Anamnèse pour l`insomnie - CMSE *** Centre de Médecine du

CENTRE DE MEDECINE DU SOMMEIL ET DE l’EVEIL
Accrédité par la Société Suisse de Recherche sur le Sommeil, de Médecine du Sommeil et de Chronobiologie
21 rue de Chantepoulet , 1201 Genève, tel :022 738 30 20, fax : 022 738 30 21
Médecin répondant : Dr. Ph. Kehrer
Anamnèse pour l’insomnie
Nom :
Date de Naissance :
Prénom :
Médecin traitant :
1- Plainte du patient (sévérité):
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2- Espoir ou attente du patient par rapport à la plainte, quels sont les
traitements qu’il accepterait, motivations, quels sont les traitements déjà
entrepris (compliance), médecins déjà vus ?
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3- Description du trouble :









Début :
- Durée :
Évolution :
- Fréquence :
circonstance d’apparition
facteurs d’aggravation :
 dort devant la TV
 rituel négatif d’endormissement
 sommeil hors de chez soi
facteurs d’amélioration (w-e et jours de repos):
signes de cercles vicieux (conditionnement) :
réveils nocturnes (rêves, cauchemars etc..)
réveils précoces (facteurs extérieurs..)
mobilisation de la pensée
symptômes végétatifs
activité avant le sommeil
parasomnies
4- Pathologies psychiatriques :




rêve-cauchemars
dépression actuelle ancienne
syndrome psycho-organique
anxiété, attaque de panique
 troubles alimentaires
 post-traumatique stress synd.
 atteinte psychiatrique autre
 psy. dans la famille
5- Pathologies cardiovasculaires :
♦
♦
♦
♦
♦
Angine de poitrine
Dyspnée paroxystique nocturne, orthopnée
IAMI
HTA
nycturie
Labo du sommeil/ 1ère consultation/ Anamnèse pour l’insomnie
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6- Pathologies neurologiques :
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Syndrome psycho-organique
Maladie de Parkinson
Céphalées, migraines
Épilepsie
Fibromyalgie
douleurs
7- Pathologies endocriniennes :
♦ Diabète
♦ Thyroïde
♦ Substitution hormonale
8- Pathologies organiques diverses :




asthme/maladie respiratoire
reflux gastro-oesophagien
allergies, eczéma
rhinite
9- Pathologie liées au sommeil :
 ronflements, apnées
 impatience des jambes
 mouvements des membres
 myoclonies d’endormissements
 retard de phase
 avance de phase
 jet lag
 bruxisme
 gros vs petit dormeur
10- Répercussion pendant la journée :







somnolence, endormissement
sieste
concentration/mémoire
idéation, raisonnement
aptitude à travailler
activité (s) :
sensation générale :
Labo du sommeil/ 1ère consultation/ Anamnèse pour l’insomnie
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11- Facteurs environnementaux :
11.1- nocturnes :
 chambre
 lit
 oreiller
 bruit
 température
 altitude
11.2- diurnes :
a) professionnels :
 stress
 charge en travail
 responsabilité
 horaires de nuit, posté etc..
b) privé
 couple
 famille
 amis
 enfants
 deuils
 déménagements
 bouleversements existentiels)
12- Traitements antérieurs :
Détail
Durée
Efficacité
Effets secondaires
13- Traitements actuels (ciblés sommeil et psy) :
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 corticoïdes
 extraits thyroïdiens
 psychotrope
 antidépresseurs
 sédatifs  amphétamines




Vitamines C : quantité par jour
Thé/Café
: quantité par jour
Alcool
: quantité par jour et horaire
Tabac
: consommation/UPA
Labo du sommeil/ 1ère consultation/ Anamnèse pour l’insomnie
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modiodal
autres stimulants
autres médicaments
drogues
14- Hygiène de vie (repas, nourriture, sport, régularité) :
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15- Autres diagnostics de maladies systémiques :
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16- Antécédents personnels et familiaux (surtout psy et sommeil)
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17- Risque somnolence socio-familio-professionnel :
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18- Estimation du temps personnel de sommeil requis :
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19- Informations données et questionnaires :
 conseils





 agenda  Beck
 Anxiété état
questionnaires A,
D,
S
échelle sévérité insomnie
échelle de stress
croyance et attitude
typologie
 SJSR sévérité
 anxiété trait
20- Examen clinique:
Poids :
taille :
BMI (Kg/m2)
:
TAH
Pouls :
FR
:
:
Auscultation Cardiaque :
Auscultation Pulmonaire :
Examen ORL :
Autres éléments du status à signaler:
Labo du sommeil/ 1ère consultation/ Anamnèse pour l’insomnie
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