Anti TNF intraarticulaires? - rhumatologie

genou arthrosique
Que peut on injecter dans un genou?
Actualités 2010 - 2011
Excès
contraintes
Surpression
OS
cartilage
Synoviale
catabolisme
IL1
TNFα
synthèse
signaux
TGFß
IGF1
FGF
IL1RA, IL4, IL10
Dr Virginie LEGRE
Protéases
(MMPs, collagenase)
Bichat 2011
Les subtances injectables dans le genou arthrosique
Excès
contraintes
Biothérapies anticytokines (IL1, TNF)
disponibles pour la PR (voie S/cut ou perf)
Surpression
• Anti récepteurs IL1:
AH??
Corticoïdes
Synoviale
– anakinra (kineret)
Lubricine??
OS
seringue préremplie 0,75ml= 100mg
• antiTNFα:
cartilage
–
–
–
–
Radioisotopes
catabolisme
IL1RA
Toxine botulin
Anti-TNF
IL1
TNFα
synthèse
signaux
TGFß
IGF1
FGF
IL1RA, IL4, IL10
AINS
Clodronate
Protéases
(MMPs, collagenase)
NO, Cox
Proteoglycanes
collagène, TIMP
Serum
autologue
(PRP, ACS)
Utilisation intraarticulaire: séduisante en théorie. Bien tolérée.
Le problème: élimination trop rapide par l’articulation
Cellules
souches
chondroitine
Anti IL1 IA et arthrose
•
Anti-TNF intra-articulaire dans l’arthrite inflammatoire:
• Étude Francaise multicentrique négative: 1 inj 50mg vs 150mg vs P
160 cas
Anti-TNF IA dans l’arthrose digitale érosive
– Prévention arthrose? Post rupture LCA Etude contrôlée vs placebo
(Fioravanti, Rheumatol int 2009):
11 jeunes (24 ans moy) rupture aigue du LCA.
inj IA 1 amp 150mg kineret vs serum P dans les 30J suivant le trauma
Amélioration significative à 1mois !! douleur, fonction
+ baisse concentration IL1 dans liquide synovial
Byers Kraus OARSI 2010. osteoarthritis cartilage 2010 S11
vs serum physio main opposée. SA patient.
Supériorité clinique seulement à 1 an pour la main injectée avec anti-TNF, avec
tendance à stabilisation radio .
Bonne tolérance locale et générale
Pas d’étude dans la gonarthrose
Mieux à J4. Id P à 1 mois (EVA, WOMAC)
TB tolérance locale
Richette,Chevalier, Rheumatol 2008
10 cas, 1 inj IA / mois: 0,1ml infliximab dans IPP et IPD (main la plus sympto)
•
IL1RA: kineret (anakinra)
– Gonarthrose FT modérée symptomatique:
– 5 études ouvertes positives (infliximab, etanercept)
– 1 étude contrôlée négative versus inj corticoïde
•
Infliximab (Remicade) flacon 100mg dans 10ml serum p
Adalimumab (Humira) seringue 40mg
Etanercept (Enbrel) seringue 25 ou 50 mg
Association à 80mg methylprednisolone (haaron)
TGF
BMP7
Anti TNF intraarticulaires?
•
Proteoglycanes
collagène, TIMP
NO, Cox
•
•
Toxine botulinique (action anti IL1)
Orthokine (sg autologueconditionné incubé sur billes de verre) :
secretion IL1RA par leucocytes (IL1RA> IL4, IL10)
1
Toxine botulinique
Serum autologue intraarticulaire
dans la gonarthrose: facile, séduisant
(100U reconstitués dans 4 ml serumP)
•
Essai VS P sur un modèle d’arthrose souris: efficacité clinique
PRP: 3 injections (2 à 4 sem interv)
4 études ouvertes
Efficacité, effet placebo++..
TB tolérance
(Anderson J Pain Res 2010)
•
Essais chez l’homme
– Ouvert: 38 gonarthroses evoluées: effic à 1 mois mais pas 3 mois
– Contrôlé: 60 gonarthroses random DA
Tox 100U Vs Tox 200U VS Cortic:
efficacité à 3 mois T 100U > CS
ACS (enrichi en IL1RA): orthokine
6 injections (2/sem)
2 études contrôlées
1 positive, 1 negative
(Boon PMR 2010) Mayo clinic
•
Kit 300-500€
Essai sur prothèses doul: USA random, contrôlé vs P, DA
(Singh, J Rheumatol 2010).
60 PTG doul, 1 inj toxine.
Effic doul fonction à 1mois, 3 mois.
Pas de déficits neuro
Rien n’est prouvé. X Etudes en cours.
Non standardisé
N’est plus interdit WADA. Attention si synovite (fact croiss)!!
Inhibe l’IL1 + Inhibe le relargage articulaire de médiateurs de la douleur?
Autres substances intraarticulaires
Lubricine: LUB1 le nouveau viscosupplément?
GLYCOPROTEINE ARTICULAIRE: (film lubrifiant protecteur)
Études animales: Lubrification, chondroprotection
•Concentration diminue après traumatisme + rupt LCA (favorisé par antiTNF)
•Inj LUB 1 vs P chez la souris / arthrose post meniscectomie:
réduit la degradation cartilagineuse
• Injection cellules souches mésenchymateuses ACR 2010 Wei
Ponction moelle osseuse (cell souches mésenchym crête iliaque) +
prélèvement graisse s/cut + sanguin (fact croiss).
Différenciation en chondrocytes: réparation cartilmagineuse
(Elsaid arthritis Rheum 2008, Flannery arthritis Rheum 2009 OARSI)
22 gonarthroses tous stades. Injection cocktail IA échoguidée.
Repos + genouillère 4-6 sem.
Amélioration signific EVA doul , WOMAC à 6 et 12 mois
•
TGFß:
risques: prolif osteophytique, fibrose synoviale, synovite proliferative
essais animal: (therapie génique): protection cartilage
Les AINS reviennent:
- celecoxib IA sur un modèle de lapin arthrosique:
celecoxib VS HA VS serumP
celecoxib fait aussi bien que HA
- KETOROLAC (toradol) (Lee J Back Musculoskelet Rehabil 2011)
essai randomisé SA 43 patients. 5 inj (3HA+ketorolac puis 2HA) VS 5HA.
Amélioration signific à 3 mois groupe HA + ketorolac. 25% Rn doul
Infiltrations cortisoniques
•
BMP-7 (bone morphogenic protein)
Role anabolique cartilage
• Études préliminaires lapin : efficacité clin, chondroprot (Hayashi J orthop Res 2010)
1er essai clinique H phase I vs P.
33 gonarthroses
:(Hunter BMC musculoskelet Disord 2010)
BMP 0,1 et 0,3mg bien tolérées.
Plus de réactions doul avec BMP 1mg
Pas d’ossificaction ectopique.
Particularités du sportif en compétition:
lois anti-dopage et infiltrations:
du nouveau!
Corticoïdes: sur la liste des produits interdits
Molécule
Nom commercial
Betamethasone
(gros cristaux)
Diprostène
Celestene chronodose
45
50
45j
9j
Cortivazol
Altim
75
40j
Acetate de prednisolone
Hydrocortancyl
125
>7j
Methylprednisolone
Depomedrol 40, 80
50
7j
Acétate d’hydrocortisone Hydrocortisone
3
>8j
Acetonide triamcinolone
Hexacetonide triamcinol
50
50
<60j
Kénacort
Hexatrione
Coüt 2-15 EUR)
equiv pred
durée action
euphorisants, anabolisants. Pas VO2 max
(sauf voie cutanée non interdite)
•
voies orale, rectale, parenterale
AUT
• Infiltrations: Plus de déclaration d’usage
– En amont : pas d’AUT
– Si contrôle antidopage: le sportif déclare l’infiltration
– En aval: produire un certificat détaillé (fédération,
AFLAD)
date et justification (clinique, paraclinique)
produit d’ infiltration, dose
Extérieur seringue NON STERILE!
2
Actualités AH
Synoviorthèses?
• Plus d’acide osmique
•
•
AFFSAPS 2007
traitement de fond de la gonarthrose symptomatique
Pas en préventif: effet chondroprotecteur toujours non prouvé
Efficacité modérée, débattue
60% répondeurs pour la fémorotibiale (50% FP ?)
• Hexatrione: ampoules 2ml (40mg):
Hexacetonide de triamcinolone
Genou: 1-2 ampoules. Refaire si efficacité> 6mois
bons résultats à 1 an (45%). 16% à 2 ans
Risques: CS + calcification articulaire (asympto)
Pouvoir
Pénétration
• Radio-sotopes:
Yttrium 90 (genou)
Rhénium 186
Erbium169
(genou: 4-6 millicuries)
+ HXT
Efficacité: 70% 6m-1 an
50% à 3 ans
Id Hexatrione?
•
Succès, valse des produits (n = 17), des prix, des remboursements
•
•
Développement des monodoses (n = 6/17. durée d’action?)
Utilisation croissante en post AS
•
Vide scientifique
(seulement au genou)
Menkes rev Rhum 1997
3,6mm
– Dans la chondropathie débutante: à objectiver++
– Chez le sportif de haut niveau
– Pour la fémoropatellaire
1,2 mm
0,3 mm
•
Nombreuses questions en suspens
Mode d’action? Cures annuelles? Rappel? Critères de choix? Association corticoïdes?
Rayonnement ß
Radionecrose synoviale
Après arthroscopie:
meilleure récupération
Associations: AH +…?
•
•
AH + corticoïdes?
AH + mannitol ostenil plus
•
AH + chondroitine sulfate:
Per AS: hydarthrose?
3 études contrôlées, random SA
1 inj viscoseal 10ml à à 0,5% ( versus placébo ou
aucun TT ) en fin d’AS
– Mathies OARSI 2003 (Suisse); 40 cas
post méniscectomie :
groupe AH mieux à 1 mois sur doul et épanchement++
- essai mexicain ouvert ancien
- essai francais ouvert (Maheu SFR 2010)
41 gonarthroses modérées.
3 inj de 4ml (structum 2ml=24mgAH + 2mlCS=60mg CS)
– Hempfling OARSI 2003 (allemagne); viscoseal
post arthroscopie pour arthrose: 80 cas
suivis sur 1 an: AH mieux à 1 an mais pas avant
• Bonne tolérance. Pas d’arthrite pseudoseptique
Réaction doul chez 12% patients (4% des injections)
• Efficacité clinique: 60% des patients ont amélioration > 50% EVA doul
dès la 2e semaine, persiste à 3 mois
•
– Arthrum HCS: 3 inj de 2 ml (40mg AH + 40mg CS) 225 € NR
commercialisé en 2009. Etude???? Pas d’étude
AH + AINS Ketorolac + efficace que AH seul (1 étude contrôlée)
Quand injecter quoi?
douleur chronique
+/-synovite modérée,
Post
Arthroscopie?
Visco suppl
chondroitine
IL1RA
Poussée
synoviale
Viscosuppl
Chondroïtine
Lubricine?
Serum autologue?
IL1RA?
post méniscectomie:
Post AS
Westrich, Am J Orthop 2009
3 inj sodium AH VS pas de traitement
46 gonarthroses avec meniscectomie. Grpe AH amélioration significative à 3 et 6 mois.
Les traitements existent déjà!!
(pour d’autres indications ou df’autres voies d’administration)
•
synthétisent la molécule: (IL1RA, anti TNF, Fact croiss…)
• Dans liposomes
• Dans microsphères (gélatine, CS)
– Véhiculation par gels: AH, Lubricine?
– Avec mannitol? Ostenil plus (temps résidence IA passerait de 5-6h
méniscale
à 3-4 j)
Adapter les médicaments au profil évolutif arthrosique
(synovitique, osteophytique)
•
Repos++
Prolonger le temps de résidence des molécules IA:
– Thérapie génique (transfert gène par virus / code pour que cellules
– Encapsulation des médicaments ou dispositifs
•
osseuse
150€
Etude???
Pas d’étude
groupe AH mieux à 1 sem, 1 mois Id à 3 mois
Corticoïdes
Radioisotopes
AntiTNF, IL1RA?
AINS?
!!! Accélération
dégradation
Thein, Orthopedics 2010
Quel avenir?
Arthrose
Asympto
–
Commercialisation 2011
Synovium Surgical
(Arthrum + Chondroïtine sulfate)
Traitement précoce des patients à risque de dégradation rapide
(épanchements++, surpoids, traumas, lésions méniscales, ligamentaires): Post AS?
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