Cancer du sein : épidémiologie, bilan d`extension, modalités

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°1 7

M. Mousseau, C. Garnier

Correspondance : M. Mousseau - Service d’Oncologie Médicale CHU Grenoble 38043 Grenoble Cedex

Cancer du sein : épidémiologie, bilan d’extension,

modalités thérapeutiques

M. Mousseau, C. Garnier Service d’Oncologie Médicale - CHU - Grenoble.

EPIDEMIOLOGIE

Epidémiologie descriptive

MorMor

Mortalitétalité

talitétalité

talité

Comme dans tous les pays occiden-

taux, le cancer du sein représente en

France la première cause de morta-

lité par cancer chez la femme (taux

de mortalité = 28/100 000 habitants/

an, soit 19,7% des décès par cancer).

Contrairement aux autres cancers fé-

minins ce taux augmente, en particu-

lier, dans la tranche d’âge 50-80 ans.

Résumé

Le cancer du sein est caractérisé par son extrême fréquence réalisant un véritable pro-

blème de santé publique. Les campagnes de dépistage permettent de découvrir des cancers au

stade précoce ou infra-clinique. Le traitement de cette maladie constitue un exemple de

multidisciplinarité en cancérologie.

Cancer du sein / Epidémiologie / Dissémination métastatique / Radiothérapie / Chimiothérapie

IncidenceIncidence

Incidence

Le taux d’incidence du cancer du

sein en France est de 77/100 000 ha-

bitants/an ; il est, comme le taux de

mortalité, en constante augmentation

au fil du temps. Il y a eu 33 000 nou-

veaux cas en 1995. Le rapport inci-

dence/mortalité est de 3.7, reflet de

l’amélioration du dépistage et des

thérapeutiques.

FACTEURS DE RISQUE

ðSi l’on ne connaît pas les causes du

cancer du sein, il semble exister des

situations favorisantes (qui consti-

tuent les facteurs de risque) et qui

ont été démontrées grâce aux études

épidémiologiques

Facteurs de risque

hormonaux

SexeSexe

Sexe

Le facteur le plus important est le

sexe. Le cancer du sein peut surve-

nir chez l’homme mais représente

moins de 1 % des cancers du sein.

L’hormono-dépendance de ce cancer

a été chronologiquement le premier

facteur invoqué.

Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°1

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FF

Facteuracteur

acteuracteur

acteurs hors hor

s hors hor

s hormonauxmonaux

monauxmonaux

monaux

Le sein est un organe hormono-dé-

pendant, dont le développement au

moment de la puberté est influencé

par la sécrétion d’œstrogènes et de

progestérone. Des facteurs hormo-

naux endogènes ou exogènes pour-

ront également modifier le climat

hormonal du sein et favoriser le dé-

veloppement cancéreux.

- Oestrogènes :- Oestrogènes :

- Oestrogènes :

L’administration d’oestrogènes chez

l’animal induit expérimentalement

des cancers du sein. Les femmes cas-

trées chirurgicalement ont un risque

de cancer du sein diminué de 2/3 par

rapport aux femmes ménopausées

entre 45 et 55 ans. L’utilisation de for-

tes doses d’œstrogènes de synthèse

par voie orale pendant plus de 10 ans

(non contre-balancée par la prise de

progestatifs) double le risque de can-

cer du sein chez les femmes ovariec-

tomisées.

- Hyperoestrogénie relative et insuf-- Hyperoestrogénie relative et insuf-

- Hyperoestrogénie relative et insuf-

fisance lutéale :fisance lutéale :

fisance lutéale :

En période pubertaire, la sécrétion

oestrogénique est isolée jusqu’à ce

que les cycles deviennent ovulatoires.

En période péri-ménopausique, les

cycles deviennent anovulatoires et il

se produit alors une hyperoestrogé-

nie relative. Ces deux situations phy-

siologiques sont à la base de la théo-

rie des fenêtres oestrogéniques où

l’hyperoestrogénie relative non con-

tre-balancée par la sécrétion de pro-

gestérone semble favoriser l’initiation

et ou la promotion de la cancéroge-

nèse. Cette théorie est contestée. La

précocité de la date des premières

règles (avant 12 ans) ainsi qu’une

ménopause tardive augmentent le ris-

que de cancer du sein.

- Nullipar- Nullipar

- Nulliparité :ité :

ité :ité :

ité :

La grossesse représente un facteur

protecteur, grâce à l’influence de la

progestérone secrétée. Ainsi, la nulli-

parité semble constituer un facteur

de risque. Mais l’âge de la première

grossesse paraît être le paramètre fon-

damental : le risque de développer

un cancer du sein est augmenté de 4

à 5 fois chez les femmes dont la pre-

mière grossesse survient après 30 ans

par rapport à celles dont la première

grossesse survient avant 18 ans.

- L- L

- L’allaitement’allaitement

’allaitement’allaitement

’allaitement ne protège que con-

tre les cancers préménopausiques.

- Contr- Contr

- Contraception horaception hor

aception horaception hor

aception hormonale :monale :

monale :monale :

monale :

Une vingtaine d’études épidémiologi-

ques portant sur l’effet carcinogène

des contraceptifs oraux ont été pu-

bliées : la majorité sont négatives.

Pour des raisons méthodologiques il

est difficile de conclure, car il faut

toujours un temps de latence impor-

tant entre l’administration d’un car-

cinogène potentiel et le développe-

ment d’un cancer du sein ; en outre,

il existe un grand nombre de contra-

ceptifs oraux qui, en fonction de leur

composition, créent un climat oestro-

génique ou progestatif dominant, ce

qui ne simplifie pas l’analyse des ré-

sultats.

- -

-

TT

Trr

rr

raitements de la ménopause :aitements de la ménopause :

aitements de la ménopause :aitements de la ménopause :

aitements de la ménopause :

Le risque serait augmenté lorsque la

prise de traitement substitutif dépasse

15 ans. En fait, la compliance n’atteint

pas ces durées et surtout la sur-

veillance accrue augmente le dépis-

tage des lésions. Le bilan de morta-

lité est globalement positif chez les

utilisatrices excepté chez les groupes

à très haut risque de cancer du sein.

Facteurs de risque

constitutionnels

RaciauxRaciaux

Raciaux

La race blanche (caucasienne) est

plus sujette au développement de

cancer du sein que la race asiatique

et plus que la race noire.

AgeAge

Age

Le cancer du sein est plus fréquent

chez les femmes âgées. Le risque

d’avoir un cancer du sein croît avec

l’âge : l’incidence est de 56.7/100 000

entre 35 et 39 ans, de 168.1/100 000

entre 55 et 59 ans et de 221.5/100 000

entre 70 et 74 ans. Le cancer du sein

est rare avant 35 ans.

Cancer du sein controlatéral aprèsCancer du sein controlatéral après

Cancer du sein controlatéral après

cancer du seincancer du sein

cancer du sein

C’est un des plus importants facteurs

de risque reconnu. Le risque croît de

0.5 à 1 % par an. Il justifie la sur-

veillance clinique et mammographi-

que du sein.

FF

Facteuracteur

acteuracteur

acteurs fs f

s fs f

s familiaux et héréditairamiliaux et héréditair

amiliaux et héréditairamiliaux et héréditair

amiliaux et héréditaireses

eses

es

Le cancer familial : Le cancer familial :

Le cancer familial : l’existence d’un

cancer chez un ascendant (grand-

mère) est fréquemment

retrouvée parce que le cancer du sein

est fréquent. Le risque familial est

alors faible.

Les cancerLes cancer

Les cancers héréditairs héréditair

s héréditairs héréditair

s héréditaires vres vr

es vres vr

es vrais à dé-ais à dé-

ais à dé-ais à dé-

ais à dé-

terter

terminisme génétique :minisme génétique :

minisme génétique :minisme génétique :

minisme génétique : ils ne se-

raient retrouvés que dans 5 % des cas.

Ils se manifestent chez des membres

de la famille apparentés au premier

degré (mère-sœur). Ces cancers sont

volontiers bilatéraux et précoces

avant la ménopause.

Exemples :

Le risque cumulatif d’avoir un can-

cer du sein pour une femme de 30

ans jusqu’à l’âge de 70 ans, dont la

sœur a eu un cancer bilatéral survenu

avant 50 ans, est de 55 %. Si le cancer

chez sa sœur a été unilatéral et après

50 ans, ce risque tombe à 8 %. Si la

sœur, la mère, la tante et la cousine

ont eu un cancer du sein, le risque

relatif est 27 fois supérieur à celui de

la population générale.

Ils sont pour certains liés à la muta-

tion des gènes BRCA1 ou BRCA2.

Hyperplasie atypiqueHyperplasie atypique

Hyperplasie atypique

Le risque est de 4,4 chez la femme

porteuse d’une hyperplasie atypique

par rapport à celle qui n’en a pas. Les

mastopathies bénignes sans atypie

(80 % des femmes ont une mastopa-

thie fibro-kystique) ne sont pas un

facteur de risque.

CancerCancer

Cancers associéss associés

s associéss associés

s associés

Les cancers de l’ovaire, de l’endomè-

tre, du côlon, peuvent s’associer au

cancer du sein, dans le cadre des syn-

dromes de Li-Fraumeni et de Lynch

(sein et ovaire). Ils imposent la recher-

che de signes d’appel ou d’examens

de dépistage dès qu’un de ces can-

cers est diagnostiqué.

Facteurs de risque

extérieurs

Environnement et nutritionEnvironnement et nutrition

Environnement et nutrition

Un facteur géographique avait déjà été

remarqué, les pays du Nord ont plus

de cancers du sein que les pays du

sud. L’importance des facteurs envi-

ronnementaux dans la genèse du can-

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°1 9

M. Mousseau, C. Garnier

cer du sein est suggérée par les étu-

des de migrants : alors qu’au Japon

l’incidence du cancer du sein est fai-

ble, les femmes japonaises ayant émi-

gré aux U.S.A. ont une incidence du

cancer du sein superposable à celle

de la population américaine. Ceci

pourrait être expliqué par une modi-

fication des habitudes alimentaires,

en particulier par une augmentation

de la ration lipidique. En outre, l’ex-

cès pondéral semble être corrélé

avec le risque de cancer du sein, sur-

tout chez les femmes ménopausées.

Le tabac quant à lui, a une action para-

doxale, il peut augmenter le risque

ou le diminuer par action de neutra-

lisation des oestrogènes. L’alcool aug-

mente le risque.

RadiationsRadiations

Radiations

L’irradiation, qu’elle soit accidentelle

ou thérapeutique, est associée à une

augmentation du risque de cancer du

sein. Ceci a été démontré par des étu-

des de cohortes chez les survivants

d’Hiroshima et les patientes tubercu-

leuses surveillées par scopie. Il existe

une relation dose-effet linéaire quand

la dose reçue est supérieure à 1 Gy.

Les cancers radio-induits sont carac-

térisés par un temps de latence après

exposition important, de l’ordre de

20 à 30 ans et une sensibilité maxi-

male lorsque l’irradiation a lieu en

période pubertaire.

RAPPELS CLINIQUES

Circonstances de diagnostic

ðLe plus souvent, il s’agit d’une tu-

meur mammaire, dure, indolore au

début, à contours irréguliers, décou-

verte par la patiente ou lors d’un exa-

men médical systématique. Plus ra-

rement, on retrouve une rétraction

mamelonnaire ou cutanée, un écou-

lement mamelonnaire hémorragique

ou des adénopathies axillaires. Par-

fois, il s’agit d’un sein inflammatoire,

hypertrophique, douloureux, érysi-

péloïde correspondant à une mastite

carcinomateuse dont le pronostic

demeure particulièrement redouta-

ble. Enfin, la tumeur peut être révé-

lée d’emblée par des métastases.

Dans l’avenir, il serait souhaitable

qu’un examen de dépistage (actuel-

lement la mammographie) soit l’élé-

ment révélateur et que les cancers

soient découverts à un stade infra-cli-

nique (classés T0). Le rythme admis

en France est d’une mammographie

tous les deux ans après 50 ans. Aux

Etats-Unis, la tendance est à une fré-

quence annuelle dès l’âge de 40 ans.

Diagnostic positif

ðPour les tumeurs palpables, le dia-

gnostic positif est fait par le triplet :

clinique, mammographie, microbiop-

sie. Pour les tumeurs non palpables,

la biopsie par mammotome permet

le plus souvent le diagnostic ; en l’ab-

sence de diagnostic de malignité, l’in-

tervention chirurgicale est proposée

en cas de forte suspicion radiologi-

que.

Examen cExamen c

Examen cliniquelinique

liniquelinique

linique

En position assise et couchée, avec

inspection, mobilisation de la peau

sur la glande, mensuration de la tu-

meur, recherche d’adénopathie axil-

laire et sus-claviculaire, il est très sou-

vent possible d’évoquer la malignité

et la gravité de la lésion chez une

patiente de 50 ans ou plus. A l’inverse

un examen bénin n’exclut nullement

la malignité.

RadiologRadiolog

Radiologieie

ieie

ie

Mammographie :Mammographie :

Mammographie :

C’est l’examen essentiel dont la sen-

sibilité est de l’ordre de 80 %. Sa tech-

nique doit être parfaite avec des cli-

chés des deux seins selon au moins

deux incidences (face et profil) ; des

incidences obliques (prolongement

axillaire) et des clichés centrés ou

agrandis seront réalisés en cas de

doute. L’image classique du cancer

du sein est une opacité stellaire à

contours flous, sans liseré péri-lésion-

nel, de volume inférieur au volume

palpé.

Il peut exister une rétraction ou un

épaississement cutanés en regard de

la lésion.

Le troisième élément sémiologique

fondamental est l’existence de

microcalcifications inférieures à 5

mm qui doivent être recherchées sur

des clichés en agrandissement ; elles

constituent le critère de diagnostic

essentiel des cancers infra-cliniques.

L’étude morphologique de ces micro-

calcifications permet de les classer

selon 5 types (classification 1.5 de

Legall) ayant une valeur prédictive de

malignité croissante. Plus les calcifi-

cations sont nombreuses, groupées,

polymorphes, à disposition canalaire,

plus la présomption de malignité est

importante.

Echographie :Echographie :

Echographie :

C’est un complément qui actuelle-

ment paraît très utile, surtout en cas

de sein dense, chez la femme jeune,

où la mammographie est peu sensi-

ble. Elle permet de différencier les

masses liquidiennes des masses tis-

sulaires et constitue un guide pré-

cieux pour les ponctions.

IRM :IRM :

IRM :

Elle n’est indiquée qu’en cas de diffi-

culté d’analyse des lésions par les

explorations classiques ou dans l’ex-

ploration des seins préalablement trai-

tés par chirurgie conservatrice.

Examens invasifsExamens invasifs

Examens invasifs

Cyto-ponction à l’aiguille fine :Cyto-ponction à l’aiguille fine :

Cyto-ponction à l’aiguille fine :

C’est un élément important du dia-

gnostic d’une tumeur mammaire. La

ponction peut être réalisée sous con-

trôle clinique, mammographique sté-

réotaxique ou échoguidé. Le produit

recueilli est étalé et fixé sur lames,

qui sont ensuite colorées. L’examen

microscopique permet de conf conf

conf conf

confirir

irir

irmermer

mermer

mer

le diale dia

le diagnostic de malignité.gnostic de malignité.

gnostic de malignité.gnostic de malignité.

gnostic de malignité.

Microbiopsies :Microbiopsies :

Microbiopsies :

Elles peuvent être réalisées au pisto-

let automatique. Elles ont l’avantage

d’apporter un diagnostic histologique

à condition qu’il y ait au moins 6 pré-

lèvements, que le calibre de l’aiguille

soit 14 à 16 G, et qu’un contrôle ra-

diologique des carottes vérifie la pré-

sence d’éléments microcalcifiés.

DrDr

Drill-biopsie :ill-biopsie :

ill-biopsie :ill-biopsie :

ill-biopsie :

Certaines équipes réalisent sous

anesthésie locale, grâce à l’utilisation

de forets à rotation rapide des "mini-

biopsies" qui permettent d’extraire un

Cancer du sein : épidémiologie, bilan d'extension, modalités thérapeutiques

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10

«cylindre» de tissu tumoral, sur lequel

une étude histologique précise et un

dosage des récepteurs hormonaux

sont possibles.

Biopsie cutanée :Biopsie cutanée :

Biopsie cutanée :

Elle s’adresse essentiellement aux

cancers du sein inflammatoires où la

biopsie apporte le diagnostic histo-

logique et permet la recherche des

récepteurs hormonaux. La biopsie

cutanée fait la preuve d’une lymphan-

gite carcinomateuse cutanée qui té-

moigne d’une gravité de pronostic.

La biopsie de la tumeur est plus fa-

cile que celle des ganglions y com-

pris dans les tumeurs inflammatoires.

Le traitement chimiothérapique devra

alors être entrepris sans délai.

Bilan d'extension pré-thérapeutique

ðIl nécessite un examen complet

loco-régional et général : à l’issue de

celui-ci un schéma daté précisant la

taille et la localisation de la lésion

mammaire sera réalisé. Le bilan bio-

logique comprend :

- hémogramme,

- bilan hépatique (phosphatases alca-

lines, gamma GT, 5' nucléotidases),

- ionogramme sanguin (en particulier

la calcémie),

- marqueurs du cancer du sein (CA

15-3, on peut discuter de l’ACE).

Pour les tumeurs non palpables,

aucun bilan d’extension n’est fait

avant la chirurgie. Après la chirurgie,

en cas de carcinome canalaire in situ

(Ccis) aucun bilan n’est réalisé. En cas

de carcinome canalaire infiltrant, le

bilan d’extension sera fonction des

paramètres pronostiques histologi-

ques et biologiques.

Pour les tumeurs palpables et opéra-

bles de moins de 3 cm, on se limi-

tera à une radiographie pulmonaire.

Pour les tumeurs de plus de 3 cm ou

localement évoluées ou inflammatoi-

res ou associées à des adénopathies

axillaires fixées, le bilan d’extension

se justifie. Il comportera une radio-

graphie pulmonaire, une échographie

abdominale, une scintigraphie os-

seuse, un bilan biologique (NFS, fonc-

tions rénales et hépatiques, CA 15.3)

[1].

CLASSIFICATION TNM

ðAu terme du bilan pré-thérapeuti-

que, le cancer du sein doit être classé

dans un système qui permette de

constituer des groupes de pronostic

homogène.

Le système TNM est le plus utilisé et

comprend deux types de classifica-

tions :

- une classification clinique d’usage

courant,

- une classification histologique post-

opératoire appelée pTNM.

Nous ne détaillerons que la classifi-

cation clinique TNM.

T :T :

T :

TT

Tumeur prumeur pr

umeur prumeur pr

umeur primitivimitiv

imitivimitiv

imitivee

ee

e

Tis : carcinome pré-invasif (carcinome in situ)

T0 : pas de signe de tumeur primitive

T1 : tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension

T1a : < 0,5 cm

T1b : > 0,5 cm et < 1 cm

T1c : > 1 cm et < 2 cm

T2 : tumeur dont le plus grand diamètre est compris entre 2 et 5 cm

T3 : tumeur de plus de 5 cm dans sa plus grande dimension

T4 : tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau

T4a : avec fixation à la paroi thoracique.

T4b : avec oedème, infiltration ou ulcération de la peau du sein (y compris "la peau

d’orange"),ou présence de nodules cutanés satellites limités au même sein

T4c : T 4a + T4b.

T4d : carcinome inflammatoire

N :N :

N :

Adénopathies régAdénopathies rég

Adénopathies régionalesionales

ionalesionales

ionales

N0 : absence de ganglions axillaires homolatéraux palpables

N1 : présence de ganglions lymphatiques axillaires mobiles

N2 : présence de ganglions axillaires homolatéraux fixés entre eux ou à d’autres structures

N3 : présence de ganglions mammaires internes homolatéraux

M : Métastases à distanceM : Métastases à distance

M : Métastases à distance

Mx : détermination impossible de l’extension métastatique

M0 : absence de métastases à distance

M1 : présence de métastases à distance (comprenant des métastases sus-claviculaires)

ANATOMO-PATHOLOGIE

ðL’examen anatomo-pathologique est

primordial puisqu’il est le seul qui

permette d’affirmer avec certitude le

diagnostic de malignité d’une tumeur

mammaire.

Il sera réalisé soit sur biopsie, soit sur

une pièce d’exérèse chirurgicale

(tumorectomie). Il précède le geste

chirurgical [2].

Les carcinomes

ðLes carcinomes représentent 98%

des tumeurs malignes du sein. On dis-

tingue les carcinomes non infiltrants

des carcinomes infiltrants.

Les carLes car

Les carcinomes non infcinomes non inf

cinomes non infcinomes non inf

cinomes non infiltriltr

iltriltr

iltrantsants

antsants

ants

(15%)(15%)

(15%)

-

Les carcinomes intra-canalaires (ouLes carcinomes intra-canalaires (ou

Les carcinomes intra-canalaires (ou

galactophorgalactophor

galactophoriques in situ)iques in situ)

iques in situ)iques in situ)

iques in situ) n’infiltrent

pas la membrane basale et le tissu

conjonctif. Ils sont souvent considé-

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°1 11

M. Mousseau, C. Garnier

rés comme une maladie diffuse de

tout l’arbre galactophorique et sont

caractérisés par leur multicentricité.

La multicentricité est la présence de

lésions disséminées dans les diffé-

rents quadrants du sein. La multi-

focalité est la présence de plusieurs

foyers dans un même quadrant du

sein.

- Les carcinomes lobulaires in situLes carcinomes lobulaires in situ

Les carcinomes lobulaires in situLes carcinomes lobulaires in situ

Les carcinomes lobulaires in situ

sont une prolifération bénigne d’ex-

cellent pronostic (qui fait réfuter par

certains le terme de carcinome). Les

lésions sont fréquemment multi-

centriques et bilatérales, découverte

sur pièces de biopsie pour d’autres

lésions.

Le diagnostic de carcinome in situ est

difficile : il ne faut pas méconnaître

un éventuel carcinome micro-invasif

ou invasif. Aussi est-il nécessaire

d’établir une étroite collaboration

entre les différents praticiens impli-

qués (radiologue, chirurgien, anato-

mo-pathologiste, radiothérapeute).

Les carLes car

Les carcinomes infcinomes inf

cinomes infcinomes inf

cinomes infiltriltr

iltriltr

iltrants (75 %)ants (75 %)

ants (75 %)ants (75 %)

ants (75 %)

Les carcinomes canalaires infiltrantsLes carcinomes canalaires infiltrants

Les carcinomes canalaires infiltrants

sont retrouvés dans 70 % des cas ; ils

peuvent être plus ou moins différen-

ciés.

Les carcinomes lobulaires infiltrantsLes carcinomes lobulaires infiltrants

Les carcinomes lobulaires infiltrants

sont retrouvés dans 5 à 15 % des cas,

et sont fréquemment associés à des

foyers de carcinome lobulaire in situ.

Facteurs de pronostic [3]

La taille tumoraleLa taille tumorale

La taille tumorale mesurée par l’ana-

tomo-pathologiste.

LL

L’en’en

’en’en

’envv

vv

vahissement ganglionnairahissement ganglionnair

ahissement ganglionnairahissement ganglionnair

ahissement ganglionnaire axil-e axil-

e axil-e axil-

e axil-

lairelaire

laire

Un curage axillaire homolatéral est

toujours associé à l’exérèse d’un can-

cer infiltrant, en raison du caractère

pronostique fondamental de l’enva-

hissement ganglionnaire axillaire.

Pour les tumeurs classées T1b, T1c et

les T2 < 30 mm, le risque d’envahis-

sement ganglionnaire est de 15 à 30

%. La technique du ganglion senti-

nelle permet de connaître le statut

ganglionnaire, d’éviter 70 à 85 % de

curages inutiles. Le taux de détection

du ganglion sentinelle est de 95 % ;

le taux de faux négatifs est inférieur

à 5 % ; les dernières études montrent

que, quel que soit le volume de la

tumeur primaire, pour les cancers N0

cliniques, la biopsie du ganglion sen-

tinelle est intéressante, notamment

pour les tumeurs de plus de 30 mm

de façon à identifier le "down

stagging" provoqué par la chimiothé-

rapie néoadjuvante [4].

Sur le curage ganglionnaire, l’anatomo-

pathologiste déterminera le nombre

de ganglions envahis, l’existence ou

non de rupture capsulaire, la présence

d’emboles péri-lymphatiques.

Le grade histo-pronostique :Le grade histo-pronostique :

Le grade histo-pronostique :

Le système de grading le plus utilisé

(qui ne s’applique qu’aux carcino-

mes), est celui de Scarff et Bloom :

son intérêt pronostique est retrouvé

par de nombreux auteurs.

Il tient compte de la différenciation

tumorale, de l’anisocaryose et de l’ac-

tivité mitotique.

En fonction de ces critères, les lésions

classées en grade I sont de pronostic

favorable, en grade III de pronostic

défavorable (le pronostic du grade II

étant intermédiaire).

Le type histologiqueLe type histologique

Le type histologique

Certaines formes histologiques, rares,

ont classiquement un meilleur pro-

nostic : il s’agit des carcinomes

mucineux, tubuleux, médullaires et

papillaires.

L’existence d’emboles pérd’emboles pér

d’emboles pérd’emboles pér

d’emboles péri-li-l

i-li-l

i-lympha-ympha-

ympha-ympha-

ympha-

tiquestiques

tiques et pérpér

pérpér

péri-vi-v

i-vi-v

i-vasculairasculair

asculairasculair

asculaireses

eses

es ainsi que

l’infl’inf

l’infiltriltr

iltriltr

iltration des fation des f

ation des fation des f

ation des filets nerilets ner

ilets nerilets ner

ilets nervv

vv

veuxeux

euxeux

eux

auraient une valeur pronostique pé-

jorative.

IMPACT SUR LA SURVIE DES

FACTEURS DE PRONOSTIC

CLINIQUES ET ANATOMO-PATHO-

LOGIQUES DU CANCER DU SEIN

ðLes cancers du sein ont une évolu-

tion souvent déroutante : il existe des

formes qui évolueront de façon très

favorable et, au contraire, certaines

qui seront rapidement métastatiques

[5]. Il est donc intéressant de mettre

en évidence des critères cliniques et

histo-pathologiques pronostiques qui

permettront de distinguer les patien-

tes à pronostic très favorable (qui

bénéficieront de thérapeutiques "al-

légées"), des patientes à pronostic

d’emblée défavorable (qui devront

être "lourdement traitées").

Les facteurs de pronostic du cancer

du sein sont nombreux, complexes

et souvent liés entre eux.

Les critères de 1ère génération

CrCr

Critèritèr

itèritèr

itères ces c

es ces c

es cliniquesliniques

liniquesliniques

liniques

En dehors des métastases d’emblée

péjoratives, trois caractères cliniques

se révèlent avoir une valeur pronos-

tique :

- la taille de la tumeur,

- le caractère inflammatoire,

- l’atteinte ganglionnaire surtout s’ils

sont fixés N2 (les ganglions sus-

claviculaires homolatéraux consti-

tuent des lésions métastatiques M1).

CrCr

Critèritèr

itèritèr

itères histologes histolog

es histologes histolog

es histologiquesiques

iquesiques

iques

La taille anatomique de la tumeurLa taille anatomique de la tumeur

La taille anatomique de la tumeur

selon son plus grand diamètre

TT

Taille de la tumeuraille de la tumeur

aille de la tumeuraille de la tumeur

aille de la tumeur SurSur

SurSur

Survie à 10 ans (%)vie à 10 ans (%)

vie à 10 ans (%)vie à 10 ans (%)

vie à 10 ans (%)

< 2 cm 75 %

2 à 3 cm 67 %

4 à 5 cm 46 %

> 6 cm 41 %

Relation entre la taille de la tumeurRelation entre la taille de la tumeur

Relation entre la taille de la tumeur

et la suret la sur

et la survie à 10 ansvie à 10 ans

vie à 10 ansvie à 10 ans

vie à 10 ans

LL

L’en’en

’en’en

’envv

vv

vahissement gahissement g

ahissement gahissement g

ahissement ganglionnairanglionnair

anglionnairanglionnair

anglionnairee

ee

e

axillaireaxillaire

axillaire

Il constitue le critère pronostique es-

sentiel ; la qualité du geste chirurgi-

cal lors du curage axillaire est primor-

diale, car le nombre de ganglions

envahis doit toujours être rapporté au

nombre de ganglions identifiés sur

la pièce de curage (qui doit être de

10 au minimum).

Il existe une grande dissociation en-

tre la clinique et l’anatomo-patholo-

gie, car 39 % des cas jugés N0 (sans

ganglion palpable) sont histologique-

ment envahis (N+) et 24 % des cas

N1 (ganglions palpables) sont histo-

logiquement N-.

Le nombre de ganglions envahis Le nombre de ganglions envahis

Le nombre de ganglions envahis est

déterminant pour le pronostic : la plu-

part des auteurs admettent un seuil

au-delà de 3 ganglions envahis.

6

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Cancer du sein : épidémiologie, bilan d`extension, modalités

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