ETAT DE CHOC: généralités
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ETAT DE CHOCS • • • • DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE ETIOLOGIES CLINIQUE ET RETENTISSEMENT GENERAL • EXAMENS COMPLEMENTAIRES ETAT DE CHOC: généralités EXPRESSION D’UNE DEFAILLANCE AIGUE DE LA MICROCIRCULATION RESPONSABLE D’UNE HYPOPERFUSION TISSULAIRE RETENTISSANT GRAVEMENT SUR L’APPROVISIONNEMENT ENERGETIQUE DE LA CELLULE EVOLUTION DE MULTIPLES AFFECTIONS ALLERGIES TOXIQUE CHOCS HEMORRAGIES DEFAILLANCE POMPE CARDIAQUE SEPTIQUE États de chocs: reconnaitre • TA systolique < 90 mm Hg ou baisse de 30 mm Hg / base • POULS mal frappé, tachycardie • Extremités froides cyanosées • Oligoanurie • Sueurs froides • Agitation, confus …. TRAITEMENT PRECOCE +++++ SINON RETENTISSEMENT SUR LES ORGANES DE HYPOXIE ET DU BAS DEBIT CARDIAQUE POUMONS FOIE DIGESTIF HEMOSTASE REINS ETATS DE CHOCS CHOCS CARDIOGENIQUES CHOCS HYPOVOLEMIQUES CHOCS ANAPHYLACTIQUES CHOCS SEPTIQUES EXAMENS COMPLEMENTAIRES • • • • PVC ECG RP GAZOMETRIE : Lactates, acidose métabolique • ECHOCARDIOGRAPHIE TT ou TO • SWAN-GANZ : Pressions, débits, résistances CHOCS CARDIOGENIQUES Infarctus myocarde Tamponnade cardiaque Embolie pulmonaire Atteintes myocardiques toxiques PERFORMANCES CARDIAQUES CHOC LIT VASCULAIRE MASSE SANGUINE choc anaphylactique Choc neurogénique Intoxication médicamenteuse Hémorragie Pertes plasmatiques Pertes hydro-electrolytiques Par hypovolémie relative Par hypovolémie vraie CHOCS NON CARDIOGENIQUES Pompe Choc hypovolémique DIMINUTION IMPORTANTE ET BRUTALE DE LA MASSE SANGUINE RESPONSABLE D’UNE DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX AVEC CHUTE DU DEBIT CARDIAQUE HYPOPERFUSION TISSULAIRE ET SES CONSEQUENCES STADE DU CHOC COMPENSE REACTION SYMPATHIQUE MOUVEMENTS TRANSCAPILLAIRES METABOLIQUE CHOC NON COMPENSE HYPOXIE TISSULAIRE SOUFFRANCE TISSULAIRE ALTERATION DES MEMBRANES CHOC IRREVERSIBLE ORGANES: foie, rein, digestif, cœur, poumons .. PHYSIOPATHOLOGIE CHOC HYPOVOLEMIQUE BAISSE DE LA MASSE SANGUINE BAISSE DU DEBIT CARDIAQUE BAISSE DE LA PRESSION ARTERIELLE DIMINUTION DU RETOUR VEINEUX STASE PERIPHERIQUE VASOCONSTRICTION SOUFFRANCE TISSULAIRE CHOCS HYPOVOLEMIQUES CHOCS HEMORRAGIQUES : EXTERNE INTERNE CHOCS HYPOVOLEMIQUES ( AUTRES ) DIGESTIVE Vomissements, aspiration gastrique Diarrhée, fistule URINAIRE Diabète sucré, diabète insipide PEAU AUTRES brulures 3 ème secteur CLINIQUE DES CHOCS HYPOVOLEMIQUES POULS TA PALEUR SOIF ANGOISSE PEAU Choc hémorragique ++ + + nle Choc deshydratation _ + + sèche TRAITEMENT DES CHOCS HYPOVOLEMIQUES TRAITER LA CAUSE O2 BONNES VOIES VEINEUSES PVC ? REMPLISSAGE VASCULAIRE PANTALON ANTI G (SAMU) Produits de remplissage COLLOIDES ARTIFICIELS : gélatines fluides ( plasmion, ….) amidons ( hesteril, voluven ) dextrans CRISTALLOIDES: sérum physiologique ringer lactate COLLOIDES NATURELS PFC Albumine Effets secondaires des colloïdes artificiels Dextrans -effets sur hemostase -effets rénaux -réactions anaphylactoïdes à IgG Gélatines fluides: - réactions anaphylactoïdes à histamine Amidons: allergie hémostase rein ? Effets secondaires des colloïdes naturels PFC: congelé infection: hépatite, HIV Immunologie: ABO Citrate hypocalcémie Albumine: haute pureté réaction pyrogène chère DIFFERENTS SUBSTITUTS FAMILLE EFFET DUREE ACTION ALLERGIE HEMOSTASE COUT 25 % COURTE 0 NEUTRE 10 gelatines 80 % 3H +++ NEUTRE 10 HEA BPM > 100 % 12-24 H 4-8 H + PAS EFFET SI < 20 ml/kg 10 dextran 180 % (10) 3 H 100 % (3.5) 4 H ++ + 8 albumine 90 % FIEVRE NEUTRE 100 cristalloides 6-8 H CHOCS CARDIOGENIQUES L’ETAT DE CHOC CARDIOGENIQUE EST L’EXPRESSION D’UNE DEFAILLANCE AIGUE ET SEVERE DE LA POMPE CARDIAQUE ENTRAINANT UNE ALTERATION PROFONDE DE LA PERFUSION PERIPHERIQUE ET UNE ANOXIE TISSULAIRE PROGRESSIVE. Reconnaître: hypoTA, troubles de la perfusion périphérique extrémités froides, cyanosées, marbrures sudation, oligurie < 25 ml/h, agitation … ETIOLOGIES CHOCS CARDIO INFARCTUS MASSIF DU VG INFARCTUS DU VD COMPLICATIONS MECANIQUES DE IDM ( IM, CIV ) EMBOLIE PULMONAIRE MASSIVE TAMPONNADE CARDIOPATHIES DILATEES MYOCARDITE AIGUE VALVULOPATHIES TROUBLES DU RYTHME TOXIQUES Stimulation adrénergique Augmentation Besoins myocardiques En O2 PTDVG FLUX Nécrose massive myocardique CORONARIEN + Diminue P aortique diastolique Aggravation de ischémie INFARCTUS BESOINS EN O2 DYSFONCTION VG POST CHARGE CHOC NA ATII A VP VASOCONSTRICTION ARTERIOLAIRE BESOINS EN O2 IDM DYSFONCTION VG précharge CHOC NA, ATII, VP … Vasoconstriction veinulaire ALDOSTERONE VOLUME PLASMATIQUE NA H2O TRAITEMENT DU CHOC CARDIOGENIQUE Générales: douleur fièvre O2 voire ventilation mécanique +++ troubles du rythme K+ Spécifiques: agents inotropes CPDIA ++++ assistance VG Etiologiques: angioplastie chirurgie - Dobutamine - levosimendan DROGUES INOTROPES contractilité Dopamine < constriction vaisseaux vasodilatation 0 0 ++ (rein) +++ ++ 0 +++ 0 0 +++ ++++ 0 0 0 ++ 5 gamma/kg/mn Dopamine > 5gamma/kg/mn dobutamine Adrenaline +++ noradrenaline 0 levosimendan +++ Ca ++ dobutrex Adenyl cyclase Ca ++ ATP AMPc levosimendan PDE III perfane AMP 5’ inactif Troponine c CHOC ANAPHYLACTIQUE FAILLITE CIRCULATOIRE AIGUE SURVENANT BRUTALEMENTAPRES PENETRATION D’UN ALLERGENE CHEZ UN SUJET PREALABLEMENT SENSIBILISE PAR LIBERATION DE MEDIATEURS VASOACTIFS. ETIOLOGIES 1- ANESTHESIQUES ET CURARES 2- VENINS HYMENOPTERES 3- ANTALGIQUES 4- PRODUITS DE CONTRASTE IODES 5- ANTIBIOTIQUES 6- DIVERS CHOC ANAPHYLACTIQUE MALAISE, ANGOISSE, FRISSON, PRURIT FACIES PALE, SUEURS TACHYCARDE TA IMPRENABLE EXTREMITES FROIDES +/- oedème de glotte, bronchospasme +/- vomissement, diarrhée +/- oedème de quincke,urticaire LIBERATION MEDIATEURS A PARTIR DES GRANULES DES BASOPHILES ET DES MASTOCYTES Histamine PAF SRS-A TRAITEMENT CHOC ANAPHYLACTIQUE ADRENALINE IVD 1 mg dans 10 cc IM SC 0.25 mg ml par ml CHOC SEPTIQUE • CHOC HYPERKINETIQUE • CHOC HYPOKINETIQUE – CHOC CHAUD: • Extrémités chaudes • Sèches pouls bondissant • TA moy normale mais différentielle élargie • Polypnée hypoxémie « VASODILATATION ET DEFAUT EXTRACTION EN O2 » – CLINIQUE CLASSIQUE Attention hypothermie possible Gram – « HYPOVOLEMIE ET INCOMPETENCE MYOCARDIQUE » Facteurs de risque de choc septique • Dépendant de l’hôte – – – – – – Ages extrêmes Malnutrition Etats débilités Immunodépression cancer Grossesse Maladies chroniques ( foie,cardiaque, rénale,diabète, ethylisme – Traumatismes, brûlures • Dépendant du traitement – – – – Interventions chirurgicales Mises en place prothèses Antibiotiques Med immunosuppresseurs (corticoides med cytotoxiques) – Hypothermie – Environnement hospitalier Choc septique Endotoxine Gram - Active Complément C3a C5a Active Système Humoraux Histamine, kinine prostaglandines ou Acide techoïque Gram + GB PN et macrophages activés ( enzymes, radicaux libres, PAF, IL 1, leucotriènes, TNF…) Action vasoactive Lésions cellulaires Troubles coagulation Augmente perméabilité capillaire CHOC SEPTIQUE VASODILATATION HYPOVOLEMIE PAR TROUBLES DE LA PERMEABILITE DEFAUT D’EXTRACTION EN O2 DYSFONCTION MYOCARDIQUE CIVD, SDRA … TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE CHOC SEPTIQUE • O2 VOIRE INTUBATION VENTILATION MECANIQUE • REMPLISSAGE VASCULAIRE • INOTROPES: – DOBUTAMINE • VASOCONSTRICTEURS: – DOPAMINE – NORADRENALINE TRAITEMENT ETIOLOGIQUE • ABLATION CORPS ETRANGER • CHIRURGIE SI CAUSE • ANTIBIOTHERAPIE LARGE PUIS ADAPTEE APRES RESULTATS HEMOC URGENTE INDICATIONS DES KTC NUTRITION PARENTERALE ANTIBIOTHERAPIE DROGUES VEINOTOXIQUES PVC CAPITAL VEINEUX PERIPHERIQUE DEFICIENT ABORD SWAN-GANZ, EES,DIALYSE VOIE FEMORALE • REMPLISSAGE EN URGENCE • INFECTION ! VOIE SOUS CLAVIERE • RISQUE PNEUMOTHORAX VOIE JUGULAIRE INTERNE • PONCTION CAROTIDE ! TECHNIQUE DE POSE KTC • • • • • • AVERTIR LE PATIENT POSITIONNER EN FONCTION DE LA VOIE DESINFECTION +++ PEAU ( PROTOCOLE) LAVAGE DES MAINS ( solution hydroalcoolique) HABILLAGE CHIRURGICAL BADIGEONNAGE, CHAMPS,ANESTHESIE LOCALE • POSE, RETOUR • RADIO THORAX COMPLICATIONS DES KTC • MECANIQUES – – – – – – – – PNEUMOTHORAX +++ FAUSSES ROUTES RUPTURE DU KT SUR AIGUILLE RARE AVEC GUIDE MIGRATION DU KTC EMBOLIE GAZEUSE ABLATION COUCHE A PLAT NECROSE CUTANEE ATTEINTE DU NERF PHRENIQUE OU PLEXUS PONCTION ARTERIELLE – TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE – PERFORATION VEINEUSE – PERFORATION CARDIAQUE COMPLICATIONS DES KTC • COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES • COMPLICATIONS INFLAMMATOIRES SURVEILLANCE KTC PNEUMOTHORAX TARDIF ASPECT DU POINT DE PONCTION TEMPERATURE OEDEME DU MEMBRE SUPERIEUR PROBLEME MECANIQUE PVC AMENER EXTREMITE D’UN KT DE CALIBRE SUFFISANT DANS LA PORTION INTRATHORACIQUE D’UNE VEINE CAVE PERFUSION OSCILLATION COLONNE 0 ROBINET 3 VOIES
