Anamnèse pour l`insomnie - CMSE *** Centre de Médecine du

Labo du sommeil/ 1ère consultation/ Anamnèse pour l’insomnie
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Anamnèse pour l’insomnie
Nom : Prénom :
Date de Naissance : Médecin traitant :
1- Plainte du patient (sévérité):
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2- Espoir ou attente du patient par rapport à la plainte, quels sont les
traitements qu’il accepterait, motivations, quels sont les traitements déjà
entrepris (compliance), médecins déjà vus ?
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3- Description du trouble :
- Début :
- Évolution :
- Durée :
- Fréquence :
- circonstance d’apparition
 facteurs d’aggravation :
 dort devant la TV
 rituel négatif d’endormissement
 sommeil hors de chez soi
 facteurs d’amélioration (w-e et jours de repos):
 signes de cercles vicieux (conditionnement) :
 réveils nocturnes (rêves, cauchemars etc..)
 réveils précoces (facteurs extérieurs..)
 mobilisation de la pensée
 symptômes végétatifs
 activité avant le sommeil
 parasomnies
4- Pathologies psychiatriques :
 rêve-cauchemars
 dépression actuelle ancienne
 syndrome psycho-organique
 anxiété, attaque de panique
 troubles alimentaires
 post-traumatique stress synd.
 atteinte psychiatrique autre
 psy. dans la famille
5- Pathologies cardiovasculaires :
♦ Angine de poitrine
♦ Dyspnée paroxystique nocturne, orthopnée
♦ IAMI
♦ HTA
♦ nycturie
CENTRE DE MEDECINE DU SOMMEIL ET DE l’EVEIL
Accrédité par la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chronobiologie
21 rue de Chantepoulet , 1201 Genève, tel :[phone], fax : [phone]
Médecin répondant : Dr. Ph. Kehrer

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6- Pathologies neurologiques :
♦ Syndrome psycho-organique
♦ Maladie de Parkinson
♦ Céphalées, migraines
♦ Épilepsie
♦ Fibromyalgie
♦ douleurs
7- Pathologies endocriniennes :
♦ Diabète
♦ Thyroïde
♦ Substitution hormonale
8- Pathologies organiques diverses :
 asthme/maladie respiratoire
 reflux gastro-oesophagien
 allergies, eczéma
 rhinite
9- Pathologie liées au sommeil :
 ronflements, apnées
 impatience des jambes
 mouvements des membres
 myoclonies d’endormissements
 retard de phase
 avance de phase
 jet lag
 bruxisme
 gros vs petit dormeur
10- Répercussion pendant la journée :
 somnolence, endormissement
 sieste
 concentration/mémoire
 idéation, raisonnement
 aptitude à travailler
 activité (s) :
 sensation générale :

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11- Facteurs environnementaux :
11.1- nocturnes :
 chambre
 lit
 oreiller
 bruit
 température
 altitude
11.2- diurnes :
a) professionnels :
 stress
 charge en travail
 responsabilité
 horaires de nuit, posté etc..
b) privé
 couple
 famille
 amis
 enfants
 deuils
 déménagements
 bouleversements existentiels)
12- Traitements antérieurs :
Détail
Durée
Efficacité
Effets secondaires
13- Traitements actuels (ciblés sommeil et psy) :
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 corticoïdes
 extraits thyroïdiens
 psychotrope
 antidépresseurs
 sédatifs  amphétamines
 modiodal
 autres stimulants
 autres médicaments
 drogues
Vitamines C : quantité par jour
Thé/Café : quantité par jour
Alcool : quantité par jour et horaire
Tabac : consommation/UPA

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14- Hygiène de vie (repas, nourriture, sport, régularité) :
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15- Autres diagnostics de maladies systémiques :
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16- Antécédents personnels et familiaux (surtout psy et sommeil)
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17- Risque somnolence socio-familio-professionnel :
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18- Estimation du temps personnel de sommeil requis :
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19- Informations données et questionnaires :
 conseils  agenda  Beck  Anxiété état  anxiété trait
 questionnaires A, D, S
 échelle sévérité insomnie
 échelle de stress
 croyance et attitude
 typologie  SJSR sévérité
20- Examen clinique:
Poids : taille : BMI (Kg/m2) :
TAH : Pouls : FR :
Auscultation Cardiaque :
Auscultation Pulmonaire :
Examen ORL :
Autres éléments du status à signaler: