UNITE D`APPRENTISSAGE: SYSTEME GASTRO

 UNITE D’APPRENTISSAGE: SYSTEME GASTRO‐INTESTINAL Finalité de l’apprentissage Les douleurs abdominales sont la cause de plus de 30 % des demandes de consultations chez les médecins de premiers recours. Afin d’offrir une médecine de première qualité et la plus efficiente possible, il est indispensable de connaître la physiopathologie des troubles gastro‐
intestinaux. Une bonne anamnèse ciblée et précise associée à un examen clinique méthodique permet de choisir les examens paracliniques adéquats et indiqués afin de poser un bon diagnostic et d’offrir un traitement efficace. La finalité visée par l'enseignement préclinique dans le domaine du système digestif, est d’initier le développement des compétences cliniques de base nécessaires à la prise en charge des patients qui souffrent d’une affection du système digestif. Prérequis Cours de physiologie et d’anatomie (1ère et 2ème) Cours ex‐cathedra “Système gastro‐intestinal” (3ème année) Compétences 1. Réaliser l’anamnèse ciblée chez un patient réel ou simulé présentant une plainte au niveau digestif, suivant les éléments de l’anamnèse générale qui sont indispensables au diagnostic des maladies gastro‐intestinales, en classant et résumant les informations obtenues et en les présentant de façon claire et précise. 2. Réaliser l’examen clinique systématique de l’appareil digestif en identifiant les principales anomalies qu’on peut observer au niveau de l’inspection, à la palpation, à la percussion et à l’auscultation. 3. Initier la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine de la pathologie digestive et expliquer les arguments en faveur d’un diagnostic de présomption particulier 4. Suturer des plaies (incisions cutanées), simulation à réaliser sur des pieds de cochon. Objectifs 
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Identifier les motifs de la consultation et les attentes du patient Etablir une anamnèse orientée en fonction du motif Identifier d’une manière détaillée et systématique la situation du patient en lien avec les plaintes exprimées, les symptômes physiques et psychologiques observés. Déceler les préoccupations du patient et ses ressentis face à son état. Repérer sa compréhension et ses représentations de la maladie en lien avec son milieu social, culturel et son histoire de vie Identifier d’éventuels comportements et styles de vie dangereux pour la santé du patient (sectes, croyances diverses, comportement alimentaire, tabagisme, activités physiques, etc.…) Observer le comportement non verbal du patient 
Evaluer l’état général d’un patient (habitus et posture, symétrie et mobilité du corps, état nutritionnel, état mental)  Evaluer l’état de la peau et des muqueuses (signe d’anémie, jaunisse, œdèmes, déshydratation, ....)  Décrire la grandeur et la forme de l’abdomen en position couchée et debout  Décrire les excursions respiratoires (inspiration et expiration) et leur retentissement sur les régions abdominales  Identifier les protrusions abdominales en particulier au niveau des sites herniaires, ainsi que sur la ligne médiane, les cicatrices de laparotomie et les sites actuels ou anciens d’orifice de stomie, etc.  Positionner le patient de façon adéquate pour réaliser l’examen physique  Conduire correctement l’examen de l’abdomen (inspection, auscultation, percussion et palpation)  Ausculter l’abdomen et décrire les bruits abdominaux selon leur fréquence et qualité  Percuter l’abdomen (foie, poumon, matité vésicale)  Palper les 4 quadrants de l’abdomen de façon systématique  Déterminer et localiser une sensibilité abdominale particulière par la palpation adéquate en minimisant l’inconfort ou les douleurs du patient pendant l’examen  Déterminer l’état de tension de la paroi abdominale et identifier les réflexes de protection  Identifier les douleurs à la détente et à la défense  Palper une résistance abdominale pathologique  Palper et percuter spécifiquement le foie (Standard Fribourg) et identifier une éventuelle hépatomégalie  Palper spécifiquement la rate (Standard Fribourg) et reconnaître une éventuelle splénomégalie  Connaître le signe de Murphy, respectivement celui de Courvoisier  Démontrer la présence d’ascite au moyen de différentes méthodes  Palper et percuter de façon correcte les deux loges rénales  Rechercher une hernie inguinale par l’inspection et la palpation de l’aine/orifices herniaires (notamment en cas de pression abdominale accrue)  Réaliser un examen complet des organes génitaux externes du patient ou sur un modèle anatomique(inspection, palpation, diaphanoscopie)  Effectuer un toucher rectal chez un homme sur un modèle anatomique, (anus, rectum, prostate) et décrire ce qui est palpé au niveau du canal anal, de l’ampoule rectale et de la prostate Méthodologie L’apprentissage se base sur une méthodologie active (jeux de rôle, discussion interactive etc.) et se déroule sous forme d’atelier. Un atelier symbolise à la fois une rencontre et une session d'entraînement entre plusieurs participants. Un atelier mélange la transmission d’informations avec des travaux pratiques. Cela favorise les échanges et ouvre la discussion sur différents thèmes de la pratique médicale. Cette méthode permet aussi d'avoir un retour rapide grâce à un feedback immédiat. Certains entretiens et explorations physiques du patient peuvent être filmés de manière à pouvoir permettre une auto‐analyse par l’étudiant et une hétéro‐analyse par le tuteur et les autres étudiants. Déroulement pratique des ateliers Quatre ateliers interactifs d’une durée de 90 minutes en petits groupes de 5‐6 étudiants avec un à deux patients par atelier sous la supervision d’un tuteur (médecin cadre). Les ateliers ont lieu dans les différents hôpitaux de l’HFR (HFR hôpital cantonal, HFR Riaz, HFR Tafers) Ressources d’apprentissage « Guide de l’examen clinique Bates, 5eme édition Arnette ».et « Anamnèse und klinische Untersuchung HS Füessel 2005 » Bickley L et al, Bate’s guide to physical examination and history taking, 10th Ed, Wolters kluwers/ Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2009 (ou sa traduction française) ou Füessl H. et al, Anamnese und klinische Untersuchung, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2005 Un livre de choix pour les germanophones pour apprendre l’anamnèse et l’examen physique. Anamnese bei...: Kapitel 3.2.1 Bauchschmerzen Kapitel 3.2.2 Sodbrennen Kapitel 3.2.3 Dysphagie/Odynophagie Kapitel 3.2.4 Übelkeit und Erbrechen Kapitel 3.2.5 Aufstossen, Meteorismus, Flatulenz Kapitel 3.2.6 Diarrhoe Kapitel 3.2.7 Obstipation Kapitel 3.2.8 Esstörungen, Anorexie Kapitel 3.2.9 Gastrointestinale Blutung. Kapitel 3.2.10 Ikterus Kapitel 3.2.11 Aszites Kapitel 4.2.1 et 4.2.2 Urogenitaltrakt Kapitel 4.1.2 Hämaturie (S. 295) Kapitel 4.2.2 Miktionsstörungen und Änderungen der Harnmenge (S. 318) Kapitel 3.1.8 Inspektion des Anus und rektale Untersuchung Kapitel 3.1.8 Proktoskopie, Rektosigmoidoskopie (S. 257) Untersuchung : Kapitel 3.1.1 Anatomie und Physiologie Kapitel 3.1.2 Vorbereitung der Untersuchung Kapitel 3.1.3 Inspektion des Abdomens Kapitel 3.1.4 Auskultation des Abdomens Kapitel 3.1.5 Perkussion des Abdomens Kapital 3.1.6 Palpation des Abdomens Kapitel 3.1.7 Untersuchung der Leistenregion Kapitel 4.1.3 Untersuchung der Genitalien (ohne weibliches Genitale) Evaluation : A la fin des ateliers les étudiants bénéficient d’une évaluation formative, afin de valoriser les compétences acquises et déterminer les points faibles que l’étudiant devra continuer à travailler pour l’examen final. L’examen final aura lieu au mois de juin 2011 sous forme d’OSCE.
Grille d’évaluation de l’atelier « gastro‐intestinal » Compétence : Réaliser l’anamnèse ciblée chez un patient réel ou simulé présentant une plainte au niveau digestif, suivant les éléments de l’anamnèse générale qui sont indispensables au diagnostic des maladies gastro‐intestinales en classant et résumant les informations obtenues et en les présentant de façon claire et précise. Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation ‐ déroulement général de l’anamnèse Item contrôlé
0
1
Salue le patient Se présente comme étudiant de troisième année Explique le but de l’examen S’assure que le patient le comprend bien Se préoccupe du bien‐être du patient Questionne sur le motif de consultation, les antécédents médico‐chirurgicaux, la prise de médicaments Anamnèse familiale Questionne le patient sur sa situation socioprofessionnelle Identifie l’aspect général du patient : attitude, démarche, état psychomoteur, habillement, langage, état nutritionnel (estimation de l’index de masse corporel BMI) et estimation de son âge. Identifie les caractéristiques de la douleur abdominale, début, fréquence, caractère, durée et position qui diminue la douleur Identifie la localisation en fonction des quadrants, l’irradiation et la migration de la douleur Evalue l'intensité de la douleur (év. échelle de la douleur) Demande s'il a eu des vomissements (hématémèse) ou des nausées Réalise la prise de l’anamnèse digestive haute (dysphagie, pyrosis,…) Demande s’il a noté un changement de son transit intestinal (constipation, diarrhée), du sang ou du melaena dans les selles Demande s’il a noté un changement dans la forme des selles, la couleur, 2
remarques
s’il y a de la stéatorrhée
Demande s'il a encore de l’appétit Demande s'il a perdu ou pris du poids ces derniers mois Demande s’il ou elle a eu des problèmes urinaires ou gynécologiques Demande s'il a de la fièvre et des frissons Demande s’il souffre d’une fatigue inhabituelle (asthénie)
Demande si le/la patient(e) ou sa famille a noté un changement de coloration des yeux ou de la peau (ictère) ou des démangeaisons cutanées S’exprime de manière compréhensible pour le patient (pas d’utilisation du jargon médical) Regarde le patient quand il lui parle et lorsque ce dernier s’exprime Utilise adéquatement les questions ouvertes et fermées en fonction de l’étape de l’entretien Vérifie la compréhension du patient tout au long de l’entrevue (résumé, reformulation, etc.) Laisse au patient le temps de s’exprimer et, s’il doit l’interrompre, le fait avec tact Invite le patient à s’exprimer sur ses émotions Explore les répercussions sociales de la maladie du patient Fait preuve d’une attitude empathique (posture, écoute, pas de jugement, etc.) Peut résumer l’entretien correctement et en discuter avec le patient Peut présenter une synthèse orale de l’entretien au tuteur
Termine la séance en remerciant le patient Appréciation globale Très insuffisant insuffisant moyen
bon
excellent
Points à travailler ou à améliorer : Compétence : Réaliser l’examen clinique systématique de l’appareil digestif, identifiant les principales anomalies qu’on peut observer au niveau de l’inspection, à la palpation, à la percussion et à l’auscultation. Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation : examen clinique de l’appareil digestif Item contrôlé Se désinfecte les mains au Stérilium Explique le déroulement du status Installe correctement le patient sur le dos, abdomen libre
Demande au patient de lui montrer la zone des douleurs Inspecte l’abdomen (cicatrices visibles, hernies) Ausculte correctement l’abdomen Palpe les 4 quadrants abdominaux Teste la défense de façon correcte Teste la détente de façon correcte Percute l’abdomen et le foie Palpe spécifiquement le foie et la rate (standard Fribourg) Palpe et percute les 2 loges rénales Identifie à la palpation la présence d’une hernie (inguinale, cicatricielle, crurale) Identifie la présence d’ascite Identifie la présence d’un signe de Murphy ou de Courvoisier Réalise l’examen des organes génitaux externes chez un homme (ou modèle) Mentionne la nécessité d’un toucher rectal (prostate) et le réalise sur un modèle remarques 0
1
2
Appréciation globale Très insuffisant insuffisant Points à travailler ou à améliorer : moyen
bon
excellent
Compétence Initier la démarche diagnostique chez un patient réel ou simulé permettant de préciser l’origine de la pathologie digestive et expliquer les arguments en faveur d’un diagnostic de présomption particulier Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation Item contrôlé Interprète les résultats pour établir un diagnostic différentiel Explique les arguments en faveur d’un diagnostic de présomption Présente quelques éléments pour initier une stratégie diagnostique et thérapeutique remarques 0
1
2
Très insuffisant insuffisant Points à travailler ou à améliorer : Appréciation globale moyen
bon
excellent
Compétence Réaliser des points de suture sur des pieds de cochon Notation :  0 : non (pas acquis ou jamais)  1 : oui, mais nécessite des améliorations (acquis partiellement ou parfois : cf. remarques)  2 : acquis ou toujours Grille d’évaluation : suture Item contrôlé Se désinfecte les mains avant de commencer la suture Mise des gants stériles correctement Désinfection correcte de la plaie Champage correcte de la plaie Technique de suture appropriée Ablation correcte des points Mise en place et ablation correcte de la lame de bistouri remarques 0
1
2
Très insuffisant insuffisant Appréciation globale moyen
bon
excellent