12.CORRECTION ronéo digestif endoscopies

DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures
23/04/2014
COMA Tiphaine L2
Digestif
Pr. BARTHET Marc
Relecteur 2
4 pages
Endoscopies : matériel et procédures
Le cours était essentiellement fait de vidéos, le prof a dit qu'il n'y aurait probablement pas de QCM
sur le cours dans sa totalité.
A. Présentation de l'endoscopie
L'endoscopie est un moyen, comme tous les examens paracliniques, mais elle ne doit rien enlever à
la phase « cérébrale », on doit savoir ce qu'on en attend et ce qu'on pense que le patient a. Les
patients arrivent souvent sans les dossiers, il faut donc avoir cette démarche intellectuelle
indispensable à la bonne réalisation d'un examen paraclinique.
Quelques chiffres sur les endoscopies :
- 1 200 000 endoscopies digestives hautes /an
- 1 000 000 coloscopies /an
- 70 000 échoendoscopies annuelles
NB : les échoendoscopies permettent de traiter au delà du TD, on voit le foie etc...
- 1 perforation sur 1000 examens
- 42 000 cancers du côlon en France /an
Globalement, on réalise 2 000 000 d'endoscopies par an. Cela diminue considérablement le risque
de cancer colorectal et la mortalité de ces cancers quand on les diagnostique à un stade précoce.
Les endoscopies diagnostiques représentent 70 % de toutes les endoscopies et les endoscopies
thérapeutiques en représentent 30 %.
Un tel examen coûte entre 400 et 500 euros pour la sécurité sociale, la France est un des pays dans
lesquels c'est le moins cher.
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Plan
A. Présentation de l'endoscopie
B. Présentation de l'endoscope
C. Les coloscopies
D. Les endoscopies diagnostiques
E. Les endoscopies thérapeutiques
F. Echoendoscopie thérapeutique
G. Recherche / innovation

DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures
Cette intervention passe de plus en plus sur le domaine chirurgical ; on fait maintenant des
endoscopies chirurgicales pour remplacer certaines procédures plus invasives. Globalement, en
médecine on va vers des choses de moins en moins invasives (ex : laparoscopies, prothèses
radiologiques en chirurgie vasculaire). L'endoscopie diagnostique pourrait être remplacée par
l'ingestion de vidéo-capsules, ce qui serait encore moins invasif, en revanche l'endoscopie
thérapeutique est très bénéfique par rapport à la chirurgie invasive.
B. Présentation de l'endoscope
Composition d'un endoscope :
–Poignée
–Deux roues pour béquiller en haut / bas et droite / gauche
–Canal opérateur (2-4 mm) pour introduire des instruments (pince à biopsie, prothèses,
bistouris)
–Boutons pour insuffler de l'air ou du CO2 (quand on franchit la paroi digestive) ou pour
aspirer.
Les endoscopes pour endoscopies hautes sont plus fins et plus courts, certains sont plus larges et
longs, ce sont les coloscopes.
Les entéroscopes sont des endoscopes dédiés à l'exploration de l'intestin grêle.
Tous contiennent de nombreux canaux, pour faire passer les instruments, insuffler ou aspirer. Ces
canaux entraînent un problème de désinfection car ils sont réutilisables et il ne faut y laisser aucune
bactérie, les procédures de désinfection sont donc extrêmement régulées. On soupçonne les
endoscopies d'avoir causé des infections d'hépatite B ou C dans le passé en France. Les procédures
de désinfection ne sont pas toujours standardisées (Ex : Vietnam).
Les instruments que l'on passe dans le canal opérateur :
–différents modèles de pinces qui sont maintenant à usage unique : le coût est énorme mais
cela limite les infections.
–clips pour fermer les perforations ou traiter des hémorragies (les mâchoires des clips font
entre 11 et 16 mm).
–Anses de résection pour envoyer des lésions à l'anapath par exemple. On peut enlever des
cancers s'ils n'infiltrent pas la musculeuse propre (ce sont les cancers au stade pT1, on parle
de pT2 s'ils atteignent la musculeuse et pT3 s'ils dépassent la musculeuse). On ne résèque
pas les cancers passés pT1 car on risque de perforer la paroi digestive mais surtout cela veut
dire que les ganglions sont atteints (dans 30-50% des cas), et on ne sait pas les enlever par
endoscopie.
–Prothèses (stents) pour traiter des rétrécissements (sténoses).
C. Les coloscopies
Le risque majeur de cet examen est la perforation. Les perforations se font souvent sur les
parties mobiles du colon (sigmoïde et colon transverse).
Pour les coloscopies on donne des préparations avant aux patients, pour qu'il n'y ait plus de matières
digestives.
On fait des coloscopies de dépistage aux gens qui ont des cancers colorectaux dans leurs familles ou
qui ont un risque de cancer colorectal. On le fait aussi chez des patients qui ont des diarrhées
sanglantes pour voir s'il n'y pas de maladie inflammatoire.
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Apparition de constipation, diarrhée, sang dans les selles sont des raisons pour faire des
coloscopies.
15-20% de petits polypes sont cachés dans les plis (on développe des coloscopes qui ont aussi des
visions latérales).
La procédure se fait en ambulatoire et le patient reste environ 3h à l'hôpital, c'est assez léger mais il
doit être accompagné et ne pas rentrer seul car il a subit une anesthésie générale.
Les coloscopies sont plus difficiles à réaliser que les endoscopies hautes.
D. Les endoscopies diagnostiques
Les endoscopies diagnostiques sont surtout utiles dans les pathologies suivantes :
–Cancer de l'oesophage.
–Endobrachyoesophage : la muqueuse oesophagienne devient plus rose et devient
cylindrique, cela survient chez des patients qui ont des RGO chroniques qui entraînent un
pyrosis et ensuite un endobrachyoesophage. 10% de ces situations donnent des cancers.
–Polypose gastrique : maladie génétique : l'estomac est couvert de polypes hyperplasiques
sauf dans l'antre. Au niveau du côlon on a plein de polypes adénomateux, qui sont plus
dangereux donc on enlève tout le côlon, car sinon le cancer du côlon est inévitable.
–Linite gastrique : la forme de cancer de l'estomac qui a le plus mauvais pronostic.
–Maladie de Crohn : maladie inflammatoire primitive qui touche tous les segments du tube
digestif de la bouche à l'anus et qui donne plein d'ulcères.
–Recto-colite hémorragique : muqueuse abrasée avec petits zones hémorragiques. C'est
aussi une maladie inflammatoire primitive mais qui ne touche que le côlon.
E. Les endoscopies thérapeutiques :
Les endoscopies thérapeutiques sont utiles dans les applications suivantes :
–Traitement d'hémorragies digestives : avant on opérait mais les hémorragies étaient très
difficiles à localiser et donc on avait une mortalité importante. Maintenant on peut
diagnostiquer la source et la traiter. Par exemple, en cas d'ulcère gastrique qui saigne on va
mettre un clip qui fait la suture vasculaire et le clip tombe à peu près un mois après. Le taux
de guérison est de 90%. La deuxième cause d'hémorragie haute est la rupture de varice. Les
varices sont souvent causées par une hypertension portale. Le débit de la veine porte est de
1L/min. Les cirrhoses, entre autres, font des barrages vasculaires et provoquent une
hypertension portale et donc des varices, principalement oesophagiennes et gastriques. Une
rupture de varice provoquait 30-40% de mortalité avant la prise en charge endoscopique,
maintenant le risque de mortalité est de 10%. On va ligaturer, stranguler les varices
oesophagiennes par un élastique. On a des patients sous AG et intubés pour éviter qu'ils
inhalent le sang. On ne ligature pas les varices de l'estomac, on injecte dedans une colle
biologique qui obture les varices.,
–Résection de tumeurs digestives : on colore la tumeur pour bien en voir les contours et
pouvoir mieux l'enlever. On injecte du sérum physiologique dedans pour bien décoller la
lésion (décoller la muqueuse où se trouve le cancer de la sous-muqueuse) et pouvoir mettre
une anse autour pour enlever la tumeur sans perforer la paroi digestive. On met ensuite un
clip sur le vaisseau nourricier de la tumeur qui va saigner.
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DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures
–Prothèses de dilatation : certains cancers de l'oesophage provoquent des sténoses
complètes de l'oesophage, on met donc une prothèse sur un fil-guide mis en place par
endoscopie et on largue la prothèse qui va progressivement s'ouvrir et va donc permettre au
patient de s'alimenter à nouveau et avoir un traitement par radio-chimiothérapie. Autre
exemple, au niveau du sigmoïde on peut avoir une sténose qui provoque une occlusion, on
met donc une prothèse pour permettre au patient de sortir d'occlusion et donc d'être opéré
par la suite. Le risque est la perforation (5%).
–Cathétérisme : on peut enlever des calculs des voies biliaires.
–Drainage des voies biliaires lorsqu'elles sont obstruées, notamment dans le cancer du
pancréas. 90 % des cancers du pancréas sont non-opérables, cependant on peut mettre une
prothèse sur les voies biliaires pour permettre un bon drainage biliaire en cas de sténose et
permettre au patient de suivre une radio-chimiothérapie par la suite. Le patient n'a plus
d'ictère, de démangeaison, et on lui permet de suivre un traitement pour son cancer : la
qualité de vie est considérablement améliorée.
F. Echoendoscopie thérapeutique
C'est une nouvelle forme d'endoscopie thérapeutique.
Ex : kyste du pancréas autour de l'estomac qui empêche le patient de s'alimenter.
On ouvre la paroi gastrique et le kyste puis on met en place des prothèses qui laissent ouverte la
fistule entre l'estomac et le kyste, ce qui permet le drainage du kyste et qui fait donc diminuer sa
taille et permet au patient de retrouver une qualité de vie normale.
Lors de cet examen, on a 3 écrans : échographie, radioscopie et endoscopie.
Autre ex : cancer des voies biliaires, on rentre dans la voie biliaire, on opacifie en injectant un
produit de contraste à travers l'estomac, on introduit un guide puis une prothèse qui permet à la bile
de s'écouler à travers l'estomac et donc de libérer l'obstruction biliaire.
Je suis désolée si c'est peu clair, il fallait vraiment voir les vidéos je pense, mais de toute manière
rien de tout ça ne sera aux partiels...
G. Recherche / innovation
Le prof travaille sur des anastomoses entre le grêle et l'estomac par endoscopie pour éviter
l'intervention chirurgicale. On ouvre la paroi de l'estomac, on sort dans la cavité péritonéale, on
attrape le grêle, on l'ouvre, on monte une prothèse spéciale dessus qui va mettre les deux tissus du
grêle et de l'estomac ensemble. On peut ainsi traiter des sténoses duodénales inopérables par
exemple, en la contournant en mettant directement l'estomac avec la partie non sténosée du grêle.
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