12.CORRECTION ronéo digestif endoscopies
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DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures 23/04/2014 COMA Tiphaine L2 Digestif Pr. BARTHET Marc Relecteur 2 4 pages Endoscopies : matériel et procédures Plan A. Présentation de l'endoscopie B. Présentation de l'endoscope C. Les coloscopies D. Les endoscopies diagnostiques E. Les endoscopies thérapeutiques F. Echoendoscopie thérapeutique G. Recherche / innovation Le cours était essentiellement fait de vidéos, le prof a dit qu'il n'y aurait probablement pas de QCM sur le cours dans sa totalité. A. Présentation de l'endoscopie L'endoscopie est un moyen, comme tous les examens paracliniques, mais elle ne doit rien enlever à la phase « cérébrale », on doit savoir ce qu'on en attend et ce qu'on pense que le patient a. Les patients arrivent souvent sans les dossiers, il faut donc avoir cette démarche intellectuelle indispensable à la bonne réalisation d'un examen paraclinique. Quelques chiffres sur les endoscopies : - 1 200 000 endoscopies digestives hautes /an - 1 000 000 coloscopies /an - 70 000 échoendoscopies annuelles NB : les échoendoscopies permettent de traiter au delà du TD, on voit le foie etc... - 1 perforation sur 1000 examens - 42 000 cancers du côlon en France /an Globalement, on réalise 2 000 000 d'endoscopies par an. Cela diminue considérablement le risque de cancer colorectal et la mortalité de ces cancers quand on les diagnostique à un stade précoce. Les endoscopies diagnostiques représentent 70 % de toutes les endoscopies et les endoscopies thérapeutiques en représentent 30 %. Un tel examen coûte entre 400 et 500 euros pour la sécurité sociale, la France est un des pays dans lesquels c'est le moins cher. 1/4 DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures Cette intervention passe de plus en plus sur le domaine chirurgical ; on fait maintenant des endoscopies chirurgicales pour remplacer certaines procédures plus invasives. Globalement, en médecine on va vers des choses de moins en moins invasives (ex : laparoscopies, prothèses radiologiques en chirurgie vasculaire). L'endoscopie diagnostique pourrait être remplacée par l'ingestion de vidéo-capsules, ce qui serait encore moins invasif, en revanche l'endoscopie thérapeutique est très bénéfique par rapport à la chirurgie invasive. B. Présentation de l'endoscope Composition d'un endoscope : – Poignée – Deux roues pour béquiller en haut / bas et droite / gauche – Canal opérateur (2-4 mm) pour introduire des instruments (pince à biopsie, prothèses, bistouris) – Boutons pour insuffler de l'air ou du CO2 (quand on franchit la paroi digestive) ou pour aspirer. Les endoscopes pour endoscopies hautes sont plus fins et plus courts, certains sont plus larges et longs, ce sont les coloscopes. Les entéroscopes sont des endoscopes dédiés à l'exploration de l'intestin grêle. Tous contiennent de nombreux canaux, pour faire passer les instruments, insuffler ou aspirer. Ces canaux entraînent un problème de désinfection car ils sont réutilisables et il ne faut y laisser aucune bactérie, les procédures de désinfection sont donc extrêmement régulées. On soupçonne les endoscopies d'avoir causé des infections d'hépatite B ou C dans le passé en France. Les procédures de désinfection ne sont pas toujours standardisées (Ex : Vietnam). Les instruments que l'on passe dans le canal opérateur : – différents modèles de pinces qui sont maintenant à usage unique : le coût est énorme mais cela limite les infections. – clips pour fermer les perforations ou traiter des hémorragies (les mâchoires des clips font entre 11 et 16 mm). – Anses de résection pour envoyer des lésions à l'anapath par exemple. On peut enlever des cancers s'ils n'infiltrent pas la musculeuse propre (ce sont les cancers au stade pT1, on parle de pT2 s'ils atteignent la musculeuse et pT3 s'ils dépassent la musculeuse). On ne résèque pas les cancers passés pT1 car on risque de perforer la paroi digestive mais surtout cela veut dire que les ganglions sont atteints (dans 30-50% des cas), et on ne sait pas les enlever par endoscopie. – Prothèses (stents) pour traiter des rétrécissements (sténoses). C. Les coloscopies Le risque majeur de cet examen est la perforation. Les perforations se font souvent sur les parties mobiles du colon (sigmoïde et colon transverse). Pour les coloscopies on donne des préparations avant aux patients, pour qu'il n'y ait plus de matières digestives. On fait des coloscopies de dépistage aux gens qui ont des cancers colorectaux dans leurs familles ou qui ont un risque de cancer colorectal. On le fait aussi chez des patients qui ont des diarrhées sanglantes pour voir s'il n'y pas de maladie inflammatoire. 2/4 DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures Apparition de constipation, diarrhée, sang dans les selles sont des raisons pour faire des coloscopies. 15-20% de petits polypes sont cachés dans les plis (on développe des coloscopes qui ont aussi des visions latérales). La procédure se fait en ambulatoire et le patient reste environ 3h à l'hôpital, c'est assez léger mais il doit être accompagné et ne pas rentrer seul car il a subit une anesthésie générale. Les coloscopies sont plus difficiles à réaliser que les endoscopies hautes. D. Les endoscopies diagnostiques Les endoscopies diagnostiques sont surtout utiles dans les pathologies suivantes : – – – – – – Cancer de l'oesophage. Endobrachyoesophage : la muqueuse oesophagienne devient plus rose et devient cylindrique, cela survient chez des patients qui ont des RGO chroniques qui entraînent un pyrosis et ensuite un endobrachyoesophage. 10% de ces situations donnent des cancers. Polypose gastrique : maladie génétique : l'estomac est couvert de polypes hyperplasiques sauf dans l'antre. Au niveau du côlon on a plein de polypes adénomateux, qui sont plus dangereux donc on enlève tout le côlon, car sinon le cancer du côlon est inévitable. Linite gastrique : la forme de cancer de l'estomac qui a le plus mauvais pronostic. Maladie de Crohn : maladie inflammatoire primitive qui touche tous les segments du tube digestif de la bouche à l'anus et qui donne plein d'ulcères. Recto-colite hémorragique : muqueuse abrasée avec petits zones hémorragiques. C'est aussi une maladie inflammatoire primitive mais qui ne touche que le côlon. E. Les endoscopies thérapeutiques : Les endoscopies thérapeutiques sont utiles dans les applications suivantes : – Traitement d'hémorragies digestives : avant on opérait mais les hémorragies étaient très difficiles à localiser et donc on avait une mortalité importante. Maintenant on peut diagnostiquer la source et la traiter. Par exemple, en cas d'ulcère gastrique qui saigne on va mettre un clip qui fait la suture vasculaire et le clip tombe à peu près un mois après. Le taux de guérison est de 90%. La deuxième cause d'hémorragie haute est la rupture de varice. Les varices sont souvent causées par une hypertension portale. Le débit de la veine porte est de 1L/min. Les cirrhoses, entre autres, font des barrages vasculaires et provoquent une hypertension portale et donc des varices, principalement oesophagiennes et gastriques. Une rupture de varice provoquait 30-40% de mortalité avant la prise en charge endoscopique, maintenant le risque de mortalité est de 10%. On va ligaturer, stranguler les varices oesophagiennes par un élastique. On a des patients sous AG et intubés pour éviter qu'ils inhalent le sang. On ne ligature pas les varices de l'estomac, on injecte dedans une colle biologique qui obture les varices., – Résection de tumeurs digestives : on colore la tumeur pour bien en voir les contours et pouvoir mieux l'enlever. On injecte du sérum physiologique dedans pour bien décoller la lésion (décoller la muqueuse où se trouve le cancer de la sous-muqueuse) et pouvoir mettre une anse autour pour enlever la tumeur sans perforer la paroi digestive. On met ensuite un clip sur le vaisseau nourricier de la tumeur qui va saigner. 3/4 DIGESTIF – Endoscopies : matériel et procédures – Prothèses de dilatation : certains cancers de l'oesophage provoquent des sténoses complètes de l'oesophage, on met donc une prothèse sur un fil-guide mis en place par endoscopie et on largue la prothèse qui va progressivement s'ouvrir et va donc permettre au patient de s'alimenter à nouveau et avoir un traitement par radio-chimiothérapie. Autre exemple, au niveau du sigmoïde on peut avoir une sténose qui provoque une occlusion, on met donc une prothèse pour permettre au patient de sortir d'occlusion et donc d'être opéré par la suite. Le risque est la perforation (5%). – Cathétérisme : on peut enlever des calculs des voies biliaires. – Drainage des voies biliaires lorsqu'elles sont obstruées, notamment dans le cancer du pancréas. 90 % des cancers du pancréas sont non-opérables, cependant on peut mettre une prothèse sur les voies biliaires pour permettre un bon drainage biliaire en cas de sténose et permettre au patient de suivre une radio-chimiothérapie par la suite. Le patient n'a plus d'ictère, de démangeaison, et on lui permet de suivre un traitement pour son cancer : la qualité de vie est considérablement améliorée. F. Echoendoscopie thérapeutique C'est une nouvelle forme d'endoscopie thérapeutique. Ex : kyste du pancréas autour de l'estomac qui empêche le patient de s'alimenter. On ouvre la paroi gastrique et le kyste puis on met en place des prothèses qui laissent ouverte la fistule entre l'estomac et le kyste, ce qui permet le drainage du kyste et qui fait donc diminuer sa taille et permet au patient de retrouver une qualité de vie normale. Lors de cet examen, on a 3 écrans : échographie, radioscopie et endoscopie. Autre ex : cancer des voies biliaires, on rentre dans la voie biliaire, on opacifie en injectant un produit de contraste à travers l'estomac, on introduit un guide puis une prothèse qui permet à la bile de s'écouler à travers l'estomac et donc de libérer l'obstruction biliaire. Je suis désolée si c'est peu clair, il fallait vraiment voir les vidéos je pense, mais de toute manière rien de tout ça ne sera aux partiels... G. Recherche / innovation Le prof travaille sur des anastomoses entre le grêle et l'estomac par endoscopie pour éviter l'intervention chirurgicale. On ouvre la paroi de l'estomac, on sort dans la cavité péritonéale, on attrape le grêle, on l'ouvre, on monte une prothèse spéciale dessus qui va mettre les deux tissus du grêle et de l'estomac ensemble. On peut ainsi traiter des sténoses duodénales inopérables par exemple, en la contournant en mettant directement l'estomac avec la partie non sténosée du grêle. 4/4
