prévention des pneumopathies nosocomiales

PRÉVENTION DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
Philippe Montravers, Sylvain Jean-Baptiste, Enora Thiery, Darko
Arnaudovski
Département d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale, CHU Bichat Claude
Bernard, 46 Rue Henri Huchard, 75018 Paris. E-mail : [email protected]
INTRODUCTION
Les pneumopathies nosocomiales sont les infections, associées aux soins, les
plus fréquentes chez les patients de réanimation et une des principales causes de
complication chez les patients hospitalisés. Pour l’anesthésiste-réanimateur, ces
infections se présentent essentiellement sous la forme de pneumopathies acquises
sous ventilation mécanique (PAVM). Chez les patients non ventilés, les facteurs de
risque sont moins clairs, le plus souvent intriqués avec une insuffisance respiratoire
qui conduit à l’intubation. La prévention chez ces patients est donc plus difficile à
mettre en œuvre.
Du fait du pronostic sévère des PAVM, l’accent a été mis depuis de nombreuses
années sur la prévention. Ces éléments ont été précisés lors d’une conférence de
consensus commune conduite en 2008 par la SFAR et la SRLF [1]. Depuis ces
recommandations, la situation a évolué et justifie cette mise au point.
1.PHYSIOPATHOLOGIE
Les mécanismes physiopathologies conduisant au développement des PAVM
expliquent les méthodes appliquées dans leur prévention.
Les éléments liés au patient sont peu accessibles à une prévention [1]. Les
facteurs les plus fréquemment rapportés sont un âge avancé, la dénutrition ou
l’obésité, le tabagisme, la présence de maladies respiratoires sous jacentes, des
antécédents d’inhalation et les autres maladies de fond associées.
Chez les patients chirurgicaux, des facteurs peropératoires contribuant au
développement d’une PAVM sont liés à la procédure : intervention en urgence,
chirurgie thoracique ou cardiaque ou digestive sus mésocolique, localisation et
dimension de l’incision, durée de l’intervention… De multiples altérations de la
mécanique ventilatoire sont rapportées en postopératoires favorisant l’encombrement, la survenue d’une insuffisance respiratoire et secondairement l’apparition
de la pneumonie. Les plus fréquentes sont la réduction du volume courant et des
débits ventilatoires, la réduction de la compliance thoracique, de la fréquence et
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de l’amplitude des soupirs, une dysfonction diaphragmatique, un accroissement
du travail ventilatoire, une réduction de la clairance mucociliaire, une réduction de
la fréquence et de l’efficacité de la toux…
En réanimation, les éléments les plus connus favorisant les PAVM sont la
présence de la sonde endotrachéale, la colonisation oro-pharyngée, les microinhalations du contenu oropharyngé et gastrique [1]. L’immobilisation, le décubitus
dorsal, les troubles de conscience, la présence d’une sonde gastrique sont des
facteurs favorisants fréquents des micro-inhalations.
2. PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES ET STANDARDS
Les règles universelles d’hygiène et les précautions standards doivent être
appliquées à tous les patients [1]. Des gants non stériles doivent être utilisés
pour tout contact avec les liquides biologiques, le matériel non contaminé et les
muqueuses. Les gants doivent être changés entre chaque patient et entre deux
tâches chez un même patient. Le port de masque et de lunettes est impératif dans
les situations où il existe un risque d’aérosol et de gouttelettes à partir de liquides.
Des tabliers efficaces doivent être portés en cas de risque de projections. L’hygiène
et le lavage des mains restent la meilleure prévention des infections nosocomiales,
y compris des pneumopathies [1]. Le lavage des mains simples non antiseptique
doit être effectué après ablation des gants.
3. PRÉVENTION DES PAVM
Les actions préventives se sont largement développées depuis une quinzaine
d’années et sont reconnues comme des indicateurs de qualité des soins en
réanimation. Ces stratégies combattent la formation du biofilm dans la sonde
d’intubation, les micro-inhalations de sécrétions oropharyngées et la contamination
par la flore endogène [1]. Au total, près de 150 études se sont intéressées à la
prévention des pneumopathies [2].
3.1.RÉDUCTION DE LA DURÉE D’EXPOSITION AU RISQUE
Le risque d’acquisition d’une PAVM est maximal dans les premiers jours après
l’intubation. Le premier objectif est donc d’éviter l’intubation et de réduire sa durée.
L’utilisation de la ventilation non-invasive pour éviter l’intubation a fait la preuve de
son utilité en réduisant la fréquence des PAVM [3, 4]. La mise en place de tests
de sevrage quotidien n’a pas montré d’amélioration de modification du risque
de pneumonie [3]. L’amélioration des protocoles de sédation a été préconisée
avec ce même objectif (mise en place de monitorage de la sédation, interruption
quotidienne de la sédation, agents de sédation d’élimination rapide…). Cependant,
ces modifications de pratique ne se sont pas traduites par une réduction de la
fréquence des pneumonies [3].
La trachéotomie précoce a également été proposée avec l’objectif de réduire
la colonisation oropharyngée et la fréquence des infections pulmonaires. Certaines
études ont montré un bénéfice tandis que d’autres n’identifiaient pas d’avantage [2]. Une tendance semble se dégager en faveur d’une réduction de la durée
de ventilation en cas de trachéotomie précoce sans amélioration de la fréquence
des pneumonies [3, 4].
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3.2.PRÉVENTION DE LA COLONISATION DE LA SONDE
L’utilisation de sondes d’intubation imprégnées par des sels d’argent a été
proposée pour réduire la fréquence des PAVM. Les ions argent libérés lentement
dans le milieu par la sonde ont un important effet antibactérien. Une revue récente
de la Cochrane Library a analysé les études randomisées comparant les sondes
conventionnelles avec les sondes à l’argent [5]. Un total de 2081 patients a été
analysé. Bien qu’une réduction de la fréquence des PAVM soit rapportée, des
critiques méthodologiques ont été émises qui limitent la portée de ces résultats (pas
de double aveugle, faible incidence des pneumonies et faible nombre de patients
randomisés). De plus, aucune différence n’a été constatée en termes de mortalité,
durée d’intubation ou de durée de séjour [2, 5].
L’instillation de solution salée isotonique avant aspiration trachéale a également
été proposée pour réduire l’incidence des PAVM. Une seule étude a montré une
réduction de la fréquence des PAVM de 23,5 % dans le groupe contrôle versus
10,8 % dans le groupe expérimental (p < 0,05) [6]. L’impact sur l’oxygénation pourrait
être non négligeable avec une réduction de la SaO2 dans plusieurs études [7].
3.2.3.Autres mesures en lien avec la ventilation
Une méta-analyse a porté sur les autres facteurs favorisant la colonisation de
la sonde et a montré l’inefficacité des actions sur les humidificateurs (12 études)
et des systèmes clos d’aspiration trachéale (6 études) [2].
Un possible bénéfice de la PEEP a été montré dans une seule étude mais avec
un faible nombre de patients qui n’a jamais été reproduit ensuite dans d’autres
travaux [2]. Enfin la kinésithérapie pourrait être intéressante bien que ne réduisant
pas la fréquence des pneumopathies car réduisant dans deux études la durée de
ventilation [2].
3.3.RÉDUCTION DES MICRO-INHALATIONS
3.3.1.Drainage des sécrétions sous-glottiques
L’accumulation de sécrétions oropharyngées contaminées au-dessus du
ballonnet de la sonde d’intubation est un facteur important de micro-inhalations et
de PAVM. De multiples publications ont analysé cette stratégie. Une méta-analyse
récente a regroupé 17 études pour un total de 3369 patients [8]. Le drainage des
sécrétions sous-glottiques est associé à une réduction du risque de PAVM (risque
relatif (RR) 0,58 ; intervalle de confiance (IC) 0,51-0,67). Cependant, les auteurs
n’observent aucune modification de la durée de ventilation, de la durée de séjour en
réanimation ou à l’hôpital, de la fréquence des incidents liés à la ventilation ou de la
mortalité. Deux études ont rapporté une réduction de l’utilisation des antibiotiques
avec le drainage sous-glottique [8].
3.3.2.Contrôle de la pression du ballonnet
Le maintien d’une pression dans le ballonnet de la sonde d’intubation à un
niveau de 20-30 cm d’H2O prévient les inhalations de sécrétions trachéales et
du liquide gastrique. Plusieurs systèmes de contrôle continu ont été développés
avec des résultats variables sur la prévention des PAVM [3]. Une méta-analyse
collaborative a regroupé 3 études et a montré un bénéfice du contrôle continu de
la pression par rapport à des mesures manométriques itératives sur la survenue
de PAVM (Hazard ratio 0,47 ; IC95 % : 0,31-0,71) sans modification de la durée de
ventilation, durée de séjour en réanimation ou mortalité [9].
3.3.3.Morphologie du ballonnet
La morphologie et la composition du ballonnet ont également été largement
étudiées et modifiées au cours des dernières années. Les sondes classiques étaient
constituées de ballonnets sphériques en matériaux peu déformables et agressifs
pour la muqueuse trachéale. De nouvelles formes et de nouveaux matériaux ont
été développés pour permettre une meilleure protection de la trachée et prévenir
les micro-inhalations. Les ballonnets effilés et ultra-fins semblent associés à une
moindre incidence de PAVM [3] mais ces résultats pourraient varier selon le type
de patients étudiés [10].
3.3.4.Position de la tête du lit
Les inhalations du contenu gastrique surviennent plus souvent en décubitus
strict qu’en position demi-assise [3]. Des travaux anciens ont montré une réduction
de la fréquence des PAVM avec une surélévation de la tête du lit. Une méta-analyse
récente a pris en compte 10 essais regroupant au total 878 patients [11]. La position
demi-assise (≥ 30° par rapport au plan du lit) réduit significativement le risque de
PAVM comparativement au décubitus strict (0 à 10°) (RR : 0,36 ; IC : 0,25-0,50).
Aucune différence n’a été établie pour la mortalité en réanimation ou hospitalière,
la durée de séjour en réanimation ou à l’hôpital, ou la durée de ventilation. La
comparaison entre deux positions 45° et 25-30° n’a pas montré de différence [11].
3.3.5.Autres procédures
Une étude a porté sur la prophylaxie de la sinusite, facteur fréquemment retrouvé
associé aux PAVM, sans effet bénéfique sur la fréquence des pneumonies [2].
3.4.MODULATION DE LA COLONISATION
Ces actions ont pour but de modifier la colonisation de l’arbre respiratoire et
du tube digestif pour prévenir la survenue de PAVM.
3.4.1.Décontamination orale par des antiseptiques
Parmi les agents utilisés, la chlorexhidine est l’antiseptique le plus étudié. Une
méta-analyse regroupant 16 études et 3630 patients a été conduite en séparant
les malades de chirurgie cardiaque des autres patients ventilés [12]. L’utilisation de
chlorexhidine réduisait le risque de PAVM chez les patients de chirurgie cardiaque
(RR : 0,56 ; IC 95 %: 0,41-0,77) tandis que son utilisation chez les autres patients
ventilés n’était pas associée à une réduction du risque. Aucune différence n’était
constatée en termes de mortalité, durée de ventilation ou durée de séjour en réanimation [12]. L’usage de la chlorexhidine reste donc à confirmer chez les malades de
réanimation hors chirurgie cardiaque. De même, l’utilisation de chlorexhidine avant
intubation n’a pas encore prouvé son efficacité pour la prévention des pneumonies
précoces [13].
3.4.2.Décontamination digestive sélective (DDS) et décontamination orale
L’éradication de germes potentiellement pathogènes dans la flore oropharyngée,
gastrique et intestinale est un sujet débattu depuis de nombreuses années. Dans
une méta-analyse regroupant 157 études randomisées et analysant les méthodes
de prévention des PN, l’analyse globale ne retrouvait qu’un bénéfice modeste sur
la mortalité (RR : 0,95 ; IC95 %: 0,92-0,99) [2]. Dans les analyses de sous-groupes,
seule la DDS réduisait la mortalité par rapport aux groupes contrôles (RR : 0,84 ;
IC95 % : 0,76-0,92) ainsi que la mortalité en réanimation était réduite par la DDS
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associée à une antibiothérapie systémique (RR : 0,78 ; IC95 % : 0,69-0,89). Seuls
les services avec des taux de bactéries multirésistantes très faibles semblent tirer
un bénéfice de cette DDS. Cette observation explique le succès de cette technique
aux Pays-Bas et les pays nordiques tandis dans les pays et les établissements où
la résistance est endémique, la DDS pourrait en fait accroître la résistance et reste
débattue voire déconseillée [1, 3].
3.4.3.Probiotiques
Les probiotiques sont définis comme des microbes d’origine humaine qui
procurent un bénéfice à l’hôte lorsqu’ils sont administrés en quantité adéquate.
L’utilisation de ces agents pourrait être intéressante pour modifier la flore des
patients ventilés et réduire le risque de PN. Une méta-analyse récente a inclus
8 études randomisées pour un total de 1083 patients [14]. Toutes les études ont
comparé une forme de probiotique administré par voie entérale (Lactobacillus
casei rhamnosus ; Lactobacillus plantarum ; Synbiotic 2000FORTE ; Ergyphilus ;
combinaison Bifidobacterium longum + Lactobacillus bulgaricus + Streptococcus
thermophilus) et un groupe contrôle (placebo ; glutamine ; fibre fermentable ;
peptide ; chlorhexidine). L’utilisation d’un probiotique réduit l’incidence des PAVM
(RR : 0,70 ; IC : 0,52-0,95). Il n’a pas été retrouvé de différence pour la mortalité
hospitalière ou en réanimation, la durée de séjour en réanimation ou la durée de
ventilation (14).
3.4.4.Autres actions sur le tube digestif
De multiples études ont essayé de moduler la colonisation en agissant sur
l’estomac ou la nutrition. Dans une analyse reprenant toutes les procédures mises
en œuvre, Roquilly n’a pas observé de bénéfice sur la survenue de pneumonies
acquises à l’hôpital de la prophylaxie anti-ulcéreuse (analyse portant sur 16 études),
de la réduction du contenu gastrique (2 études), de l’alimentation entérale précoce
(2 études) ni d’une nutrition entérale acidifiée (1 étude), tandis qu’ils retrouvaient
un effet favorable de l’alimentation par sonde post-pylorique (7 études, RR : 0,73
IC95 % : 0,55-0,96) [2].
4. MISE EN PLACE D’ACTIONS GROUPÉES
Des faisceaux d’actions préventives appliquées en même temps (bundle des
auteurs anglosaxons) ont montré leur efficacité pour réduire la fréquence des
PAVM [4]. De multiples retours d’expérience ont été publiés avec des résultats
variables. Dans une étude écossaise, une réduction significative de la fréquence
des PAVM a été observée après mise en place des bundles par rapport à une
situation contrôle sans modifier ni la durée de ventilation ni la durée de séjour en
réanimation [15]. Cependant leur mise en place est difficile et l’adhésion aux procédures n’était dans cette étude que de 70 %. Dans une autre étude, le suivi des
recommandations n’était que de 58 % au bout de 18 mois de suivi [16]. Néanmoins,
les auteurs rapportaient une réduction de la fréquence des PAVM sans changement
de la mortalité en réanimation ni de la durée de séjour [16].
CONCLUSION
Au total, au cours des dernières années, la situation s’est progressivement
clarifiée et un groupe de mesures préventives est maintenant assez largement
admis en réanimation. Les mesures simples sans surcoût économique sont bien
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sûr les plus acceptables comme le monitorage de la sédation visant à l’extubation
précoce, l’utilisation large de ventilation non invasive après sevrage et la position
surélevée de la tête de lit. Un grand nombre d’autres propositions méritent encore
confirmation. Enfin, chez les malades non ventilés, tout particulièrement en période
postopératoire, l’identification des actions préventives efficaces reste à réaliser.
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