Extrait - S

Cardiologie
 Item 5
Quelles sont les indications de l'ETO (échographie trans-
œsophagienne en urgence ?
Suspicion de dissection aortique.
Suspicion d'endocardite aigüe avec critères de gravité :
hémodynamique instable, complications emboliques, sepsis non
contrôlé, insuffisance cardiaque.
 Item 105
Est-ce que la thrombose semi-occlusive de valve est une indication
chirurgicale ? Si oui, quel est le degré d'urgence ?
Non ce n'est pas une urgence chirurgicale de 1re intention : le
traitement est médical (anticoagulant...) si le thrombus est de petite
taille (< 10 mm).
Si > 10 mm et évènement embolique ou échec des anticoagulants,
indication à une chirurgie (comme d'habitude l'urgence dépend de la
gravité du tableau clinique).
Par contre pour la thrombose occlusive de prothèse, le tableau
clinique est très brutal, les patients sont en choc cardiogénique.
Selon les recommandations pour les thromboses occlusives :
- Indication à un remplacement valvulaire en cas d'instabilité
hémodynamique et si le patient est opérable
- Si nombreuses comorbidités, fibrinolyse (risque chirurgical majeur)
 Item 129
Les 5 facteurs de risques cardiovasculaires sont : âge, tabac, HTA,
DNID, augmentation du LDL-cholestérol. Doit-on y intégrer le
syndrome métabolique ?
Oui.
Quelle différence y a-t-il entre les facteurs que nous devons prendre
en compte pour évaluer les facteurs de risques cardio-vasculaires
habituels (âge, ATCD de maladie coronarienne précoce, diabète,
HTA, tabac et HDL) et ceux pour évaluer le risque cardio-vasculaire
GLOBAL ?
Le risque cardiovasculaire global prend en compte, en plus de la
présence ou non des FDR cardiovasculaires, leur sévérité (ex : niveau
tensionnel en cas d'HTA), ainsi que le retentissement d'organe
(prévention primaire, ou secondaire).
Pour les FDRCV la limite d'âge est à 50 et 60 ans ou 55 et 65 ans ? Car
cela diffère selon les sources...
55 et 65 ans.

Pourquoi les bêtabloquants et les thiazidiques sont-ils contre-
indiqués dans le syndrome métabolique ?
Ils provoquent des troubles du métabolisme glucidique.
A CHADS 1 que fait-on comme anticoagulation ? Aspirine ou AVK et
pour combien de temps ?
CHADS 1 : au choix aspirine ou AVK, en fonction de l'évaluation du
praticien et du choix éclairé du patient.
Durée : à vie.
Le jour J doit-on justifier notre choix ASPIRINE/AVK, par les critères
CHADS 2 (score) OU en fonction du niveau de risque (HAUT/BAS)
décrit par l'HAS ?
C'est la même chose.
Les facteurs de risque HAUT/BAS de l'HAS reprennent les critères de
l'acronyme CHADS.
Dans les critères CHADS, le C de cardiopathies comprend-il la
cardiopathie hypertensive ? Si non, quelles cardiopathies rentrent
dans la définition ?
Le "C" signifie Congestive, en d'autres termes, il faut qu'il y ait une
insuffisance cardiaque avec des signes congestifs.
 Item 129 bis
Jusqu'à quel délai suivant l'introduction des statines, peut apparaître
une rhabdomyolyse ?
Elle peut apparaitre à tout moment, parfois en rapport avec une
pathologie associée par exemple (alcoolisme, dysthyroïdie...). Le
contrôle des transaminases s'impose en cas de symptômes chez tout
patient sous statine.
 Item 130
Combien de temps doit-on attendre pour juger de l'efficacité d'une
thérapeutique anti-hypertensive (Cf. HAS 2005) ?
Les recommandations européennes de 2007 disent :
- Si HTA grade 1, attendre plusieurs mois
- Si HTA grade 2, attendre plusieurs semaines
Ce sont ces recommandations qu'il faut suivre, et plus celles de 2005
de l'HAS.
Quelle est la bonne classification de l’HTA ?
Références : Recommandations de la Société Européenne
d’hypertension artérielle et de la Société Européenne de Cardiologie
(2007).
Définition et classification :
TA systolique / diastolique
Optimale < 120 Et < 80
Normale 120-129 Et/ou 80-84

Normale haute 130-139 Et/ou 85-89
HTA grade 1 140-159 Et/ou 90-99
HTA grade 2 160-179 Et/ou 100-109
HTA grade 3 ≥ 180 Et/ou ≥ 110
HTA systolique isolée ≥ 140 Et < 90
Extrait des fiches de consensus aux ECN, chez S-Editions.
 Item 131
Dans la dernière recommandation de l'HAS (avril 2006) sur les
artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (AOMI) il n'est plus
question de classification de Leriche et Fontaine. En fait, il y a 3
catégories : claudication intermittente, ischémie permanente
chronique et ischémie aigüe. Quelle est la conduite à tenir pour
l'ENC ? On garde Leriche ou on suit l'HAS ?
Je vais te faire une « réponse de Normand » : puisque tu connais les
deux, garde-les pour ton diagnostic. Par exemple : « il s'agit donc
d’une claudication intermittente stade II de Leriche et Fontaine ».
Personne ne t'en voudra !
La limite pour différencier un stade IIA, d'un stade IIB de la
classification de Leriche et Fontaine dans l'AOMI est-elle de 100 ou
150 mètres ?
150 mètres.
L'ischémie aiguë de membre ne provoque-t-elle pas une douleur
d'apparition brutale, en règle générale ?
En cas d'étiologie embolique le tableau clinique est brutal.
Cependant, si la cause est athéromateuse, le tableau est
d'installation un peu plus progressive, les artères étant malades, un
système de collatéralité s'est développé, permettant partiellement
une compensation de l'occlusion aiguë de l'axe principal.
Est-ce que la sonde de Fogarty n'est pas contre-indiquée dans
l’ischémie aiguë des membres inférieurs d'origine thrombotique du
fait du risque d'emboles distaux ?
Non c'est même le traitement de référence.
Elle permet de ramener le thrombus.
J'aurais voulu savoir si dans les AAA et l'AOMI, l'artériographie était
systématique dans le bilan préopératoire ?
Non, ce n'est pas un examen systématique. Il est décidé en fonction
des informations fournies par l'imagerie non invasive : écho/TDM ou
IRM, si les informations sont insuffisantes (ou évidemment en cas de
traitement percutané en per opératoire).

 Item 132
Chez un patient qui a une symptomatologie typique d'angor d'effort,
ne peut-on pas se passer de l'épreuve d'effort, avant la
coronarographie ?
Non, dans l'angor chronique stable, nécessité d'une preuve d'ischémie
avant la coronarographie.
Tritronculaire = trifasciculaire ?
Non, pas du tout, on dit tritronculaire pour l'atteinte coronarienne.
On parle de troncs artériels (coronaires) et de faisceaux nerveux de
conduction.
Lors d'une coronarographie, le coronarographiste qui met en évidence
une sténose serrée d'une coronaire chez un patient ayant un angor,
ne pose-t-il pas un stent d'emblée ?
Si mais on aime avoir un test d'ischémie au préalable. On ne dilate
pas des images.
Je voudrais savoir à partir de quel dosage de troponine (valeur) peut-
on considérer qu’il y a une indication aux antiGP IIb/IIIa ?
Il n'y a pas réellement de dosage seuil dans les recommandations, il
est juste indiqué "élévation de la troponine". Je te rappelle que la
troponine seule ne suffit pas à poser l'indication des antiGP.
Concernant la classification des angors et des syndromes coronatiens
aigus (SCA) : devant un patient présentant un PREMIER épisode de
douleur angineuse typique à l'effort et cédant immédiatement au
repos. Ce patient doit-il être considéré comme présentant un angor
de novo donc angineux instable et avoir un dosage de troponine, ou
peut-il être considéré comme angineux stable et vu à distance pour
passer directement un test d'effort ?
Si tu le vois juste après la douleur thoracique, c'est un SCA ST-.
Si tu le vois un mois après l’épisode de douleur thoracique et qu'il n'a
pas ressouffert, tu peux relativiser et lui faire un test d'effort.
On peut parler de SCA ST- même si la douleur a disparu ?
Oui bien sûr. Le plus souvent les SCA ST- n'ont plus de douleur
lorsqu'ils arrivent à l'hôpital.
Est-ce que le sous décalage du ST a une valeur localisatrice dans un
SCA non ST+ ?
Oui, les anomalies de la repolarisation sont localisatrices sur l'ECG de
repos. C'est la base des SCA.
Dans quel délai doit-on réaliser la coronarographie après SCA ST- ?
Après 24/48h de traitement médical efficace ? Ou bien en fonction
des signes cliniques et électriques ?
Dans les 48 h suivant l'admission.
Plus tôt en cas de récidive de souffrance ischémique.