optimiser les pratiques infiirmières autour du dépistage de la détresse

OPTIMISER LES PRATIQUES INFIRMIÈRES
AUTOUR DU DÉPISTAGE DE LA DÉTRESSE:
SOULAGEMENT DES SYMPTÔMES ET
COMPÉTENCES RELATIONNELLES
Jean-François Desbiens, inf. PhD.
Professeur, Faculté des sciences infirmières, Université Laval
Marie de Serres, M.Sc.inf.
Conseillère en soins spécialisées en oncologie, CHU de Québec
Objectifs
 Explorer les pratiques infirmières entourant le
soulagement de la douleur, de l’anxiété et de la
fatigue, à partir des résultats d'une recherche.
 Décrire des moyens utilisés pour surmonter les difficultés
rapportées par les infirmières à gérer la détresse, afin de
développer leurs compétences évaluatives et
relationnelles.
Introduction : quelques rappels
 Définition de la détresse
 Prévalence importante de la détresse en oncologie
 Dépistage systématique de la détresse : norme de soins dans les
programmes d’oncologie
 Objectif du dépistage: identifier les besoins des patients et des proches
pour mieux y répondre
 Dépister: une première étape essentielle.
 Mais que fait-on ensuite?
Au CHU de Québec
 Dépistage débuté depuis 2009
 Implantation progressive dans divers secteurs
 Réponse variable selon les personnes et les secteurs
 Plus de 30 000 ODD complétés
L’expérience nous montre que:
 Les patients complètent l’ODD
 Plusieurs infirmières reconnaissent l’utilité de l’ODD pour amorcer le
dialogue avec le patient et dépister des problèmes qui autrement seraient
passés inaperçus.
 Des professionnels psychosociaux notent que les références sont mieux
ciblées, plus pertinentes
 Cependant, plusieurs infirmières documentent peu leurs interventions suite
à la revision de l’ODD avec le patient,
 Cela limite la possibilité de savoir quelles interventions ont été réalisées et
d’assurer une bonne continuité des soins.
Globalement, l’implantation du dépistage
représente un changement de pratique
exigeant qui doit être soutenu par:
 De la formation (au début et de façon continue)
 Du soutien organisationnel
 Des activités de consolidation
 Des audits et des indicateurs de qualité
 Si possible aussi…de la recherche
Un projet de recherche visant à décrire les pratiques
infirmières
 Subventionné par la Fondation de l’OIIQ
 Contexte
 Détresse = indicateur de départ
 Problèmes physiques, fonctionnels,
psychosociaux, spirituels et
informationnels
 Favorise une approche de soins centrés
sur la personne en interdisciplinarité
 L’infirmière = un acteur crucial, de par
son approche globale
Contexte du projet de recherche
 Avantage pour l’infirmière :
 Selon des dirigeants en oncologie, « le rôle de l’infirmière en soins
psychosociaux et en gestion des symptômes a été réaffirmé » (Fitch, Howell,
McLeod, & Green, 2012)
 Crainte : que l’accent soit mis sur la référence
 Selon les guides de pratique : algorithme de décision
 Dans une étude descriptive du processus d’implantation en France, les
références au service d’oncologie psycho-sociale ont doublé (Dolbeault et
al., 2011)
 Dans une étude de faisabilité suite à l’implantation en Caroline du Nord, les
références aux travailleurs sociaux ont été multipliées par 9 (Fulcher, &
Gosselin-Acomb, 2007)
But et objectifs de l’étude
 Afin de soutenir le maintien et le développement des meilleures
pratiques, cette étude vise à
 Décrire les pratiques infirmières suite au dépistage et visant à soulager
 Douleur, fatigue et anxiété
 Quatre objectifs spécifiques, suite au dépistage, pour les 3
symptômes
 1) documenter les pratiques infirmières et leurs retombées cliniques
 2) explorer la perception des infirmières en lien avec leurs pratiques
 3) décrire ce qui facilite et ce qui contraint la mise en œuvre des
pratiques infirmières
 4) explorer la perception des patients ayant présenté de la détresse
Méthode de recherche
 Devis descriptif multi-méthodes
 Phase préparatoire : synthèse des guides de pratique
 Cibler les interventions recommandées pour chacun des symptômes
 Développer et pré-tester une grille de collecte des dossiers
 Phase I : collecte des dossiers patients
 Échantillon de convenance : 144 dossiers
 Clinique de radio-oncologie, unité d’oncologie, 2 équipes d’IPO
 Source de données : ODD, évaluation initiale de l’IPO, notes d’évolution,
PTI
 Deux temps : Jour de l’ODD et 1er suivi
 8 mois : du 1er juin 2013 au 28 février 2014
Sources de données : ODD, notes d’évolution et PTI
Algorithme décisionnel
144 dossiers
36 Unité
d’oncologie
36 IPO (1)
36 Radioonco
36 IPO (2)
12 Détresse
<5
24 Détresse
≥5
8 Douleur
6 Douleur ≥5
2 Douleur <5
8 Anxiété
8 Fatique
6 Fatigue ≥5
2 Fatique <5
6 Anxiété ≥5
2 Anxiété <5
Résultats : Données sociodémographiques
Variable
M
Âge
60 ans
Sexe : Homme - Femme
Étendue Fréquence Pourcentage
18 - 88
45 – 99
31% - 69%
Cancer du sein
38
26%
Cancer hématologique
29
20%
Cancer gynécologique
15
10%
Cancer gastro-intestinal
10
7%
Cancer ORL
7
5%
Cancer cérébral
6
4%
Principaux diagnostics
Résultats : Suivis cliniques
Variable
M
Moment ODD : Diagnostic et attente
Pourcentage
23%
Début des traitements
62%
Pendant et à la fin
14%
Récidive
1%
Délai entre 1er et 2e suivi :
6 jours
3 jours et moins
52%
Entre 3 et 7 jours
19%
Plus de 7 jours
29%
Résultats : Niveaux de détresse, douleur, fatigue et anxiété
Variable
M
Fréq. (%)
Détresse (n = 144) 5,28
Variable
M
Fatigue (n = 126)
5,16
Fréq. (%)
1à4
48 (33%)
1à4
53 (42%)
5à7
66 (46%)
5à7
57 (45%)
8 à 10
30 (21 %)
8 à 10
16 (13%)
Douleur (n = 91)
4,42
Anxiété (n = 124)
5,18
1à4
52 (57%)
1à4
49 (40%)
5à7
29 (32%)
5à7
59 (48%)
8 à 10
10 (11%)
8 à 10
16 (13%)
Résultats : Références
Références
Fréq.
Pourc.
Aucune
49
34%
Au moins une
95
66%
Commentaires
68/95 : Détresse de 5 ou plus; 27 avec autres problèmes
Psycho-oncologie
30
32% 24/30 : Détresse de 5 ou plus
Nutritionniste
19
20%
Infirmière-pivot
17
18% Conjointes (10) : TS, nutritionniste, psycho-onco
Travailleur social
16
17% 8 avec anxiété de 5 et plus; 4 avec psycho-onco
Résultats : Pratiques infirmières pour la douleur
Douleur (n = 91)
Aucune note
1à4
(n = 52)
5à7
(n = 29)
8 à 10
(n = 10)
16 (31%)
9 (31%)
2 (20%)
Site
19 (36%)
13 (45%)
7 (70%)
Intensité (100%)
10 (19%)
8 (28%)
5 (50%)
8 (15%)
5 (17%)
0 (0%)
Facteurs
0 (0%)
1 (3%)
1 (10%)
Temps
2 (4%)
0 (0%)
0 (0%)
Autres signes ou sympt.
1 (2%)
1 (3%)
0 (0%)
Plan de gestion en place
5 (10%)
4 (14%)
4 (40%)
Intervention médic.
5 (10%)
6 (21%)
2 (20%)
Intervention non médic.
0 (0%)
2 (7%)
1 (10%)
Aucune intervention
2 (4%)
1 (3%)
0 (0%)
7 (13%)
5 (17%)
4 (40%)
Évaluation
Qualité ou descriptions
Interventions
Effet des interventions
Résultats : recommandations pour la douleur (n = 91)
Recommandations : Interventions non pharmacologiques
Fréq. Pourc.
Instructions pour le positionnement
2
2%
Informer et éduquer sur la douleur et la gestion des symptômes
1
1%
Conservation de l’énergie, rythme des activités
0
0%
Imagerie
0
0%
Techniques de distraction
0
0%
Techniques de relaxation
0
0%
Techniques cognitivo-comportementale
0
0%
Améliorer l’activité physique pendant et après le traitement
0
0%
Chaleur et/ou glace
0
0%
Résultats : Pratiques infirmières pour la fatigue
Fatigue (n =126)
1à4
(n = 53)
5à7
(n = 57)
Aucune note
40 (75%) 34 (60%)
8 à 10
(n = 16)
8 (50%)
Évaluation
Moment d’apparition
1 (2%)
0 (0%)
0 (0%)
Profil et durée de la fatigue
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Évolution et fluctuation au fil du temps
0 (0%)
1 (2%)
1 (6%)
Facteurs associés
0 (0%)
1 (2%)
0%
6 (11%)
4 (7%)
6 (38%)
Informer et éduquer
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Stratégies de conservation d’énergie
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Améliorer l’activité physique
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Techniques de relaxation
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Techniques cognitivo-comportementales
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Maintien d’un hygiène du sommeil
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Répercussions sur le fonctionnement
Interventions
21
Dépister la détresse, exige plus que de référer…
Modèle de dépistage de la détresse
Modèle en 5 étapes
(Fitch, Howell, McLeod et Green, 2012)
2. Ouvrir le dialogue avec
le patient, établir la
relation thérapeutique
1. Dépister les
symptômes et la
détresse
4. Vérifier la perception
du patient et négocier un
plan de soins approprié
3. Évaluer les facteurs
de risque et les
problèmes
5. Choisir les
interventions
appropriées selon des
données probantes
Stratégies utilisées au CHU pour développer
les compétences relationnelles et évaluatives
 Rehaussement de la formation d’habilitation au dépistage de la détresse
 Développement d’une formation de 12hres sur la communication
 Développement de capsules de formation sur les principaux symptômes
 Engagement dans un projet de recherche pan-canadien sur le sujet
Formation Habilitation au dépistage de
la détresse
 Formation plus longue, modifiée et rehaussée
 Plus interactive
 Plus axée sur l’évaluation et les autres interventions infirmières que sur la
référence
 Avec accent sur la priorisation d’un problème par le patient
 Dans un cadre de temps limité (environ 10 minutes)
 Avec jeu de rôle
 Avec vidéo du programme de formation en ligne sur le dépistage
 Durée: 3hres accréditées
Formation: Mieux communiquer avec patients
et proches en oncologie et soins palliatifs
 Projet de réaliser une formation sur la communication depuis quelques
années
 Éléments favorisants en 2012:
 La difficulté nommée par les infirmières de ne pas se sentir assez
outillées pour faire face à la détresse exprimée par certains patients
lors du dépistage avecl’ODD.
 Soutien de Mme Lise Fillion
Certains éléments clés de la littérature
sur le sujet
 L’expérience seule n’améliore pas nécessairement les habiletés de
communication
 Plusieurs expériences de formation des professionels en oncologie et soins
palliatifs en Europe: Suisse, Belgique et surtout Royaume-Uni (NICE)
 Diverses recherches portant spécifiquement sur des infirmières
 Approche expérientielle plutôt que didactique, ie partir des préoccupations des
infirmières: les situations qu’elles trouvent difficiles.
 Utilisation d’une variété de stratégies éducatives
 Utilisation de documents audio à visionner et à discuter ou de démonstrations
interactives, de jeux de role
 Évaluation de l’efficacité faite parfois à partir d’entrevues enregistrées avant et
après
Les défis identifiés par les infirmières
(Winterburn &Wilkinson, 2010)
 Le défi du temps
 Le défi de l’évaluation
 Le défi des émotions fortes
 Le défi du déni
 Le défi de la collusion
 Le défi du travail avec les collègues
Le défi du temps
Moyens proposés:
 Discuter certaines croyances:
 Le patient va me dire ses vraies préoccupations seulement si j’ai beaucop de
temps avec lui;
 Je dois tout voir la première fois car la prochaine fois, il ne s’ouvrira peut-être
pas
 Préciser avec le patient dès le départ le temps disponible
 Négocier une entente avec le patient à ce sujet
 Apprendre à clore l’entrevue
Le défi de l’évaluation
 Manque de structure marqué dans l’évaluation
 Les infirmières passent rapidement en mode transmission d’information ou
résolution de problèmes, sans approfondir les réelles préoccupations du patient
 Les infirmières évitent les choses qu’elles ne pensent pas pouvoir résoudre
 Distinction entre l’approche médicale(on doit réparer, résoudre le problème) et
l’approche psychosociale: on n’a pas à réparer mais à être là
 Emphase à mettre sur la nécessité d’évaluations globales et régulières, suivant
un processus logique
Contenu de la formation
Objectifs:
 Mieux identifier et comprendre les impacts du cancer, la détresse vécue ainsi que les
tâches d’adaptation des patients et des proches en oncologie et en soins palliatifs.
 Mieux initier et développer une relation d’aide efficace dans le cadre d’une brève
rencontre.
 Mieux utiliser des habiletés de communication telles que l’écoute, le questionnement, le
silence, le reflet, lors de contacts brefs avec des patients et des proches.
 Mieux utiliser des stratégies efficaces de communication dans des situations difficiles :
désespoir, colère, risque suicidaire, etc.,
Stratégies pédagogiques
 Exercices personnels et de groupe (incluant un journal de bord)
 Échanges, partage d’expériences
 Histoires de cas, jeux de rôle
 Extrait de films, vidéos
 Présentations Power Point
Format de la formation
 Formation accréditée 12 heures (4 modules de trois heures)
 Une demi-journée/2 semaines
 Petits groupes (max 15)
 Réalisée trois fois: automne 2012, printemps 2014, hiver 2015
Évaluation de la formation
1- Évaluation habituelle de l’ensemble des ateliers
 Formation très appréciée en particulier:
 Échange avec les collègues , voir ce que les autres vivent et comment ils le vivent
 S’arrêter pour constater ses forces et ses limites
 Les outils, les exemples, les vidéos, les mises en situation
 Participation d’autres professionnels: infirmière en psycho-onco, psychologue ou
psychiatre
2- Questionnaire pré-post sur la confiance en ses habiletés relationnelles
Traduction d’un outil publié dans, Fallowfield L, Saul Jacky, Gilligan B, Teaching Senior Nurses
How to tech Communication Skills in Oncology, Cancer Nursing 2001, 24(3(185-191
QUESTIONNAIRE SUR LA CONFIANCE EN SES CAPACITÉS DE COMMUNICATION
Nous aimerions savoir jusqu’à quel point vous vous sentez capable actuellement de communiquer avec des patients et des proches en oncologie et en soins palliatifs.
Pour chaque énoncé, veuillez indiquer un chiffre de 0 à 10 en utilisant l’échelle cidessous :
0
1
Je ne me sens
pas capable
2
3
4
5
6
7
Je me sens
modérément capable
8
9
10
Je me sens
hautement capable
1. Discuter des problèmes psychologiques avec des patients atteints de cancer
________
2. Discuter des changements dans l’image corporelle avec des patients atteints de
cancer
________
3. Discuter de sexualité avec des patients atteints de cancer
________
4. Donner de l’information à des patients qui questionnent l’efficacité du traitement
________
5. Donner de l’information complexe à des patients atteints de cancer qui sont très
intelligents
________
6. Communiquer avec le patient atteint de cancer qui manifeste peu ses émotions ?
________
7. Donner de l’information complexe à des patients qui ont une capacité limitée de
compréhension?
________
8. Communiquer avec le patient qui est du même âge que vous?
________
9. Communiquer avec le patient qui est infirmière ou médecin?
________
Confiance en ses capacités de communication
Moyennes globales pré-post formation
2012, 2014, 2015 N total: 70
0.0
q12
mort immin.
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
5.1
q13
patient vient mourir
6.9
5.8
q6
manif. peu émotions
5.7
q11
discute mort mourir
5.7
q1
discute probl. psych.
7.5
7.1
7.0
6.3
q10
discute pronost.
5.6
6.7
q14
jeune inf. boulev.
q9
patient inf. ou md
q2
discute image corp.
q8
patient même âge
7.8
6.6
q5
patients très intellig.
q7
capacit. limitées
7.5
6.8
q4
stratég. efficac.
q3
discute sexual.
8.0
7.6
6.4
5.1
7.5
6.1
6.7
7.5
6.8
7.5
6.9
7.1
7.5
7.6
Formation
“Évaluation et gestion des symptômes”
 Développement de 3 capsules d’une durée d’une heure
 Pouvant être données en bloc ou séparément
 Portant sur les principaux symptômes identifiés par les patients dans l’ODD:
 Fatigue
 Anxiété
 Insomnie
 Élaboration de dépliants éducatifs brefs
Stratégies pédagogiques
 Pré-test
 Beaucoup d’interaction à travers la présentation Power Point
 Illustration par un jeu de rôle de l’évaluation du problème et des interventions
infirmières
 Post-test
 Questionnaire “Je repars avec…”
 Démarche d’accréditation en cours
Je repars avec….
Capsule sur l’insomnie
 Qu’est-ce que j’ai appris de plus important?
 1-______________________________________________________________________
 2- ______________________________________________________________________
 Qu’est-ce que je vais appliquer dans ma pratique?
 1-______________________________________________________________________
 2- ______________________________________________________________________
 Autres commentaires :
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
Projet de recherche sur le transfert de connaissances
 Projet de recherche pan-canadien sous la direction de Debbie McLeod et Mary
Jane Esplen: The Pan-Canadian Therapeutic Practices for Distress Management
(TPDM) Project
 Lise Fillion, co-chercheure
 But :Améliorer la gestion de la détresse liée au cancer et les résultats rapportés
par les patients, en facilitant l’intégration des guides de pratique clinique pour
améliorer la gestion des symptômes suivants:
 Fatigue
 Douleur
 Anxiété
 Dépression
 Objectif:
 Développer et évaluer une intervention de transfert de connaissances:
programme de formation Pratiques thérapeutiques pour la gestion de la
détresse
TPDM: Deux phases
1ère phase:
 Décrire les pratiques actuelles pour préciser les éléments facilitants et les obstacles
afin d’adapter les stratégies de transfert de connaissances pour maximiser
l’intégration des connaissances à la pratique courante
2e phase:
 Réaliser et évaluer l’intervention, en formant des mentors qui pourront poursuivre
avec leurs collègues
 L’intervention: 4 modules
 Pour chaque module:
 1 rencontre en ligne par semaine (1h30) x 4 semaines consécutives
 2 rencontres de pratique reflexive en ligne à 1 mois d’intervalle
Conclusion
 La détresse est un résultat sensible aux interventions infirmières
 Le dépistage de la détresse est un moyen d’offrir des soins et services
davantage centrés sur la personne.
 Importance de faciliter et de valoriser cette facette essentielle du rôle de
l’infirmière en oncologie, avec ses diverses interventions autonomes.
 Outiller advantage les infirmières au plan évaluatif et relationnel leur permet de
se sentir plus compétentes, et davantage capables de “renouer” avec un volet
important de leur choix professionnel: la relation d’aide avec le patient.
 On continue d’avancer, pas à pas, pour offrir de meilleurs soins et services.
Références
 Dolbeault, S., Boistard, B., Meuric, J., Copel, L., & Brédart, A. (2011). Screening for
distress and supportive care needs during the initial phase of the care process: a
qualitative description of a clinical pilot experiment in a French cancer center.
Psycho-Oncology, 20(6), 585-593. doi: 10.1002/pon.1946
 Fitch, M. I., Howell, D., McLeod, D., & Green, E. (2012). Dépistage de la détresse :
l'intervention est une fonction essentielle des infirmières en oncologie. Revue
canadienne de soins infirmiers en oncologie, 22(1), 12-30.
 Fulcher, C. D., & Gosselin-Acomb, T. K. (2007). Distress assessment: practice change
through guideline implementation. Clinical Journal of Oncology Nursing, 11(6), 817821. doi: 10.1188/07.cjon.817-821
 Kissane, D.W., Bultz, B.W., Botow, P.M., Finlay, I.G., (ed.) (2010) Handbook of
Communication in Oncology and Palliative Care, Oxford, Oxford University Press.
 Winterburn &Wilkinson (2010) The challenges and awards of communication skills
training for oncology and palliative care nurses in the United Kingdom ,in Kissane,
D.W., Bultz, B.W., Botow, P.M., Finlay, I.G., (ed.) (2010) Handbook of Communication
in Oncology and Palliative Care, Oxford, Oxford University Press. 425-438.
 Wilkinson, S. et al. (2008), Effectiveness of a three-day communication skills with
cancer/palliative care patients : a randomized controlled trial, Palliative medecine,
22, 365-375
Références
 Dolbeault, S., Boistard, B., Meuric, J., Copel, L., & Brédart, A. (2011). Screening for distress
and supportive care needs during the initial phase of the care process: a qualitative
description of a clinical pilot experiment in a French cancer center. Psycho-Oncology,
20(6), 585-593. doi: 10.1002/pon.1946
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through guideline implementation. Clinical Journal of Oncology Nursing, 11(6), 817-821.
doi: 10.1188/07.cjon.817-821