Demande de consultation à l`UJEG - CIUSSS de la Capitale
publicité
*DT1316* DEMANDE DE CONSULTATION UNITÉ DE JOUR D’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE (UJEG) Priorité A B C D Description Subaigu 1 Subaigu 2 Semi-urgent Électif 1 Électif 2 Délai 1-3 jours 3-10 jours 10-28 jours > 28 jours 3-12 mois Le délai de rendez-vous sera déterminé après évaluation par l’équipe de spécialistes Nom de la personne : Médecin requérant : :( Notez que seule une demande dûment complétée et accompagnée des documents obligatoires sera traitée (voir les adresses pour l’envoi au verso) ) :( ) Adresse : Signature : No permis : Date de référence : Si différent du médecin requérant Accord verbal du médecin de famille :( / Date de naissance : Oui Non Médecin de famille : :( ) (année) / (mois) (jour) Nom aidant : ) :( MOTIFS DE CONSULTATION ) Quelles sont vos questions à répondre? Lien : :( ) Courriel : Connu du CLSC : FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS Dénutrition/ perte de poids involontaire Dangerosité à domicile Maintien à domicile compromis Symptômes dépressifs Vulnérabilité/abus/négligence Connu porteur d’une bactérie multirésistante (SARM, ERV, autre) Non Oui, laquelle : Allergie(s) connue(s), incluant allergies alimentaires Non Oui, précisez : Intervenant : :( ) ÉTABLISSEMENT OÙ LA PERSONNE EST CONNUE HEJ HSS IUCPQ IUSMQ CHUL HDQ HSFA Jeffery Hale CSSS: DOCUMENTS À ANNEXER ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET COMORBIDITÉS HTA/ Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale AVC Diabète MPOC Autres: Arthrite/arthrose Fx hanche Dépression Démence Anémie BESOINS ET ATTENTES Préciser un diagnostic Évaluation interdisciplinaire Investigation supplémentaire Autres : Suggestion thérapeutique Maintien à domicile Documenter les risques ) Non Nom du CLSC : Autre : 300698 ( 2012-03-05 Oui Obligatoires 1. Autorisation de communiquer les renseignements contenus au dossier dûment signé (AH-216DT) si la personne est connue dans un autre établissement que le CHA 2. Profil pharmaceutique à jour 3. Bilan sanguin (voir liste à la page 2) Si disponibles 4. Rapport d’imagerie cérébrale (1 an et moins), ECG 5. Rapports de consultation médicale 6. Rapports d’évaluations professionnelles 7. Test de dépistage cognitif DEMANDE DE CONSULTATION UNITÉ DE JOUR D’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE (UJEG) Dossier médical D.I.C.: 3-4-4 Page 1 de 2 Nom : Prénom : TROUBLES COGNITIFS Priorités A : subaigu (1 à 3 jours) - Fugue(s) ou risque incendiaire immédiat - Hétéro ou auto agressivité - Compromission de la sécurité mutuelle secondaire à l’épuisement de l’aidant Priorités B : subaigu (3 à 10 jours) - Dangerosité à domicile - Troubles du comportement menaçant le maintien à domicile si la personne n’a jamais été évaluée pour ses troubles cognitifs - Déclin cognitif rapide et d’apparition récente (< 2 mois) Priorité C : semi-urgent (10 à 28 jours) - Déclin cognitif d’évolution rapide et d’apparition subaiguë (2 à 6 mois) - Déclin cognitif atypique Priorité D : électif 1 (> 28 jours) - Avis ponctuel pour une personne ayant une démence connue ou troubles cognitifs sans élément de dangerosité Documents à annexer Obligatoires : FSC Ions/Urée/Créatinine/Glycémie non à jeun RIN CA++ / PO4- / Mg++ Albumine / Pré-albumine AST/ALT/GGT/Ph. alcalines/LDH/Bilirubine Prélèvements à refaire si > 2 mois Folates intra erythro B12 TSH Si disponibles : ECG, taco cérébral Test de dépistage cognitif Évaluations professionnelles POLYPHARMACIE Priorité C : Semi-urgent (10 à 28 jours) - Incertitude diagnostique ou thérapeutique chez un patient PRÉSENTANT des événements indésirables médicamenteux ou des interactions et qui présente une détérioration fonctionnelles significative associée - Changement récent de la médication associé à une détérioration de l’état de santé lorsqu’un délirium a été exclu et que le délai de 10-28 jours est jugé acceptable par le médecin de la personne Priorité D : électif 1 (> 28 jours) - Avis ponctuel pour procéder à des recommandations thérapeutiques chez une personne PRÉSENTANT des événements indésirables ou des interactions SANS impact fonctionnel associé Priorité D : électif 2 (3 à 12 mois) - Avis ponctuel pour procéder à des recommandations thérapeutiques chez une personne À RISQUE lorsque le médecin/pharmacien identifie des événements indésirables ou des interactions POTENTIELS # Dossier : CHUTE ET/OU PERTE DE MOBILITÉ Priorité A : subaigu (1 à 3 jours) - Instabilité posturale majeure avec risque de chute imminent - Accélération de la fréquence des chutes dans le dernier mois (ex : >2) Priorités B : subaigu (3 à 10 jours) - Incertitude diagnostique ou thérapeutique persistante suite à une évaluation à l’urgence pour chute syncopale Priorité C : semi-urgent (10 à 28 jours) - Incertitude diagnostique ou thérapeutique quant aux causes sous-jacentes de la chute (non syncopale) ou du trouble de mobilité Priorité D : électif 1 (> 28 jours) - Avis ponctuel pour trouble de mobilité associé à une maladie chronique connue (parkinson, PAR) - Chuteur récurrent avec facteurs aggravants Documents à annexer si disponibles FSC Ions/Urée/Créatinine/Glycémie non à jeun RIN SMU / DCA CA++ /PO4-/Mg++ Albumine / Pré-albumine Ph. alcalines CPK/Troponines Prélèvements à refaire si > 2 mois Folates intra erythro B12 TSH Si disponibles : ECG Taco cérébral Évaluations physiothérapie ou autre DÉNUTRITION / DYSPHAGIE Documents obligatoires : FSC Ions/Urée/Créatinine Albumine/Pré-albumine/Protéines totales Bilan martial B12 Acide folique Folates intra erythro CA++ /PO4-/Mg++ Ferritine Si disponibles : Rapport d’imagerie médiale (cinédéglutition, gorgée barytée, vidéofluroscopie, transit digestif) Évaluations professionnelles (ergothérapie, nutrition, orthophonie) INCONTINENCE URINAIRE Documents obligatoires: SMU/DCA Glycémie non à jeûn HB Aic Ions/Urée/Créatinine CA++ /PO4-/Albumine/Ph. Alcalines VEUILLEZ FAIRE PARVENIR VOS DEMANDES À: Guichet d’accès CSSS Vieille-Capitale Téléphone: 418 651-3888, Télécopieur: 418 651-7397 Courriel: [email protected] Guichet d’accès CSSS Québec-Nord Téléphone: 418 849-1343, Télécopieur: 418 849-3033 Courriel: [email protected] 300698 ( 2012-03-05 ) Pour Charlevoix, Portneuf ou les autres régions, faites parvenir votre demande directement à l’UJEG: Hôpital du St-Sacrement 1050 chemin Ste-Foy, bureau B2-13 Québec (Québec), G1S 4L8 Courriel: [email protected] DEMANDE DE CONSULTATION UNITÉ DE JOUR D’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE (UJEG) Téléphone : 418 682-7605 Télécopieur : 418 682-7612 Dossier médical D.I.C.: 3-4-4 Page 2 de 2
