Intérêt de l`Echographie dans le diagnostic, le suivi et le traitement
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Intérêt de l’Echographie dans le diagnostic, le suivi et le traitement des pathologies thyroïdiennes Quelle est la place occupée par l’échographie dans l’exploration de la thyroïde? L’échographie thyroïdienne est devenue l’examen d’imagerie de première intention, suffisant le plus souvent et indispensable dans la prise en charge de certaines pathologies. Quelles sont les difficultés majeures de la méthode ? La première est son apparente facilité, qui peut laisser croire que posséder un échographe suffit à faire de vous un bon échographiste de thyroïde. Thyroïdologue La seconde est qu’il ne suffit pas d’être un bon échographiste pour produire un Activité libérale à Versailles examen hautement contributif, utile au clinicien. Dans cet objectif, Praticien attaché consultant l’échographie thyroïdienne (ET) bénéficie d’un enseignement spécifique, avec un Radiologie - Necker diplôme national (http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/) ainsi que de Médecine Nucléaire – Pitié formations dédiées (Ateliers d’Echographie de Necker par exemple). Hôpital Américain Hervé MONPEYSSEN Quels sont les domaines d’excellence de l’échographie thyroïdienne ? Ils sont nombreux, et j’en choisirai cinq : L’étude du nodule avec les caractères prédictifs de malignité et l’échoguidage de l’aiguille de cytoponction. Le suivi des cancers thyroïdiens après chirurgie avec ou sans IRA thérapie, avec là encore le guidage de l’aiguille en vue de cytoponction ganglionnaire et dosage de thyroglobuline in situ. L’échographie thyroïdienne fonctionnelle qui fait le lien entre l’EchoDoppler (principalement pulsé) et les dysfonctions thyroïdiennes. L’étude précise des thyroïdes multi-nodulaires avec caractérisation de chaque nodule et report sur un schéma ad-hoc. Les rapports anatomiques étroits entre la thyroïde et les parathyroïdes font que l’on peut considérer la localisation des adénomes parathyroïdiens (qui autorise l’accès à la chirurgie mini-invasive) comme le cinquième. Que penser de l’élastographie thyroïdienne ? La caractérisation du nodule thyroïdien comportait sept items, l’élastographie est le huitième. Tous les consensus relatifs au nodule thyroïdien et au cancer réservent maintenant une place à cette acquisition. Il va sans dire qu’elle ne saurait se substituer à une échographie de qualité. Ceci étant admis, on peut dire que c’est une avancée majeure dans le la prédiction échographique de malignité d’un nodule, en particulier thyroïdien. Au plan de la méthode, il faut utiliser l’élastographie de contrainte à la condition qu’elle soit quantifiée, ou l’élastographie par ondes de cisaillements. Dans les deux cas, de larges études multicentriques doivent venir confirmer les résultats préliminaires. Intérêt de l’Echographie dans le diagnostic, le suivi et le traitement des pathologies thyroïdiennes Qui est le mieux placé pour réaliser une bonne échographie thyroïdienne ? L’ET n’est la propriété d’aucun d’entre nous. Celui ou celle qui prétend être compétent en la matière doit : Disposer d’un matériel récent et approprié (sondes, échographe et matériel de reproduction). Avoir une solide formation d’imageur régulièrement actualisée. Accepter de consacrer le temps nécessaire à la réalisation d’un examen rigoureux mais de faible rentabilité pécuniaire. Dans ces conditions, il (elle) peut être radiologue, endocrinologue ou échographiste exclusif. L’endocrinologue qui devient échographiste dispose évidemment des connections directes avec la clinique et les autres techniques d’investigation. Cette vision globale peut être en faveur d’une échographie plus contributive. Comment voyez-vous l’avenir de l’Echographie Thyroïdienne ? En 2000, lors du douzième Congrès International de Thyroïdologie (ITC) de Kyoto, les communications relatives à l’échographie se résumaient à quelques rares posters. L’an dernier, lors de l’ITC de Paris, on y a beaucoup parlé d’ultrasons. L’ET a maintenant la place qu’elle mérite dans le diagnostic et le suivi des thyropathies. Charge nous incombe d’optimiser nos pratiques (trop d’examens sont hélas réalisés en dehors des « guidelines » en vigueur et doivent être refaits). Il nous faut également assimiler les nouvelles techniques : - L’élastographie est en passe de devenir systématique. - Les acquisitions 3D sont disponibles sur les machines « haut de gamme » et doivent prouver leur utilité dans l’étude des goitres multi-nodulaires. En l’état actuel, elle ne peut remplacer le schéma de repérage. - Les produits de contraste ultrasonores (PCUS) sont utilisables en pathologie thyroïdienne. La nécessité d’une voie veineuse et d’une assistance humaine en limite l’utilisation au secteur hospitalier. Quels sont les ambitions thérapeutiques de l’échographie thyroïdienne ? L’écho-guidage de l’aiguille de ponction en étendant les prérogatives de la cytologie thyroïdienne aux nodules non palpables, hétérogènes, peu accessibles, lui a conféré son statut de « gold standard ». Le produit de ponction peut bénéficier d’un dosage hormonal et orienter le diagnostic. Cette même aiguille peut servir à injecter un produit dans un but thérapeutique. C’est le cas de l’alcool absolu, qui peut éviter une chirurgie sur une lésion liquidienne récidivante, traiter un nodule toxique ou apporter une solution alternative au problème des métastases récidivantes non fixantes. Intérêt de l’Echographie dans le diagnostic, le suivi et le traitement des pathologies thyroïdiennes L’aiguille peut être remplacée par une électrode de radio fréquence et surtout de laser. Cette élégante solution au problème des volumineux nodules bénins est attendue par toutes celles et ceux qui redoutent la chirurgie. L’utilisation des ultrasons de très haute fréquence focalisés (HIFU) a donné des preuves de faisabilité et d’efficacité. Hélas son développement a été interrompu, la technique n’étant pas jugée prioritaire dans son pays d’origine. Enfin on peut espérer que les thérapies focalisées par insonation de PCUS contenant des principes actifs verront bientôt le jour.
