Demande de consultation à l`UJEG - CIUSSS de la Capitale

DEMANDE DE CONSULTATION
UNITÉ DE JOUR D’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE (UJEG)
Priorité
Description
Délai
Le délai de rendez-vous
sera déterminé après
évaluation par l’équipe
de spécialistes
Notez que seule une demande dûment
complétée et accompagnée des documents
obligatoires sera traitée
(voir les adresses pour l’envoi au verso)
A
Subaigu 1
1
-
3 jours
B
Subaigu 2
3
-
10 jours
C
Semi
-
urgent
10
-
28 jours
D
Électif 1
>
28 jours
Électif 2
3
-
12 mois
Médecin requérant :
 : ( )  : ( )
Signature :
Date de référence : N
o
permis :
Si différent du médecin requérant
Accord verbal du médecin de famille  Oui  Non
Médecin de famille :
 : ( )  : ( )
Nom de la personne :
Adresse :
: ( )
Date de naissance : / /
(année) (mois) (jour)
Nom aidant :
Lien :
 : ( )
Courriel :
Connu du CLSC :  Oui  Non
Nom du CLSC :
Intervenant :
 : ( )
ÉTABLISSEMENT OÙ LA PERSONNE EST CONNUE
 HEJ  HSS  IUCPQ
 IUSMQ  CHUL  HDQ
 HSFA  Jeffery Hale
 CSSS:
DOCUMENTS À ANNEXER
Obligatoires
1. Autorisation de communiquer les renseignements contenus
au dossier dûment signé (AH-216DT) si la personne est
connue dans un autre établissement que le CHA
2. Profil pharmaceutique à jour
3. Bilan sanguin (voir liste à la page 2)
Si disponibles
4. Rapport d’imagerie cérébrale (1 an et moins), ECG
5. Rapports de consultation médicale
6. Rapports d’évaluations professionnelles
7. Test de dépistage cognitif
MOTIFS DE CONSULTATION Quelles sont vos questions à répondre?
FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS
 Dénutrition/ perte de poids involontaire  Symptômes dépressifs
 Dangerosité à domicile  Vulnérabilité/abus/négligence
 Maintien à domicile compromis
 Autre :
Connu porteur d’une bactérie multirésistante (SARM, ERV, autre)
 Non  Oui, laquelle :
Allergie(s) connue(s), incluant allergies alimentaires
 Non  Oui, précisez :
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET COMORBIDITÉS
 HTA/ Insuffisance cardiaque  Arthrite/arthrose
 Insuffisance rénale  Fx hanche
 AVC  Dépression
 Diabète  Démence
 MPOC  Anémie
 Autres:
BESOINS ET ATTENTES
 Préciser un diagnostic  Suggestion thérapeutique
 Évaluation interdisciplinaire  Maintien à domicile
 Investigation supplémentaire  Documenter les risques
 Autres :
( ) Dossier médical
D.I.C.: 3-4-4
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DEMANDE DE CONSULTATION
UNITÉ DE JOUR D’ÉVALUATION GÉRIATRIQUE (UJEG)
*DT1316*
300698
2012-03-05

Nom : Prénom : # Dossier :
TROUBLES COGNITIFS
CHU
TE ET/OU PERTE DE MOBILITÉ
Priorités A : subaigu (1 à 3 jours)
- Fugue(s) ou risque incendiaire
immédiat
- Hétéro ou auto agressivité
- Compromission de la sécurité
mutuelle secondaire à
l’épuisement de l’aidant
Priorités B : subaigu (3 à 10 jours)
- Dangerosité à domicile
- Troubles du comportement
menaçant le maintien à domicile
si la personne n’a jamais été
évaluée pour ses troubles cognitifs
- Déclin cognitif rapide et
d’apparition récente (< 2 mois)
Priorité C : semi-urgent
(10 à 28 jours)
- Déclin cognitif d’év
olution rapide et
d’apparition subaiguë (2 à 6 mois)
- Déclin cognitif atypique
Priorité D : électif 1 (> 28 jours)
- Avis ponctuel pour une personne
ayant une démence connue ou
troubles cognitifs sans élément de
dangerosité
Documents à annexer
Obligatoires :
 FSC
 Ions/Urée/Créatinine/Glycémie
non à jeun
 RIN
 CA
++
/ PO
4-
/ Mg
++
 Albumine / Pré-albumine
 AST/ALT/GGT/Ph.
alcalines/LDH/Bilirubine
Prélèvements à refaire si > 2 mois
 Folates intra erythro
 B12
 TSH
Si disponibles :
 ECG, taco cérébral
 Test de dépistage cognitif
 Évaluations professionnelles
Priorité A : subaigu (1 à 3 jours)
- Instabilité posturale majeure avec
risque de chute imminent
- Accélération de la fréquence des
chutes dans le dernier mois (ex : >2)
Priorités B : subaigu (3 à 10 jours)
- Incertitude diagnostique ou
thérapeutique persistante suite à
une évaluation à l’urgence pour
chute syncopale
Priorité C : semi-urgent
(10 à 28 jours)
- Incertitude diagnostique ou
thérapeutique quant aux causes
sous-jacentes de la chute (non
syncopale) ou du trouble de mobilité
Priorité D : électif 1 (> 28 jours)
- Avis ponctuel pour trouble de
mobilité associé à une maladie
chronique connue (parkinson, PAR)
- Chuteur récurrent avec facteurs
aggravants
Documents à annexer
si disponibles
 FSC
 Ions/Urée/Créatinine/Glycémie
non à jeun
 RIN
 SMU / DCA
 CA++ /PO4-/Mg++
 Albumine / Pré-albumine
 Ph. alcalines
 CPK/Troponines
Prélèvements à refaire si > 2 mois
 Folates intra erythro
 B12
 TSH
Si disponibles :
 ECG
 Taco cérébral
 Évaluations physiothérapie
ou autre
POLYPHARMACIE
DÉNUTRITION / DYSPHAGIE
Priorité C : Semi-urgent (10 à 28 jours)
- Incertitude diagnostique ou thérapeutique chez un patient PRÉSENTANT
des événements indésirables médicamenteux ou des interactions et qui
présente une détérioration fonctionnelles significative associée
- Changement récent de la médication associé à une détérioration de l’état
de santé lorsqu’un délirium a été exclu et que le délai de 10-28 jours est
jugé acceptable par le médecin de la personne
Priorité D : électif 1 (> 28 jours)
- Avis ponctuel pour procéder à des recommandations thérapeutiques chez
une personne PRÉSENTANT des événements indésirables ou des
interactions SANS impact fonctionnel associé
Priorité D : électif 2 (3 à 12 mois)
- Avis ponctuel pour procéder à des recommandations thérapeutiques chez
une personne À RISQUE lorsque le médecin/pharmacien identifie des
événements indésirables ou des interactions POTENTIELS
Documents obligatoires :
 FSC
 Ions/Urée/Créatinine
 Albumine/Pré-albumine/Protéines totales
 Bilan martial
 B12
 Acide folique
 Folates intra erythro
 CA++ /PO4-/Mg++
 Ferritine
Si disponibles :
 Rapport d’imagerie médiale (cinédéglutition, gorgée barytée,
vidéofluroscopie, transit digestif)
 Évaluations professionnelles (ergothérapie, nutrition, orthophonie)
INCONTINENCE URINAIRE
Documents obligatoires:
 SMU/DCA
 Glycémie non à jeûn
 HB Aic
 Ions/Urée/Créatinine
 CA++ /PO4-/Albumine/Ph. Alcalines
VEUILLEZ FAIRE PARVENIR VOS DEMANDES À:
Guichet d’accès CSSS Vieille-Capitale
Téléphone: 418 651-3888, Télécopieur: 418 651-7397
Courriel: [email protected]
Guichet d’accès CSSS Québec-Nord
Téléphone: 418 849-1343, Télécopieur: 418 849-3033
Courriel: [email protected].qc.ca
Pour Charlevoix, Portneuf ou les autres régions, faites parvenir
votre demande directement à l’UJEG:
Hôpital du St-Sacrement
1050 chemin Ste-Foy, bureau B2-13 Téléphone : 418 682-7605
Québec (Québec), G1S 4L8 Télécopieur : 418 682-7612
Courriel: [email protected]a
( ) Dossier médical
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2012-03-05