Echographie et cytoponction thyroïdiennes
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2008 - n° 7 Echographie et cytoponction thyroïdiennes En Auvergne, l’échographie et la cytoponction thyroïdiennes sont réalisées majoritairement chez des femmes de 40 à 69 ans. Parmi les personnes ayant eu une échographie, 7 % en ont eu plus d’une dans l’année. La réalisation d’une cytoponction est retrouvée chez 5 % des personnes ayant eu une échographie thyroïdienne. L’échographie thyroïdienne et la cytoponction thyroïdienne sont des examens complémentaires surtout indiqués dans le diagnostic et la prise en charge du nodule thyroïdien. L’examen clinique est le préalable indispensable à la prescription et à la réalisation de toute exploration thyroïdienne. Le nodule thyroïdien est fréquent. La prévalence au sein de la population est variable selon les moyens utilisés pour l’identifier (2,5 à 4 % cliniquement, 27 à 51 % en échographie, plus de 50 % en nécropsie)[1]. 1. Incidence ALD30 et cancer de la thyroïde La plupart de nodules thyroïdiens investigués sont bénins (plus de 90 % des cas) ; l’incidence annuelle du cancer thyroïdien est faible (2,5 pour 100 000 personnes) et le pronostic des formes nodulaires de cancer thyroïdien est généralement bon[1]. L’évolution naturelle d’un nodule thyroïdien est mal connue : certains peuvent régresser spontanément, d’autres sont le premier signe d’un goitre multinodulaire. Seuls les nodules supérieurs ou égaux à un cm sont à explorer et le premier examen est le dosage de la TSH. En deuxième intention on pratique l’échographie et la cytoponction. En Auvergne en 2006, le taux annuel d’admission en affection longue durée (ALD30), pour cancer de la thyroïde était de 13,6 pour 100 000 personnes du Régime général, avec un sex ratio homme-femme de 0,26 (France : taux à 9,8, sex ratio à 0,28). L’évolution en valeur absolue du nombre d’admissions annuelles en ALD30, au motif du Sommaire 1. Incidence ALD30 et cancer de la thyroïde .... 1 2. Echographie thyroïdienne ........................ 2 3. Cytoponction thyroïdienne ...................... 2 4. Echographie et cytoponction thyroïdiennes ... 3 5. Références ......................................... 3 cancer de la thyroïde, est resté stable au cours de ces dernières années (Fig. 1). Fig. 2 - Taux annuel de personnes avec au moins une échographie thyroïdienne selon l’âge et le sexe, Auvergne, année 2007 Fig. 1 - Suivi annuel du nombre d’admissions ALD30 pour cancer de la thyroïde, Auvergne, Régime général Les échographies thyroïdiennes étaient réalisées dans 93,4 % des cas par un radiologue, 5,3 % par un endocrinologue et 1,3 % par un autre spécialiste. 2. Echographie thyroïdienne • Les références[2] La pratique d’échographies systématiques sans données palpatoires précises est certainement néfaste et à l’origine d’une médicalisation abusive, anxiogène et coûteuse. 3. Cytoponction thyroïdienne • Les références[2] L’indication d’effectuer une cytoponction est posée par le clinicien. La cytoponction est le seul examen préopératoire capable dans 60 à 70 % des cas d’établir le diagnostic de la nature réelle du nodule, elle permet d’éviter une intervention chirurgicale à but diagnostique dans plus de 50 % des cas. L’échographie n’a pas d’indication de première intention dans le diagnostic positif de l’hyperthyroïdie, ni de l’hypothyroïdie. Elle confirme le diagnostic de nodule thyroïdien suspecté à la palpation, en permet l’évaluation, permet la surveillance des dimensions d’un nodule présumé bénin et guide la cytoponction si besoin est d’effectuer cet examen. Dans ces conditions, l’utilisation de l’examen cytologique comme premier moyen d’exploration des nodules thyroïdiens est la méthode qui permet de traiter le plus grand nombre de cancers thyroïdiens pour le nombre le plus faible d’interventions pour nodules bénins. L’échographie a un intérêt limité dans la prise en charge diagnostique et la surveillance des goitres simples, mais elle est utile pour la surveillance des goitres multinodulaires en complément de la palpation. • Les pratiques selon le contexte clinique En 2007, en Auvergne, 15 586 personnes ont eu au moins une échographie thyroïdienne réalisée et remboursée en ambulatoire1, soit 1,7 % de la population. L’âge moyen était de 50 ans et dans 85 % des cas, il s’agissait d’une femme. Méthode : Origine des données Les femmes de 40 à 69 ans représentaient 52 % des personnes ayant eu une échographie. La population étudiée était l’ensemble des assurés et bénéficiaires du régime généralc des travailleurs salariés stricto sensu affiliés dans l’une des quatre caisses primaires de la région Auvergne. Le régime général de l’Assurance maladie des travailleurs salariés dispose d’une base de données où sont enregistrées toutes les prescriptions remboursées aux assurés sociaux avec l’identification précise des actes (sous forme de codes CCAMa) et de médicaments (sous forme de codes CIPb). Plus de 4 % des femmes âgées entre 40 et 69 ans ont eu une échographie thyroïdienne au cours de l’année 2007 (Fig. 2). a CCAM : Classification commune des actes médicaux b Le code CIP (Club Inter-Pharmaceutique) est le numéro d’identification à sept chiffres de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) attribué à chaque spécialité pharmaceutique et publié au Journal Officiel. c La région Auvergne compte 1 331 380 habitants dont 70 % sont affiliés au « régime général stricto sensu » (le régime général stricto sensu exclut les sections mutualistes telles que la mutuelle générale de l’éducation nationale, la mutuelle de la fonction publique, la mutuelle générale des PTT, les mutuelles étudiantes, etc...). 1 Les examens réalisés soit dans le cadre d’hospitalisation, soit dans le cadre d’actes externes en établissement public ou assimilé, ne sont pas inclus dans cette approche 2 La cytoponction est l’examen qui a la meilleure valeur diagnostique en faveur du cancer à condition que les critères de qualité soient respectés. Pour les nodules ponctionnés et étiquetés bénins, la répétition de la ponction paraît souhaitable, par exemple, ponction refaite un an plus tard. Si la deuxième ponction confirme l’aspect bénin, une nouvelle cytoponction ne serait discutée qu’en cas d’évolution ultérieure. La cytoponction n’a pas d’indication dans le diagnostic positif de l’hypothyroïdie mais elle peut avoir une utilité dans le diagnostic étiologique. Concernant l’hyperthyroïdie, la cytoponction n’a aucune place dans la stratégie diagnostique. En cas d’euthyroïdie, il n’y a actuellement aucun argument suffisant pour déterminer une seule stratégie d’utilisation diagnostique de ces examens. En aucun cas, ils ne doivent être associés d’emblée. • Les pratiques En 2007, en Auvergne, 1 013 personnes ont eu au moins une cytoponction thyroïdienne réalisée et remboursée en ambulatoire1. La nature des 1 053 examens réalisés étaient : . une cytoponction d’une seule lésion de la glande thyroïde, par voie transcutanée avec guidage échographique, 60,3 % des cas, . une cytoponction de plusieurs lésions de la glande thyroïde, par voie transcutanée avec guidage échographique, 22,3 % des cas, . une cytoponction de la glande thyroïde, par voie transcutanée sans guidage, 16,2 % des cas, . une biopsie, 1,2 % des cas. L’âge moyen était de 53 ans et dans 87 % des cas il s’agissait d’une femme. Les femmes de 40 à 69 ans représentaient 60 % des personnes ayant eu une cytoponction. Près de 38 pour 10 000 femmes âgées entre 50 et 59 ans ont eu une cytoponction thyroïdienne au cours de l’année 2007 (Fig. 3). Ces examens ont été réalisés dans 80,9 % des cas par un radiologue, dans 14,7 % par un endocrinologue, dans 3,3 % par un médecin de médecine nucléaire, 1,1 % par un autre spécialiste. Fig. 3 - Taux annuel de personnes avec au moins une cytoponction thyroïdienne selon l’âge et le sexe, Auvergne, année 2007 (Taux pour 10 000 personnes) Cette approche a été réalisée à partir d’un échantillon constitué des personnes ayant eu une échographie thyroïdienne en juin 2007. Pour ces personnes, la réalisation d’examens complémentaires a été recherchée sur toute l’année 2007. - Examens complémentaires En juin 2007, en Auvergne, 1 516 personnes ont eu au moins une échographie thyroïdienne. Au cours de l’année 2007, 5 % de ces personnes ont également eu une cytoponction : 1 516 personnes 93 % : une seule échographie thyroïdienne 89 % : pas d’autre examen thyroïdien 4%: cytoponction thyroïdienne 7 % : plus de deux échographies thyroïdiennes 6 % : pas d’autre examen thyroïdien 1%: cytoponction thyroïdienne - Traitement des dysthyroïdies En 2007, 59 % des 1 516 personnes n’ont aucun traitement de dysthyroïdie, 38 % ont un traitement par hormones thyroïdiennes de synthèse, 2 % ont un traitement par antithyroïdiens de synthèse et 1 % ont un traitement par une association des deux types de traitement. Chez les personnes ayant eu une cytoponction thyroïdienne, on ne retrouve pas de traitement par antithyroïdiens de synthèse et 62 % n’avaient aucun traitement de dysthyroïdie. 4. Echographie et cytoponction thyroïdiennes Ce chapitre évalue la fréquence d’association de ces deux examens complémentaires pour une même personne et aborde le contexte clinique de leur réalisation (dépistage, dysthyroïdie sous traitement par hormones thyroïdiennes de synthèse ou par antithyroïdiens de synthèse). 5. Références [1] Haute autorité de santé. La prise en charge diagnostique du nodule. Décembre 1995 (http://www.has-sante.fr). [2] Haute autorité de santé. Explorations thyroïdiennes autres que biologiques. Septembre 1997 (http://www.has-sante.fr). 3
