volume eater »), non grignoteur, non
sweet eater, BMI<45, age<40, adolescents
 By pass: Gold standard actuellement, dédié aux diabétiques et
aux grignoteurs sweet eaters, à quel âge débuter ?
 Sleeve :
 trop jeune, trop vieux, surveillance estomac, 1er temps si
BMI> 50, NON SI SWEET EATER, ne voulant pas d’anneau,
recul ?? fistule!!
 DBP : IMC > 60 (2 temps) avec sleeve première
Discussion
en RCP
Médecin
traitant
Chirurgien
Gastroentérologue
Radiologue
Endocrinologue
DiététicienneNutritionniste
Psychiatrepsychologue
Anesthésiste
Cardiologue
Pneumologue
Réanimation
Demande
d ’entente
préalable
suivi
 Impératif pour tous les patients : tous les 3
mois la première année, puis 18 mois puis 2
ans puis tous les ans.
 Readressage impératif des patients dans des
centres spécialisés pour gestion des
complications spécifiques.
Conclusions
- Chirurgie indispensable dans le panel des
thérapeutiques pour obèses, efficacité
démontrée malgré une morbi-mortalité.
- Effet majeur sur la survie et la réduction des
comorbidités à long terme
- Sélection soigneuse et suivi rigoureux des
patients
L ‘accompagnement est la
clef de la réussite