TROUBLES D`HÉMOSTASE EN SITUATION D`URGENCE

Dr Éric Notebaert M.D. M.Sc. C.S.P.Q.
Spécialiste en Médecine d’Urgence / Clinicien Chercheur
Urgence HSCM / Soins Intensifs CSL / Service Aérien Gouvernemental ÉVAQ
Professeur Agrégé de Clinique, Université de Montréal
Comité de Transfusion Massive en Traumatologie, H.S.C.M.
Comité de Médecine Transfusionnelle C.S.L.






1. Seuil transfusionnel chez jeune en hémorragie?
100 – 80 – 60 – 40 g/L ?
(Normale: ≈120-140g/L)
2. Seuil chez ‘moins jeune’ ?
3. Limites physiologiques?
4. Données témoins de Jéhovah?
5. Évidences?
6. Recommandations?







7. Utilité de corriger une coagulopathie de
laboratoire? (INR ou PTT élevé?)
8. Comment corriger une coagulopathie
clinique? PFC? Plaquettes? Cryos? Autres?
9. PTM: Données probantes?
10. Indication du Bériplex?
11. TRALI.
12. Consentement éclairé en transfusions
ROTEM: Un appareil révolutionnaire?

GÉNÉRALITÉS

Transfusions de GR
Hémostase
Complications des
transfusions
Recommandations
actuelles




TRANSFUSIONS
MASSIVES

Définitions /
Traumatologie
Complications
Traitement et Protocoles
ROTEM







Évidences: Rares ERC. / Opinions d’experts
Soins Intensifs: Seuil à 70g/dL préférable à
90g/L. TRICC 1999.
Études animales: Limites
physiologique: ≈30-40g/L
Témoins Jéhovah:
Survie à 15g/L!

Mécanisme

Formation du clou plaquettaire.

Nécessite la présence de
fibrinogène et du facteur Von
Willebrand.

Nécessite la présence suffisante
d’érythrocytes pour activer les
plaquettes

Mécanisme:

Interaction G.R. et
plaquettes.

Niveau minimal de
G.R.pour maintenir le
plaquettes en périphérie
pour l’hémostase.

Cliniquement: Suintement constant.

Thrombocytopathies

IRC ( DDAVP ); aspirine; clopidogrel.

Clopidogrel(Plavix)

Inhibe fct plaquettaire x 5 jours. En urgence: peut
nécessiter 5 – 15 unités de plaquettes.
LiQian Chen et al. Clopidogrel and bleeding in pts undergoing elective CABG. J Thor Cardio
Surg 2004;128:425-431
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
• HISTOIRE
• EXAMEN
Hématomes; Hémorragies digestives;
hémarthroses.
• LABORATOIRE
FSC; INR; PTT; fibrinogène; bilans
complémentaires ( hépatique; sepsis;
etc…)
Facteur IX

Causes les plus fréquentes de
coagulopathies acquises:

Hépatopathies (Facteurs II-VII-IX-X)
Déficience vitamine K



CIVD


Sepsis; MODS; traumas; vasculites; néoplasies; pathos. obstétricales;…
Inhibiteurs de la coagulation


Alimentation; APT; ATBs large spectre;
Anticoagulant lupique; Ac anti facteurs de coagulation;
Autres: héparine; fibrinolytiques; etc…

QUESTION 1: UTILITÉ CLINIQUE DES PFC LORS
D’ANOMALIES DE COAGULATION a/n
LABORATOIRE ?

Revue systématique 57 ERC: Dose: 10-15 cc/kg PFC.

CONCLUSION: Études petites et / ou de qualité +/- bonnes.

Pas d’évidence avec ERC en faveur ou contre
l’utilisation des PFC afin de corriger des anomalies
de coagulation a/n LABORATOIRE.
Stanworth SJ et al. Is Fresh Frozen Plasma clinically effective ? A Systematic Review of RCT
Brit J Haemat. 2004;126:139-152
• QUESTION 2: DOSE EFFICACE DE PFC pour corriger
problèmes d’hémostase secondaire a/n tests de laboratoire,
chez un malade qui saigne?
• CONCLUSIONS:
• PFC à ≥ 30 cc/kg
↑ facteurs de coagulation
à niveaux hémostatiques
adéquats.
• Soit 80kg: minimum de 4
Facteur XIII
PFC ( ≈ 2000mL)!

Concentré de facteurs II – VII – IX – X.
Ajout de petite qté héparine.
Très efficace, très rapide.

UTILITÉ:





Renversement d’hémorragie
2nd Coumadin lorsque saignement
qui met en danger la vie.
Urgence CHX.
Ajout ds PTMs?
Infectieuses:
VIH – Hép. C – Hép. B – Hép A – HTLV 1 et 2 – CMV Malaria – Parvovirus B19 – VNO – Infection bactérienne (plaq: 1/50 000 ).
Autres virus possibles ? : Dengue; Grippe aviaire; SARS; Maladie de
chickungunya; virus TT; virus SEN-V; virus herpès HHV8…
• CRITÈRES DX:
• Dyspnée
• Oedème pulmonaire bilatétal
• Apparaît ≤ 6 hrs d’une transfusion
• Pas d’évidence de surcharge
liquidienne
• AMENDEMENTS CONFERENCE DE CONSENSUS TORONTO 2004
• PaO2/FiO2 < 300 ou O2Sat< 90%
• Pas d’autres F.R. pour ALI: Aspiration; Pneumonie; Polytrauma;
Pancréatite; Sepsis; etc…
• Si présence d’un FR: Dx: TRALI possible.
•2
FORMES:
• TRALI IMMUN: Formation d’Ac anti-granulocytes chez le donneur.
• TRALI NON-IMMUN: Présence de lipides biologiquements actifs
‘neutrophiles – priming‘
• INCIDENCE ET SÉVÉRITÉ:
• 1ère cause de mortalité 2nd transfusions ds certaines séries.
• TRALI IMMUN: Surtout après PFC et plaquettes.
1 / 5000 : transfusions général – 1 / 2000 composants avec plasma.
Potentiel de sévérité ++ avec intubation. Décès: 5 – 10 % cas.
• TRALI NON-IMMUN: Surtout après GR et plaquettes.
1 / 1120 transfusions. Moins grave.
PLAQUETTES





Normale: >150 000
Si ≤ 5 – 10 000: risque de saignement spontané.
Si ≤ 10 - 20 000 et F.R. pour saignement: sepsis; IRC;
thrombocytopathie; anémie…
Si ≤ 50 000 et procédure chirurgicale.
Probablement O.K. aussi pour ponction lombaire.
Si ≤ 75 – 100 000 et hémorragie cérébrale, épidurale
ou CHX intracrânienne.
PLAQUETTES





Attention à Hb et fibrinogène.
Thrombaphérèse: 5 unités venant du même donneur:
De + en + utilisé:
↑ plaq de 25-50 000.
Durée de vie des plaquettes: 5 jours.
Disponibilité faible. Délai: +/- 1 heure.
‘Tablette’: Risques de contamination bactérienne!
FACTEURS DE COAGULATION
PFC





Si présence de saignement clinique.
Minimum 15 mL/Kg initial.
Si non réponse: 30 mL/Kg.
Prophylactique: Si INR ≥ 1,5 et procédure à
risque +++ de saignement.
Pas pour renversement de coumadin: Vit K p.o.
VIT. K

INR 3 – 5: Diminuer dose de coumadin.

INR 5 – 9:

SANS SAIGNEMENT: Stop coumadin temporaire.
À RISQUE DE SAIGNEMENT: Vit K: 1 à 3 mg p.o.

INR > 9:

SANS SAIGNEMENT: Stop coumadin; Vit K: 3 à 5 mg.
AVEC SAIGNEMENT: Vit K: 10 mg p.o. ( i.v. selon clinique )


Vit K poss répétable q. 12 hrs. / Si saign. majeur: PFC 15 mL/kg.
FACTEURS DE COAGULATION
CRYOPRÉCIPITÉS
• Saignement ++ malgré l’utilisation des PFC.
• Fibrinogène ≤ 1 gm/L (Futur: <2 gm/L?)
• Traumas crâniens: défibrination sévère.
• Post utilisation de thrombolytiques.
• Dose : 10 unités. ↑ fibrinogène de 0,5g/L.
COMPATIBILITÉS

Extrême urgence:





Culots globulaires: ORh+ possible à personne Rh- sauf chez femmes ≤ 50ans
PFC et cryoprécipités: AB
Plaquettes: Ce qui est disponible.
Urgence dès que le groupe sanguin est
disponible:



Culots globulaires: iso groupe
PFC et cryoprécipités: iso groupe
Plaquettes: Ce qui est disponible le + rapidement.
CHANGEMENT DE GROUPE SANGUIN
GROUPE PATIENT
PRODUITS
CULOTS
GLOBULAIRES
O
A
B
AB
O
A, O
B, O
AB, B ,A, O
PLAQUETTES
CRYOPRÉCIPITÉS
O
A
B
AB
O, B, A, AB
A, AB, B, O
B, AB, A, O
AB, A, B, O
PFC
O
A
B
AB
O, AB, A, B
A, AB
B, AB
AB

CRASH
STUDY

Cyclokapron 1 gm
stat et 1gm en 6
hrs.
DÉFINITIONS
• ≥ 10 CULOTS / die ( ou
remplacement 1 volume
sanguin complet )
• ≥ 50% volume sanguin / 4 Hrs.
• ≥ 4 CULOTS / hre.
ÉPIDÉMIOLOGIE
• Mortalité globale de
malades avec TM: 40%
• Corrélation mortalité et
# culots reçus.
• Mortalité ≥ 75% si
trouble d’hémostase
sévère associé.
TRAUMATOLOGIE



Hémorragie non contrôllée = 1ère cause de
mortalité hospitalière: 40% des décès.
Et 2ème cause de mortalité pré-hospitalière.
Coagulopathie précoce détectable ds 25-35%
des traumas majeurs dès l’admission.
25% des traumas majeurs ont dès l’admission
PT et PTT allongé.
TRAUMATOLOGIE




Coagulopathie ↑ avec ISS ( surtout ≥ 45 )
Probablement en lien avec SIRS associé
PT ≥ 14 associé à ↑ 35% mortalité.
Cependant: études plus récentes:
Survie ad 43-70% chez malades
transfusés avec ≥ 50 culots !
2006 Yearbook of Int Care and Emerg. Med. Springer.
De Loughery et al. CRITICAL CARE CLINICS 2004;20:13
TRAUMATOLOGIE
BLOOD TRANSFUSION, INDEPENDENT
OF SHOCK SEVERITY, IS ASSOCIATED
WITH WORSE OUTCOME IN TRAUMA
Malone et al. J Trauma. 2003;54:898
• SI
TRANSFUSION MASSIVE:
( ≥ 10 CULOTS ):
O.R. MORTALITÉ:
3,65 ( 95% IC: 1,97 – 6,75 )
P < 0,001 )
RÉANIMATION LIQUIDIENNE INITIALE
• CRYSTALLOIDES:
Induisent hypercoagulabilité légère.
Induisent ↑ génération thrombine ?
Hémodilution de 20 – 30% semble induire
état hypercoagulable en clinique et
recherche.
Nielsen VG et al. Anesth Analg. 2004;99:1587
Mortier E et al. Anaesthesia. 1997;52:1061.
RÉANIMATION LIQUIDIENNE INITIALE







COLLOIDES (Voluven, etc…):
HES interfèrent avec coagulation:
+ poids moléculaire élevé, + hémostase affectée
+ poids moléculaire élevé, + aggrégation plaquettaire diminue
+ volume donné élevé, + hémodilution importante
DONC, COLLOIDES:
Non utilisés en
transfusions massives

PLAQUETTES:

Chutte plaquettes moindre
que ce qui est prévu
normalement.
Libération rapide ds
plasma 2md stress.
Fonction plaquettaire peut
être altérée sependant.


• FACTEURS DE COAGULATION:
• Sang complet : Situation de guerre : ~ pas de déficit en F.C
‘Running Blood Bank’
• Sang fractionné: Études CHX élective.
• Perte sanguine = 150% volume sanguin
entraîne chute fibrinogène < 1 gm/L
• Perte sanguine = 200% volume sanguin
entraîne déficience en prothrombine,
facteur V, facteur VII initialement.
TRIADE LÉTALE
HYPOTHERMIE – ACIDOSE - COAGULOPATHIE
Moore et al. Am J Surg 1996;172:405
HYPOTHERMIE – ACIDOSE - COAGULOPATHIE
Étude prospective malades en
traumatologie avec transfusion
massive
Cosgriff et al. J Trauma, Injury, Infection
and Crit Care. 1997;42:857
ACIDOSE

Diminution pH 7,4 à 7,0 induit:
Diminution activité: facteur tissulaire/VIIa de 55%
Diminution activité: FXa/FVa de 70%
Diminution fibrinogène de 20%
Diminution
surtout
marquée a/n
génération de
thrombine
Meng Xh et al. J
Trauma. 2003:55;886
CIVD vs COAGULOPATHIE
DE TRANSFUSION MASSIVE

CIVD: État hypercoagulable.
Dépôts diffus de fibrine ds tissus. Formation exagérée de
thrombine et de fibrine.

Transfusion massive: État hypocoagulable.
Dépôts de fibrine au site de saignement / lésion.
TRAITEMENT
3 APPROCHES + 1


Transfuser selon la clinique et les laboratoires.
Selon un protocole
pré-determiné.

‘Gestalt clinique’.

Utilisation ROTEM.


PROBLÈME No 1: EST-CE QUE LE/LA PATIENT-E
EST A RISQUE DE NÉCESSITER UNE T.M., SOIT
CULOTS GLOBULAIRES ET PRODUITS DE
COAGULATION ?
CLASSIQUEMENT: APPROCHES POSSIBLES:
Selon la clinique et les tests Délais ↑
de laboratoire
( FSC; INR; PTT; Fibrin. …)
Selon un score
Délais intermédiaires
Selon la clinique seule
Délais ↓
TRAITEMENT STANDARD
APPROCHE SELON CLINIQUE ET LABORATOIRES
Erber et al. Transfus Apheresis 2002;27:83

SCORE ABC

Risque de nécessiter un
PTM avec 4 items:
ECMU (FAST) +
Trauma pénétrant
Fréquence cardiaque
>120
TA systolique <90





UTILISATION D’UN
SCORE

TASH SCORE

Si score > 16,probabilité
de T.M. > 50%

Performance n’est pas
meilleure au jugement
d’un clinicien expert…
Yucel et al. J TRAUMA
2006;60:1228
APPROCHE
SELON
PROTOCOLE
‘ BLOOD PACKS’
q. 30-60 minutes
Qq exemples:







Spahn DR et al. Brit J Anaesth.
2005;95:130
McMullin NR et al. 2006 Yearbook of IC
and EN. Springer-Verlag
Spivey M et al. Minerva Anesth.
2005;71:281
State Trauma Advisory Board. Albany
Gen. Hosp.1999.
Hippala S et al. Vox sanguinis
1998:74(Supp2):399
Hirsberg A et al. J Trauma. 2003;54:454.
Gonzalez EA et al. J Trauma
2007;62:112
G.R.
12
10
10
10
10
10
10
10
P.F.C.
8
10
4
4
1
6
PLAQ. CRYO.
6
10
10
10
10
5
12
6
PROTOCOLE PTM HSCM
No. d’envoi
CULOTS GLOB
PFC
PLAQUETTES
CRYOS
1
4
4
2
4
4
5
10
3
4
4
5
4
4
4
5
5
4
4
5
6
4
4
5
7
4
4
5
8
4
4
5
9
4
4
5
10
4
4
5
11
4
4
5
12
4
4
5
Etc, etc… NON STOP
CaCl2
1g
10
1g
1g
10
1g
10
1g
PROTOCOLE PTM HSCM
• Décision clinique seule.
• Initié par m.d. traitant: Urgentologue;
Anesth; Chir; Intensiviste.
• Aviser STAT Hématologiste
et Banque de sang.
• Réévaluer pertinence
q 30-60 min.
Livré q. 30 minutes:
NON-STOP !
PROTOCOLE PTM HSCM
• Bilans sériés: Q heure:
FSC; INR-PTT; fibrinogène. Na, K, Cl, Ca et Lactates.
• Si nombre de produits inssuffisant,
m.d. peut toujours en
demander plus, P.R.N.
• Suivre température.





PROBLÈME No. 2: QUAND CESSER LE
PROTOCOLE ?
DÈS QUE N’EST PLUS REQUIS !
Complications possibles: Risque de ↑ SRIS; TRALI;
Immunomodulation; etc…
Stratégie restrictive est sécuritaire dès que le malade est stabilisé:
TRICC Trial: 203 cas de trauma randomisés: Hb 70-90 g/L vs 100120 g/L: Morbidité et Mortalité IDEM.
McIntyre et al. Is a Restrictive Transfusion Strategy safe for resuscitated and critically ill trauma
patients. J Trauma 2004;57:563
MAIS: Fait-on mieux avec un PTM???
Diminution de mortalité ? De morbidité? Cela reste à démontrer!
30
Delays ≥ 65 years
No impact of a massive transfusion protocol on
coagulopathy and mortality at a level 1 trauma center
Why?
Bourassa-Fulop C, Chauny JM, Paquet J, Daoust R, Lafontaine L, Deschênes-Dion S, Notebaert É.
Université de Montréal, Hôpital Sacré-Ceour de Montréal
Introduction
Materials &
Methods
Results
In 2010, we evaluated the
impact of the implementation of
a massive transfusion protocol
(MTP) at our hospital in a before
and after study. We found that:
• MTP did not lower mortality
(35,7%)
We conducted a retrospective
nested case-control study from
our trauma registry.
We identified 84 trauma
patients corresponding to our
criteria
Included: trauma patients who
received 10 pRBC or more in 24
hours from January 2004 to
August 2010.
• 73.8% male
• Incidence of coagulopathy was
Definitions:
high: 72,6%
•Coagulopathy: INR ≥ 1.8, PTT
However, some studies in the
≥ 54, fibrinogen < 1g/L or
trauma literature demonstrate
platelet count < 50 000
that
a
MTP
reduces
coagulopathy and mortality in
•Hypothermia: ≤ 35ºC
severely injured patients.
•Acidosis: pH ≤ 7.1
We hypothesized that in our
trauma population the impact of
•Critically injured: ISS ≥ 30
our MTP would be similar to
We used Chi-square tests and
what we found in 2010, and that
multivariate logistic regression
other factors affected mortality
and explained the high level of
coagulopathy.
Massive transfusion protocol
Objectives
The primary aim of this study
was to quantify, in trauma
patients, the impact on mortality
and
coagulopathy
of
the
following factors:
Step
Time
(h/min)
pRBCs
1
0
4
2
30 min
4
FFP
4
3
1h
4
4
4
1h30
4
4
5
2h
4
4
6
2h30
4
4
7
3h
4
4
8
3h30
4
4
9
4h
4
4
10
4h30
4
4
11
5h
4
4
12
5h30
4
4
13
6h
4
4
Platelets
• Mean age 41yo
• Average ISS: 29.2 (very high)
• 23 transfused with MTP (27%)
• 61 transfused without MTP
(73%)
There
was
no
statistical
significant difference between
MTP and non-MTP groups in
regards to : age, sex, pH,
temperature, ISS and Revised
Trauma Score.
The MTP group received more
transfusions; 40% received
more than 20 pRBC (22% for
the non-MTP)
Cryoprecipitate
When controlling for all other
variables MTP did not affect
mortality or coagulopathy.
10 (1 bag)
In the multivariate analysis,
acidosis significantly affected
mortality, and transfusions of
more than 20 pRBC were
related to significantly more
coagulopathy.
Discussion
Contrary to other study, we
found
that
acidosis
and
hypothermia (only acidosis in
multivariate analysis) have more
impact than MTP on mortality.
We also found that the number
of pRBC is the only factor
associated with coagulopathy.
This study is limited by its
retrospective
and
single
institution design. Also, this is a
case-mix of directly admitted
and transferred patients. The
latter may have received blood
products and variable amount of
crystalloids before the transfer,
and the delay before initiating
the MTP may have been
significant. This could explain
the results of our study.
5 (1 bag)
5 (1 bag)
10 (1 bag)
5 (1 bag)
10 (1 bag)
5 (1 bag)
5 (1 bag)
10 (1 bag)
• MTP
Mortality
• Hypothermia
Coagulopathy
70%
• Acidosis
60%
• Numbers of packed red
blood cells (pRBC) (10-20 vs
≥ 20)
• Injury Severity Score (ISS)
50%
40%
30%
Yes
No
20%
10%
0%
MTP
Temp ² 35
pH ² 7.1
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
MTP
pRBC ³ 20
Temp ² pH ² 7.1 pRBC ³
35
20
Effect of MTP, number of pRBC, acidosis and hypothermia
on coagulopathy and mortality (ajouter ISS)
MTP
pRBC
Univariate analysis
Coagulopathy
M ortality
OR
95%CI
OR
95%CI
0.6
0.2 - 1.7
1.2
0.5 - 3.3
1.1 - 14.1
1.6
0.6 - 4.3
3.8
pH
0.9
0.3 - 2.8
Temp
2.1
0.7 - 6.6
4.3
2.6
1.6 - 13.0
1.1 - 6.8
*pRBC > 20 vs 10 to 20 (p = 0.04)
** pH ≤ 7.1 vs > 7.1 (p = 0.036)
Conclusions
5 (1 bag)
Multivariate analysis
Coagulopathy
M ortality
OR
95%CI
OR
95%CI
0.43
0.13 - 1.43
1.00
0.33 - 3.06
1.04 1.56
0.54 - 4.47
4.24*
17.31
0.56
0.15 - 2.08 3.42** 1.09 - 10.76
3.10
0.81 12.03
1.96
0.69 - 5.55
No conflict of interest
Funded by “Fonds de Recherches des Urgentistes de HSCM”
In our population of severely
injured patients, the MTP was
not found to be beneficial in
regards
to
mortality
nor
coagulopathy.
Acidosis
and
possibly
hypothermia seem to be the
main
determinants
for
mortality
and
should
be
among the priorities in caring
for trauma patient receiving
multiple transfusions.
References
1. Massive transfusion protocol impact on
post-transfusional
coagulopathy.
Lafontaine L and al. P10 NATA 12th
annual symposium, Dublin, 2011.
2. Massive transfusion and coagulopathy:
pathopysiology
and
implications
for
clinical management. Hardy JF and al.
Can J Anesth 2004; 51(4)293-310
3. Is hypothermia simply a marker of
shock
and
injury
severity
or
an
independent risk factor for mortality in
trauma patients? Analysis of a large
national trauma registry. Shafi S and al. J
Trauma 2005; 59(5): 1081-1085
4. Predicting life-threatening coagulopathy
in the massively transfused trauma
patient:
hypothermia
and
acidosis
revisited. Cosgriff N and al. J Trauma
1997; 42 (5): 857-861
NATA, Congrès
Médecine
transfusionnelle
Amsterdam 2012




POTENTIEL DE Dx et Tx coagulopathie en
temps réel.
Indique besoin transfusionnel précis (plaq – PF –
cryos – etc…)
PROJET PILOTE – 2014
Tous les traumas avec RTS
(Revised Trauma Score)<6
Soit traumas modérés et
sévères.
RTS ≤ 4: TRAUMAS SÉVÈRES
ROTEM à 0-1-2 hrs.
Graphique disponible sur interfaces

Moyenne: ≈ 25 cas / an
RTS > 4 et ≤6: TRAUMAS
MODÉRÉS
ROTEM à 0 et 2 hrs.
Graphiques sur interfaces.

Moyenne: ≈75 cas / an
ADDENDUM:
CONSENTEMENT
ÉCLAIRÉ






Coagulopathie: Phénomène complexe.
Relativement inconnu.
Transfusions: Bénéfices et risques.
Approche trauma en évolution:
Exsanguination = ‘’Code hématologique’’
Futur?
Place du ROTEM?
Questions?