Proceedings - Best of veterinaire 2015

Édition
2015
www.bestofveterinaire.com
Proceedings
-2-
Sommaire
/ Vendredi 13 mars
NAC
6 Christophe Bulliot : Principales chirurgies du
furet.
6 Charly Pignon :
Principales chirurgies du lapin.
6 Florent Modesto :
Principales chirurgies des rongeurs.
Médecine interne
6 Patrick Lecoindre : Cas cliniques en
gastroentérologie du chien et du chat : quelques
aspects des maladies de l’estomac.
6 Suzy Valentin : Les pièges à éviter en gastroentérologie canine et féline.
6 Patrick Lecoindre : Cas cliniques en hépatologie
féline et canine: échographie/cœlioscopie : deux
examens complémentaires en hépatologie.
/ Samedi 14 mars
P.04
P.06
P.09
P.11
6 Patrick Devauchelle : Radiothérapie: quelles
options pour quelles indications ?
6 Pierre Moissonnier : Règles de la chirurgie
oncologique.
6 Stéphane Doliger : Stratégies anti-cancéreuses
par ciblage du métabolisme énergétique : applications
chez l’homme et en médecine vétérinaire.
Symposium
6 Dr Pierre May : Cas Cliniques en Phytothérapie
Médecine interne
P.13
P.14
Ophtalmologie
Gestion / management
Cancérologie
6 Minh Huynh : Principales chirurgies chez les
oiseaux.
6 Lionel Schilliger : Principales chirurgies chez les
squamates.
6 Norin Chai : Principales chirurgies chez les
tortues.
6 Pauline De Fornel :
Hyperthyroïdie féline : quels traitements choisir ?
6 Ghita Benchekroun et Olivier Dossin :
Pancréatite et diabète sucré autour de cas cliniques.
Symposium CEVA
6 Marie-Laure Brongniart : Les facteurs de
perturbation de la communication interpersonnelle
6 Christian Iehl : La communication clinique : théorie
et pratique ; application à l’exercice en clientèle.
6 Marie-Laure Brongniart : Gestion de 2 types de
personnalités difficiles au sein de l’équipe : le passif
agressif et l’anxieux agressif.
NAC
P.20
P.21
P.22
P.26
P.29
P.32
6 Hervé Laforge : Urgences oculaires, ce qu’il faut
savoir pour une bonne prise en charge de son patient.
6 Laurent Bouhanna :
Luxation de la glande nictitante : traitement
chirurgical.
6 Thierry Azoulay : Protocoles de prise en charge
d’une cataracte, d’une luxation du cristallin et d’un
glaucome.
Comportement
6 Valérie Dramard : Comment gérer les chiens
agressifs : éléments diagnostiques, thérapies
comportementales, traitements (hors évaluation
comportementale et aspect juridique).
6 Muriel Alnot :
Pour une optimisation optimale des phéromones
chez les carnivores domestiques.
6 Jean-François Quinton & Valérie Dramard :
Diminuer les signes de stress en organisant mieux
l’environnement de vie chez le chat et les NAC
« à poils » (lapin, cochon d’inde, hamster...)
P.34
P.36
P.43
P.45
P.49
P.54
P.55
P.58
P.61
P.62
P.63
-3-
Sommaire
/ Vendredi 13 mars
Anesthésie réanimation
6 Paul Coppens : Conduites à tenir pour se sentir
à l’aise lors d’une anesthésie
Dermatologie
6 Dominique Heripret : Conduite à tenir face à
une suspicion de dermatite atopique chez le chien
Neurologie
6 Laurent Cauzinille : Attitude à avoir devant un
épileptique qui ne répond pas correctement à la
mise en place d’un traitement
NAC
6 Christophe Bulliot :
Conduite à tenir lors d’un larmoiement chez un
lapin
6 Charly Pignon :
Conduite à tenir face à une parésie des postérieurs
chez un furet
6 Florent Modesto :
Conduite à tenir en cas de crises convulsives sur un
oiseau
Biologie clinique
6 Cathy Trumel & Ghita Benchekroun : Les
anémies hémolytiques à médiation immune
primaire du chat
/ Samedi 14 mars
P.64
P.74
P.77
P.79
Chirurgie
6 Pierre Moissonnier : Vidéo et discussion
Les boiteries orthopédiques et neurologiques
6 Claude Carozzo :
TD pratique
La thérapeutique des plaies par utilisation du
pansement moderne
NAC
6 Minh Huynh :
Conduite à tenir en cas de détresse respiratoire
aiguë chez un oiseau
6 Lionel Schilliger :
Conduite à tenir face à une dyspnée chez un reptile
6 Norin Chai :
Conduite à tenir face à une anorexie chez un reptile
P.80
Cardiologie
P.82
Médecines alternatives
P.84
6 Valérie Chetboul : La PCA : synthèse et actualités
6 Michel Bolzinger & Philippe Zeppa :
Approche des médecines alternatives au travers de
conduites à tenir et de cas cliniques. P.85
P.86
P.89
P.91
P.99
P.101
P.104
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Les principales chirurgies du furet
Dr Christophe Bulliot
Exercice Exclusif NAC
Nandy (77)
Les techniques chirurgicales utilisées chez le furet sont souvent analogues à celles pratiquées chez le
chien et le chat mais de nombreuses interventions sont spécifiques à cette espèce.
LA CHIRURGIE CUTANÉE
Elle est moins fréquente que pour les autres espèces et repose
sur des techniques analogues. Les principales indications sont le
parage de plaie de morsure et l’exérèse de mastocytome, tumeur
cutanée fréquente dans cette espèce.
LA CHIRURGIE DE LA RATE
La splénomégalie est fréquente chez le furet. Elle peut être
d’origine physiologique ou réactionnelle suite à une infection ou
une inflammation en relation avec le rôle dans l’hématopoïèse
de cet organe dans cette espèce. Des tumeurs de la rate sont
également rencontrées. La splénectomie est indiquée lors
de tumeur et rupture de la rate notamment voire en cas de
splénomégalie conséquente ne rétrocédant pas au traitements
médicaux et induisant une gène pour l’animal par compression
des autres organes abdominaux.
Une incision sur la ligne blanche est pratiquée autour de l’ombilic,
La rate est délicatement extériorisée, les vaisseaux sont ligaturés
individuellement ou en plusieurs groupes.
LA CHIRURGIE DU PANCRÉAS
Elle est indiquée lors d’insulinome, tumeur fréquente chez
le furet au-delà de l’âge de 4 ans. Un bilan préopératoire par
échographie est indiqué pour repérer les principaux nodules
mais une limite technique implique que la constatation de
la réelle localisation et extension des tumeurs se fera lors de
l’intervention par observation et palpation douce de l’organe.
Une nodulectomie peut être réalisée à l’aide d’un ciseau
à iridectomie. La pancréatectomie partielle de l’extrémité
d’un lobe pancréatique est préférable. La glycémie doit être
monitorée attentivement en per et post opératoire.
LA CHIRURGIE DU FOIE
Les lobectomies hépatiques sont indiquées lors de suspicion de
tumeur hépatique, de cirrhose ou de polykystose avec une hypertrophie conséquente d’un lobe et à l’origine d’une compression des organes abdominaux. Un repérage de la vascularisation
du lobe est effectué pour sa ligature en masse avant incision et
exérèse du lobe. Une attention doit être portée à l’hémostase.
La cholécystotomie est indiquée lors de calcul biliaire et la cholécystectomie lors de cholécystite importante ne rétrocédant
pas aux traitements médicaux ou de suspicion de tumeur. Une
dissection mousse permet d’individualiser la vésicule par rapport au foie. Le canal cystique est doublement ligaturé avant sa
jonction avec le canal hépatique central. Canal et vésicule sont
incisés et retirés.
LA CHIRURGIE DES GLANDES SURRÉNALES
Elle est indiquée lors de maladie surrénalienne avec suspicion
de tumeur d’une glande surrénale. La glande surrénale gauche
est positionnée dans la graisse rétro péritonéale médialement
et crânialement au rein gauche. La glande surrénale droite est
positionnée contre la veine cave caudale. Un bilan échographique
de qualité est nécessaire pour mettre en évidence une éventuelle
infiltration de la glande surrénale droite dans la veine cave. La
chirurgie consiste en une dissection mousse autour de la glande
et une ligature de la vascularisation. Lors d’atteinte bilatérale,
l’exérèse totale d’une glande et partielle de la seconde est décrit.
LA CHIRURGIE DE L’APPAREIL DIGESTIF
Elle est avant tout représentée par la gastrotomie. Le furet est
coutumier de l’ingestion de corps étrangers divers mais le faible
diamètre de l’intestin est souvent un obstacle au passage de ces
corps étrangers au-delà de l’estomac. La fréquence des occlusions
digestives est relativement faible au regard de celle des corps
étrangers. Les chirurgies digestives pour le traitement de tumeur
sont plus rares. Les techniques de gastrotomie, entérotomie et
entérectomie sont analogues à celles pratiquées chez le chat.
Des cas de prolapsus rectaux sont rapportés notamment chez
les jeunes lors de parasitisme digestifs (coccidiose et giardiose).
En l’absence de lésion de la partie prolabée, une laparotomie
est nécessaire pour la réduire par une traction douce et pour
pratiquer une colopexie. Pour la réaliser, il convient de pratiquer
2-3 petites incisions de la couche séromusculeuse du colon
descendant et du péritoine en regard pour ensuite les réunir
face à face par des points simples (fil monofilament). Lors de
lésions importantes du colon prolabé, une ablation des tissus
nécrosés est nécessaire. il est possible d’introduire dans la
lumière digestive un corps de seringue à insuline qui servira
d’appui durant l’intervention. Pour limiter le glissement des tissus
sur le corps de seringue, il est possible de traverser de part en
part l’ensemble à l’aide d’aiguilles. Une incision est pratiquée
sur une zone saine en s’appuyant sur le corps de l’aiguille. Les
deux abouts de la muqueuse sont suturés par des points simples
sur toute la circonférence du colon. Les aiguilles et le corps de
seringue sont délicatement retirés et le colon réintroduit. Une
colopexie peut compléter cette intervention notamment en cas
de récidive.
Conférences sur la Grande Piste
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LA CHIRURGIE DE L’APPAREIL URO-GÉNITAL
Il convient de rappeler le lien entre stérilisation chirurgicale
et maladie surrénalienne dans cette espèce. La stérilisation de
convenance du furet doit idéalement être pratiquée par des
procédés chimiques (implant contraceptif). La stérilisation
par ovariohystérectomie et castration seront essentiellement
réalisées dans un cadre pathologique (métrite, tumeur ovarienne
ou utérine, tumeur testiculaire). Les techniques sont analogues à
celles employées chez la chatte. Pour la castration, une ligature
en masse de la vascularisation et du conduit spermatique sur
testicule découvert est réalisée ainsi qu’une suture cutanée de
l’unique incision pratiquée entre les deux testicules. Les cas de
cryptorchidie sont rares chez le furet et elle est généralement
inguinale. Une exérèse de reliquat ovarien est parfois pratiquée
chez des furets stérilisés très jeunes (avant l’âge de deux mois).
Le reliquat se situe sur une corne utérine généralement laissée
en place (ovariectomie seule souvent constatée sur les furets
d’importation issus d’animalerie) ou dans la graisse caudale au
rein. Le praticien doit rechercher la présence éventuelle de
reliquats ovariens sur les mignons des deux cornes et dans la
graisse caudalement aux deux reins. Une dissection mousse et
une ligature de la graisse et de la vascularisation sont pratiquées.
Les cystotomies sont rarement pratiquées chez le furet, peu
prédisposé aux calculs urinaires. La technique chirurgicale est
identique à celle utilisée chez le chat.
Plusieurs types d’interventions peuvent parfois être pratiqués sur
le pénis : urétrostomie en arrière de l’os pénien pour l’exérèse
de calculs urinaires, réduction chirurgical d’un phimosis ou d’un
paraphimosis, ablation d’une tumeur préputiale.
La néphrectomie est indiquée lors de polykystose massive avec
Vendredi 13 mars 2015
néphrommégalie, d’hydronéphrose et de tumeur rénale. La
capsule rénale est délicatement incisée. Une dissection mousse
permet de la séparer du rein. Une ligature de la vascularisation
est pratiquée et le rein est retiré. L’ablation de l’uretère et sa
ligature juste avant la vessie pour limiter le risque de mégauretère par reflux d’urine sont recommandés si réalisables.
LES CHIRURGIES DIVERSES
La caudectomie est indiquée lors de tumeur de l’extrémité de la
queue (chordome et chondrosarcome).
L’exérèse d’une glande anale pathologique (abcédée ou
tumorisée) est parfois réalisée (l’ablation de convenance est
interdite). Une incision cutanée avec précaution pour ne pas
léser la glande est pratiquée verticalement sur 1 cm de longueur
et à un demi centimètre latéralement à l’anus. Une dissection
mousse est pratiquée autour de la glande pour l’individualiser. Le
canal excréteur est repéré et ligaturé avant l’exérèse de la glande.
Bibliographie
 Chai N., Beaufrere H., Bulliot C., Huynh M., Pignon C., Roman
Y. et Schilliger L., Guide pratique de chirurgie des NAC, Ed Med
Com 2014.
 Lewington J.H., Ferret husbandry, medicine and surgery. Ed
Saunders, 2007.
 Quesenberry K and Carpenter J., Ferrets, rabbits and rodents
clinical medicine and surgery. Ed Saunders, 2012.
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Chirurgie du lapin
Charly Pignon
DMV, Dip ECZM (Small Mammal)
Chef du Service NAC d’Alfort
Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
[email protected]
Ablation partiel de canal auriculaire et trépanation
de la bulle tympanique (PECALBO)
INDICATIONS
Une otite externe peut progresser et atteindre l’oreille moyenne.
Cette infection inclus le tympan et la bulle tympanique. Une
otite moyenne est très douloureuse pour le lapin. Celui-ci peut
être présenté à la consultation pour abattement et anorexie. Une
palpation de la base de l’oreille peut mettre en évidence une
douleur aigue. Le diagnostic d’une otite moyenne s’effectue à
l’aide d’un examen endoscopique. On note l’accumulation de pus
dans le canal horizontal. Dans des cas plus grave, la radiographie
ou mieux l’examen tomodensitométrique peut montrer une
ostéolyse de la bulle tympanique. Le traitement médical est bien
souvent décevant, nécessitant le recours à la chirurgie.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
L’animal est anesthésié et placé en décubitus latéral. La base de
l’oreille est tondue et préparée chirurgicalement. La peau est
incisée à la base de l’oreille et la paroi latérale du conduit verticale
est disséquée. Dans la plupart des cas, le conduit auditif est
facilement identifié car il est déformé par la présence de pus. Le
canal vertical est disséqué précautionneusement afin de ne pas
le perforer et éviter de contaminer le site opératoire. Le canal
vertical est complètement individualisé et séparé du pavillon
auriculaire. La dissection au plus près du cartilage scutiforme
prévient de la rupture accidentelle de la veine auriculaire rostrale
et caudale. Un clamp est posé à l’ouverture du canal vertical
pour éviter tout déversement de pus sur le site opératoire. Le
canal horizontal est alors disséqué minutieusement jusqu’à sa
jonction avec la bulle tympanique. Cette opération demande de
la patience et du doigté car le nerf facial, les artères et veines
auriculaires rostrales et caudales courent à la base du conduit
auditif horizontal. Il est conseiller d’utiliser des « lone star
retractors » afin d’écarter la peau et de faciliter la visualisation
des tissus à disséquer. Le conduit auditif horizontal est sectionné
à sa base. L’ostium de la bulle tympanique est visualisé et élargi en
pratiquant une ostéotomie à l’aide d’un porte-aiguille où à l’aide
d’une pince gouge (figure 6). Une fois que la bulle tympanique a
été suffisamment ouverte, celle-ci est curetée doucement afin
d’enlever le plus de pus possible. La bulle tympanique est ensuite
flushée à l’aide de sérum physiologique tiédi. Le tissu cutané et
sous cutané entourant le canal vertical est alors suturé avec des
points simples au PDS 4.0. Les tissus entourant l’ouverture de
la bulle tympanique sont marsupialisés en réalisant des points
simples au PDS 4.0.
SOINS POST OPÉRATOIRES
L’animal est maintenu hospitalisé afin de le maintenir sous
opioïdes. Il est rendu lorsqu’il présente une prise alimentaire
spontanée, sous antibiotiques et analgésiques par voie
systémique. Il est demandé au propriétaire de flusher la bulle
tympanique deux fois par jour jusqu’à cicatrisation complète.
L’animal est revu en visite de contrôle à une et deux semaines
après la chirurgie. Les points sont retirés au cours du deuxième
contrôle s’ils ne se sont pas résorbés.
COMPLICATIONS
Les risques liés à cette chirurgie sont une lésion du nerf facial,
entrainant une hémiparalysie de la face, une lésion de l’appareil
vestibulaire au cours du curetage de la bulle tympanique
entrainant un syndrome vestibulaire et une hémorragie par
lésion des veines ou artères auriculaire rostrales et caudales.
Lobectomie hépatique
INDICATIONS
Mise à part les coccidioses, les pathologies hépatiques sont
peu décrites sont peu décrites dans la littérature. Cependant
des études d’autopsies mettent en évidence un certain nombre
de néoplasies hépatiques, et récemment des torsions de lobe
hépatiques ont été décrites.
Dans le cas de néoplasie, les singes clinique sont souvent non
spécifique (abattement, dysorexie) et bien souvent le diagnostic
est orienté par la découverte d’élévation des paramètres
hépatiques. Il est important de préparer sa chirurgie en réalisant
une échographie abdominale permettant de bien mettre
en évidence l’extension de la tumeur. Un bilan d’extension
(radiographie thoracique et visualisation échographique des
nœuds lymphatiques) est aussi essentiel dans la prise en charge
médicale.
La présentation clinique d’une torsion de lob hépatique est bien
souvent celle d’un état de choc survenu de façon aigue. Dans ce
cas aussi les paramètres hépatiques sont bien souvent élevés,
et la réalisation d’une échographique permettra de mettre en
évidence l’absence de vascularisation (utilisation du mode
doppler) du lobe atteint. D’après les cas publiés aujourd’hui,
l’atteinte du lobe caudé semble la plus fréquente. Dans ce cas, la
réalisation d’une lobectomie totale est une urgence chirurgicale.
Conférences sur la Grande Piste
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TECHNIQUE CHIRURGICALE
LOBECTOMIE PARTIELLE
L’abdomen et la moitié du thorax du lapin sont tondus et
préparés chirurgicalement. Une laparotomie crâniale est réalisée
en initiant l’incision au niveau de l’appendice xyphoïde et en
prolongeant cette incision sur environ 10cm afin de bien pouvoir
écarter les bords de la paroi abdominale est de bien visualiser
l’ensemble du foie. Celui-ci est inspecté dans son ensemble
jusqu’à la base des différents lobes. Si une masse est mise en
évidence à l’extrémité d’un lobe, alors une lobectomie partielle
est indiquée.
Celle-ci peut être réalisée avec une pince à agrafes automatiques.
Cet instrument aussi utilisé pour la réalisation d’enterectomie
permet de placer une double rangée d’agrafes de part et d’autre
du trait de section qu’elle réalise, évitant ainsi tout saignement.
Une autre technique appelée la technique de la guillotine
consiste à poser une ligature avec un fil résorbable en amont
de la partie du lobe à retirer, le sérer progressivement afin de
réaliser une hémostase, et inciser l’extrémité du lobe à 5mm de
la ligature afin que celle-ci ne glisse pas. Cette technique n’est
possible que pour les masses présentes à l’extrémité d’un lobe
hépatique. Pour des masses se localisé en bordure de lobe mais
non à l’extrémité, il est possible d’utiliser une technique dérivée
de la technique de la guillotine en utilisant plusieurs sutures se
chevauchant les unes aux autres et qui traversent le parenchyme
hépatique.
Lorsque l’incision doit se faire sur une partie du lobe relativement
épaisse, la capsule est incisée. Le parenchyme hépatique est lui
aussi inciser sur sa circonférence mais l’incision est superficielle.
L’extrémité du lobe hépatique est ensuite fracturée avec les mains
ce qui permet de mettre en évidence les vaisseaux hépatiques
qui sont généralement profonds. Ceux-ci sont coagulés à l’aide
d’un électro-coagulateur bipolaire. Il est conseillé de positionner
une éponge hémostatique sur le parenchyme sectionné afin
de limiter les pertes sanguines. Cette technique cependant
peut entrainer d’importantes pertes sanguines, il est donc
recommandé de la réaliser uniquement sur des lapins pour
lesquels lesquels un cathéter intraveineux a été placé et dont la
pression sanguine peut être monitorée.
La paroi musculaire est ensuite refermée à l’aide d’un surjet
monobrin résorbable, puis d’un surjet intradermique et la peau
est refermée avec de la colle cutanée.
LOBECTOMIE TOTALE
Lorsqu’une masse envahie la majorité d’un lobe hépatique ou
lors d’une torsion de lobe hépatique, alors l’ensemble du lobe
doit être retiré. Dans le cas d’une torsion hépatique, le lobe
atteint ne doit surtout pas être détordu sous peine de voir les
toxines accumulées dans le lobe être déverser dans la circulation
générale et créer un choc endotoxémique.
La préparation est la voie d’abord est la même que celle décrite
précédemment.
La technique la plus rapide consiste à utiliser une pince à agrafe
automatique et positionner les agrafes au niveau du hile du lobe
atteint.
Une seconde technique consiste à utiliser un fil monobrin
Vendredi 13 mars 2015
résorbable de for diamètre (PDS 1-0) au niveau du hile. La difficulté
consiste à réussir à bien positionner la ligature. Il est conseillé de
faire au préalable le nœud, de le faire glisser jusqu’au hile, et de
le sérer en utilisant des pinces longues ou des porte aiguilles
assez fin car le nœud se fait à l’intérieur de la cavité abdominale.
Le hile est ensuite sectionné avec des ciseaux fins atraumatique
(ciseaux de Stevens). La cavité abdominale est refermée comme
décrit précédemment.
SOINS POST-OPÉRATOIRE
Le réveil d’un animal ayant subi une lobectomie peut être
plus lent car un certain nombre de molécules anesthésiques
possèdent une excrétion hépatique. Le lapin est maintenu sous
perfusion et analgésie (opioïde et AINS) au moins 48 heures.
Il est recommandé de réaliser un hématocrite toutes les 12
heures afin de vérifier l’absence de saignement au niveau du site
chirurgical. L’animal est rendu au propriétaire à partir du moment
où il est capable de s’alimenter tout seul sous analgésique et
antibiotiques.
COMPLICATIONS
La plus fréquente des complications des chirurgies est
l’hémorragie qui peut subvenir sur le site chirurgical ou si
des lésions iatrogènes ont été faites par inadvertance. Il est
donc important de surveiller l’hématocrite de l’animal et de
réaliser une échographie abdominale de contrôle à la moindre
chute d’hématocrite. Des bactéries anaérobiques peuvent se
développer sur le moignon, dans le parenchyme hépatique
devenu hypoxique, pouvant créer des péritonites. Il est donc
recommandé de mettre les lapins ayant subi une chirurgie
hépatique sous antibiotique.
Ostéosynthèse tibiale : technique du tie-in
INDICATION CHIRURGICALE
Un traitement d’ostéosynthèse est indiqué pour toutes fractures
du tibia surtout si les abouts osseux sont déplacés. Même si
une fracture tibiale se diagnostique lors de l’examen clinique,
il est important de réaliser deux clichés radiographiques
orthogonaux afin d’apprécier la fracture et de pouvoir préparer
la chirurgie. Les contrindications de l’utilisation du tie-in sont la
présence d’ostéomyélite, d’une fracture ouverte, et l’absence de
nociception et/ou de vascularisation du membre.
TECHNIQUE CHIRURGICALE
L’animal est placé en décubitus latéral, tondu sur toute la
longueur du membre (en évitant de tondre la face plantaire de
l’extrémité de la patte) puis la zone est préparée chirurgicalement.
L’extrémité de la patte est recouverte de Vetrap stérile de
façon à pouvoir la manipuler facilement sans risque septique.
Le drapage est effectué à l’aide d’un champ transparent qui est
maintenu à l’aide de points d’appui cutanés placés autour de la
partie proximale du membre, moins traumatiques que des pinces
à champs. Le membre est ainsi aisément mobilisable.
La peau est ensuite incisée en regard du trait de fracture de
façon à visualiser les éventuels traits de refend et esquilles
et à réduire la fracture. Un clou centro medullaire est mis en
place par un abord rétrograde. Une courte incision cutanée
au point d’entrée de la broche peut faciliter sa mise en place.
L’extrémité libre de la broche est repliée à sa sortie de la peau
Conférences sur la Grande Piste
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à 90° puis une deuxième fois à 90° de façon à rendre la partie
extérieure parallèle à sa portion intra medullaire. Les broches
trans-corticales sont alors mises en place. Les broches sont
introduites perpendiculairement à l’os de part et d’autre à un
centimètre environ du trait de fracture. Ces broches sont pliées à
90° au mêm niveau que le clou de l’enclouage centro médullaire.
Après avoir vérifié le bon alignement des abouts osseux et des
structures articulaires, l’incision cutanée en regard du trait de
fracture est suturée puis les broches trans-corticales et le clou
centro medullaire sont solidarisés par de la pâte polymère
(polyméthylméthacrylate).
SOINS POST OPÉRATOIRE
Une fois le montage en place, une radiographie de contrôle
(face et profil) est réalisée pour vérifier sa bonne mise en place
et un pansement protécteur est apposé. L’animal est gardé en
hospitalisation sous analgésie (opioïde et AINS) jusqu’à reprise
du transit (prise alimentaire spontanée et émission de selles).
Il est ensuite rendu à ses propriétaires sous couverture antiinflammatoire et sous une application de bétadine gel deux fois
par jour.
Des rendez-vous pour effectuer les soins de plaie aux points
d’insertion des broches sont prévus une à deux fois par
semaine. Le pansement est également changé à cette occasion.
Des contrôles radiographiques sont réalisés tous les 15 jours.
La dynamisation du fixateur est réalisée à l’occasion de ces
contrôles, lorsque l’aspect radiographique du membre le permet.
Le retrait du fixateur est effectué une fois la fracture cicatrisée
(continuité radiographique des 4 corticales). Le retrait est réalisé
sous anesthésie dite flash à l’isoflurane. Il consiste à couper les
broches proximalement à la pâte polymère puis à les extraire de
leur logement par traction. Les points d’entrée des broches ne
sont pas suturés.
COMPLICATIONS
Les complications sont celles que l’on peut retrouver lors de
toute ostéosynthèse : défaut de cicatrisation, ostéomyélite,
séquestre osseux (lorsqu’un fragment non vitalisé n’est pas
retiré), rupture du montage (lorsque la cageothérapie n’est pas
respectée).
Vendredi 13 mars 2015
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Principales chirurgies des rongeurs
Florent Modesto
Service des Nouveaux Animaux de Compagnie
Clinique Vétérinaire Brasseur
6 rue Dechamps
7170 Manage, Belgique
[email protected]
Les rongeurs comme le cochon d’Inde, le chinchilla, le hamster, l’octodon et le rat sont des animaux
de compagnie populaires. Malgré leur petite taille et leur faible prix d’achat, les propriétaires se montrent
souvent très attachés à leur compagnon et n’hésitent pas à demander des traitements chirurgicaux ou
médicaux dont le coût dépasse celui de l’animal. Il est donc important de connaître les particularités
anatomo-physiologiques et pathologiques de ces espèces pour pouvoir effectuer une intervention adaptée.
Trois des principales chirurgies rencontrées chez les rongeurs seront abordées dans ce texte.
I. STÉRILISATION : VOIES PARTICULIÈRES
1. CASTRATION VOIE ABDOMINALE
Chez les rongeurs, la castration est principalement réalisée pour
contrôler la reproduction. Elle peut également être intéressante
pour diminuer l’agressivité, prévenir ou traiter les obstructions
urétrales par un bouchon de liquide séminal (principalement
cochon d’inde et rat) ou pour traiter les tumeurs testiculaires.
Une fois que l’animal est anesthésié, ce dernier est positionné
en décubitus dorsal pour être rasé et préparé. Un champ stérile
(transparent ou tissu) est fixé à l’aide de fines pinces à champs
ou par des points de suture, moins traumatiques (Monofilament
5.0). L’incision s’effectue entre l’ombilic et le pubis, sur 1-2 cm
selon l’espèce, avec une lame de bistouri. La paroi musculaire est
ensuite maintenue au niveau de la ligne blanche, avec une pince
atraumatique (type Adson sans dents de souris). L’ouverture de la
paroi s’effectue à l’aide de la lame de scalpel. L’incision se fait avec
précaution afin d’éviter de léser le tissu digestif ou vésical sousjacent. L’utilisation d’une sonde cannelée s’avère intéressante
pour minimiser ce risque. Une fois dans la cavité abdominale,
une pression sur le scrotum à travers le champ stérile permet
de mettre en évidence l’épididyme ainsi que le tissu graisseux
associé au testicule. L’extériorisation du testicule par l’incision
se fait à l’aide de la pince atraumatique ou par simple pression
de part et d’autre de l’abdomen. Lorsque cette manipulation est
réalisée, on détache le ligament fibro-épididymaire par simple
traction. Une pince hémostatique est ensuite placée afin de
faciliter et sécuriser la pose d’une ligature proximalement avec
un fil résorbable 3.0 ou 4.0 sur le plexus pampiniforme et le
canal déférent. L’incision du cordon testiculaire est effectuée
avec la lame de bistouri sur la pince, du côté du testicule. Après
vérification de l’hémostase, la fermeture du plan musculaire
s’effectue par un surjet simple à l’aide d’un fil résorbable 3.0
ou 4.0. L’utilisation d’un surjet intradermique est privilégiée
pour effectuer la fermeture du plan cutané (fil résorbable 4.0).
L’utilisation d’une colle chirurgicale est également possible après
réalisation de points cutanés.
2. OVARIECTOMIE PAR LES FLANCS
Compte-tenu de la position dorsale des ovaires, du risque
d’iléus post-opératoire que suscite une laparotomie par voie
abdominale et de l’apparition de kystes ovariens chez les
femelles non stérilisées, cette technique s’avère très intéressante
chez les jeunes cochons d’Inde. Malgré la nécessité de changer
de position l’animal pour retirer chaque ovaire (décubitus
gauche puis droit), cette technique est rapide et présente moins
de risque de lésion des tissus intra-abdominaux. On notera
cependant qu’elle ne peut être effectuée en cas de pathologie
utérine ou lorsqu’il y a des kystes ovariens.
L’animal est préalablement rasé des 2 côtés et placé en décubitus
latéral (gauche ou droit) pour être préparé. La voie d’abord est
la suivante : incision verticale de 1cm de long, sur l’axe reliant
la pointe du grand trochanter à la pointe de la dernière côté,
5-10 mm en arrière de cette dernière (et soit 1-1.5cm sous les
apophyses transverses des vertèbres lombaires). Après avoir
effectué l’incision cutanée à l’aide d’une lame de bistouri, une
dissection mousse des plans musculaires est réalisée avec des
ciseaux de Metzenbaum ou d’Iris, jusqu’au péritoine. Ce dernier
est ponctionné à l’aide des ciseaux. L’ouverture du péritoine doit
être faite avec précaution afin de ne pas léser les tissus sousjacents. Une fois dans la cavité péritonéale, le tissu graisseux
péri-ovarien est saisi avec une pince d’Adson atraumatique puis
extérioriser par l’incision. L’ovaire est aisément mis en évidence
par cette action. Deux pinces hémostatiques courtes sont
placées de part et d’autre de l’ovaire afin de faciliter la pose
de ligature (fil résorbable 3.0). L’hémostase est contrôlée lors
du retrait des pinces. Il est a noté que chez le cochon d’inde,
l’oviducte doit être également retiré afin d’éviter la formation
ultérieure de structure kystique. Le plan musculaire est ensuite
fermé par des points simples ou un surjet. L’utilisation d’un surjet
intradermique est privilégiée pour effectuer la fermeture du plan
cutané (fil résorbable 4.0). L’utilisation d’une colle chirurgicale
est également possible après réalisation de points cutanés.
Le rongeur est ensuite changé de décubitus pour pouvoir retirer
l’ovaire controlatéral.
Conférences sur la Grande Piste
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II. KYSTES OVARIENS : RETRAIT PAR OVARIOHYSTÉRECTOMIE
Le cystadénome séreux ovarien, plus communément appelé
kyste ovarien, est souvent diagnostiqué chez les cochons d’inde.
Selon la littérature, 66-75% des femelles entre 3 mois et 5 ans
peuvent être affectés. Celles de 2 à 4 ans sont le plus souvent
touchées. Dans la plupart des cas, la présence de ces kystes
est asymptomatique. Cependant, à partir d’une certaine taille,
l’animal peut présenter des troubles digestifs ou urinaires. Lorsque
que le kyste est sécrétant (kyste folliculaire principalement),
les propriétaires observent une perte progressive de poils au
niveau de la région des flancs et de l’abdomen, associée ou non
à du prurit et des troubles dermatologiques. Une déformation
de la silhouette abdominale est parfois notée. Dans ces cas, la
chirurgie constitue le traitement de choix.
Compte-tenu de la difficulté de l’intervention, le praticien doit
être familier avec les protocoles anesthésiques, l’anatomie
du patient ainsi que le management particulier pré- et postopératoire.
L’animal est placé en décubitus dorsal après avoir été rasé, puis
préparé stérilement. Le champ stérile est fixé à l’aide de fines
pinces à champs ou par des points de suture, moins traumatiques
(Monofilament 5.0). L’incision cutanée, de 2 à 3cm, est réalisé
sur l’axe médian à mi-chemin entre l’ombilic et le pubis. Cette
ouverture devra parfois être élargie selon le diamètre des kystes.
La paroi musculaire est ensuite maintenue au niveau de la ligne
blanche, avec une pince atraumatique (type Adson sans dents
de souris). L’ouverture de la paroi s’effectue à l’aide de la lame
de scalpel. La proximité du caecum et de la vessie implique
une attention particulière lors de cette action pour éviter les
lésions de ces organes. L’utilisation d’une sonde cannelée s’avère
sécuritaire pour l’ouverture de cette paroi.
Dans un premier temps, localiser l’utérus entre le colon et la
vessie, afin de trouver plus facilement les ovaires anormaux se
trouvant sous la masse digestive. Dans certains cas, il est plus
simple de localiser d’abord les kystes ovariens lorsque leur
diamètre est fortement augmenté. Le recours à un « Lone star
Retractor » ou à des écarteurs manuels (avoir une seconde
main) facilite l’extériorisation des structures. Compte-tenu de la
finesse et de la fragilité des tissus dans ce type de pathologie, les
manipulations se feront avec douceur afin d’éviter les tractions
supplémentaires pouvant conduire à des ruptures de kystes ou
de vaisseaux sanguins. Placer ensuite une pince hémostatique
médialement à l’ovaire afin de ligaturer l’artère et la veine
ovarienne à l’aide d’un fil résorbable 3.0 (polytressé si du tissu
graisseux est présent en quantité importante). Disséquer le
ligament du mésovarium pour dégager ensuite le kyste et la corne
utérine. Vérifier l’hémostase au retrait de la pince et procéder de
la même manière pour le 2ème kyste. Mettre en évidence les 2
vaisseaux adjacents aux cols de l’utérus et ligaturer ces derniers
séparément avec un fil résorbable 3.0. L’utérus sera ligaturé au
niveau de ses cols par une suture transfixante ou en masse selon
la taille de ce dernier. Retirer l’ensemble des structures. Après
vérification de l’hémostase, la paroi musculaire est fermée par
un surjet simple à l’aide d’un fil résorbable 3.0 ou 4.0. L’utilisation
d’un surjet intradermique est privilégiée pour effectuer la
fermeture du plan cutané (fil résorbable 4.0). Des points simple
ou en « U » peuvent également être effectués chez le cochon
d’inde qui a moins tendance à retirer ses points. L’adjonction
d’une colle chirurgicale permettra de sécuriser la suture.
Vendredi 13 mars 2015
III. CHIRURGIE DE LA REGION SOUS-MANDIBULAIRE : ABCÈS
ET MASSES
1. ABCÈS SOUS-MANDIBULAIRE : MARSUPIALISATION
Les nombreux défauts dans l’alimentation des rongeurs et les
malocclusions dentaires consécutives impliquent une prévalence
importante d’abcès sous-mandibulaire chez les hystricomorphes
que sont les cochons d’inde et chinchillas. Un corps étranger
ou une contamination par voie hématogène peut également
être une autre source d’infection. Ces abcès ont la particularité
d’avoir une coque très développée et épaisse qui implique
idéalement une résection complète. Cependant, la position
et les fistules mandibulaires souvent associées ne permettent
parfois pas de réséquer totalement la coque. Une technique de
marsupialisation est alors privilégiée.
L’animal est placé en décubitus dorsal, oblique ou latéral selon
la position de l’abcès. Un coussin à vide (matériel de chirurgie
ophtalmologique) peut être utilisé pour stabiliser la tête de
l’animal dans la meilleure position. Une fois l’animal préparé et
le champ stérile mis en place, une incision en côte de melon du
plan cutané est effectuée. La peau est retirée puis une dissection
mousse est pratiquée délicatement afin de vérifier si la masse
infectée peut être dégagée dans sa totalité. En cas de fistule
profonde (ou de rupture), on ouvrira la coque afin de vidanger
l’abcès et retirer le maximum de paroi infectée. La marsupialisation
consiste ensuite à fixer, par des points simples de fil résorbable
3.0, les bords de la coque restante de l’abcès avec la peau de
la région céphalique environnante. Il est important de veiller à
l’intégrité des vaisseaux avoisinants, important dans le processus
de cicatrisation de la plaie. L’excès de peau distendue peut
préalablement être réséqué pour faciliter la marsupialisation.
Des soins locaux journaliers ainsi qu’une antibiothérapie adaptée
permettront rapidement la destruction complète de la coque et
la cicatrisation de la plaie.
2. MASSES SOUS-CUTANÉES : LYMPHADÉNITE CERVICALE ET
TUMEURS
Dans le cas d’atteinte ganglionnaire ou de processus tumoraux
(carcinome thyroïdien, lymphome anaplastique,…), il est
important de réséquer totalement la structure atteinte.
La voie d’abord est similaire à la technique précédente.
Cependant, une attention particulière sera portée aux structures
proches de la masse (veine jugulaire, artère carotide, nerf
vagal). Une évaluation préopératoire par échographie ou
tomodensitométrie est hautement recommandée. L’utilisation
de ciseaux d’iris, d’instruments ophtalmologiques ainsi que
de cotons-tiges stériles s’avère très utile pour effectuer une
dissection fine et atraumatique des structures. Une suture du
plan sous-cutané et cutané (surjet intradermique) à l’aide de fil
résorbable 4.0 sera privilégiée.
RÉFÉRENCES
 BENNETT RA. Soft tissue surgery. In: Quesenberry KE,
Carpenter JW, editors. Ferrets, rabbits, and rodents clinical
medicine and surgery. St. Louis (MO): Elsevier; 2012. p. 326-338.
 PILNY A. Ovarian Cystic Disease in Guinea Pigs. Vet Clini Exot
Anim 2014; 17 (1): 69-75
 MAYER J, DONNELLY TM, Clinical veterinary advisor birds
and exotic pets. St. Louis (MO): Saunders; 2013. p. 269–71
 CAPELLO V. Common Surgical Procedures in Pet Rodents. J
Exo Pet Med 2011, 20 (4): p294-307
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Quelques aspects des maladies de l’estomac
Patrick Lecoindre
Spécialiste en Médecine Interne
Dip ECVIM(CA)
Les anomalies de vidange gastrique sont relativement fréquents chez nos carnivores domestiques et
sont la conséquence d’anomalies fonctionnelles ou de phénomènes mécaniques d’obstruction.
Au travers de 3 cas cliniques nous illustrerons plusieurs aspects de ces obstructions pyloriques.
PRINCIPALES AFFECTIONS RESPONSABLES D’UNE
OBSTRUCTION PYLORIQUE
La CHPG ou «Chronic Hypertrophic Pyloric Gastropathy»
encore appelée par certains auteurs AAPHS ou «Acquired Antral
Pyloric Hypertrophy Syndrome» est une des causes les plus
fréquentes d’obstruction pylorique dans l’espèce canine et plus
particulièrement chez les races brachycéphales. Ce syndrome
peut être congénital ou acquis bien qu’il soit possible chez
certains animaux que la forme acquise traduise une évolution
chronique d’une forme incomplète d’hypertrophie pylorique
congénitale.
Les formes congénitales s’observent surtout chez le Boxer et le
Bouledogue Français et plus rarement chez le Boston Terrier. Sur
le plan anatomique, cette sténose correspond à une hypertrophie
de la couche musculaire du pylore. Les formes acquises
désignent un processus hyperplasique bénin de la muqueuse
antro-pylorique, associé dans certain cas à une hypertrophie de
la musculeuse. Cette affection, évoluant généralement selon
un mode chronique, est surtout décrite chez des chiens plus
souvent de sexe mâle, de races naines brachycéphales (Shihtzu,
Lhassa apso, Pékinois), adultes ou agés (moyenne 8-10 ans).
Il existe d’autres causes de sténose pylorique chez les carnivores
domestiques. Des lésions granulomateuses ou cicatricielles
peuvent entraîner à terme une sténose du pylore. Des processus
tumoraux bénins ou malins développés dans le canal pylorique,
sont responsables d’une obstruction intraluminale. Enfin des
lésions inflammatoires, abcédatives ou tumorales d’organes
voisins du pylore (foie, pancréas, ganglions) peuvent provoquer
une compression extrinsèque voire un envahissement secondaire
du canal pylorique et une sténose de sa lumière.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
Les signes cliniques associés à une sténose pylorique sont
classiquement désignés sous les termes de syndrome de
rétention gastrique.
Le syndrome de rétention gastrique est caractérisé par des
vomissements d’aliments digérés ou partiellement digérés
survenant plus de 12 heures après le repas. Dans près de 25% des
cas les vomissements ne sont pas précédés de prodromes. Ils
peuvent contenir une grande quantité de liquides et d’aliments et
présenter un caractère très expulsif (“ projectile vomiting ”). Des
régurgitations associées aux vomissements, un amaigrissement,
une anorexie, une distension abdominale due à la dilatation de
l’estomac sont fréquemment observés. Une hématémèse peut
caractériser une lésion ulcérée souvent associée à une rétention
gastrique chronique. La survenue brutale d’un abdomen aigu doit
faire suspecter une perforation gastrique.
Toutefois les causes de rétention gastrique sont nombreuses
(tableau). Elles peuvent être de nature mécanique (sténose
pylorique, corps étranger…) mais aussi fonctionnelles (dysmotilité
gastrique…). Le diagnostic différentiel nécessite souvent une
investigation radiologique, échographique et endoscopique.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Une azotémie prérénale, une hypokaliémie, une hypochlorémie,
une anémie, une hypoalbuminémie, une deshydratation sont les
signes hémato-biochimiques les plus fréquemment observés lors
d’obstruction gastrique grave.
Le diagnostic de sténose pylorique était ces dernières années
surtout radiologique : dilatation modérée ou sévère de l’estomac,
rétention anormale de produits barytés, aspect anormal de la
région pylorique (signe du bec de perroquet : «parrot beak»).
L’échographie permet aujourd’hui une approche diagnostique
très intéressante. Cet examen montre généralement une
distension gastrique, un hyperpéristaltisme, un épaississement
pariétal du canal pylorique et dans certains cas de la muqueuse
antrale, une dédifférentiation des couches lors de processus
infiltrant néoplasique.
Le développement des techniques endoscopiques permet
aujourd’hui un diagnostic fiable, précoce et non invasif. Il est
possible de décrire et de reconnaître assez précisément les
différents aspects endoscopiques caractérisant une CHPG
congénitale ou acquise. On observe dans la plupart des cas une
hypertrophie des plis muqueux circulaires qui entourent le canal
pylorique. L’un de ces plis hypertrophiés peut pénétrer dans le
canal pylorique et l’obstruer. La muqueuse de l’antre pylorique
est souvent hypertrophique et inflammatoire. La présence de
Conférences sur la Grande Piste
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débris alimentaires est significative d’un retard et d’une anomalie
de la vidange gastrique.
Lors de CHPG, l’histologie des biopsies endoscopiques montre
en général, une muqueuse d’aspect normal, siège dans certain
cas d’un infiltrat inflammatoire non spécifique. C’est l’étude
microscopique des pièces chirurgicales qui a permis d’identifier
et de décrire les anomalies discrètes mais réelles de la muqueuse
lors de CHPG ou d’AAPHS. On observe dans les formes acquises
de l’adulte un épaississement de la muqueuse par hyperplasie de
la couche des glandes qui apparaissent profondes et sinueuses,
d’aspect papillaire en surface. La musculaire muqueuse est souvent
hypertrophique. On observe dans les formes congénitales de
CHPG, une hypertrophie de la couche musculaire ; la muqueuse
est en général normale, dans certain cas fibrosée et atrophique.
Enfin des tumeurs de type adénomateuse peuvent entraîner
une sténose pylorique. Ces tumeurs ont un haut potentiel de
transformation carcinomateuse et le diagnostic précoce permet
d’intervenir chirurgicalement avec un meilleur pronostic.
L’histologie permet par ailleurs de faire un diagnostic différentiel
entre un processus néoplasique, une sténose cicatricielle du
pylore (cicatrice d’ulcère, maladie inflammatoire chronique
intestinale), une polypose antrale bénigne.
L’échoendoscopie est un examen intéressant pour identifier et
apprécier la nature de l’hypertrophie de la zone pylorique.
TRAITEMENT
Le traitement des sténoses pyloriques est chirurgical. Plusieurs
techniques en fonction de l’importance du processus
hypertrophique sont décrites. La pyloroplastie de HeinekeMikulicz sera réservée aux cas simples localisés au canal pylorique.
Les techniques de pyloroplastie en Y ou U ou la pyloroplastie
de Finey sont les techniques les plus fréquemment utilisées
lors d’hyperplasie plus étendues. Les gastrectomies sont dans
certain cas nécessaires pour restaurer une continuité gastroduodénale. L’utilisation des pinces mécaniques Autosutures
ND a considérablement amélioré le pronostic de ces chirurgies
qui est excellent lorsque l’animal est opéré précocément.
Un traitement médical des dysmotricités gastriques parfois
associées à une sténose pylorique, est nécessaire dans certains
cas après la chirurgie et fait appel aux prokinétiques.
Vendredi 13 mars 2015
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Pièges à éviter en gastro-entérologie canine et féline
Suzy Valentin
DMV, MS, Dip ACVIM, Dip ECVIM-CA
Clinique Vétérinaire Advetia
5, Rue Dubrunfaut,
75012 PARIS
Les vomissements et diarrhée chroniques sont des motifs
fréquents de consultation en médecine vétérinaire. Les causes
sous-jacentes sont multiples et variées et souvent bien connues.
Cependant, ce ne sont pas les seuls manifestations de ces
maladies digestives, et d’autres signes cliniques, parfois plus
frustres, peuvent également être les seuls présents. Ils sont les
suivants :
•
•
•
•
•
Léchage des babines, du sol
Déglutitions excessives, hors repas
Bâillements
Pica (l’ingestion régulière d’herbe, méprise à tort pour une
« purge » bénigne par les propriétaires en fait partie)
Position du prieur ou position allongée en post-prandial
Tous ces signes cliniques peuvent être le reflet d’une maladie
digestive sous-jacente, et souvent d’un reflux gastro-oesophagien.
Le reflux gastro-oesophagien, à l’origine d’une oesophagite, peut
lui-même résulter de reflux chroniques, d’une atonie cardiale,
d’une hernie hiatal ou d’une maladie inflammatoire chronique
de l’intestin (d’autres causes, moins fréquentes telles que les
tumeurs oesophagiennes, les sténoses oesophagiennes, les
corps étrangers etc…).
Ces signes cliniques sont évocateurs d’une lésion digestive qu’il
convient d’explorer. Ils peuvent être les seuls signes présents.
L’absence de diarrhée ou de vomissements n’exclut en rien
une maladie digestive et sont des indicateurs de la nécessité
d’explorer cette dernière.
Le cas des corps étrangers gastriques sur pica sont plus
fréquents qu’il n’y paraît, et les cas cliniques présentés lors de
cette conférence visent à montrer l’importance du recueil de
l’anamnèse et des commémoratifs dans ce genre de situation.
Il est très important de poser des questions claires et directes
aux propriétaires sur la présence des signes cliniques évoqués
ci-dessus. Par exemple, l’ingestion de plusieurs corps étrangers
sur plusieurs années, chez un animal adulte, associé à des
bâillements et/ou léchage de babines et/ou abdominal postprandial doivent évoquer une maladie digestive sous-jacente. Il
convient alors, au moment du retrait de ce corps étranger de
prélever des biopsies digestives. Si le corps étranger est retiré
par voie per-endoscopique, il est recommandé d’examiner le
duodénum ainsi que l’ensemble de l’estomac, et de prélever des
biopsies à tous ces endroits. Si le corps étranger est retiré par
voie chirurgicale, il faut prendre des biopsies étagées.
Lors de CHPG, l’histologie des biopsies endoscopiques montre
en général, une muqueuse d’aspect normal, siège dans certain
cas d’un infiltrat inflammatoire non spécifique. C’est l’étude
microscopique des pièces chirurgicales qui a permis d’identifier
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Cas cliniques en hépatologie féline et canine : échographie/
cœlioscopie
Deux examens complémentaires en hépatologie.
Patrick Lecoindre
Spécialiste en Médecine Interne
Dip ECVIM(CA)
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
La communication clinique
Christian Iehl
MBA
Petfood Veterinary Consulting SAS
La relation interpersonnelle que le praticien établit – ou pas – avec le patient est évidemment un élément
clé de l’exercice libéral.
Tandis que les compétences techniques des praticiens évoluent constamment, on a identifié depuis longtemps en médecine humaine
un déficit de communication entre le médecin et son patient. Plus exactement, la communication se fait à sens unique et l’homme de
l’art passe plus de 80% du temps de la consultation à parler au malade… Alors qu’il suffirait souvent d’écouter pour mieux comprendre
les motifs de consultation et analyser les symptômes. Les patients s’en plaignent qui ne se sentent pas, à juste titre, entendus.
Fort de ce constat, la communication clinique est une discipline qui s’est d’abord développée en médecine humaine, notamment en
Amérique du Nord, avant de s’appliquer à l’activité vétérinaire.
Car la consultation vétérinaire souffre aussi d’une carence de communication; une thèse de doctorat de 2007, confirmée par de
nombreuses enquêtes, nous rappelle que le ‘relationnel’ compte pour 44% dans les raisons qui poussent un client à quitter son
vétérinaire…
Les compétences techniques ou scientifiques sont très rarement mises en cause, tandis que la communication vers le client est
considérée comme ‘importante’ ou ‘assez importante’ pour pratiquement 100% des personnes interrogées.
De son côté le praticien évoque un manque de temps pour écouter son client… au risque d’en perdre finalement beaucoup si une
information essentielle n’a pas été enregistrée lors de la consultation.
Il s’agit donc d’une discipline clinique à part entière, dont les bénéfices sont multiples, et transversaux à tous les autres enseignements.
Si certains vétérinaires peuvent avoir des aptitudes plus développées que d’autres, être bon communicant n’est pas un don du ciel,
mais s’apprend au même titre que la médecine interne ou la chirurgie.
La communication clinique s’appuie donc sur des méthodes simples mais rigoureuses, comme l’utilisation des questions ouvertes,
de l’écoute active ou de la reformulation. Cette discipline est enseignée dans ce sens, avec des études, des recherches, des articles
publiés dans des revues à comité de lecture et maintenant des thèses de 3ème cycle. Comme tout enseignement clinique, elle fait
aussi l’objet de travaux pratiques avec des études de cas et des consultations simulées pour parfaire l’entrainement des étudiants.
En France, c’est notamment le cas à Oniris où les étudiants nantais bénéficient de sessions enregistrées avec des comédiens
professionnels pour améliorer leurs aptitudes à bien communiquer avec leurs patients.
C’est cette expérience et ses applications pratiques en clientèle qui seront présentées lors de la conférence.
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Gestion de 2 types de personnalités difficiles au sein de l’équipe :
le passif agressif et l’anxieux agressif
Marie-Laure Brongniart
Une équipe est un ensemble de personnalités diverses appelées à travailler ensemble dans un but commun.
Elle est plus que la somme des membres qui la composent.
Certains types de personnalités peuvent être des freins à la cohésion de l’équipe et à la bonne marche de l’Entreprise, et viennent
alourdir l’atmosphère de travail.
Les reconnaître et savoir comment mieux les gérer est un savoir-faire très important pour un dirigeant.
Nous verrons aujourd’hui 2 types de ces personnalités.
MIEUX GÉRER LE PASSIF-AGRESSIF
 PROFIL
Une personnalité de type passif-agressif ne dit jamais non, mais résiste de manière détournée.
 SA LOGIQUE
 COMPORTEMENT
 PIÈGES À ÉVITER
 STRATÉGIES À ADOPTER
MIEUX GÉRER L’ANXIEUX-AGRESSIF
 PROFIL
La personnalité anxieuse –agressive veut toujours gagner
 SA LOGIQUE
 COMPORTEMENT
 PIÈGES À ÉVITER
 STRATÉGIES À ADOPTER
Conférences sur la Grande Piste
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Vendredi 13 mars 2015
Radiothérapie : quelles options pour quelles indications ?
Patrick Devauchelle
Dip ECVIM-onco
MICEN VET 58, rue Auguste Perret 94000 Créteil
[email protected]
La radiothérapie est une thérapeutique de choix dans la stratégie anticancéreuse humaine et vétérinaire.
Elle consiste en un traitement local de la maladie cancéreuse et s’envisage le plus souvent en
association avec l’exérèse chirurgicale et/ la chimiothérapie.
Elle fait appel à des radiations ionisantes pour détruire les cellules tumorales tout en protégeant les
tissus sains environnants. Ces radiations doivent donc transporter une énergie suffisante pour ioniser
une molécule organique et modifier ainsi la biologie cellulaire.
EFFETS DES RAYONNEMENTS ET NOTION DE DOSE
BIOLOGIQUE
1.1. EFFETS PHYSIQUES DES RAYONNEMENTS
Les sources ionisantes produisent des photons ou des électrons
en fonction de leurs origines et de leur condition d’utilisation.
1.1.1. PHOTONS
Il n’y a pas de différence de nature ni d’énergie entre les photons
X ou g, seules leurs origines sont différentes :
• les photons X sont issus d’un tube à rayons X soit de basse
énergie (orthovoltage), soit de haute énergie (accélérateur
de particules) ;
• les photons gamma proviennent de la désintégration
nucléaire d’une substance radioactive (cobalt, iridium…).
• Les photons sont indirectement ionisants car électriquement
neutres. Il y a interaction avec la matière par l’intermédiaire
d’électrons secondaires d’effets différents en fonction de
l’énergie :
• effet photoélectrique (inférieur à 300 keV) ;
• effet Compton (de 0,3 MeV à 10 MeV) ;
• effet de création de paires (supérieur à 10 MeV).
1.1.2. ELECTRONS
Particules chargées négativement, les électrons ionisent
directement la matière. Ils sont produits essentiellement par
des accélérateurs de particules. Leur activité homogène et
superficielle en fait un atout de choix dans la radiothérapie
externe.
1.2. EFFETS BIOLOGIQUES DES RAYONNEMENTS
La mort différée de la cellule irradiée est la base biologique de
l’effet des radiations ionisantes sur la tumeur.
En effet, les modifications apportées à la structure de l’ADN sous
l’action des photons et des électrons entraînent une incapacité,
pour la cellule concernée, à se diviser, d’où la notion de mort
différée.
La cellule garde donc, en grande partie, sa physiologie, mais perd
la capacité de se reproduire.
Les cellules qui se divisent sont donc radiosensibles, et elles le
sont d’autant plus qu’elles se divisent rapidement. L’appréciation
du pourcentage de cellules en cycle par le pathologiste (le plus
simplement par l’index mitotique mais également grâce aux
marqueurs de prolifération Ki 67…) constitue donc un des facteurs
permettant d’évaluer la radiosensibilité d’une tumeur donnée. Il
en découle que le temps contrôle toute la radiobiologie :
• les effets immédiats et à court terme contrôlent les
réactions précoces ;
• les effets à long terme contrôlent les réactions tardives ;
• La restauration cellulaire est différente selon que la cellule
est saine ou cancéreuse.
• Cette restauration est plus satisfaisante pour les cellules
saines. C’est pour cette raison que l’on fractionne la dose
en plusieurs séances pour favoriser la récupération cellulaire
des tissus sains et diminuer les réactions tardives du
rayonnement.
L’activité du rayonnement dépend de la multiplication cellulaire,
donc de la rapidité des cellules à se multiplier. C’est l’étalement
de la dose qui permet de contrôler cette multiplication cellulaire
et donc de diminuer les réactions précoces du rayonnement.
On distingue ainsi deux compartiments tissulaires :
• des tissus à temps de renouvellement rapide, dont
l’irradiation entraîne des réactions précoces (muqueuse,
peau, intestin, sphère ORL, ovaire, moelle osseuse…) ;
• des tissus à temps de renouvellement lent, dont l’irradiation
entraîne des réactions tardives (os, muscle, foie, rein, tissu
nerveux…).
Fractionnement et étalement de la dose sont donc les garants
de l’efficacité et de l’innocuité d’un traitement radiothérapique.
1.2.1. NOTION DE DOSE BIOLOGIQUE
L’unité de dose absorbée est la gray (Gy), soit 1 joule absorbé
dans 1 kilogramme de matière. Par rapport à l’ancienne unité, le
rad, 1 Gy équivaut à 100 rad.
Cette dose n’a de valeur que rattachée à une notion de temps.
La dose qui permet de « stériliser » un processus tumoral dépend
Conférences sur la Grande Piste
-23-
de plusieurs paramètres :
• l’aspect de la tumeur : une tumeur circonscrite et bien
vascularisée est toujours plus radiosensible qu’une tumeur
infiltrante ou nécrosée (effet oxygène : une tumeur bien
oxygénée donc, bien vascularisée, est trois fois plus
radiosensible qu’une tumeur hypoxique) ;
• le type histologique ; la notion classique de radiorésistance
des épithéliomas, sarcomes conjonctifs et autres tumeurs
bien différenciées n’est plus d’actualité, mais il s’avère
que certains types histologiques nécessitent des doses
thérapeutiques plus faibles car ils sont plus radiosensibles
(sarcome de sticker, mastocytome, lymphomes…) ;
• le volume tumoral ; cette notion est capitale en médecine
vétérinaire ; plus le volume tumoral est grand, plus la dose
pour le stériliser sera importante ; bien souvent, le volume
tumoral est même trop important pour que soit envisagé un
recours à la radiothérapie curative ou adjuvante.
La dose est donc une donnée assez subjective, dont les
limites dépendent principalement de la tolérance des organes
critiques, environnant la tumeur. La radiothérapie sera donc
continuellement limitée par le sous-dosage, qui conduit à la
récidive, et le surdosage, qui aboutit à des complications tardives
irrécupérables.
2. TECHNIQUES DE RADIOTHERAPIE ET METHODOLOGIE
THERAPEUTIQUE
2.1. TECHNIQUES DE RADIOTHÉRAPIE
Ces techniques dépendent des sources utilisées et de la
localisation du processus tumoral. Trois grands types de modalités
sont à la disposition des radiothérapeutes : la radiothérapie
externe ; la curiethérapie et la radiothérapie métabolique.
2.1.1. RADIOTHÉRAPIE EXTERNE
C’est de loin, en thérapeutique, la plus utilisée. Les appareils
diffèrent en fonction du niveau d’énergie qu conditionne leur
utilisation.
Radiothérapie par orthovoltage : elle fait appel à des appareils
de basse énergie, entre 50 et 250 keV. Ces appareils ne sont
pratiquement plus utilisés en raison des complications qu’ils
occasionnent (radio-dermites exsudatives, ostéoradionécrose…).
Une utilisation reste cependant valable chez le chien et le chat
: la radiothérapie de contact (50 à 100 keV) pour des tumeurs
superficielles de petite taille muqueuses ou cutanées. Pour toute
autre indication, ces appareils ne peuvent que conduire à des
sous-dosages (donc défaut d’efficacité) si les effets secondaires
à la peau veulent être minimisés.
Téléradiothérapie ou cobaltothérapie :
Elle utilise une source de cobalt (60Co) émettant des rayons
gamma de 1,25 MeV dont l’activité maximale se situe à 0,5 cm
sous la peau ce qui diminue d’autant les risques de complications
classiques (radiodermite, ostéoradionécrose…). Son rendement
en profondeur (50 % à 10 cm), permet d’atteindre toutes les
localisations tumorales du chien et du chat.
Accélérateurs de particules : Ces appareils très performants
émettent des électrons accélérés d’une énergie très élevée ; de
4 à 25 MeV.
Ces électrons sont utilisés de deux manières :
• sous forme de faisceaux d’électrons de 4 à 25 MeV, très
adaptés aux irradiations superficielles ou de grande
précision (utilisation intéressante chez le chat) ;
• sous forme de rayon X ; les électrons sont alors transformés
Vendredi 13 mars 2015
en photons X de haute énergie par projection sur une cible
(rayons X de 4 à 6 MeV) ; leur utilisation est alors absolument
identique à celle d’une bombe au cobalt.
2.1.2. CURIETHÉRAPIE
C’est une technique opposée à la radiothérapie externe puisque
les sources sont situées à l’intérieur du patient. Elle a fait appel
pendant des années aux aiguilles de radium.
Plus moderne, elle utilise maintenant des radio-éléments
moins dangereux (iridium, césium…). On distingue 2 types de
curiethérapie.
Curiethérapie interstitielle ou endocuriethérapie : les radioéléments sont mis en place dans le site chirurgical à l’aide
d’une aiguille vectrice. On l’utilise surtout pour les tumeurs
sous-cutanées et récidivantes (type fibrosarcome du chat) mais
également lors de carcinome épidermoïde félin. Pour améliorer
la radioprotection du personnel soignant, les fils d’iridium 192,
initialement utilisés, sont remplacés depuis quelques années par
l’iridium haute énergie (High Dose Radiation) : la source d’iridium
stockée dans un container blindé, transite dans des mandrins
vecteurs implantés sous anesthésie sur le site chirurgical sous
la peau pour une durée de 4 jours. La dose totale délivrée
localement en 4 séances peut alors être de 60 Gray, comme
cela est nécessaire aux tumeurs sous-cutanées récidivantes de
type fibrosarcome. La radioactivité en profondeur est très faible,
ce qui limite considérablement les complications médullaires
ou pulmonaires dans cette indication. En effet, à dose égale
délivrée, les complications de la radiothérapie externe seraient
bien plus importantes. En revanche, cette technique ne permet
de traiter que des volumes de petite taille.
Curiethérapie endocavitaire ou plésiocuriethérapie : l’implant
radioactif (iridium ou césium) est mis en place dans les cavités
naturelles (vagin, utérus) à l’aide d’applicateur spécifique. Très
utilisée dans l’espèce humaine (cancer du col ou du vagin),
quelques descriptions avec des résultats intéressants sont à
notées chez l’animal (tumeurs nasales, tumeurs cérébrales en
particulier). Pour les mêmes notions de radioprotection, cette
technique est remplacée par l’iridium haute énergie.
2.1.3. RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE
Elle utilise des sources radioactives non scellées généralement
injectables (type iode 131) qui vont grâce à leur métabolisme
se fixer sur des cellules cibles (thyroïde). Elle est du secteur
de la médecine nucléaire et n’appartient pas au sens strict
à la radiothérapie. De plus, son utilisation nécessite une
radioprotection très délicate.
2.2. MÉTHODOLOGIE THÉRAPEUTIQUE
Un simulateur permet de reproduire les conditions de l’irradiation
et de définir les points suivants :
• la distance source-peau et source-tumeur
• le volume irradié comprenant la tumeur primitive, les tissus
environnants et les nœuds lymphatiques satellites
• les tissus sains situés sur le passage des faisceaux d’entrée
et de sortie. Le radiothérapeute peut limiter l’irradiation
des tissus sains par la technique des champs croisés
(recoupement de multiples faisceaux au sein de la tumeur
limitant ainsi la dose délivrée dans les tissus normaux).
• L’isodose de référence qui correspond à la surface
enveloppant le volume cible où la dose de rayonnement est
identique en tous points.
Conférences sur la Grande Piste
-24-
La dose totale est choisie en fonction du volume tumoral et de
sa radiosensibilité supposée (voir notion de dose biologique).
Pour des raisons de tolérance et d’efficacité, il est indispensable
d’étaler dans le temps des fractions de la dose totale.
L’étalement est la durée entre la première et la dernière séance
et le fractionnement correspond au nombre de séances. Chez
l’animal, le recours obligatoire à l’anesthésie générale oblige à
réduire le nombre de séances. En pratique, une dose totale de
15 à 55 Gy est généralement administrée en 2 ou 3 fractions
hebdomadaires de 2 à 4 Gy pendant 3 à 5 semaines. A dose égale,
plus le fractionnement est important, moins la toxicité pour les
tissus normaux est grande.
3. INDICATIONS ET RESULTATS DE LA RADIOTHERAPIE
3.1. INDICATIONS DE LA RADIOTHÉRAPIE
La radiothérapie ne peut se définir qu’à travers une stratégie
thérapeutique anti-cancéreuse associant la chirurgie, la
radiothérapie et la chimiothérapie.
Seule une démarche diagnostique rigoureuse conduisant
à la connaissance parfaite de la nature histologique de la
tumeur, de son bilan d’extension local, régional et général, de
son volume cible et des organes critiques environnants peut
permettre d’envisager un choix thérapeutique et de le proposer
au propriétaire. Dans cette stratégie, la radiothérapie peut
être utilisée selon plusieurs protocoles, mais deux grandes
méthodes se distinguent : radiothérapie seule ou radiothérapie
à visée curative ou palliative. Les modalités d’utilisation pour
résoudre ces problèmes sont essentiellement au nombre de
trois : la radiothérapie curative, la radiothérapie adjuvante et la
radiothérapie palliative.
3.1.1. RADIOTHÉRAPIE CURATIVE
Elle a pour objectif la guérison du cancer par stérilisation du
volume irradié. Sa réussite dépend de la précocité du diagnostic,
de la taille de la tumeur, de sa nature histologique. Ses cibles
principales sont le sarcome de sticker, les mastocytomes
de localisation délicate (oreille, truffe, extrémités, paupière,
lèvre…), l’épulis acanthomateuse, les améloblastomes, les
adénocarcinomes des cavités nasales, et les adénocarcinomes
des glandes anales.
3.1.2. RADIOTHÉRAPIE ADJUVANTE
Elle est associée à d’autres thérapeutiques (chirurgie et/ou
chimiothérapie), pour améliorer la réussite du traitement.
Radiothérapie et chirurgie : cette association est parfaitement
justifiée puisque la radiothérapie ne peut contrôler une tumeur
de plus de 4 cm et que la chirurgie ne peut éradiquer avec
certitude un envahissement local infraclinique. Trois possibilités
découlent de cette association.
Radiothérapie préopératoire : Elle permet de réduire le
volume tumoral avant l’intervention et de limiter la diffusion
métastatique lors de celle-ci. La dosimétrie du volume cible
doit être bien établie et limitée pour ne pas nuire ensuite à la
cicatrisation.
Radiothérapie postopératoire : c’est l’association idéale
du traitement des tumeurs récidivantes ou métastatiques
diagnostiquées précocement. Les cibles de la radiothérapie
postopératoire sont principalement :
• les tumeurs conjonctives récidivantes (hémangiopéricytome,
Vendredi 13 mars 2015
fibrohistiocytome malin, neurofibrosarcome, fibrosarcome,
schwanomme) ;
• les tumeurs épithéliales ou glandulaires métastatiques
(adénocarcinome mammaire ou thyroïdien, épithélioma
spinocellulaire des doigts, des lèvres, des narines, des
amygdales).
Radiothérapie peropératoire : Elle est utilisée en flash lors d’une
laparotomie exploratrice pour traiter les carcinomes de la vessie,
de la prostate ou du pancréas.
Radiothérapie et chimiothérapie : cette association est valable
pour des processus tumoraux à grand pouvoir de dissémination.
Chez l’animal, son utilisation est souvent différée et séquentielle.
Elle augmente l’activité locorégionale (lymphome médiastinal,
tumeur osseuse, carcinome pulmonaire…) et l’activité
thérapeutique à distance dans la lutte contre la diffusion
métastatique (tumeurs mammaires, mélanome malin, carcinome
amygdalien…).
3.1.3. RADIOTHÉRAPIE PALLIATIVE
Très utilisée chez l’homme pour lutter contre la douleur, elle l’est
également chez l’animal pour le contrôle des processus tumoraux
trop évolués ou diagnostiqués trop tardivement. Elle est portant
très intéressante à envisager comme thérapeutique des tumeurs
intracrâniennes ou des tumeurs nerveuses périphériques.
3.2. RÉSULTATS DE LA RADIOTHÉRAPIE À PARTIR D’EXEMPLES
3.2.1. UTILISATION DE LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE
Le mastocytome est probablement l’une des tumeurs les plus
radiosensibles et la radiothérapie externe peut être prescrite
comme traitement de première intention dans les localisations
difficilement accessibles en chirurgie. La radiothérapie est
également intéressante en traitement adjuvant après exérèse
chirurgicale lors de mastocytome de grade II selon Patnaik et
vient également compléter la chimiothérapie dans les formes les
plus agressives (grade III ou II avec indice de prolifération Ki 67
> 10 %). Plus de 60 % des sujets sont vivants 1 an après exérèse
chirurgicale et radiothérapie adjuvante .
Les tumeurs naso-sinusales sont une indication très intéressante
de la radiothérapie externe. Elle peut alors être curative sur
les formes strictement nasales et devient adjuvante lorsqu’une
extension sinusale est présente. La moyenne de survie atteint 32
mois dans le premier cas et environ 15 mois dans le second. La
réponse thérapeutique peut être encore meilleure chez le chat.
La radiothérapie externe est aussi préconisée dans le traitement
local des tumeurs buccales. Lors d’épulis acanthomateuse
en particulier, la radiothérapie peut permettre un contrôle
définitif de la tumeur, au même titre qu’une chirurgie large
(mandibulectomie) mais de façon moins délabrante. Les
carcinomes épidermoïdes buccaux, rencontrés chez le chien et
le chat, sont une indication quasi systématique de radiothérapie
en association avec une chirurgie large et le plus souvent avec
une chimiothérapie. La réponse thérapeutique est considérée
comme modérée à bonne chez le chien (médiane de survie
de 12 à 20 mois) et plus modeste chez le chat (6 mois dans les
meilleurs cas). La localisation amygdalienne est de pronostic
nettement plus sombre. Les fibrosarcomes buccaux présentent
une importante agressivité locale mais métastasent plus
rarement que les carcinomes épidermoïdes. Ils sont donc une
Conférences sur la Grande Piste
-25-
indication de radiothérapie externe mais demeurent toutefois
moins radiosensibles que les carcinomes épidermoïdes et les
épulis. La radiothérapie permettrait un contrôle durant 1 an dans
la moitié des cas. Les mélanomes buccaux, radiorésistants et plus
agressifs au plan général que local, nécessitent de fortes doses
de rayonnement et présentent une survie souvent décevante en
raison d’une flambée métastatique rapidement fatale.
La radiothérapie externe trouve une indication dans les tumeurs
cérébrales, et en particulier les macroadénomes hypophysaires
ou les lymphomes malins très radiosensibles. Lors de gliome ou
de méningiome infiltrant, la radiothérapie peut compléter la
chirurgie pour limiter les risques de récidives locales.
Les tumeurs osseuses sont un bon exemple de radiothérapie
externe palliative, pour soulager la douleur. Elle permet alors
d’améliorer la qualité de vie de ces patients pour lesquels
l’amputation n’est pas ou plus envisageable.
3.2.2. UTILISATION DE LA CURIETHÉRAPIE
Les principales indications de la curiethérapie ou radiothérapie
interstitielle se retrouvent dans l’espèce féline. La plus classique
est les sarcomes des tissus mous qui récidivent systématiquement
après exérèse en raison de nombreux prolongements tumoraux
qui infiltrent les tissus sous-jacents. Cette radiothérapie associée
à une exérèse chirurgicale large et réalisée dès le premier geste
chirurgical améliore notablement le pronostic de ces tumeurs
(une guérison peut être obtenue dans 80 % des cas).
Une autre indication est le carcinome épidermoïde félin pour
lequel la radiothérapie interstitielle est une solution élégante
seule ou en complément de la chirurgie. Notons que la
chimiothérapie intra-lésionelle (au cisplatine) donne également
de bons résultats dans cette indication.
3.2.3. UTILISATION DE LA RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE
L’indication de choix, à l’heure actuelle, sont les adénomes
thyroïdiens sécrétants du chat. La radiothérapie métabolique
à l’iode 131 permet en effet un traitement définitif de
l’hyperthyroïdie, même s’ils existent plusieurs nodules sécrétants
(ce qui est souvent le cas) ou si une localisation ectopique est
Vendredi 13 mars 2015
rapportée. Elle est dans ce sens bien supérieure à la chirurgie.
4. COMPLICATIONS DE LA RADIOTHERAPIE
Elles peuvent être précoces ou tardives selon la rapidité de
renouvellement du tissu concerné. Les complications précoces
peuvent survenir dès la fin de la période de radiothérapie et
se prolonger durant plusieurs semaines. Les complications
tardives apparaissent de 6 mois à plusieurs années après la fin
du traitement.
4.1. COMPLICATIONS PRÉCOCES
Leurs cibles essentielles sont les tissus de renouvellement
rapide :
• réactions cutanées ; érythème fugace, épidermite sèche,
épidermite exsudative (rare avec les techniques modernes) ;
• réactions muqueuses ; surtout les muqueuses buccales
(mucite…) ;
• réactions thoraciques ; oesophagite, poumon radique aigu
(œdème pulmonaire, épanchement) ;
• réactions abdominales ; cystite aiguë, rectite aiguë
Il convient de porter une particulière attention à la sensibilité
spécifique des gonades (stérilité avec des doses de 10 à 20 Gy).
4.2. COMPLICATIONS TARDIVES
Elles varient avec le territoire irradié et sont l’expression des
tissus de renouvellement lent :
• poumon radique ; fibrose pulmonaire avec insuffisance
respiratoire grave ;
• myélite radique ; évolution redoutable vers la tétraplégie ;
• vessie radique ;
• ostéoradionécrose ; rare avec les nouvelles techniques, elle
est à l’origine de fractures spontanées.
Conférences sur la Grande Piste
-26-
Vendredi 13 mars 2015
Les marges de résection : clefs de la réussite en oncochirurgie
Pr. Pierre Moissonnier
DMV, MS, PH.D, Diplom ECVS
Service de chirurgie, Centre Hospitalier Vétérinaire d’Alfort, Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du
général de Gaulle, 94700 Maisons Alfort
Malgré l’émergence de nouvelles approches thérapeutiques et
diagnostiques en oncologie ces dernières années, la chirurgie
conserve un rôle prépondérant dans la prise en charge tant
diagnostic que thérapeutique des tumeurs et ce autant pour
augmenter la durée de vie de l’animal que pour améliorer sa
qualité de vie. Chez l’Homme, il est considéré que 60% des
cancers guéris, le sont par le seul geste chirurgical.
Encore faut-il que ce dernier soir maîtrisé et réalisé dans
les meilleures conditions. Une étude (Hershey et al. J Am Vet
Med Assoc 216, 58, 2000) portant sur des fibrosarcomes félins
a mis en évidence que le taux de récidive est significativement
supérieur quand la chirurgie est effectuée par un chirurgien non
spécialiste. La médiane de rémission est de 66 ou 79 jours quand
l’intervention est réalisée respectivement par un vétérinaire
généraliste ou en zone marginale et ce quelque soit l’opérateur.
Au contraire la médiane de rémission est de 274 ou 325 à 429
jours quand l’intervention est réalisée respectivement par un
vétérinaire spécialiste ou en zone large (2 à 3 cm de marges) et
ce quelque soit l’opérateur.
Cette présentation a pour objectif de démontrer toute
l’importance du « bien opérer le cancer », mais également de
vérifier la qualité de son exérèse pour intégrer au mieux la
chirurgie au sein d’une démarche thérapeutique globale.
1. PRÉALABLES CHIRURGICAUX
RAPPORTS ENTRE CHIRURGIE ET CANCER :
• toute anesthésie facilite la croissance du cancer
• toute chirurgie « à distance » d’un cancer favorise sa
croissance
• toute manipulation tumorale (y compris la biopsie) favorise
sa métastase
• toute cicatrisation par seconde intention favorise la récidive
locale
Le geste chirurgical doit se placer dans la continuité d’une
approche diagnostique globale incluant la détermination du
type de tumeur, de son grade, la réalisation d’un bilan d’extension
complet locorégional et à distance (en fonction du type de
tumeur) et une évaluation complète du patient.
Au delà de cette approche scientifique, il est capital d’expliquer
aux propriétaires ce que l’on souhaite faire dans le cadre d’un plein
accord éclairé : chirurgie curative, palliative ou de cytoréduction.
La chirurgie du cancer peut également être prophylactique ou
simplement diagnostique.
• Quelques exemples de chirurgie « prophylactique » :
•
stérilisation, castration (notamment des testicules
cryptochides), paniculites post-vaccinales, polypes rectaux,
lésions inflammatoires chroniques …
Definir le type de biopsie à réaliser et quand le faire :
cytoponction, aiguille de biopsie (sous contrôle
échographique, scanner ou IRM), Biopsie incisionnelle ou
excisionnelle.
2. L’EXÉRÈSE CHIRURGICALE EN ONCOLOGIE
La meilleure exérèse est la première et cette exérèse doit être la
plus large possible pour permettre une guérison complète.
CONSTITUTION GÉNÉRALE D’UNE TUMEUR
• Pseudocapsule: membrane macroscopiquement visible
autour de la tumeur qui comprend une couche de cellules
normales et une couche de cellules tumorales comprimées
par la croissance.
• Zone réactionnelle: couche de tissus inflammatoires
entourant la pseudo-capsule comprenant des cellules
mésenchymateuses prolifératives, des néovaisseaux et des
cellules inflammatoires.
• Métastases satellites : extension par contigüité de la tumeur
dans les zones réactionnelles.
• Métastases de proximité («skip métastases»): nodules
tumoraux séparés de la tumeur primitive, localisées dans
le tissu normal hors de la zone réactionnelle mais dans le
même compartiment tissulaire (rare chez le chien et le chat).
• Compartiment tissulaire: formation anatomique définie
par des barrières résistant habituellement à l’invasion
tumorale. La résistance de ces barrières varie en fonction
de l’agressivité de la tumeur et du type tissulaire. Ainsi le
compartiment tissulaire peut varier d’un lobe à l’organe
entier (foie, poumon), du muscle isolé à l’ensemble des
fascias ou d’un os tout entier au membre en totalité.
SUR QUEL TISSU APPUYER SES MARGES ?
Selon le type de tumeur, la marge d’exérèse est capitale à définir.
Les tissus graisseux, sous-cutanée, ou parenchymateux s’avèrent
être des tissus propices à une invasion tumorale aisée, au contraire
de tissus riches en fibres de collagène et peu vascularisés, tel
que les fascia ou le cartilage, qui s’avèrent au contraire eux être
des barrières naturelles à la dissémination et à l’envahissement
tumoral. Inclure un fascia dans une marge de résection est une
sécurité et limite la distance entre tumeur et marge d’excision.
Pour mémoire, on se rapportera aux formations anatomiques
suivantes.
-27-
Conférences sur la Grande Piste
Vendredi 13 mars 2015
REGION CORPORELLE
STRUCTURES ANATOMIQUES
Avant-bras
Fascia antébrachial
Tête
Fascia recouvrant les muscles temporaux
Paroi thoracique latérale
Muscle grand dorsal
Paroi abdominale latérale
Muscle transverse, muscle oblique interne, muscle oblique
externe (Rq. si une seule des trois couches musculaires est
réséquée il n’est pas nécessaire de combler le déficit pariétal)
Paroi abdominale ventrale
Tendon du muscle droit de l’abdomen et ligne blanche
Région dorsale
Fascia spinal dorsal, musculature paralombaire, épineuse
vertébrale
Cuisse
Fascia lata
Cette évaluation topographique étant faite, reste à définir dans l’idéal, à quelle distance doit se situer la marge chirurgicale.
TYPE TUMORAL ET GRADE
MARGES LATERALES
Carcinome (foie, poumon, rate…)
MARGES PROFONDES
1 cm
1 cm
Mastocytome cutanée de grade I
Sarcome osseux
1 fascia macroscopiquement sain
1 à 3 cm
1 fascia macroscopiquement sain
Tumeurs cavités buccale type
fibrosarcome, ostéosarcome, carcinome
épidermoïde
2 cm à 3 cm
1 fascia macroscopiquement sain
(ou 2 cm pour les tumeurs buccales)
Sarcome sous-cutané (chien)
3 cm
1 fascia macroscopiquement sain
Fibrosarcome
3 cm (à 5cm)
1 fascia (à 2) macroscopiquement sain
Mastocytome de grade III
3 cm ??
1 fascia macroscopiquement sain
Tumeurs intestinales
8 cm
Mastocytome cutané de grade II
TYPE D’EXERESE
TECHNIQUE DE DISSECTION
EXEMPLE
ORIGINE DES RECIDIVES
LOCALES
Intra-capsulaire
Retrait de la tumeur par
fragments. Plan de clivage
intra-capsulaire
Lésions bénignes
ex : kyste osseux
Persistance de tissu tumoral
Marginale
Résection de la tumeur
et de la pseudocapsule.
Plan de clivage représenté
par la pseudocapsule et la
dissection a lieu dans la zone
réactionnelle
Tumeurs bénignes
ex : lipome
Métastases satellites et à
proximité
Large
Résection en bloc de la
tumeur, de la pseudocapsule,
de la zone réactionnelle et
d’une partie des tissus sains.
Plan de dissection dans le
compartiment tissulaire à
travers le tissu sain
Tumeur bien localisée (ou de
faible degré de malignité)
ex : mastocytome
Métastases de proximité
Tumeur très envahissante ou à
fort degré de malignité.
ex : amputation
Métastases à distance
Radicale
Résection en bloc de
la tumeur et de tout le
compartiment tissulaire.
Plan de clivage à la limite du
compartiment en tissu sain.
Conférences sur la Grande Piste
-28-
RÈGLES TECHNIQUES SIMPLES
•
•
•
•
•
•
•
•
Préparation de la région sans manipulation excessive
Ligature « première » dans les région où cela est possible
Dissection à distance par incision franche plutôt que par
dissection mousse
Fulguration des effractions tumorales
Retrait des nœuds lymphatiques « en bloc » lors
d’envahissement évident
Rinçage des cavités en cas d’effractions tumorales ou de
rupture de la tumeur
Changement du jeu d’instrument et des gants (comme si il
s’agissait d’un foyer septique) avant reconstruction.
Comblement des espaces morts
L’ANALYSE DES MARGES : TRAVAILLER AVEC LE LABORATOIRE
D’ANALYSE
Une étude portant sur 31 chiens atteints de mastocytome
cutanés de grade II traités chirurgicalement et présentant des
marges saines a mis en évidence une récidive chez 11% des
animaux (Weisse C et al. J Am Anim Hosp Assoc 38, 71, 2002).
La question ouverte par cette étude porte à la fois sur la
détermination du grade tumoral concvernant les mastocytomes
que sur l’origine de cette “récidive”, en d’autre terme la marge
a-t-elle été correctement définie et analysée.
Une analyse histopathologique de l’ensemble de la tumeur
mais surtout des marges de résection est donc indispensable.
Elle permet notamment de connaître l’infiltration de la zone
réséquée et éventuellement de ré-intervenir ou de prévoir une
thérapeutique adjuvante ciblée pour obtenir une élimination
totale de la tumeur. Il est donc important de faire analyser
l’ensemble des marges de la tumeur en reconstruisant le
plus anatomiquement possible l’aspect de la partie réséquée
(points de suture), en procurant au laboratoire un schéma de
la résection, et en marquant les marges latérales et profondes
douteuses de manière séparées et bien identifiées (fils de suture,
clips vasculaires, encre de Chine…).
Vendredi 13 mars 2015
Dans ce cadre, une réelle collaboration avec l’anatomopathologiste
est essentielle. A la différence de la pratique hospitalière
humaine où une pièce d’exérèse complète peut être fournie au
pathologiste qui réalise lui-même le prélèvement, voire analysée
en « extemporanée » afin que le chirurgien poursuive sa résection
tumorale, c’est généralement le praticien vétérinaire qui assure
le prélèvement, le conditionnement et fournit les informations à
l’anatomopathologiste. Il est donc essentiel de donner toutes les
informations possible à l’anatomopathologiste afin qu’en retour
il donne toutes les informations dont nous avons besoin pour
poursuivre le traitement.
L’analyse des marges doit donc comporter plusieurs points
essentiels :
• orienter correctement son prélèvement
• insister dans les commémoratifs sur les régions où l’exérèse
n’a pu se faire selon une norme chirurgicale correcte
• encrer les marges
Sur ce dernier point, une étude récente vétérinaire stipule que
les encres bleues ou noires sont les plus aisément reconnues sur
les lames et doivent être choisies (Milovancev et al. Veterinary
Surgery 42 (2013) 901–908). Pour se placer dans les meilleures
conditions, il faut encrer la pièce après exérèse en respectant
le recouvrement des plans, quitte à placer des sutures afin que
ces plans ne se déplacent pas entre eux. L’encrage se fait alors
sur toute la surface en incluant bien la tranche de la peau. Le
prélèvement est laissé en séchage 5-10 mn avant d’être placé
dans le formol.
Bibliographie
Sur demande ([email protected])
Conférences sur la Grande Piste
-29-
Vendredi 13 mars 2015
Stratégies anti-cancéreuses par ciblage du métabolisme
énergétique :
Applications chez l’homme et en médecine vétérinaire
Dr Stéphane Doliger
Centre Hospitalier Vétérinaire Saint Martin
74370 St MARTIN BELLEVUE
Dès les années 1920, Otto Warburg a découvert que les
mitochondries des cellules cancéreuses ne fonctionnaient
normalement : il reçut pour cette découverte le prix Nobel de
physiologie et de médecine en 1931. Mais cette particularité
métabolique était jusque-là tombé en désuétude, au profit
des thérapies cytotoxiques ou de la radiothérapie. Depuis 5 à
10 ans, des chercheurs s’y intéressent de nouveau, en recherche
fondamentale surtout. Les publications sur les applications
cliniques sont encore rares, et portent principalement sur des
séries de cas cliniques. Les molécules concernées étant soit des
médicaments anciens ayant des AMM dans d’autres domaines, ou
des molécules faisant parties des compléments alimentaires, les
laboratoires n’engagent malheureusement pas de recherche pour
leurs applications potentielles en cancérologie. En contrepartie,
ce sont des molécules peu couteuses et leurs effets secondaires
sont bien connus et la plupart du temps peu importants.
des cellules cancéreuses. De nombreuses molécules ont été
testées in vitro par le Dr Schwartz et son équipe : les essais
thérapeutiques de certaines molécules ont commencé chez
l’homme et des essais préliminaires sont en cours chez l’animal.
L’acide alpha-lipoïque (ALA) agit sur le métabolisme du
glucose. Il est utilisé en médecine pour le traitement des
neuropathies diabétiques. En tant que co-facteur de la pyruvate
déshydrogénase (PDH), il intervient dans la transformation du
pyruvate en acétyl-coA, ce qui évite son accumulation dans le
cytoplasme et bloque la glycolyse. La cellule cancéreuse utilise
alors la voie aérobie et la rend plus dépendante de l’apport
en oxygène. Les effets secondaires possibles de l’ALA sont
l’anorexie, la diarrhée, les vomissements et l’amaigrissement
(effets moindres si le repas est concomitant de la prise et en
cas d’augmentation progressive de la dose). Cette molécule se
trouve sur internet comme complément alimentaire.
Une cellule cancéreuse n’a pas le même métabolisme qu’une
cellule saine. Dans cette dernière, le principal mécanisme
pourvoyeur d’énergie est la phosphorylation oxydative (cycle
de Krebs). Le glucose entre activement dans la cellule, il est
transformé en pyruvate dans le cytoplasme (glycolyse aérobie)
puis pénètre dans la mitochondrie où le cycle de Krebs (encore
appelé cycle du citrate) produit des molécules d’ATP par
dégradation aérobie. Dans une cellule cancéreuse, le pyruvate
rentre difficilement dans la mitochondrie, il est converti en
lactate dans le cytoplasme et ces lactates sont éliminés dans
le micro-environnement tumoral. Ce phénomène de glycolyse
aérobie est moins performant en termes de rendement
énergétique. Par contre, l’effet Warburg favorise la formation de
précurseurs d’acides nucléiques (voie des pentoses phosphates),
de lipides (synthèse de novo de phospho-lipides membranaires
grace à l’ATP citrate lyase) ou de protéines : ces synthèses
sont utilisées pour la prolifération cellulaire. L’effet Warburg
permet également la croissance cellulaire en situation d’hypoxie
(fréquente au sein des tumeurs).
L’hydroxycitrate (HCA) agit sur le métabolisme des lipides. Cette
molécule est extraite d’un fruit asiatique (Garcinia cambogia). Il
inhibe l’ATP citrate lyase, une enzyme hyperactive dans les cellules
cancéreuses, qui permet de fabriquer des phospholipides à partir
du glucose. Cette molécule est souvent utilisée en association
avec l’acide alpha-lipoïque.
L’acide lactique produit en excès est éliminé activement de
la cellule cancéreuse et induit une acidification du microenvironnement tumoral à l’origine de chimio-résistance ou
encore d’inhibition des lymphocytes infiltrants les tumeurs (TIL)
entrainant une moindre efficacité de l’immunité anti-tumorale.
Le ciblage de l’effet Warburg a potentiellement des applications
thérapeutiques intéressantes, en bloquant l’apport énergétique
Le dichloroacétate (DCA) est utilisé depuis longtemps chez
l’homme dans le traitement de l’acidose lactique congénitale
pour diminuer la production d’acide lactique. Il permet la
transformation du pyruvate en acétyl-coA en activant la
pyruvate déshydrogénase qui est dysfonctionnelle dans les
cellules cancéreuses. Le DCA a été utilisé chez le chien à la dose
de 5 à 10 mg/kg matin et soir avec un repas. On peut observer
des effets secondaires neurologiques tels que de l’abattement,
une plantigradie ou une mydriase qui sont dose-dépendants et
réversibles en 24h après l’arrêt du traitement.
Les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) présentent également
un intérêt en cancérologie. La cellule cancéreuse produit des
lactates en excès et les évacue activement afin de ne pas
s’acidifier, grâce à des pompes à protons de type V-ATPase. Le
micro-environnement tumoral s’acidifie alors, ce qui active des
métallo-protéases qui facilitent la diffusion métastatique et
stimulent l’angiogenèse. Ce pH acide du micro-environnement
tumoral gêne la pénétration dans la cellule des agents de
chimiothérapie, (qui sont généralement des bases faibles). Des
Conférences sur la Grande Piste
-30-
études utilisant les inhibiteurs de la pompe à proton à des
doses de trois à cinq fois supérieure à la dose thérapeutique
(3 à 5mg/kg/j de lansoprazole) ont montré une réversion de
la chimio-résistance, ou une augmentation de l’activité de la
chimiothérapie métronomique. Une alcalinisation de l’eau de
boisson avec du bicarbonate de sodium peut aussi être utilisée
pour renforcer cette activité des IPP.
La metformine, un antidiabétique oral très utilisé lors de
diabète de type II chez l’homme, a montré dans une étude
qu’elle diminuerait le risque de cancer chez les patients traités
(mécanisme d’action mal connu). Elle est bien tolérée chez le
chien et ne provoque pas d’hypoglycémie. Il convient cependant
d’augmenter les doses progressivement afin d’éviter un effet
anorexigène. On peut l’utiliser en adjuvant de beaucoup de
chimiothérapies pour diminuer la chimio-résistance et cibler les
cellules souches cancéreuses à la dose de 10 à 15mg/kg BID.
Certaines formes de chimiothérapies utilisant des inhibiteurs
du métabolisme des bases puriques ou pyrimidiques (5 fluorouracil, metotrexate) ou encore des synthèses protéiques (L
asparaginase), peuvent être également considérées comme une
forme d’approche métabolique du traitement des cancers. De
nombreuses autres molécules sont utilisables et de plus en plus
de chercheurs en cancérologie humaines pensent que le ciblage
du métabolisme particulier des cellules cancéreuses pourrait
être à l’origine d’un nouveau paradigme dans le traitement des
cancers.
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Vendredi 13 mars 2015
Conférences sur la Grande Piste
-32-
Vendredi 13 mars 2015
Cas cliniques de Phytothérapie
Dr Pierre May
La phyto thérapie n’est pas une médecine “parallèle” ou secondaire. Elle constitue une véritable thérapie, validée
par l’expérience et de nombreuses études publiées et reconnues. Elle peut être utilisée seule, c’est le cas le plus
fréquent mais aussi, bien sur, en complémentarité de l’allopathie la plus dure : c’est le cas en cancérologie ou
actuellement les chimiothérapies sont très souvent accompagnées par la phyto et la nutrithérapie.
QUELQUES CAS CLINIQUES POUR ÉTAYER CETTE
AFFIRMATION
1. LYMPHOME GASTRIQUE
Comme c’est souvent le cas la chimio proposée est refusée par
le propriétaire par peur d’une part et par économie ensuite.
Nous proposons donc un protocole à plusieurs cibles :
a. Diminuer l’inflammation gastrique et calmer les vomissements :
Mélisse (antispasmodique majeur) Réglisse (anti ulcéreux et
effet cortisone like par stimulation des récepteurs au cortisol)
Canneberge (anti bio film des cavités buccale, gastrique et
vésicale et anti oxydante majeure : ici pour lutter contre HP le
germe de complication des lésions gastriques) Curcuma (anti
inflammatoire N°1 de la pharmacopée mondiale et anti cancéreux
validé)
b. Stimuler l’immunité : systématiquement devant tout cancer.
Utilisation ici de deux champignons immunostimulants majeurs
de la pharmacopée : Ganoderma Lucidum associé à Coryolus
Versicolor. Avec redirection de l’immunité vers les lignées Th1 au
détriment des Th2 ou Th 17. Nous avons déjà là une des clefs anti
cancéreuses de ces actions.
c. Drainer le foie, protéger le Vésicule Biliaire et limiter les
toxines digestives : association de Zéolite et de Curcuma pour
les toxines et le complexe du Foie : Desmodium Chardon Marie,
Artichaut.
d. Permettre l’adaptation au traitement et entretenir le combat
immunitaire : Ginseng Rhodiola et Vit D3.
Au bout d’une année, ce chien dont le pronostic vital était de
quelques semaines est toujours là et en rémission clinique.
2. INFECTIOLOGIE COMPLEXE ET CHRONIQUE
Ce cas de broncho pneumonie résistante aux antibiotiques
et aux corticoïdes, sur un jeune chien de 8 mois, était un défi
thérapeutique. La stratégie a été la suivante :
a. Stopper la toux : Pin Plantain Desmodium Réglisse. Pin :
antiseptique et anti tussif + expectorant ; Plantain : anti tussif,
anti spasmodique bronchique ; Desmodium : anti allergique et
spasmolytique ; Réglisse : anti inflammatoire essentiel des voies
respiratoires et immunomodulateur.
b. Stimuler l’immunité : le choix est vaste, nous aurions pu à
la place des champignons utiliser : l’Echinacée, probablement
la plante la plus immunostimulante de la pharmacopée
Européenne, mais aussi L’argent colloïdal, très intéressant bien
que non végétal, l’extrait de pépin de pamplemousse qui a
beaucoup défrayé la chronique mais qui s’avère un puissant anti
infectieux ou les algues immunomodulatrices telles que l’algue
Klamath ou la Spiruline.
c. Drainer le Foie après la poly médication chimique délirante
que cet animal avait subi malgré son très jeune âge : Chardon
Marie la plante de la fonction hépatique et le Radis Noir l’hépato
protecteur type qui active les deux cycles de détoxications.
d. Soutenir et relancer la croissance mise à mal par ce long épisode
infectieux : les bourgeons sont ici très bien indiqués car efficaces
à très faible dose et très faciles à administrer. Les bourgeons de
Sapin et Sequoia sont ici parfaitement complémentaires et très
performants.
3. DERMATOLOGIE : L’ATOPIE
Ce casse tête absolu réfractaire à presque tous les traitements,
peut trouver des solutions originales et fort bien venues
en complémentation des classiques mais bien décevants :
Antibiotiques /Corticoïdes/ Cyclosporines. Les cibles sont
encore une fois multiples et variées :
a. Drainer le foie : Fumeterre : ampho cholérétique très fiable
mais aussi anti prurigineuse
b. Plantes de type corticoïdes ; Réglisse et bourgeons de cassis
c. Plantes anti septiques de la peau : La Bardane, qui est
absolument incontournable en dermato, et la Pensée sauvage qui
s’adressera aux dermatites prurigineuses et squameuses sèches.
d. Plantes reconstructrices de la peau et du conjonctif: l’Ortie
partie aérienne ou la Prêle.
e. Plantes anti prurigineuses : encore la Bardane et la Fumeterre.
On associera à ce traitement par voie buccale, bien sur des
topiques dans lesquels on retrouvera les Huiles végétales les
plus classique du revêtement cutanée : Rose musquée du Chili,
Calendula, Millepertuis, Macadamia associée bien sur à la
Propolis, au gel d’Aloe Vera et aux Huiles essentielles de la peau.
4. GÉRIATRIE
Nous avons en phyto thérapie toute une série de plantes très
utiles pour traiter les associations pertes de cognitions, AVC,
dépression d’involution et troubles du sommeil.
Conférences sur la Grande Piste
-33-
a. Plantes vasculaires : l’association Ginkgo Biloba et Pervenche de
Madagascar sont parfaitement complémentaires pour lever les
ischémies et rétablir une vascularisation normale de l’encéphale.
Nous complétons toujours cette formule par trois bourgeons
très efficaces dans ce cas : Aulne Glutineux, Ronce et Cassis
b. La dépression, si difficile à soigner en allopathie, répond très
bien au Millepertuis qui s’avère un anti dépressif majeur et validé
par des centaines d’études. Avec, en association : Si la dépression
est plutôt liée à un déficit en sérotonine elle répondra mieux au
Griffonia, si elle est liée à un déficit en Dopamine elle répondra
au Mucuna.
c. Les troubles du sommeil : dans ce cas de déficit en sérotonine,
le Griffonia associé à l’Eschscholtzia préparera très efficacement
au sommeil et permettra une nuit réparatrice.
d. Les adaptogène : là aussi il faudra relancer les cortico surrénales
chez cet animal âgé : le Ginseng et la Rhodiole seront les deux
booster de cette petite glande épuisée par le stress chronique.
e. Quelques huiles essentielles en massage ou en diffusion
atmosphérique permettent de reconnecter ce sénior et aident
bien la récupération des fonctions cognitives.
5. NOUS TERMINONS PAR UN CAS CLINIQUE SURPRISE
Spectaculaire mais à l’issue malheureusement dramatique, sans
rapport avec la thérapeutique.
Vendredi 13 mars 2015
Conférences sur la Grande Piste
-34-
Samedi 14 mars 2015
Chirurgie des oiseaux
Minh Huynh
DVM, MRCVS
Diplomate of European College of Zoological Medicine (Avian)
I. CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE
INDICATION : FRACTURE TRAUMATIQUE
Avant d’envisager toute procédure orthopédique une évaluation
attentive du patient est nécessaire. L’évaluation radiographique
doit pousser le clinicien à s’interroger sur les causes de la fracture
notamment si celle-ci est pathologique. Un bilan biochimique
ou radiographique est toujours recommandé.
La fracture n’est jamais une urgence, de ce fait, il est impératif
de stabiliser l’état du patient. Cela passe par une gestion de
l’état de choc et l’analgésie. La première analgésie sera délivrée
par immobilisation du membre concerné. A minima, une
cageothérapie stricte est impérative. Eventuellement un bandage
en 8 peut être réalisé sur l’aile ou une attelle sur le membre
postérieur. Comme chez les carnivores, pour immobiliser un
about osseux, il est nécessaire de bloquer l’articulation distale et
proximale. Si cette condition n’est pas remplie, il est préférable
de ne pas faire de bandage.
FRACTURES DU TIBIOTARSE
Les fractures du tibiotarse sont de loin les plus fréquentes chez
les oiseaux, du fait du faible rapport muscle/os de ce segment
osseux. Les contraintes possibles sont nombreuses (bague, jets
de fauconnerie) et incite à la plus grande prudence lors de leur
mise en place.
Le tibiotarse est un os triangulaire avec une cavité médullaire
qui se réduit distalement. La plupart des fractures sont obliques.
L’oiseau est placé en décubitus dorsal pour pouvoir manipuler la
face interne et la face externe du membre.
L’approche médiane est classique car il permet d’épargner les
masses musculaires latérales. L’incision cutanée est réalisée le
long de l’about fracturaire en avant de la veine métatarsienne
médiale. Le fibularis longus et le gastrocnemien sont retractés
cranialement et caudalement respectivement.
La technique de choix est dite en « Tie-in » combinaison d’un
enclouage interne et d’un hémi-fixateur externe. Idéalement
l’abord est normograde en avant de la crête tibiale pour éviter
d’endommager les ligaments croisés, le menisque et la capsule
articulaire. L’insertion du clou centromédullaire est réalisée
craniomédialement. Une fois que le forage est réalisé, le clou
utilisé pour l’insertion est remplacé par un clou dont l’extrémité
distale est coupée, de façon à ce que celui vienne buter contre
la médullaire de l’os de l’about distal sans le percer.
Des barres de fixation sont ensuite placées sur la face latérale
du tibiotarse, idéalement sans les aligner pour augmenter la
stabilité. Il est préférable d’utiliser des broches à filetage positif.
Les différentes barres sont ensuite reliées entre elle avec une
résine de polyméthylmétacrylate ou avec une résine industrielle
(type PATTEX ND).
La solidité du montage réside en l’épaisseur de la barre de
connection en résine et l’épaisseur des broches utilisées.
Idéalement deux barres de fixation sont nécessaires sur chaque
about fracturaire.
COMPLICATION
Infection du site, avulsion de l’articulation du genou, du tarse,
avulsion neurologique.
II. CHIRURGIE DE L’ARBRE RESPIRATOIRE
INDICATION : OBSTRUCTION DES VOIES RESPIRATOIRES
HAUTES, STÉNOSE TRACHÉALE.
L’oiseau est placé en décubitus dorsal à 45°. L’anesthésie est
délivrée par une canule latérale. Le cou est placé en extension
forcée vers le bas, exposant l’entrée thoracique face à l’opérateur.
La peau est incisée longitudinalement. L’œsophage est repéré et
séparé du plan cutané. Le jabot est également séparé et récliné
vers la droite. La trachée est alors isolée. En fonction du site
d’obstruction l’abord est différent. Lorsque le site de l’obstruction
est haut, la trachée est incisée simplement après l’incision
cutanée. Lorsque le site d’obstruction est intra-thoracique, il
est nécessaire de couper les muscles sternotrachéaux pour
permettre la manipulation de la trachée. Si le site d’obstruction
est syringeal, une ostéotomie claviculaire peut être pratiquée
pour améliorer l’accès à cette région. L’incision cutanée est
étendue au-delà du sternum et les muscles pectoraux sont
légèrement désinsérés. Le coracoïde est sectionné et élevé de
quelques millimètre.
TRACHÉOTOMIE
Un point d’appui est posé distalement au site d’obstruction. La
trachée est alors incisée de 50% transversalement dans sa partie
ventrale pour exposer sa lumière. La fermeture de la trachée est
réalisée en prenant au moins deux anneaux cartilagineux avec
une ou deux sutures aposantes simples.
RÉSECTION ANASTOMOSE TRACHÉALE
Dans le cas d’une résection, deux points d’appuis sont posés
distalement et proximalement au site d’incision. Le ligament qui
court de part et d’autre de la trachée est préservé de façon à
assurer la vascularisation du segment distal. Le segment trachéal
Conférences sur la Grande Piste
-35-
est coupé sur tout son diamètre, idéalement sur moins de 4 à
6 anneaux trachéaux. Les segments sont par la suite réinsérés à
l’aide de 4 sutures placés à 45° les une des autres en prenant au
moins 2 anneaux trachéaux.
Complication : Infection du site, avulsion des bronches, sténose
cicatricielle.
La manipulation de la trachée, particulièrement autours de la
syrinx doit se faire de façon la plus délicate possible dans la
mesure ou une avulsion et un arrachement de la bronche souche
est aisément réalisé. De la même façon, une sténose cicatricielle
est souvent constatée sur le site opératoire, il est nécessaire
quand cela est possible de travailler avec des fils monofilament
résorbable de décimale très fin (5-0 à 8-0).
L’ensemble de ces procédures bénéficie largement de l’utilisation
d’un endoscope per-opératoire.
III. CHIRURGIE DE L’APPAREIL REPRODUCTEUR
INDICATION : SALPINGITE, RÉTENTION D’ŒUF, PÉRITONITE
Une antibioprophylaxie per-opératoire est conseillée. Les tissus
sont particulièrement fins et friables, l’utilisation d’instruments
de microchirurgie atraumatique est conseillée. De la même
manière, l’utilisation d’un bistouri bipolaire est indispensable (de
préférence par radiochirurgie) ainsi que l’utilisation d’un lone star
retractor et d’hémoclips.
Pour aborder la chirurgie coelomique deux abords sont
classiquement considérés :
ABORD LATÉRAL DROIT
L’oiseau est plumé sur toute la cavité coelomique en avant de la
6eme côte jusqu’au cloaque, la cuisse adjacente est également
plumée. La patte gauche est retractée en arrière et fixée en
abduction. Une incision en demi-lune est pratiquée en avant
de l’articulation coxo-fémorale. L’artère fémorale superficielle
médiale est repérée en avant de l’articulation coxo-fémorale et
est cautérisée. Une incision rectiligne est réalisée au niveau de la
6eme côte perpendiculaire au plan costal, légèrement au dessus
des processus uncinés. La 7eme et la 8eme côte sont cautérisées
puis coupées et réclinées. Le sac aérien thoracique latéral caudal
est récliné dorsalement si cela est possible ou perforé. Des
compresses humides sont insérées cranialement et caudalement.
ABORD MÉDIAN
L’oiseau est placé en décubitus dorsal. La cavité coelomique
ventrale est plumée et préparée aseptiquement. La peau est
incisée ainsi que le plan musculaire au niveau de la ligne blanche.
Les oiseaux n’ont pas d’omentum, les anses intestinales sont
donc en contact étroit avec le plan musculaire, une élévation
exagérée doit être exercée lors de l’incision du plan musculaire.
Lors d’un abord latéral, un emphysème sous cutané est
couramment constaté en période post-opératoire, sa résolution
est généralement spontanée.
Il n’est pas possible de rincer la cavité coelomique si un des sacs
aériens a été perforé.
Pour aborder le salpinx, le sac aérien abdominal gauche est
perforé. L’oviducte et l’ovaire sont généralement visible dans cet
Samedi 14 mars 2015
espace. L’oviducte cranial est saisi avec des pinces atraumatiques
et le ligament suspenseur est cautérisé avec un bistouri bipolaire.
Généralement,l’artère craniale, moyenne et/ou caudale de
l’oviducte doit être clippée. La base de l’oviducte est ensuite
repérée pour être ligaturée ou clipée. La paroi musculaire est
fermée de manière routinière ainsi que la peau.
COMPLICATION
Déhiscence de plaie,
septique.
emphysème sous cutané, péritonite
Conférences sur la Grande Piste
-36-
Samedi 14 mars 2015
Principales chirurgies chez les squamates
Lionel Schilliger
Dip. ECZM (Herpetology)
Dip. ABVP (Reptile and Amphibian Practice)
Les squamates (Squamata, du latin squama : écaille), reptiles à
écailles, ou saurophidiens est un vaste ordre de reptiles (Oppel,
1811) qui comprend tous les lézards, serpents et amphisbènes. En
fait cet ordre regroupe les reptiles qui changent régulièrement
de peau. C’est un clade qui compte actuellement 6 850 espèces
répertoriées. Il est divisé en 3 sous-ordres :
• Amphisbaenia : les lézards-vers,
• Sauria
• • Autarchoglossa : les lézards
• • Gekkota : les geckos
• • Iguania : les iguanes et les caméléons
• Serpentes : les serpents.
derme contient également des cellules pigmentaires (chargées
de pigments colorés), appelées chromatophores, présentes
en quantité abondante chez les espèces capables de changer
rapidement de couleur de robe (ex : Anolis, caméléons…).
L’activation de ces chromatophores est sous dépendance neurohormonale.
La peau des reptiles est dénuée de glandes cutanées (ce qui
lui confère son aspect particulièrement sec), à l’exception des
pores fémoraux ou pré-cloacaux présents chez de nombreux
sauriens (glandes holocrines sécrétant du musc, particulièrement
développées chez les mâles).
Parmi les chirurgies les plus couramment pratiquées chez
ces animaux, les chirurgies sur abcès, les ovariectomies, les
salpingotomies-salpingectomies, et les amputations d’hémipénis
sont indéniablement les plus représentées d’un point de vue
numérique en clientèle spécialisée.
CONSIDÉRATIONS PRE-OPERATOIRES
UN TEGUMENT PAS COMME LES AUTRES !
La peau des reptiles présente la principale particularité d’être
recouverte d’écailles, c’est-à-dire de formations fortement
kératinisées (béta-kératine), plus ou moins épaisses, issues de
la couche cornée superficielle de l’épiderme. Elle constitue
une barrière naturelle contre les agressions extérieures : les
traumatismes physiques ou chimiques, la déshydratation ou
l’envahissement de l’organisme par des agents pathogènes
(bactéries, virus, champignons et parasites).
Le tégument de ces animaux est classiquement constitué de deux
structures tissulaires superposées : l’épiderme en superficie, et le
derme en profondeur. L’épiderme est une véritable couverture
écailleuse constituée de kératine, dont l’épaisseur, la rigidité et
l’aspect sont variables sur la surface corporelle (Photo 1). Les
écailles sont jointes par un tissu conjonctif finement kératinisé
qui confère à la peau des reptiles un caractère particulièrement
élastique. Les casques, les cornes, les crêtes, les griffes et
les épines sont des excroissances épidermiques utiles pour
intimider et dissuader d’éventuels prédateurs, ou pour marquer
le dimorphisme sexuel. Chez les tortues, l’épiderme est
composé, sur la dossière et sur le plastron de la carapace, de
grandes écailles kératinisées disposées les unes à côté des autres
en cartes de géographie, et en quinconce sur les ostéodermes.
Le derme, sous-jacent à l’épiderme, est principalement composé
de tissu conjonctif richement vascularisé et innervé. Il joue un
rôle nourricier pour le tégument. Il contient parfois des plaques
osseuses métaboliquement actives, appelées ostéodermes. Le
Photo 1 : Ecailles ventrales de boïdé en coupe longitudinale :
noter l’épaisseur du tégument et la disposition particulière de
ces écailles qui se chevauchent.
LA PEAU DOIT ÊTRE REFERMÉE PAR DES POINTS (OU
SURJETS) ÉVERSANTS
Compte tenu de la présence de béta-kératine sur la surface du
tégument, l’affrontement cutanéo-dermique doit être réalisé par
des points en « U » éversants (Photo 2). A défaut, la pose de
points de sutures d’apposition aboutit à une déhiscence de plaie.
Photo 2 : Surjet de points en « U » éversants chez un iguane vert
(Iguana iguana).
Conférences sur la Grande Piste
-37-
À L’OUVERTURE DE LA CAVITÉ CŒLOMIQUE : PEU DE
DISSOCIATION « TÉGUMENT - MUSCULATURE SOUSJACENTE »
Chez beaucoup de squamates (et en particulier chez les sauriens),
lorsque l’on incise le tégument pour effectuer une cœliotomie,
on aborde directement l’intérieur de la cavité cœlomique sans
avoir à inciser les muscles sous-jacents comme on le ferait chez
un mammifère (Photo 3). En effet, cette couche musculaire
est généralement très fine et adhérente à la face viscérale du
tégument. Cette particularité peut être surprenante de prime
abord.
Samedi 14 mars 2015
CHIRURGIES SUR ABCES
Comme chez les mammifères, les abcès des reptiles sont des
amas de pus collectés dans des cavités néoformées aux dépens
des tissus environnants, détruits ou refoulés. Chez les animaux
ectothermes, les abcès sont «froids» : ils se forment lentement,
sans réaction inflammatoire (comme dans la tuberculose) et
renferment généralement un pus ferme, grisâtre ou jaunâtre,
caséeux, de structure lamellaire concentrique et circonscrit
par une coque souvent épaisse de tissu conjonctif fibreux. Ce
caractère solide du matériel purulent est inhérent à l’absence,
dans le cytoplasme des granulocytes des reptiles, d’enzymes
lysosomiales normalement responsables de la dégradation et de
la liquéfaction des débris cellulaires. Cependant, il peut arriver,
notamment chez les ophidiens, que ce pus soit plus fluctuant,
parfois légèrement hémorragique, d’odeur alors particulièrement
nauséabonde.
ÉTIOLOGIE
Les abcès sous-cutanés et intra-articulaires sont toujours
secondaires à des traumatismes septiques perforants et
provoqués :
•
•
Photo 3 : Visualisation directe de l’intérieur de la cavité
cœlomique après incision cutanée chez un iguane vert (Iguana
iguana).
DES PROBLÈMES DE MUE AU NIVEAU DES POINTS DE
SUTURE…
Comme leur nom d’Ordre l’indique, les squamates (les lézards
et les serpents) sont les reptiles qui muent de la façon la plus
spectaculaire, en totalité, de manière discontinue et en peu de
temps. Certes, les tortues et les crocodiliens muent également,
mais cette mue s’effectue chez eux de manière plus discrète
et continue dans le temps. La fréquence des mues dépend
de nombreux facteurs : l’espèce, la température ambiante,
l’hygrométrie, le statut hormonal, l’état de nutrition, l’intégrité
cutanée et l’âge. L’épiderme assure son renouvellement grâce
à la fabrication de cellules neuves par sa portion germinative
profonde (le stratum germinativum). Cette partie de l’épiderme
synthétise, par réplication, une nouvelle génération de cellules
épidermiques qui chasse alors l’ancienne génération de cellules
mortes, par clivage, grâce à l’action combinée d’enzymes lytiques
et à la propriété lubrifiante d’une fine couche de lymphe
interposée entre ces deux feuillets.
Lorsque la peau est suturée, l’exuvie ne se décolle pas au niveau
de la cicatrice, elle reste adhérente aux points de sutures. Cela
ne pose aucun problème particulier car ces fragments de mue se
détachent en même temps que les fils et les croûtes cicatricielles
au moment de leur retrait (au bout de 45 jours).
Le saviez-vous ?
La peau des reptiles cicatrise beaucoup plus lentement que
celle des mammifères, en six semaines environ, en moyenne. Les
cicatrisations par seconde intention peuvent nécessiter plusieurs
mois. Cette durée de cicatrisation est d’autant plus courte que le
reptile est placé à une température ambiante proche de la limite
supérieure de sa Température Moyenne Préférentielle (30-32°C
pour la majorité des espèces).
chez les sauriens par des morsures entre congénères, liées
à des conflits de dominance ou de territorialité, à de la
compétition alimentaire ou aux parades nuptiales.
chez les ophidiens par des morsures de rongeurs et
d’ectoparasites ou par des frottements répétés contre les
parois du terrarium.
Les abcès profonds peuvent aussi être l’expression d’une maladie
générale. Les bactéries incriminées dans la formation des abcès
sont généralement des bacilles Gram négatifs (ex : Pseudomonas,
Aeromonas, Actinobacillus, Klebsiella, Serratia, Pasteurella,
Citrobacter, Proteus, Salmonella …), des bactéries anaérobies (ex
: Clostridium, Fusarium, Bacteroïdes) et plus rarement des cocci
Gram positifs (Staphylococcus, Streptococcus).
SYMPTOMATOLOGIE
La présence d’un abcès provoque souvent une asymétrie et un
gonflement nodulaire de la région corporelle concernée. En cas
d’abcès articulaire, on parle d’arthrite septique.
• chez les ophidiens, les abcès, parfois multiples, peuvent être
localisés en divers endroits de la surface corporelle, mais ils
siègent le plus souvent au niveau de la tête, en région rostrale, ou
au niveau de la base de la queue, en région cloacale. Ils peuvent
aussi concerner l’espace précornéen.
• chez les sauriens, les abcès sont fréquemment mandibulaires
et digités.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
Les abcès des reptiles se diagnostiquent à l’inspection visuelle
du tégument. Ils sont généralement indolores à la palpationpression.
RADIOGRAPHIQUE
Un examen radiographique de la région corporelle concernée
est recommandé si l’abcès se trouve au voisinage d’un os ou
d’une articulation.
Microbiologique.
Un prélèvement pour mise en culture par écouvillonnage
permet d’identifier l’agent causal (avec recherche éventuelle de
mycobactéries si abcès multiples et internes).
Conférences sur la Grande Piste
-38-
DIFFÉRENTIEL
Un abcès peut être confondu avec :
• une tumeur (Cf analyse anatomo-pathologique).
• un mycétome (Cf analyse microbiologique).
• une sialocoele si présent au niveau de la tête (Cf aspect
macroscopique au moment de l’excision).
• une parasitose larvaire sous-cutanée (ex : filariose des
caméléons, sparganose des ophidiens).
• une dermatophilose (Cf analyse microbiologique),
• une papillomatose cutanée (ex : papillomatose du lézard
vert européen (Lacerta viridis) (Cf analyse anatomopathologique).
• une goutte articulaire et péri-articulaire, si présent dans une
articulation et uricémie supérieure à 80 mg/l.
THÉRAPEUTIQUE
Le traitement des abcès des reptiles est chirurgical : il consiste à
effectuer, sous anesthésie générale, une exérèse complète, à la
curette, du pus et de sa coque, ou le cas échéant, un débridement
assez large pour en extraire le magma purulent in toto. Un
abcès de reptile s’opère comme une tumeur de mammifère. Un
flushage du site opératoire est toujours indispensable. La plaie
peut ne pas être suturée en totalité, elle peut être refermée
partiellement si la béance de la zone curetée est excessive
(Photo 4). Un traitement local à l’aide d’un topique antibiotique
(ex : Fucidine Léo N.D, Flammazine N.D, Sulmidol N.D) est
généralement suffisant. Cependant, un traitement bactéricide
par voie générale (ex : enrofloxacine 5-10 mg/kg/j pendant 3040 jours) est indispensable en cas d’atteinte osseuse.
Samedi 14 mars 2015
CŒLIOTOMIES
La coeliotomie est aux reptiles ce que la laparotomie est aux
mammifères.
Cette incision de la cavité coelomique permet un abord
chirurgical de tous les organes internes : le tube digestif et
ses glandes annexes, l’appareil génital, le tractus urinaire, mais
aussi, du fait de l’absence de diaphragme chez ces animaux, le
cœur, les poumons et les sacs aériens. De ce fait, ses indications
sont nombreuses : chirurgie exploratrice, rétentions d’œufs,
coelomite, occlusion intestinale, colopexie, cystotomie ou
biopsies.
TECHNIQUE DE CŒLIOTOMIE CHEZ LES OPHIDIENS
Chez les serpents, l’incision de coeliotomie doit être réalisée :
• sur le côté gauche du corps, de manière à éviter de
ponctionner les sacs aériens situés dans le prolongement
du poumon droit,
• en regard du (ou des) organe(s) à opérer,
• à la jonction entre les écailles ventrales et la première rangée
d’écailles latérales ou entre la première et la deuxième
rangée d’écailles latérales (Photo 5).
Cette voie d’abord de la cavité coelomique présente trois
principaux avantages par rapport à une incision ventrale
médiane : les écailles ventrales ne sont pas déformées, plissées
par les points éversants de la suture cutanée, la plaie chirurgicale
n’est pas souillée par le sol du terrarium et l’incision ne risque pas
d’endommager la veine abdominale ventrale qui court le long
des dernières portions du corps.
Une fois la peau incisée, l’abord des viscères s’effectue après avoir
récliné la paroi costale et disséqué la fine cloison conjonctivale
qui recouvre les organes internes. Les sutures se font ensuite
plan par plan, muscle puis peau, sauf chez les petits serpents
pour lesquelles bien souvent seule une suture cutanée, toujours
éversante, est suffisante.
Photo 4 : curetage d’abcès multinodulaire au niveau de
l’mémimaxillaire droit chez un python réticulé (Python
reticulatus).
PROPHYLAXIE
La prévention des abcès consiste à :
• lutter contre les ectoparasites.
• éviter la cohabitation et la surpopulation dans un même
terrarium, source conflits entre congénères de même sexe
ou de sexes différents au moment des accouplements et de
compétition alimentaire au moment des repas.
• ne nourrir les ophidiens qu’avec des proies mortes,
congelées, réchauffées ou fraîchement sacrifiées pour
éviter les morsures.
• assurer une bonne hygiène du terrarium.
TECHNIQUE DE CŒLIOTOMIE CHEZ LES SAURIENS.
Chez les lézards dont le corps est comprimé dans le sens dorsoventral (ex : iguane vert, téjus, varans, crocodiliens…), l’incision
de coeliotomie doit être ventrale médiane ou para-médiane.
L’incision paramédiane présente l’avantage de préserver la veine
abdominale ventrale (le gros vaisseau appendu dans une fine
membrane de conjonctif située dans le plan médian), mais elle
est plus délabrante pour la paroi musculaire. Si l’incision est
pratiquée par voie médiane et si la veine abdominale ventrale
est endommagée, celle-ci doit être simplement ligaturée. A la fin
du temps opératoire, la plaie de coeliotomie est refermée par un
surjet de points en «U» éversants.
Chez les espèces dont le corps est comprimé dans le sens latérolatéral (ex : caméléons), une incision para-lombaire intercostale
est préconisée (Photo 6).
Conférences sur la Grande Piste
-39-
Photo 5 : plaie de cœliotomie suturée chez un python royal
(Python regius).
Photo 6 : plaie de cœliotomie suturée chez un caméléon casqué
(Chamaeleo calyptratus).
OVARIECTOMIES
Les ovariectomies des reptiles se pratiquent très rarement pour
des raisons de convenance mais plutôt dans un but thérapeutique,
en particulier chez les sauriens en cas de rétention folliculaire
pré-ovulatoire. Cet acte chirurgical est aussi le prolongement
de la salpingectomie en cas de rétention post-ovulatoire car il
a été démontré que l’ablation des oviductes sans ovariectomie
risque d’exposer la femelle à des pontes d’ovules ectopiques par
la suite.
La réalisation d’une ovariectomie chez un reptile exige bien
sûr, au préalable, une parfaite connaissance de la position
anatomique des gonades.
MANUEL OPÉRATOIRE
PRÉPARATION DE L’ANIMAL ET ANESTHÉSIE
PLAIE DE COELIOTOMIE
Voir Coeliotomie. Notons que chez les grands serpents (ex :
boïdés), il peut s’avérer nécessaire de réaliser plusieurs petites
incisions de coeliotomie en regard de l’aire de projection des
ovaires (au niveau du tiers crânial de la distance reins-pancréas).
Chez l’iguane vert (Iguana iguana), la plaie de coeliotomie doit
être très longue de l’appendice xyphoïde jusqu’au pubis.
OVARIECTOMIE.
Samedi 14 mars 2015
En cas de rétention folliculaire préovulatoire et/ou d’oophorite
(Photo 7), les ovaires sont les premiers organes visibles à
l’ouverture de la cavité coelomique tant ils sont volumineux.
Ils doivent être délicatement extériorisés hors de la cavité
coelomique. Chez les sauriens, au cours de l’ablation de l’ovaire
gauche, il faut prendre garde, lors de la ligature de l’ovaire, à ne
pas léser la glande surrénale gauche qui est interposée entre la
veine rénale et l’ovaire. Du côté droit, la glande surrénale est
séparée de l’ovaire par la veine cave. Elle a, de ce fait, beaucoup
moins de risques d’être lésée. Chez les ophidiens, les ovaires
sont constitués d’un fin chapelet de follicules qu’il faut veiller à
retirer en totalité.
En cas d’ovario-salpingectomie sur une rétention d’œufs postovulatoire, les ovaires sont de taille normale et doivent être
recherchés contre la face dorsale de la cavité coelomique. Ils
doivent alors être reséqués en suivant la même technique que
lors d’une rétention pré-ovulatoire.
Photo 7 : aspect d’oophorite (complication de stase folliculaire.
Ovariectomie.
FERMETURE DE LA CAVITÉ COELOMIQUE
Lorsque l’hémostase est bien contrôlée, la cavité coelomique
est refermée par un surjet éversant de points en «U» à l’aide
de fil irrésorbable. Chez l’iguane vert (Iguana iguana), en cas
d’incision médiane ventrale, le tégument et la paroi musculaire
sont indissociables et sont suturés simultanément. Les sutures
doivent être laissées en place pendant 6 à 8 semaines minimum.
RÉVEIL.
Le réveil doit avoir lieu dans un environnement calme, dans
un terrarium sans substrat ou sur un tapis chauffant dont la
température est égale à la limite supérieure de la zone de
neutralité thermique propre à cette espèce. Une assistance
respiratoire à l’air ambiant doit être maintenue via la sonde
d’intubation jusqu’à ce que l’animal respire seul : la reprise
de la respiration spontanée peut être obtenue en pinçant
le doigt ou la queue de l’animal. Le cas échéant, le doxapram
(DOPRAM N.D) peut être injecté ou instillé sur les muqueuses
buccales en cas d’apnée à raison de 5 mg/kg. En cas de chirurgie
particulièrement longue ou sanglante, une réhydratation par
voie intracoelomique, intraveineuse ou intra-osseuse devra être
instaurée à raison de 20 ml/kg/24h.
Un reptile ne doit jamais être considéré comme réveillé de son
anesthésie si son réflexe de retournement n’est pas rétabli.
Conférences sur la Grande Piste
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SALPINGOTOMIES-SALPINGECTOMIES
Les chirurgies des oviductes se pratiquent toujours, chez les
reptiles, pour des raisons thérapeutiques, en cas de rétention
d’œufs post-ovulatoire. En cas de salpingectomie, il est
recommandé de procéder également à une ovariectomie
car il a été démontré que cette précaution permet de pallier
d’éventuelles pontes d’ovules ectopiques libres dans la cavité
coelomique par la suite.
MANUEL OPÉRATOIRE
SALPINGECTOMIE OU SALPINGOTOMIE
En cas de rétention post-ovulatoire, les oviductes gravides
apparaissent d’emblée à l’ouverture de la cavité coelomique. Ils
doivent être extériorisés avec précaution depuis l’infundibulum
(la trompe) jusqu’au cervix (la jonction entre les oviductes et
l’urodeum). La décision de salpingotomie ou de salpingectomie
doit alors être prise en fonction de deux principaux facteurs:
l’aspect macroscopique des oviductes et l’usage auquel la
femelle était destinée par son propriétaire. En cas de salpingite,
les oviductes et les ovaires doivent être réséqués. Si les oviductes
paraissent sains et si le propriétaire ne souhaite pas stériliser son
animal, alors seule une salpingotomie peut être effectuée.
En cas de salpingectomie, la résection des oviductes est pratiquée
comme lors d’une hystérectomie chez un carnivore domestique
(ligature par transfixion des vaisseaux du mesosalpinx). Chez les
serpents, les oviductes peuvent être réséqués par «morceaux»
en regard de chaque incision de coeliotomie. Chez les tortues, le
tractus génital est très vascularisé et une grande attention doit
être portée à l’égard de l’hémostase per-opératoire.
En cas de salpingotomie une incision est effectuée sur chaque
oviducte (comme lors d’une opération césarienne de chatte ou
de chienne) et les œufs sont acheminés par taxis vers la plaie
de salpingotomie. Lorsque les oviductes sont collabés sur les
œufs, il est parfois indispensable de réaliser plusieurs incisions.
Ces incisions sont ensuite refermées à l’aide d’un surjet de fil
résorbable. Un surjet enfouissant est généralement irréalisable
du fait de l’extrême finesse de la paroi des oviductes.
SUTURES DE FERMETURE DE LA CAVITÉ COELOMIQUE
Voir Ovariectomie.
Photo 8 : extériorisation des oviductes gravides pour réalisation
d’une double salpingectomie (Iguana iguana).
AMPUTATION D’UN HEMIPENIS (PARAPHIMOSIS)
Les mâles squamates (les lézards et les serpents) possèdent tous
deux hémipénis, érectiles qui sont logés, au repos, dans des culs
Samedi 14 mars 2015
de sacs situés caudalement par rapport au cloaque et appelés
poches hémipéniennes. Les mâles chéloniens et crocodiliens
ne sont dotés, quant à eux, que d’un seul pénis (très peu
érectile chez les crocodiliens) situé, au repos, sur la plancher du
proctodeum du cloaque. Les paraphimosis sont assez fréquents
chez les lézards et les tortues pendant la saison des amours. Ils
sont rarissimes chez les serpents et les crocodiles. Comme chez
les mammifères, le paraphimosis correspond chez les reptiles
à l’incapacité, définitive ou transitoire, pour un mâle de faire
réintégrer son (ou ses) organe(s) copulateur(s) à l’intérieur de
son (ou de leurs) logement(s).
ÉTIOLOGIE
Un paraphimosis est généralement lié au rut et secondaire à
une hyperexcitation sexuelle. Il peut aussi être favorisé par
une inflammation de l’organe copulateur (cloacite, morsure,
infection bactérienne ou mycosique des poches hémipéniennes,
bouchons hémipéniens de sperme solidifié, dont la présence est
souvent liée à une hypocalcémie), par une traction excessive
exercée sur l’organe pendant la copulation ou par des troubles
neurologiques (atonie des muscles rétracteurs ou du sphincter
cloacal).
SYMPTOMATOLOGIE
Chez les chéloniens, cette anomalie se caractérise par la
présence d’une masse volumineuse et luisante de couleur noire
au niveau du cloaque. Chez les sauriens, elle se manifeste par
une (ou deux) masse(s) oblongue(s) de couleur violacée dirigées
caudo-crânialement (Photo 9). Fréquemment, l’organe prolabé
est victime de traumatismes (frottements sur le sol du terrarium
ou sur de la terre, morsures de congénères), puis de nécrose.
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
Le diagnostic clinique du paraphimosis ne pose pas de problème
particulier.
DIFFÉRENTIEL
C’est en mobilisant le pénis ou l’hémipénis prolabé que l’on
distingue un paraphimosis d’un prolapsus du côlon terminal ou
de tout autre organe de la cavité coelomique. Le paraphimosis
se différencie du prolapsus du côlon terminal par le fait que les
tissus prolabés ne proviennent pas de l’intérieur du cloaque,
mais de la région ventro-latérale de la base de la queue chez les
sauriens ou de la portion ventrale de l’orifice cloacal chez les
chéloniens.
THÉRAPEUTIQUE
Dans les cas les plus précoces, l’application de compresses
d’eau glacée et d’un gel lubrifiant sur le pénis protrus suffit à
faire réintégrer l’organe copulateur à l’intérieur de son logement.
Une suture en bourse partielle du cloaque pendant une à deux
semaines prévient alors les récidives. Généralement, le pénis
est ischémié, endommagé par la striction liée à son hyperhémie
ou mordu, et seule une amputation est envisageable. Cette
amputation se pratique très simplement par suture transfixiante
(le pénis ou les hémipénis sont très richement vascularisés et une
très bonne hémostase doit être effectuée). Dans la mesure où les
voies urinaires et spermatiques sont distinctes chez les reptiles,
cette amputation n’empêche absolument pas, par la suite,
l’émission d’urine. De même, chez les squamates, l’amputation
d’un hémipénis ne compromet pas les capacités de reproduction
de l’animal par la suite.
Conférences sur la Grande Piste
-41-
PROPHYLAXIE
Le paraphimosis est difficile à éviter. Les mâles victimes de
surexcitation sexuelle (les tortues mâles notamment) peuvent
être isolés des femelles et même maintenus à une température
assez basse pour freiner leurs «ardeurs». La prévention des
morsures du pénis ou des hémipénis consiste à éviter les conflits
pendant les parades nuptiales en séparant les mâles.
Photo 9 : paraphimosis chez un caméléon.
Indication d’amputation de l’hémipénis concerné.
PROLAPSUS DU COLON DISTAL ET COLOTOMIES/
ENTEROTOMIES/ TYPHLOTOMIES.
Les prolapsus du côlon descendant (appelés aussi prolapsus
du côlon terminal ou du côlon distal) sont malheureusement
assez fréquents chez les reptiles en captivité et constituent un
motif courant de consultation. Ce sont des affections graves et
particulièrement choquantes pour les animaux qui en souffrent
(mais aussi pour leurs propriétaires !) mettant toujours en jeu le
pronostic vital et devant être considérées comme de véritables
urgences.
Chez les reptiles, on peut observer des prolapsus du côlon, de la
vessie (sauf chez les ophidiens), des oviductes, ou encore du (ou
des) organe(s) copulateur(s). Dans ce dernier cas, on parle alors
de paraphimosis.
RAPPELS ANATOMIQUES
INTESTIN GRÊLE ET CÔLON.
Le type de régime alimentaire des reptiles conditionne la
morphologie relative des deux principaux segments du bas
appareil digestif : l’intestin grêle et le côlon. Ainsi, chez les
reptiles carnivores (ex: lézards insectivores, varans, tortues
aquatiques, serpents), l’intestin grêle est relativement long
et bien développé par rapport au côlon tandis que chez les
reptiles herbivores (ex: Iguana iguana, Uromastyx), le côlon et le
cæcum sont plus développés pour favoriser les phénomènes de
fermentations microbiennes indispensables à la digestion de la
cellulose des végétaux. Chez les tortues terrestres, l’intestin grêle
débute par une anse duodénale qui se différencie de la portion
qui lui fait suite par son calibre supérieur. C’est à son niveau
que débouchent les voies biliaires et pancréatiques. Le reste de
l’intestin grêle, de longueur réduite, décrit une anse en forme
d’oméga, avec des plissements secondaires assez peu marqués.
Ainsi, l’intestin grêle des tortues n’est pas nettement divisé,
comme chez les mammifères, en un duodénum, un jéjunum et
Samedi 14 mars 2015
un iléon. Le côlon est composé de trois parties successives : une
portion ascendante, une portion transversale et une portion
terminale, descendante. Il est rattaché au milieu du corps par
le mésocolon qui abrite également la rate. A la jonction entre
l’intestin grêle et le côlon, on trouve une dilatation excentrique,
le caecum, situé dans le quart caudal droit de la cavité générale.
La valvule iléo-caecale est inexistante chez les Squamates. Le
caecum n’est pas présent chez tous les reptiles (par exemple,
chez les serpents, il n’existe que chez les boïdés –pythons et
boas). Chez toutes les espèces, la portion distale du côlon se
jette dans le cloaque, une structure anatomique spécifique des
reptiles et des oiseaux.
CLOAQUE
Les reptiles ne possèdent pas d’anus ni d’ampoule rectale. Leur
tractus digestif se termine par un cloaque, un réceptacle dans
lequel confluent et s’abouchent les voies urinaires, génitales et
digestives. Ce cloaque est une « chambre » tri-compartimentée
constituée de trois parties successives :
• le coprodeum qui reçoit le bol fécal en provenance du
côlon,
• l’urodeum qui collecte l’urine (constituée, en proportions
différentes selon le mode de vie des espèces, d’eau,
d’ammoniaque, d’urée et principalement d’acide urique,
le principal déchet azoté des reptiles issu du catabolisme
protéique) et qui reçoit l’abouchement des oviductes et des
uretères,
• le proctodeum, le derniers compartiment du cloaque où se
mélangent fécès et urine qui forment la fiente définitive.
• La fréquence des défécations est très variable selon les
espèces : les tortues défèquent généralement plusieurs fois
par jour, les petits lézards insectivores en moyenne une fois
par jour ou une fois tous les deux jours, les grands lézards
seulement une ou deux fois par semaine, comme les serpents
de petite taille. Les grands boïdés ne déféquent que toutes
les deux semaines environ et les serpents arboricoles qu’une
fois par mois, voire moins souvent.
LES PROLAPSUS DU CÔLON DISTAL
Un prolapsus du côlon descendant est toujours lié à du
ténesme, c’est-à-dire à des tentatives infructueuses d’expulser,
avec force et de façon répétitive, des matières fécales sans
pouvoir déféquer normalement. Ce ténesme est généralement
secondaire à une coprostase (une constipation), une occlusion
intestinale, caecale ou colique par des corps étrangers ou, plus
rarement, à une entérocolite bactérienne ou parasitaire. Les
puissants efforts contractiles exercés au niveau de la musculature
du côlon terminal aboutissent alors à une dévagination en doigt
de gant de la muqueuse digestive hors du cloaque (Photo 10).
Une hypocalcémie est un facteur favorisant le prolapsus par
diminution du tonus musculaire des fibres lisses du tube digestif.
Conférences sur la Grande Piste
-42-
Samedi 14 mars 2015
l’occlusion ou de la coprostase (généralement, ce sont des
copeaux de bois, du sable, du gravier ou autres corps étrangers
qui constituent l’obstacle), à réduire le prolapsus en tirant
délicatement sur le côlon jusqu’à ce qu’il soit bien tendu, et
à effectuer une incision de l’organe concerné par l’occlusion
(colotomie, typhlotomie, entérotomie) pour en extraire les corps
étrangers ou les fécalomes (Photo 11). Une fois l’obstruction
intestinale levée et après avoir suturé la portion de tube
digestif concernée à l’aide d’un surjet perforant puis enfouissant
(caecum, intestin grêle ou côlon), il peut être utile de pratiquer
une colopexie, intervention qui consiste à fixer le côlon terminal
contre la paroi abdominale (en suturant sa paroi contre une des
dernières côtes) afin d’éviter qu’il ne se dévagine de nouveau,
même si le ténesme a disparu.
La cavité cœlomique est ensuite refermée de manière
conventionnelle.
Photo 10 : Prolapsus du côlon distal chez un iguane vert (Iguana
iguana).
Un prolapsus du côlon distal est une affection aiguë
particulièrement facile à identifier : il se manifeste par la présence
d’une masse tissulaire anormale, dite ectopique car ressortant du
cloaque. Cette masse prolabée présente une lumière pouvant
être cathétérisée et la présence habituelle de matières fécales
à l’intérieur de cette lumière permet d’être certain qu’il ne s’agit
pas d’un prolapsus d’un oviducte, de la vessie ou encore d’un
paraphimosis.
Un examen radiographique du tube digestif est alors utile pour
confirmer ou infirmer la suspicion d’occlusion intestinale et
localiser le siège du bouchon fécal.
Pendant longtemps, il était recommandé, dans les manuels
de médecine vétérinaire herpétologique, de réintroduire
délicatement la masse prolabée par taxis manuel à l’intérieur de
la cavité coelomique, après l’avoir recouverte d’une compresse
d’eau glacée et éventuellement d’adrénaline. Une suture en
bourse du cloaque était alors pratiquée, totale ou partielle de
manière à permettre l’évacuation de l’urine si besoin. Ce lien
était laissé en place pendant quelques jours, durée pendant
laquelle était instaurée une antibiothérapie à large spectre,
associée éventuellement à une injection unique de corticoïde.
En fait, on sait aujourd’hui que ce type de manœuvre n’est
pas suffisamment interventionniste car elle expose l’animal
à de fréquentes récidives. En effet, dans la mesure où l’on sait
maintenant que ces prolapsus sont presque toujours liés à des
phénomènes obstructifs dans l’intestin (et siégeant le plus
souvent dans le caecum chez les espèces herbivores comme
l’iguane vert et les tortues terrestres phytophages), il faut avoir
quasi systématiquement recours à une coeliotomie pour traiter
chirurgicalement le problème.
La suture en bourse ne doit être entreprise que si l’on a écarté
avec certitude l’hypothèse d’une occlusion cæcale et/ou colique
(ex : prolapsus du colon terminal secondaire à un processus
inflammatoire du tube digestif chez certains boïdés juvéniles
comme les Morelia viridis).
MANUEL OPÉRATOIRE
L’intervention consiste alors à effectuer une incision de
cœliotomie (Voir § Cœliotomies), à identifier la cause de
Photo 11 : Typhlotomie chez un iguane cornu (Cyclura cornuta).
PRÉVENTION
Les prolapsus sont très généralement la conséquence d’ingestion
de substrat en terrarium (sable, copeaux de bois, graviers, pierres,
billes d’argiles…) ou de corps étrangers (feuilles de plantes
décoratives en plastique).
La meilleure façon de prévenir ce type de pathologie consiste
donc à surveiller ces troubles du comportement alimentaire et,
s’il y a lieu, à supprimer tout substrat pouvant être ingurgité par
le reptile.
Attention ! Les reptiles ingèrent souvent des substances minérales
au sol lorsqu’ils manquent eux-même de minéraux, et en
particulier de calcium. Veillez à leur fournir une supplémentation
calcique lorsque cela est nécessaire (espèces végétaliennes et
insectivores). De même, ils mangent du bois lorsque leur ration
est trop pauvre en fibres cellulosiques.
Références bibliographiques
Disponibles auprès de l’auteur sur demande.
Conférences sur la Grande Piste
-43-
Samedi 14 mars 2015
Principales chirurgies chez les tortues
Norin Chai
DVM, MSc, PhD
Ménagerie du Jardin des Plantes, Muséum national d’Histoire naturelle
Dans cette présentation, nous aborderons les procédures chirurgicales les plus pratiquées chez les
tortues. La maitrise spécifique des temps préchirurgicaux est supposée acquise.
La pharyngostomie est généralement indiquée lorsque l’anorexie
perdure au delà de 5 jours ou si l’animal subit une perte de poids
supérieure à 10 %. Elle est très couramment pratiquée chez les
Chéloniens. Outre le traitement palliatif de l’anorexie, elle peut
trouver son intérêt dans l’administration de médicaments PO
sur des animaux difficiles. Au préalable, on estime la longueur
suffisante pour atteindre l’estomac. La taille de la sonde dépend
de l’animal (sonde naso-œsophagienne pour chat ou petit chien).
Avant la pose, on estimera toujours le volume total de la sonde
: point important pour le rinçage. Une fois le cou en extension,
on introduit une pince hémostatique dans la bouche, qu’on
fait saillir plus ou moins à mi chemin entre la mandibule et la
carapace. Certains auteurs préfèrent à droite car la jugulaire est
prise comme repère, d’autres à gauche. Fondamentalement, cela
n’a aucune importance. Ensuite on ouvre légèrement la pince.
On incise la peau entre les deux mors. On referme ensuite la
pince et on la sort de l’œsophage pour saisir la sonde. Celleci est tirée jusqu’à la sortie de la cavité buccale. On la coude
pour la repousser ensuite jusqu’au niveau de l’estomac. La sonde
est ensuite suturée à la peau du cou par un laçage chinois
puis fixée à la carapace (avec du sparadrap). Attention de bien
«tendre» la sonde pour que l’animal ne puisse pas tirer dessus
en passant ses pattes dans la boucle. Avant et après le gavage,
la sonde est rincée à l’eau simple. Il est important d’insister sur
ce point auprès des propriétaires. En cas d’obturation, on peut
essayer de déboucher avec de l’eau chaude ou du coca, ou au
pire, la reposer. La sonde peut être laissée à demeure pendant
plusieurs semaines, jusqu’à la reprise de l’alimentation et
même au-delà. Elle ne gêne absolument pas le comportement
alimentaire normal. Elle sera retirée lorsque l’anorexie sera jugée
complètement palliée. La sonde est simplement retirée sur
animal maintenu vigile. Une suture de la plaie après le retrait
de la sonde n’est pas obligatoire. Une simple désinfection locale
suffit. Si besoin, un point cutané simple en U sera posé. La
présence parfois de matériel (fortement) odorant est normale.
La plaie restera néanmoins sous surveillance trois à six semaines.
La cœliotomie est la base de toutes les chirurgies digestives,
urinaires, de la très grande majorité des chirurgies reproductrices
et de l’endochirurgie. Elle permet l’accès à la cavité cœlomique.
D’une simple approche, la non compartimentation de la cavité
pleuro-péritonéale chez les chéloniens, permet l’abord des
gonades, reins, vessie, foie, rate et tractus intestinal. Elle peut
s’effectuer ici, soit par plastrotomie, soit par la voie inguinale.
La fenêtre de la plastrotomie est tracée à l’aide de la scie circulaire.
Le tracé est doucement approfondi en biseau (biseautage vers
l’intérieur pour bien recaler ultérieurement le volet osseux)
jusqu’à l’atteinte des tissus mous. La poussière osseuse est
régulièrement enlevée à l’aide d’une compresse humidifiée à la
Vétédine diluée permettant parallèlement de dissiper la chaleur.
Vu la très faible mobilité des viscères, cette fenêtre sera située
en regards de l’organe visé. Pour une gastrotomie, une fenêtre
rectangulaire enjambera les plaques humérales et pectorales.
Pour une ovario-salpingectomie la fenêtre comprendra les
plaques fémorales et abdominales, pour une cystotomie, les
plaques fémorales et anales. Une fois la fenêtre de plastrotomie
tracée et approfondi jusqu’au tissu mou (membrane cœlomique),
le site est désinfecté et placé sous champs chirurgical.
Le volet osseux est ensuite élevé par un mouvement de levier à
l’aide d’une pince puis détachée de ses accroches musculaires.
On placera ce volet dans une cupule remplie de Vétédine diluée.
On peut également ne pas détacher toutes les accroches
musculaires et laisser le bord ventral. La plaque ne sera donc pas
totalement retirée mais restera liée au plastron. Le volet est alors
dépliée délicatement pour découvrir la musculature abdominale
et la membrane cœlomique (ce volet osseux sera d’ailleurs
maintenu en flexion par un aide pendant toute l’opération).
Dans les deux cas, on notera les deux larges veines abdominales
de par et d’autre de la ligne médiane. Une incision ventrale de la
membrane donne accès à la cavité cœlomique.
Une fois la chirurgie des tissus mous terminée, la cavité
cœlomique est refermée par un surjet avec du Vicryl ND. Si la
membrane est trop abimée, on essaiera tant bien que mal de
rapprocher les bords avec des points de traction. La plaque
est replacée sur son site d’origine, l’ensemble est stabilisé
simplement avec de la résine époxyde, colle Araldite ND, avec
ou non application de lamelles fines en tissu de verre.
La cœliotomie par la voie inguinale est une technique alternative
à la plastrotomie. Ce site représente par ailleurs la voie d’abord
par excellence de la cœlioscopie chez les Chéloniens. Cependant,
la chirurgie des tissus mous par cette voie est réservée aux
sujets déjà de bonne taille. Dans les temps pré-opératoires, une
Conférences sur la Grande Piste
-44-
endoscopie nous semble très intéressante pour voir « l’état des
lieux ». Le matériel d’endoscopie apportera d’ailleurs une aide
non négligeable tout au long du temps opératoire : il permet de
suivre et contrôler les dissections et coagulation. La chirurgie
par la voie inguinale chez les Chéloniens est finalement un
mixte entre l’endochirurgie et la chirurgie traditionnelle. Il
reste également possible d’entreprendre cette chirurgie sans
endoscopie. La tortue est « calée » en décubitus latéral avec un
système de contention (matelas, cylindres), sur une source de
chaleur. La table sera légèrement inclinée avec la tête surélevée
: ceci par gravité, amènera les organes près de la fosse, facilitant
l’accès aux organes. Les pattes arrière sont mises en extension
et attachées l’une contre l’autre. Désinfection classique de la
fosse préfémorale. L’incision est horizontale, à mi chemin entre
le plastron et la carapace.
Immédiatement sous la peau, on notera et disséquera le dépôt
graisseux pour trouver deux plans musculaires, constitués
respectivement de muscle oblique abdominal et du muscle
abdominis transverse. Ces plans incisés, on découvre la
membrane cœlomique qui est associée à la surface profonde du
muscle abdominis transverse. Enfin, une ponction et dissection
mousse permettent de pénétrer dans la cavité cœlomique. La
topographie des organes peut être étudiée par une endoscopie
préliminaire, avec ou sans insufflation. L’appareil reproducteur
femelle est facilement rétractable. Une fois extériorisée, on peut
avoir accès à la vessie (qui est bilobée chez les tortues). Pour
une cystotomie, on peut extérioriser une portion de la vessie.
Après le temps intracœlomique, la membrane cœlomique, les
plans musculaires et le dépôt graisseux sont suturés en un seul
plan. La peau est suturée, comme d’habitude avec des points
en U éversants. Avec cette technique, on peut espérer une
complète cicatrisation au bout de 1 mois. Par comparaison, avec
une plastrotomie, il faut compter une convalescence complète
de 1 à 2 ans.
OTITE MOYENNE
Les abcès de l’oreille moyenne sont fréquents chez les Chéloniens,
répondent bien à la chirurgie et guérissent complètement.
Les récidives résultent la plupart du temps de débridement
incomplet ou d’une absence de correction des paramètres
environnementaux prédisposant à ce syndrome. L’animal est
placé en décubitus latéral. Une incision est effectuée sur la peau,
puis sur toute l’épaisseur du tympan, le long de son bord ventral
en partant à «9 heures». L’abcès est d’abord vidé par pressions : un
pus solide bien caractéristique en sort assez facilement presque
d’un seul tenant. La cavité tympanique est ensuite curetée. Après
inspection de tous les recoins de la cavité, un flushing à base de
chlorexidine en permet le rinçage et la désinfection.
De même, la trompe d’Eustache est délicatement rincée pour
enlever complètement tous les débris et éviter les récidives.
Pendant le flushing, l’animal est positionné la tête vers le bas
pour éviter une éventuelle ingestion voire une fausse déglutition
de matières infectantes. Après curetage, aucune suture n’est
effectuée, on obture la cavité avec une noisette de pommade
cicatrisante, une cicatrisation de seconde intention permettra
un recouvrement de la cavité au bout d’une dizaine de jours
environ.
Samedi 14 mars 2015
CHIRURGIE DE L’APPAREIL REPRODUCTEUR CHEZ LES
TORTUES
OVARIO-SALPINGECTOMIE PAR VOIE TRANSPLASTRALE
Une foie la coeliotomie par plastrotomie effectuée, les
mésovariums sont disséqués de proche en proche. La partie
vaginale est ligaturée (fils résorbables décimale 2 à 3). La cavité
cœlomique est fermée par un surjet (fils résorbables décimale
1,5 à 2). Attention ici la vascularisation plus importante du
mésovarium par rapport à ce qui est observé chez les sauriens.
OVARIECTOMIE OU OVARIO-SALPINGECTOMIE PAR LA VOIE
INGUINALE
La coeliotomie par la voie inguinale est une technique alternative
à la plastrotomie.
Ce site représente par ailleurs la voie d’abord par excellence de
la cœlioscopie chez les Chéloniens. Cependant, la chirurgie des
tissus mous par cette voie est réservée aux sujets déjà de bonne
taille.
TRAITEMENTS ORTHOPÉDIQUES DES TRAUMATISMES DE
LA CARAPACE
Le traitement orthopédique des fractures de la carapace fait
ensuite appel à diverses techniques de stabilisation. Selon les
cas, il pourra être nécessaire d’avoir recours à des plaques de
contention et de vis de compression permettant une bonne
coaptation des fragments d’ostéodermes.
Conférences sur la Grande Piste
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Samedi 14 mars 2015
Hyperthyroïdie féline : quel traitement choisir ?
Pauline De Fornel Thibaud
DESV Médecine Interne
MICEN VET 58 rue Auguste Perret 94000 Créteil
p.defornel&micen-vet.fr
Le traitement de l’hyperthyroïdie a pour objectif de contrôler
ou d’inhiber la production excessive et autonome d’hormones
thyroïdiennes. Quatre types de traitement sont disponibles chez
le chat, le traitement par anti-thyroïdiens oraux, l’alimentation
spécifique, la thyroïdectomie et la radiothérapie métabolique
(ou iodothérapie), chacun répondant à l’objectif précédent par
un mécanisme d’action très différent : régulation de la sécrétion
d’hormones thyroïdiennes tout en laissant le tissu anormal
en place pour l’option médicale, inhibition de la production
d’hormones thyroïdiennes par carence en iode pour l’option
diététique, retrait du tissu thyroïdien anormal, par exérèse
pour le geste chirurgical ou destruction pour la radiothérapie
métabolique. Si chaque traitement a démontré largement son
efficacité à travers de nombreuses publications portant sur de
larges cohortes (à l’exception de l’alimentation pour laquelle le
recul reste encore faible), la réussite globale du traitement repose
sur l’adaptation au cas par cas de la stratégie thérapeutique.
Le choix entre un traitement réversible (antithyroïdien oral,
alimentation) ou irréversible (thyroïdectomie et iodothérapie),
en première ou en seconde intention, dépends en effet
de nombreux paramètres liés, certes à la disponibilité des
traitements irréversibles, mais surtout au chat lui-même (âge,
existence de complications de l’hyperthyroïdie ou d’affections
concomitantes…) et à son propriétaire (disponibilité, aisance à
administrer des comprimés…).
1. CHOIX D’UNE STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Pour tout chat hyperthyroïdien, la prescription initiale d’un
traitement réversible est préconisée. L’objectif est de vérifier
le bénéfice pour le chat du retour à l’euthyroïdie. En effet,
si traiter une hyperthyroïdie est toujours recommandé en
première intention, certaines rares situations justifient l’arrêt
du traitement, l’état du chat étant dégradé après normalisation
de la concentration sérique en hormones thyroïdiennes. Il peut
s’agir de chats présentant une affection grave concomitante à
l’hyperthyroïdie, situation fréquente en gériatrie, pour laquelle
l’hyperthyroïdie en stimulant par exemple l’appétit et l’activité
apporte un bénéfice (tumeur, insuffisance organique et en
particulier insuffisance rénale…).
Une relation particulière existe en effet entre l’hyperthyroïdie
et l’insuffisance rénale. Une élévation des paramètres rénaux
est constatée chez les chats hyperthyroïdiens en parallèle d’une
diminution des hormones thyroïdiennes et ce quel que soit
le type de traitement utilisé. Ces paramètres restent dans les
valeurs usuelles chez la majorité des chats, mais dépassent les
valeurs usuelles chez environ 30% des chats. L’augmentation du
débit de filtration glomérulaire accompagnant l’hyperthyroïdie
et la baisse brutale de la perfusion rénale lors du retour à
l’euthyroïdie semblent être les principaux facteurs incriminés.
En effet, de par leurs effets ino- et chronotropes positifs, les
hormones thyroïdiennes peuvent augmenter le débit cardiaque.
De plus, elles diminuent la résistance vasculaire périphérique en
dilatant les artérioles, stimulant le système rénine-angiotensinealdostérone, ce qui contribue à augmenter le débit cardiaque.
L’augmentation du taux de filtration glomérulaire serait due à
l’augmentation du débit cardiaque, combinée à une vasodilatation
intrarénale.
Une majoration d’une insuffisance rénale pré-existante est donc
à craindre, et par des mécanismes similaires, la diminution des
hormones thyroïdiennes sous traitement peut parfois révéler
une insuffisance rénale jusque là masquée par l’hyperthyroïdie.
Un tableau clinique d’hyperthyroïdie valant souvent mieux
que celui d’une insuffisance rénale, ces observations appuient
l’utilisation d’un traitement médical en première intention,
autorisant si nécessaire le retour à la situation clinique initiale
après quelques jours d’interruption.
Cette précaution se justifie tout particulièrement chez les chats
présentant une insuffisance rénale avérée (stades IRIS 3 et 4), des
paramètres rénaux (urémie et créatininémie) proches de la limite
supérieure des valeurs usuelles ou encore des signes cliniques
ou biologiques pouvant laisser suspecter une fonction rénale
imparfaite (polyuro-polydispie, reins de petite taille, protéinurie,
isosthénurie…) (stades IRIS 1 et 2). Toutefois, aucun paramètre
biologique, évaluable en routine, ne permet à ce jour d’évaluer
de façon certaine, avant traitement de l’hyperthyroïdie, les chats
qui verront leur fonction rénale se dégrader en euthyroïdie. La
mesure du débit de filtration glomérulaire apparaît comme le
paramètre le plus fiable.
Dans toutes les autres situations, la nécessité d’un traitement
réversible en première intention est largement controversée. En
effet si les chats ayant une azotémie pré-existante au traitement
de l’hyperthyroïdie ont une durée de vie incontestablement plus
courte (178 jours dans une étude), les chats qui développent une
azotémie après retour à l’euthyroïdie ne semblent pas à avoir
de durée de survie diminuée comparativement aux chats qui ne
développent pas d’azotémie (595 versus 584 jours).
Il a été démontré que la fonction rénale est stabilisée un mois
après iodothérapie, ce qui peut être extrapolé au traitement
médical et justifier un suivi de la fonction rénale à un mois, avant
toute décision thérapeutique définitive. Celle-ci pourra être
Conférences sur la Grande Piste
-46-
proposée même si une azotémie s’installe à condition que de la
qualité de vie du chat ne se soit pas dégradée.
Deux options thérapeutiques peuvent alors être proposées au
propriétaire : la poursuite d’un traitement médical à vie, imposant
une prise quotidienne, sans oubli, du ou des comprimés, ou
le recours à un traitement définitif. Cette seconde alternative
est particulièrement conseillée aux chats « jeunes », aux chats
tolérant imparfaitement les anti-thyroïdiens, aux propriétaires
ayant des difficultés à faire avaler les comprimés ou encore aux
propriétaires étourdis… Le choix entre une exérèse chirurgicale
et une radiothérapie métabolique repose alors en priorité sur
le nombre de nodules thyroïdiens toxiques et leur localisation.
Les chats présentant deux nodules palpables constituent
de moins bons candidats au geste chirurgical en raison du
risque d’hypoparathyroïdie associée à une thyroïdectomie
bilatérale. Ceux présentant un nodule palpable nécessitent une
scintigraphie préalable si une option chirurgicale est souhaitée.
Chez certains chats hyperthyroïdiens présentant des
complications cardiovasculaires graves, la poursuite d’un
traitement médical pendant quelques semaines est préconisée
avant de recourir à un traitement définitif, afin de stabiliser le
statut cardio-vasculaire de l’animal. A noter qu’il est rare qu’un
traitement complémentaire à l’antithyroïdien (antihypertenseur
par exemple) soit nécessaire. Seule une insuffisance cardiaque
mettant en jeu à court terme le pronostic vital du chat justifie la
prescription d’un traitement spécifique.
Samedi 14 mars 2015
semaines et les deux tiers en quatre semaines).
Un contrôle clinique et biologique (mesure de la thyroxinémie
totale, examen biochimique et numération formule sanguine) est
recommandé à l’issue de cette période initiale, dans le but de
s’assurer de l’intérêt du traitement : amélioration clinique du chat
(stabilisation ou reprise de poids et diminution de la fréquence
cardiaque pour les signes les plus précoces, l’amélioration des
autres symptômes pouvant être différée par rapport au retour
à l’euthyroïdie) et absence de dégradation de la fonction rénale
en parallèle d’une normalisation des hormones thyroïdiennes.
L’objectif est d’atteindre une thyroxinémie comprise dans la
moitié inférieure des valeurs de référence.
A noter que le moment de la prise de sang par rapport à la dernière
prise du méthimazole ou de carbimazole a peu d’importance,
tant que le traitement a été régulièrement administré au cours
des jours précédents le dosage.
Lors d’hyperthyroxinémie persistante et une fois l’observance
du traitement vérifiée auprès du propriétaire, les doses de
méthimazole peuvent être augmentées par paliers de 2,5 mg
(ou 5 mg), jusqu’à une dose quotidienne maximale de 20 mg.
Parallèlement, les doses seront diminuées par paliers de 2,5 mg si
la thyroxinémie est en deçà des valeurs de référence.
Sous Vidalta ND, les doses seront modulées par paliers de 5 mg.
Une administration de 10 mg un jour sur deux peut être envisagée
en cas d’hypothyroxinémie.
2. LE TRAITEMENT MÉDICAL
Deux antithyroïdiens oraux disposent aujourd’hui d’une
Autorisation de Mise sur le Marché vétérinaire en France :
le méthimazole (FélimazoleND), le carbimazole (VidaltaND).
Le méthimazole, tout comme sa pro-drogue le carbimazole,
bloque la synthèse d’hormones thyroïdiennes (par inhibition de
l’oxydation des ions iodure en iode, de l’incorporation de l’iode
à la thyroglobuline et du couplage des résidus thyrosine), sans
effet cytotoxique sur le tissu thyroïdien. Sa durée de demie-vie
est inférieure à cinq heures.
La pharmacocinétique du carbimazole a été étudiée sur chats
sains dans sa présentation à libération prolongée, le VidaltaND:
pic plasmatique atteint à 6 heures après l’ingestion, pic peu
marqué, persistance dans la circulation sanguine prolongée par
comparaison à la présentation humaine (NéomercazoleND). Ces
données justifient les posologies proposées : dose initiale de 10
à 15 mg par chat et par jour en une prise quotidienne (10 mg/jour
lorsque la thyroxinémie est comprise entre 50 et 100 nmol/l et
15 mg/jour lorsque la thyroxinémie est supérieure à 100 nmol/l)
; contrôle après 10-15 jours.
De nombreux protocoles sont décrits pour le méthimazoleND
pour atteindre l’euthyroïdie : protocole à une administration
quotidienne (5 mg par jour per os pendant 3 à 4 semaines)
et protocole à deux administrations quotidiennes (2,5 ou 5
mg matin et soir pendant 10 jours). A ce jour, le protocole de
référence repose sur l’administration de 2,5 mg matin et soir
pendant deux semaines, conduisant à l’équilibration de neuf
chats sur dix. Ce protocole apparaît plus actif que celui basé
sur l’administration de la même dose totale en une seule prise
(permettant d’équilibrer la moitié des chats traités en deux
Les données récentes de la littérature invitent à ne pas négliger
les hypothyroxinémies iatrogènes. Si peu de chats sont
symptomatiques de l’hypothyroïdie (léthargie, baisse d’appétit,
prise de poids, signes cutanés), l’hypothyroïdie semble par
contre favoriser l’installation d’une azotémie. Une étude de
2010 identifie de plus des survies plus courtes chez les chats
qui développent après traitement une hypothyroxinémie et une
azotémie, comparativement aux chats en hypothyroxinémie
mais non azotémiques, alors qu’il n’existe pas de différence
significative de survie entre les chats azotémiques ou non
azotémiques lorsqu’ils sont euthyroïdiens sous traitement. Cette
donnée renforce notre conseil d’initier un traitement médical en
première intention.
Parfois, en dépit d’une normalisation de la thyroxinémie et
d’une stabilisation des paramètres rénaux, l’apparition de signes
cliniques non spécifiques (vomissements, dysorexie, apathie) est
rapportée, attribués à une intolérance directe au médicament
(environ 10% des cas) ou, rarement, à une hépatopathie induite
(environ 2% des cas traités). Ces situations justifient une
diminution de la dose ou l’arrêt du traitement et le recours à un
traitement définitif de l’hyperthyroïdie.
D’autres effets secondaires sont attribués: prurit facial (2 à 3% des
cas), anomalies hématologiques (neutropénie, thrombocytopénie,
dans 3 à 9% des cas). Ces effets secondaires justifient un arrêt
du traitement, mais sont presque systématiquement réversibles
alors. Ils sont communs aux deux principes actifs disponibles.
Le traitement médical peut être poursuivi pour maintenir
l’euthyroïdie, à vie ou en l’attente d’un traitement définitif. La
plupart des chats sont équilibrés à la dose de deux comprimés de
FélimazoleND à 2,5 mg par jour ou d’un comprimé de VidaltaND à
Conférences sur la Grande Piste
-47-
10 mg par jour. Des contrôle cliniques et biologiques trimestriels
sont préconisés, dont un des principaux objectifs est de rappeler
au propriétaire la nécessité d’une administration (bi)quotidienne
du traitement, sous peine de difficultés d’équilibration.
3. LE TRAITEMENT DIÉTÉTIQUE
Le principe du traitement diététique repose sur un apport
alimentaire carencé en iode par la consommation unique de
l’aliment y/d ND. Les cellules folliculaires thyroïdiennes sont
ainsi limitées dans leur capacité à intégrer l’ion iodure pour
être incorporé au sein des résidus tyrosine des thyroglobulines
et former les hormones thyroïdiennes. La principale cause
d’échec de ce traitement est l’apport dans le régime du chat d’un
autre aliment, en aussi petite quantité soit-il, source d’iode. Le
traitement diététique n’est donc pas envisageable chez les chats
ayant accès à l’extérieur ou vivant avec des congénères nourris
autrement.
4. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement chirurgical consiste à retirer le tissu thyroïdien à
l’origine de la sécrétion autonome d’hormones thyroïdiennes et
d’obtenir ainsi une guérison. Les meilleurs candidats à l’option
chirurgicale sont les chats présentant une atteinte unilatérale
confirmée par scintigraphie. Quelle que soit la technique
chirurgicale employée, le risque d’hypoparathyroïdie est alors
négligeable. Le traitement chirurgical des chats présentant une
atteinte bilatérale (70% des cas) expose par contre à un risque
d’hypoparathyroïdie, se manifestant par une hypocalcémie,
essentiellement lorsque la thyroïdectomie bilatérale est
pratiquée au cours d’une seule intervention. En effet, les
parathyroïdes internes, incluses dans le parenchyme thyroïdien,
sont fatalement retirées avec les thyroïdes et les parathyroïdes
externes, localisées au pôle crânial de chaque thyroïde,
peuvent être délicates à préserver ou ischémiées au cours de
l’intervention.
Le risque anesthésique lié à l’intervention justifie une équilibration
médicale préalable du chat.
Samedi 14 mars 2015
action spécifique sur la thyroïde sans léser de tissu environnant.
Le tissu thyroïdien normal, périphérique aux nodules toxiques,
mis au repos suite au rétrocontrôle négatif exercé par le tissu
anormal, ne capte pas l’iode et est donc épargné, limitant ainsi
le risque d’hypothyroxinémie post-traitement.
A condition d’avoir pris les précaution évoquées précédemment
(s’assurer des bénéfices du traitement de l’hyperthyroïdie),
il s’agit d’un traitement très sûr : entre 95% et 98% des chats
hyperthyroïdiens sont guéris après une seule administration,
l’euthyroïdie étant progressivement atteinte dans les quelques
semaines suivant l’injection : les quelques semaines suivant
l’injection : 85% des chats environ dans les 2 semaines et 95%
dans les 3 mois. Dans 2 à 5% des cas, une seconde injection est
préconisée.
Ses principaux inconvénients résident dans les contraintes
inhérentes à l’emploi d’une substance radioactive : traitement
réalisable dans un centre en France, hospitalisation du chat
pendant 10 à 15 jours. Cette durée d’hospitalisation, définie en
France par l’Autorité de Sureté Nucléaire, peut être aisément
comprise par la lecture d’une récente publication, mesurant en
quantité résiduelle la radioactivité des selles et urines des chats
injectés à l’ode 131 au-delà de deux semaines post-injection.
Les effets indésirables sont rares. Un changement de voix, le plus
souvent transitoire, peut être observée de façon sporadique.
Une complication plus importante est le développement d’une
hypothyroïdie permanente, qui pourrait contribuer à l’apparition
ou à l’aggravation d’une insuffisance rénale. Dans une étude
récente, une hypothyroïdie iatrogène a été détectée entre 41
et 814 jours suite au traitement chez 7% des animaux traités,
confirmée par dosage de la concentration sérique de cTSH,
élevée (l’utilisation du dosage de la TSH canine a été validée
chez le chat). Les chats qui développent une hypothyroïdie
iatrogène suite au traitement ont besoin d’une administration
de lévothyroxine biquotidienne qui pourrait contribuer à
l’amélioration ou à la stabilisation des paramètres rénaux. Cette
supplémentation peut n’être que transitoire, chez 16% des
chats en hypothyroïdie dans l’étude citée précédemment, les
concentrations de TSH se sont normalisées spontanément.
5. LA RADIOTHÉRAPIE MÉTABOLIQUE
La radiothérapie métabolique, ou iodothérapie, est
probablement le traitement le plus élégant de l’hyperthyroïdie
féline. Elle peut être considérée à ce jour comme le traitement
de choix de l’hyperthyroïdie féline. Tout comme la chirurgie, elle
permet d’obtenir la guérison, mais quels que soient le nombre et
la localisation des nodules et de façon non traumatique.
Les rares chats hyperthyroïdiens présentant une tumeur
maligne, tout particulièrement déjà métastasée, sont également
des candidats à l’iodothérapie ; les carcinomes concentrent
l’iode 131 moins efficacement que les adénomes et leur taille
est souvent importante, des doses supérieures sont donc
nécessaires pour atteindre l’euthyroïdie (10 à 30 mCi contre 3 à
5 mCi habituellement). L’association chirurgie puis radiothérapie
métabolique adjuvante semble être une stratégie intéressante.
Son principe repose sur l’injection intraveineuse d’iode 131I,
qui capté et concentré par les thyréocytes fonctionnels, se
désintègre et produit des photons gamma et des particules
béta, responsable des effets cytotoxiques. Ces particules béta
parcourent une distance très faible (400 µm), ce qui autorise une
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Samedi 14 mars 2015
Conférences sur la Grande Piste
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Samedi 14 mars 2015
Pancréatites félines et insuffisance exocrine du pancréas
Olivier Dossin
Dr Vet, PhD, Diplomate ECVIM-CA Internal Medicine
Université de Fédérale de Toulouse Midi-Pyrénées - École Vétérinaire.
Contact : [email protected]
La prévalence des affections du pancréas exocrine du chat a été récemment revue à la hausse grâce à la
mise à disposition en routine d’outils diagnostiques plus précis comme l’échographie et certains test de
biologie sanguine.
PARTICULARITÉS DES PANCRÉATITES DU CHAT
Le chat comme le chien sont deux espèces fréquemment
atteintes par les pancréatites.
Deux formes de pancréatites, aiguë et chronique sont observées
chez le chat mais les formes chroniques semblent plus fréquentes
en pratique.
Les causes des pancréatites sont le plus souvent inconnues
mais certains cas sont rattachés à une obstruction des canaux
pancréatique ou une infection bactérienne (streptocoques spp,
E coli en particulier dans jusqu’à 35% des cas) dont il est toujours
difficile de dire si elle est une cause ou une conséquence. Chez le
chat, les pancréatites sont parfois associées à une inflammation
chronique intestinale et/ou une cholangite justifiant le terme
de «triadite». Il est probable que l’état inflammatoire intestinal
et biliaire favorise une inflammation pancréatique par reflux ou
par localisation secondaire de bactéries par voie ascendante ou
hématogène.
ÉTUDE CLINIQUE
La présentation clinique des pancréatites est peu spécifique
dans l’espèce féline et en particulier ne permet pas facilement
de différencier les formes aiguës des formes chroniques. Les
signes cliniques dominants sont l’abattement, l’anorexie, la
déshydratation, hypothermie. Environ 40 à 60% des chats atteints
ont des vomissements, 10-30% de la diarrhée. Dans certains cas
une masse abdominale crâniale peut être palpée. Enfin environ
25% des animaux peuvent développer une hyperthermie.
La présence d’une douleur abdominale objectivable à la
palpation est assez peu fréquente. Au bilan, une présentation
peu spécifique qui conduit à inclure une pancréatite dans le
diagnostic différentiel de nombreuses situations cliniques.
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
La démarche diagnostique a pour but de confirmer la suspicion
diagnostique et aussi d’en évaluer les possibles complications.
Les outils de confirmation sont le dosage de la lipase
pancréatique spécifique féline (fPL) et l’imagerie. Aucun des tests
disponible n’a une sensibilité et une spécificité idéales et c’est
la raison pour laquelle une approche diagnostique raisonnée,
étayée et envisageant les autres hypothèses principales est la
meilleure des démarches.
Le dosage du fPL maintenant disponible en routine sous la forme
quantitative (SPEC fPL) et semi-quantitative (SNAP fPL) a permis
des progrès considérables dans le diagnostic des pancréatites
félines. A l’image de ce qui est observé chez le chien ce test
est très certainement plus sensible dans les formes aiguës que
chroniques. La sensibilité varie de 55 à plus de 90% suivant les
études avec une spécificité entre 65 et plus de 95%. La sensibilité
et d’autant plus forte que l’on cherche à diagnostiquer une
pancréatite sévère.
L’échographie est le deuxième examen complémentaire de
choix mais il est très fortement opérateur dépendant. Là encore
les performances sont meilleures pour les pancréatites aiguës
(augmentation de la taille du pancréas, hypoechogénicité
hétérogène du pancréas avec hyperéchogénicité de la graisse
environnante, réaction duodénale). Selon les études et
l’expérience des opérateurs la sensibilité varie de 20 à 70-80%.
L’échographie permet également la recherche de complications
locales (abcès, kystes) ou à distance (obstruction des voies
biliaires, épanchement abdominal) mais aussi d’anomalies
associées (intestin, foie, voies biliaires).
L’échographie peut permettre une cytoponction du pancréas
pour analyse cytologique et bactériologique (aéro et anaérobie).
En effet, jusqu’à 45% des pancréatites du chat sont associées à
une infection bactérienne. La cytoponction doit toujours être
réalisée après le prélèvement sanguin pour la mesure du fPL pour
éviter une fausse augmentation secondaire à la lésion induite sur
le pancréas.
Le deuxième aspect de la prise en charge diagnostique d’une
pancréatite comprend l’identification des complications. Un
bilan biologique complet incluant une exploration rénale
hépatique et électrolytique/acido-basique, une analyse
d’urine et un hémogramme est nécessaire. Les hypokaliémie
et hypocalcémie sont fréquentes. L’hypocalcémie ionisée <1
mmol/L peut avoir une valeur pronostique négative. La glycémie
est variable mais les hypoglycémies sont plus fréquentes dans
les pancréatites aiguës que dans les formes chroniques. Dans les
formes sévères un bilan de coagulation doit être réalisé car une
Conférences sur la Grande Piste
-50-
CIVD est possible et toute anomalie doit être corrigée. En cas
d’épanchement abdominal, une analyse cyto-bactériologique
est nécessaire car les complications septiques sont possibles
et très graves. Il est recommandé de réaliser des radiographies
thoraciques pour rechercher un œdème pulmonaire ou
un épanchement pleural qui peuvent venir compliquer les
pancréatites. Enfin, une évaluation de la pression artérielle est
recommandée. Les complications locales (abcès ou kyste) sont
recherchées par l’imagerie et enfin les complications à moyen et
long terme (diabète sucré et insuffisance exocrine du pancréas)
doivent rester présentes à l’esprit dans le suivi d’un animal atteint
de pancréatite récidivante.
Pour faire un diagnostic définitif de pancréatite une biopsie
pancréatique peut être nécessaire mais du fait de la distribution
parfois focale des lésions un résultat histopathologique normal
ne permet en aucun cas d’exclure une pancréatite. Les biopsies
pancréatiques sont plutôt réservées aux situations dans
lesquelles des affections intercurrentes sont soupçonnées et
que des biopsies intestinales ou hépatiques sont nécessaires.
PRISE EN CHARGE
La prise en charge est principalement symptomatique est
doit reposer sur une fluidothérapie adaptée aux déficits
(attention à l’hypokaliémie et l’hypomagnésémie mais aussi
aux hypochlorémies en cas de vomissements sévères) et
suffisante (le bas débit sanguin pancréatique est un facteur
d’aggravation de l’autodigestion) et un traitement antalgique
puissant. Il est recommandé de considérer les chats atteints de
pancréatite comme nécessitants des antalgiques puissants de
la famille des opioïdes (morphine, buprénorphine ou approche
multimodale: morphine-lidocaïne-kétamine) même en l’absence
de manifestations cliniques nettes.
L’alimentation est un élément clef du traitement. Dans les
formes aiguës, il faut réalimenter les animaux au plus vite avec
un aliment de haute digestibilité en nombreux petits repas
car c’est un facteur de guérison plus rapide et limitant des
complications. Il ne faut pas hésiter à mettre en place une sonde
pour alimentation entérale forcée si nécessaire.
Le reste du traitement comprend principalement des
antiémétiques qui sont à prescrire systématiquement en
particulier chez les animaux ne mangeant pas même en l’absence
de vomissements objectivés car parfois la nausée suffit à
déterminer une anorexie persistante. Les médicaments de choix
sont le métoclopramide en perfusion continue, le maropitant
(utilisation hors AMM) qui présente l’avantage d’avoir un effet
antalgique viscéral.
Enfin, lors de pancréatite récidivante, il faut contrôler à la
cobalaminémie et supplémenter en cas de besoin.
Pour les pancréatites chroniques, l’aliment de choix est un aliment
hyperdigestible à teneur en graisse modérée. La corticothérapie
épisodique à dose anti-inflammatoire ou la complémentation en
enzymes pancréatiques peuvent aider certains animaux même
en l’absence de insuffisance pancréatique exocrine déclarée.
Samedi 14 mars 2015
L’INSUFFISANCE EXOCRINE DU PANCRÉAS : MOINS RARE
QU’ON NE LE CROIT.....!
Des études récentes ont montré que le nombre de cas
d’insuffisance exocrine de pancréas (IEP) diagnostiqués chez le
chat avait considérablement augmenté au cours de la dernière
décennie. La mise à disposition d’un test diagnostic spécifique
et sensible, la meilleure médicalisation et l’augmentation
de l’espérance de vie des chats expliquent sans doute ce
changement.
L’IEP féline est le plus fréquemment la conséquence de
l’évolution d’une pancréatite récidivante qui détruit le tissu
acinaire pancréatique. Il est possible d’observer dans ce contexte
une destruction mixte du tissu exocrine et endocrine et d’avoir
une association entre IEP et diabète sucré. Quelques rare cas
d’atrophie ou d’hypoplasie ont été rapportés dans l’espèce féline
mais cela reste anecdotique contrairement à ce qui est observé
dans l’espèce canine.
QUAND SUSPECTER UNE IEP?
Il n’y a pas de prédisposition d’âge ou de race ni de sexe.
Cependant, l’IEP est plutôt une maladie de chat adulte mais de
rares cas sont décrits chez des animaux de moins de 6 mois et
plus fréquemment chez des patients de plus de 12 ans.
La présentation clinique est dominée par l’amaigrissement (90%)
et la diarrhée chronique de type intestin grêle avec stéatorrhée
(65%). Un aspect gras des poils en zone périnéale est parfois
rapporté par les propriétaires. Des poussées de diarrhée de type
colique sont également parfois observées. Les animaux atteints
sont en mauvais état général avec souvent des troubles cutanés
(alopécie, poils secs et cassants, syndrome kérato-séborrhéique)
mais pas abattus. La polyphagie est rapportée dans environ 40%
des cas. Parmi les symptômes observés chez le chat mais pas chez
chien atteint d’IEP, on reconnait: dysorexie ou anorexie (45%),
vomissements (20%). Ces derniers sont probablement à rattacher
à la pancréatite qui évolue dans le contexte de l’IEP. Certains
cas peuvent développer des complications acido-basiques
très sévères et probablement liées à l’hypocobalaminémie
concomitante et aussi la dysbiose intestinale qui accompagne
fréquemment l’IEP.
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE DE L’IEP
Le diagnostic différentiel devra comprendre insuffisances rénale
chronique et hépatique, maladie tumorale et hyperthyroïdie
(penser à palper la zone thyroïdienne). Il faut également rechercher
les autres causes de diarrhée avec amaigrissement comme le
parasitisme digestif, les entérites chroniques idiopathiques et les
tumeurs intestinales. Un bilan nutritionnel doit être réalisé afin
de vérifier que le régime alimentaire est correct. Puis un bilan
biologique général (exploration hépatique et rénale) incluant
aussi un dosage de T4 pour écarter une hyperthyroïdie sera
réalisé. Une coproscopie parasitaire est indiquée en réalisant
l’analyse sur 3 selles successives afin d’augmenter la sensibilité
(inclure recherche de giardia et coccidies). Une alternative
peut être de réaliser une vermifugation systématique à large
spectre avec un produit efficace contre les giardia comme
le fenbendazole. La seconde étape comprendra un bilan
d’absorption des vitamines hydrosolubles (folates et cobalamine,
attention exploration indispensable car la cobalamine sérique
est effondrée chez pratiquement tous les chats atteints d’IEP)
Conférences sur la Grande Piste
-51-
et une exploration échographique abdominale pour rechercher
des éléments en faveur d’une atteinte intestinale (infiltration
inflammatoire ou tumorale), hépatique ou une autre tumeur
intra-cavitaire. Un dosage de l’immunoréactité trypsique sérique
féline (fTLI) est le seul moyen de confirmer la suspicion d’IEP.
C’est un test très sensible et très spécifique mais attention le
test basé sur une reconnaissance antigénique est spécifique
d’espèce. Il n’est donc pas possible de rechercher le fTLI avec un
test canin ou humain. Un seul laboratoire réalise ce test (www.
vetmed.tamu.edu/gilab) et tous les autres sous-traitent dans ce
laboratoire. Le fTLI est stable dans le sérum et voyage bien. Il faut
réaliser le prélèvement sur un animal à jeun depuis 12 heures. La
supplémentation orale en enzymes pancréatiques ne modifie pas
le test. Dans certains rares cas, le résultat du test est équivoque
et il est alors recommandé de le répéter après 4 à 6 semaines
en s’assurant que le chat est bien strictement à jeun depuis 12
heures car l’augmentation post-prandiale de fTLI peut conduire
à des faux négatifs dans les cas limites.
L’IEP est souvent associée à des maladies intercurrentes comme
les entérites chroniques idiopathiques (20%), le diabète sucré
(14%), les pancréatites (11%) et même la lipidose hépatique ou
les cholangites. La démarche diagnostique et thérapeutique doit
donc prendre en compte ces affections.
CONDUITE THÉRAPEUTIQUE
La conduite thérapeutique comprend trois volets: l’alimentation,
l’enzymothérapie substitutive et la gestion de affections
intercurrentes et complications
L’alimentation doit être adaptée de bonne digestibilité en
choisissant des aliments premium sans nécessairement choisir
des produits spécifiques hyperdigestible sauf peut être à
l’instauration du traitement. Il est idéal de fractionner les repas
en 2 à 3 fois par jour.
L’enzymotherapie substitutive fait appel à de la poudre de
pancréas de porc lyophilisé. Seule les préparations contenant
une activité catalytique élevée sont utilisables. En pratique deux
produits sont facilement accessibles: Tryplase ND, spécialité
vétérinaire qui est une poudre vendue en gélule et les formes
humaines qui sont présentée sous forme de gélules de granules
micronisés gastrorésistants (Eurobiol ND par exemple). Les
recommandations de dose d’enzyme ne sont pas établies chez
le chat. Il faut donc procéder par essai et rechercher la dose
minimale efficace en commençant à des doses élevées pour
obtenir une réponse clinique rapide (à titre indicatif et pour
chaque repas Lipase: 10 000 U, amylase : 6000 U et protéase
: 400 U avec des unités de pharmacopée européenne sous
forme de granules gastrorésistants peuvent être utilisés). Les
gélules doivent être ouvertes et bien mélangées au repas puis
administrées immédiatement. Il n’est pas rare qu’avec l’évolution
de la maladie les doses d’enzymes doivent être augmentées.
Les hypocobalaminémies doivent être traitées par voie
parentérale car la complémentation en enzymes pancréatiques
ne suffit pas à normaliser l’absorption de la cobalamine (500 µg/
chat SC une fois par semaine pendant 6 semaines puis tous les
mois - utiliser les formes ne contenant que de la cobalamine
pas de cocktail). La première injection peut être réalisée en
attendant les résultats du dosage car ce produit n’est pas
toxique. Redoser la cobalaminémie pour s’assurer de l’efficacité
Samedi 14 mars 2015
de la complémentation est une bonne option en particulier
dans les cas de mauvaise réponse au traitement ou de rechute.
Certains cas de déficit en vitamine K sont rapportés chez les
chats atteints d’IEP, il faut dans ce cas après exploration de la
coagulation pour faire un diagnostic, complémenter en vitamine
K par voie parentérale.
En cas d’échec, il faut toujours reconsidérer le diagnostic mais
dans certains cas un traitement antibiotique pour stabiliser
la dysbiose peut aider (métronidazole, amoxicilline-acide
clavulanique, tylosine, doxycycline sont des options possibles
pendant une durée de 2 à 4 semaines maximum). Certains
animaux s’améliorent sous anti-acides (oméprazole 1 mg/kg
deux fois par jour PO). L’existence d’un hypofolatémie doit faire
suspecter une dysbiose ou une infiltration inflammatoire ou
tumorale de l’intestin grèle.
La réponse au traitement est le plus souvent bonne et
l’amélioration clinique survient en général dans la semaine
qui suit l’instauration du traitement mais elle est modulée par
l’existence d’affections intercurrentes (diabète sucré, cholangites,
inflammation intestinale chronique) qui peuvent compliquer la
prise en charge. Malheureusement 10% des cas ne répondent pas
au traitement.
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Conférences sur la Grande Piste
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Samedi 14 mars 2015
Particularités du diabète sucré dans l’espèce féline
Ghita Benchekroun
Dr Vet, Diplomate ECVIM-CA Internal Medicine
Université de Paris-Créteil Val de Marne
École Vétérinaire de Maisons Alfort.
Le diabète sucré est une dysendocrinie fréquente chez le chat.
Il correspond à un état d’hyperglycémie persistant provoqué par
un déficit absolu ou relatif en insuline. Plusieurs classifications du
diabète sucré ont été proposées. En pratique, il est intéressant
de distinguer de manière schématique, les diabètes secondaires
(à une autre maladie – pancréatite ou tumeurs pancréatiques,
acromégalie, hypercorticisme…) ou à l’administration de
médicaments hyperglycémiants) et les diabètes primaires (pour
lesquels aucune maladie préexistante au développement du
diabète n’a été mise en évidence).
PHYSIOPATHOLOGIE
Lors de diabète primaire, deux mécanismes physiopathologiques
entrent en jeu :
1/une diminution de la sensibilité à l’insuline de la part des tissus
périphériques et,
2/une diminution de la sécrétion d’insuline : chez le chat, deux
phénomènes y participent et contribuent à la perte de fonction
des cellules béta : le dépôt d’amyloïde et la glucotoxicité. Ce
dernier phénomène mérite d’être particulièrement souligné. La
glucotoxicité renvoie à une baisse des capacités de sécrétion
(et d’expression) de l’insuline par les cellules beta des îlots de
Langerhans, lorsque celles-ci sont soumises à une hyperglycémie
chronique. Ces altérations fonctionnelles (puis lésionnelles)
des cellules beta sont réversibles dans un premier temps puis
irréversibles. Cette notion de glucotoxicité a des grandes
conséquences thérapeutiques : la récupération en cours de
traitement par l’animal de capacités d’insulinosécretion peut
expliquer les fréquents surdosages en insuline exogène observés
dans l’espèce féline et certains diabètes transitoires. Cette
particularité n’admet pas d’équivalent dans l’espèce canine, ceci
explique pourquoi l’équilibrage d’un diabète canin est par bien
des aspects plus simple que celui d’un diabète félin.
Lors de diabète secondaire, plusieurs affections peuvent
être associées au diabète sucré. En particulier, l’association
pancréatite – diabète sucré est possible bien que dans ce cas, il est
impossible de savoir laquelle des deux pathologies (pancréatite
et diabète sucré) est la cause et laquelle est la conséquence.
Enfin, les glucocorticoïdes et l’hormone de croissance ont des
actions diabétogènes très marqués. 80% des chats présentant un
hypercortisolisme et vraisemblablement 100% des chats atteints
d’acromégalie sont diabétiques.
EXPRESSION CLINIQUE
Le diabète sucré peut apparaître à tous les âges, mais environ 95%
des chats ont plus de 5 ans. Une forte prédisposition sexuelle
est observée en faveur des mâles (70-80% des cas) généralement
stérilisés.
Le diabète chez le chat se manifeste le plus souvent dans sa forme
non compliqué, tandis qu’environ un tiers des chats présentent
une forme compliqué (acidocétose et/ou hyperosmolaire).
La plupart des chats diabétiques présente une PUPD qui est
observée par les propriétaires dans 80% des cas environ. Ceux
qui présentent un diabète sucré non compliqué maintiennent
un bon appétit et ne présentent pas de vomissements, tandis
que les chats atteints d’acido-cétose montrent souvent une
dysorexie et des vomissements. Une particularité du chat est
toutefois la possibilité d’un appétit diminué lors de forme non
compliquée. Il est également important de noter que près de 1
chat sur 2 est obèse au moment du diagnostic.
Une particularité du chat est la présence comme complication
d’une neuropathie diabétique. Elle se traduit parfois par une
planti ou palmigradie mais peut également être subclinique. Le
plus souvent et de manière précoce, une difficulté à sauter est
rapportée par les propriétaires. Les signes cliniques peuvent
s’améliorer avec un contrôle adéquat du diabète. En revanche, à
l’instar de l’espèce canine, les cataractes sont très discrètes dans
l’espèce féline.
DIAGNOSTIC DU DIABÈTE SUCRÉ
Chez le chat, après le diagnostic du diabète sucré et de ses
complications, il est souvent indiqué de rechercher une cause
ou une maladie concomitante.
Dans un contexte clinique évocateur, la présence concomitante
d’une hyperglycémie à jeun et d’une glycosurie confirment le
diagnostic dans un pourcentage élevé des cas. Cependant, le
diagnostic peut s’avérer difficile pour 2 raisons. D’une part, lors de
présentation clinique fruste et également lors d’hyperglycémie
de stress marquée pouvant donc entraîner une glucosurie.
Dans ces cas, la réalisation de bandelette urinaire au domicile
hors d’un contexte de stress ou une mesure des fructosamines
sériques sont indiquées. La persistance d’une glucosurie au
domicile ou une valeur de fructosamines sériques élevées sont
alors compatibles avec un diagnostic de diabète sucré. Certaines
précautions sont toutefois à prendre dans l’interprétation des
fructosamines car celles-ci dépendent de la concentration
des protéines, du métabolisme des protéines et enfin de la
chronicité de l’hyperglycémie. Ainsi, lors d’hypoprotéinémie,
d’hyperthyroïdie ou lors d’apparition aiguë d’un diabète sucré,
leur valeur peut être usuelle malgré l’existence d’un diabète
Conférences sur la Grande Piste
-53-
Samedi 14 mars 2015
sucré.
fréquent tout au long de la vie de l’animal.
Parmi les complications du diabète sucré, l’analyse urinaire
est incontournable afin d’exclure une cétonurie ainsi qu’une
infection urinaire. En fonction des cas, d’autres examens peuvent
être nécessaires (gaz du sang, NFS, examen biochimique, fPLI,
examens d’imagerie).
Pour ces raisons, il est de plus en plus fréquent d’encourager
les propriétaires les plus motivés à se procurer un glucomètre
(AlphaTrak ND) et de réaliser les courbes de glycémie au domicile.
Enfin, dans certains cas exceptionnels, les hypoglycémiants
oraux (glipizide de la famille des sulfamides hypoglycémiants)
constituent une alternative à l’insulinothérapie. Cette alternative
offre des résultats satisfaisants dans 1/3 des cas environ.
Ces examens sont particulièrement indiqués lorsqu’une
maladie concomitante est suspectée. Cependant, la recherche
d’une endocrinopathie doit être raisonnée. D’une part une
hyperactivité de l’axe corticotrope est souvent présente lors de
diabète sucré et donc l’exploration d’un hypercorticisme n’est
à réaliser que lorsque le diabète sucré est équilibré a minima.
D’autre part, la recherche d’une acromégalie par dosage d’IGF-1
peut s’avérer faussement négative si le dosage est réalisé trop
précocement c’est-à-dire dans les 6 semaines qui suivent la mise
en place de l’insulinothérapie.
Enfin, l’association d’un diabète sucré et d’une pancréatite semble
fréquente. Aussi, lorsque ces 2 pathologies sont associées, il
semble que la gestion du diabète sucré soit plus difficile en
particulier en raison d’une grande variabilité de doses d’insuline
nécessaires et la survenue fréquente d’hypoglycémie malgré
l’utilisation de dose faible d’insuline. Il est donc recommandé de
rechercher la présence d’une pancréatite lors de diabète sucré par
un dosage de lipase spécifique féline (fPLI) et par une échographie
abdominale. Cependant, des études supplémentaires sont
nécessaires pour évaluer l’utilité du dosage des fPLI dans le
diagnostic de pancréatite chez les chats diabétiques. En effet,
une publication a montré une augmentation des fPLI chez 83%
de chats diabétiques. La signification clinique d’un pourcentage
aussi élevée est probablement discutable.
TRAITEMENT
Le traitement du diabète sucré repose sur la mise en place de
mesures diététiques associée à une insulinothérapie. Chez le chat,
le traitement doit permettre un contrôle de la glucotoxicité afin
de diminuer la destruction des cellules béta pancréatiques et la
lutte contre l’insulinorésistance. En effet, l’objectif est d’obtenir
un état de rémission pendant lequel les chats se maintiennent en
euglycémie sans nécessiter d’insuline.
La prise en charge nutritionnelle est fondamentale : prise en
charge de l’obésité et mise en place d’une alimentation adaptée
(régime enrichi en protéines et bas en hydrates de carbone).
Lors de maladie concomitante (maladie rénale chronique,
pancréatite…), une ration adaptée devra alors être prescrite
idéalement grâce à l’intervention d’un nutritionniste.
Aujourd’hui, 2 insulines sont fréquemment utilisées chez le chat
pour le traitement du diabète sucré non compliqué avec de
très bons résultats (insuline porcine, Caninsulin ND et Glargine,
Lantus ND). Quelle que soit l’insuline choisie, il est conseillé
d’utiliser une insulinothérapie biquotidienne en première
intention. Il est important de préciser au propriétaire que
l’objectif thérapeutique et la rémission clinique seront atteints
après 1 à 2 mois de traitement avec implication d’un contrôle
hebdomadaire comprenant examen clinique et courbe de
glycémie. Compte tenu de la possibilité de rémission clinique,
le propriétaire doit être averti de la nécessité d’un suivi régulier,
de la possibilité d’hypoglycémies et d’un ajustement de doses
Pour en savoir plus
 Appleton DJ, Rand JS, Sunvold GD. Insulin sensitivity decreases
with obesity, and lean cats with low insulin sensitivity are at
greatest risk of glucose intolerance with weight gain. J Feline Med
Surg 2001;3:211-228.
 Bennett N, Greco DS, Peterson ME, et al. Comparison of a low
carbohydrate-low fiber diet and a moderate carbohydrate-high
fiber diet in the management of feline diabetes mellitus. J Feline
Med Surg 2006;8:73-84.
 Forman MA, Marks SL, De Cock HE, et al. Evaluation of serum
feline pancreatic lipase immunoreactivity and helical computed
tomography versus conventional testing for the diagnosis of
feline pancreatitis. J Vet Intern Med 2004;18:807-815.
 Hall TD, Mahony O, Rozanski EA, et al. Effects of diet on
glucose control in cats with diabetes mellitus treated with twice
daily insulin glargine. J Feline Med Surg 2009;11:125-130.
 Marshall RD, Rand JS, Morton JM. Treatment of newly
diagnosed diabetic cats with glargine insulin improves glycaemic
control and results in higher probability of remission than
protamine zinc and lente insulins. J Feline Med Surg 2009;11:683691.
 Nelson RW, Griffey SM, Feldman EC, et al. Transient clinical
diabetes mellitus in cats: 10 cases (1989-1991). J Vet Intern Med
1999;13:28-35.
 Yano BL, Hayden DW, Johnson KH. Feline insular amyloid:
association with diabetes mellitus. Vet Pathol 1981;18:621-627.
Conférences sur la Grande Piste
-54-
Samedi 14 mars 2015
Urgences oculaires : ce qu’il faut savoir pour une bonne prise en
charge de son patient
Hervé Laforge
Docteur vétérinaire
DESV ophtalmologie
Dipl. ECVO
En ophtalmologie, toute lésion peut entraîner dans les heures
qui suivent son apparition des dommages irréparables comme
la perte de la vision, une douleur permanente, un déficit
fonctionnel ou une altération esthétique.
La prévention de la perte ou de l’altération de la vision est, bien
entendu, une priorité compte-tenu de la nature de cet organe
noble heureusement pair qu’est l’oeil.
Reconnaître un caractère d’urgence à une lésion ne signifie pas
nécessairement agir avec précipitation. Il faut, avant de mettre
en œuvre le traitement approprié, faire un examen complet du
globe et de ses annexes, et, au besoin, un bilan général.
BILAN OPHTALMOLOGIQUE
ANAMNÈSE
Le vétérinaire recueillera les commémoratifs soit par téléphone,
permettant ainsi de donner les premiers conseils, soit en
examinant l’animal een mettant en relation les symptômes
observés avec la race, le mode de vie, les événements survenus.
EXAMEN DE L’ŒIL À DISTANCE
On apprécie l’aspect du globe, des annexes et de l’ensemble de
la tête. On teste les réflexes (sensibilité, photomoteur direct et
consensuel, menace, suivi d’une boule de coton).
EXAMEN GÉNÉRAL
Il a pour but de permettre de savoir si on peut anesthésier
sans risque le patient et si les dommages oculaires ne sont pas
associés à d’autres lésions .
EXAMEN SOUS ANESTHÉSIE
On examine successivement :
• Les paupières
• Le système lacrymal
• La conjonctive et la membrane nictitante
• La cornée et la sclère
• La chambre antérieure et l’iris
• Le cristallin
• Le segment postérieur
• L’orbite
URGENCES MEDICALES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conjonctivite aiguë
Plaie cornéenne superficielle
Ulcère cornéen superficiel
Brûlure chimique ou physique
Uvéite aiguë
Glaucome aigu
Hyphéma
Contusion
Cécité brutale
URGENCES CHIRURGICALES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conjonctivite néonatale
Luxation du globe
Plaie des paupières
Plaie de la cornée
Ulcère cornéen profond
Corps étranger
Luxation du cristallin
Glaucome
Abcès rétrobulbaire
Fracture de l’orbite
Les différentes affections relevant de l’urgence se manifestent
par de la douleur, une modification de l’aspect de l’œil (rougeur,
perte de transparence, modification de position, une perte de
la vision.
Si les deux premières sont faciles à observer par le propriétaire,
il n’en va pas de même pour la perte de la vision, notamment si
elle est unilatérale.
La prise en charge rapide des urgences ophtalmologiques
nécessite à la fois des moyens humains et matériels. Si la
majorité des affections peuvent être traitées par la majorité
des vétérinaires, un petit nombre nécessitent le recours à une
structure de spécialiste.
La perte de chance peut être invoquée lorsque tout n’a pas été
mis en œuvre d’emblée pour traiter au mieux la maladie oculaire.
Conférences sur la Grande Piste
-55-
Samedi 14 mars 2015
Luxation de la glande nictitante : Traitement chirurgical
Laurent Bouhanna
Docteur Vétérinaire
Titulaire du DESV d’ophtalmologie
Lieu d’exercice : Clinique vétérinaire – 17 Bd des Filles du Calvaire – 75003 PARIS
www.ophtavet.com
MOTIF DE CONSULTATION
Le propriétaire présente son animal parce qu’il a constaté
une modification brutale de l’aspect de l’œil et a remarqué
la présence d’une masse charnue rosée au niveau du canthus
interne Il s’agit généralement d’un jeune chiot, âgé de 3 à 12 mois,
mais quelques chats peuvent être touchés (les burmeses, par
exemple). Initialement l’atteinte est unilatérale mais le risque
qu’elle devienne bilatérale existe. Cette masse peut devenir, dans
certains cas, très inflammatoire et gonfler légèrement en deux
jours. C’est alors que l’écoulement peut devenir mucopurulent
suite à une surinfection bactérienne secondaire.
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Comme cette affection est facile à diagnostiquer à l’examen
clinique, les examens complémentaires ne sont pas
particulièrement nécessaires. Il faut toujours effectuer un test
de Schirmer car beaucoup de races prédisposées à la luxation
de la glande nictitante souffrent à l’âge adulte également de
kératoconjonctivite sèche. Il faut examiner minutieusement
l’autre œil et prévenir le propriétaire des risques de luxation
de la glande de cet œil afin de voir avec lui s’il envisage une
intervention chirurgicale prophylactique sur cet œil lors de la
correction du premier.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Luxation de la glande nictitante
• Eversion du cartilage de la membrane nictitante
• Conjonctivite plasmocytaire (plasmocytome)
• Tumeurs (rare)
• Kyste de la membrane nictitante (rare)
• Procidence de la membrane nictitante (énophtalmie,
syndrome de Claude Bernard-Horner, tétanos, douleur
oculaire, etc.)
SOINS À EFFECTUER
Mis à part les soins généraux pré- et postopératoires et
l’application du traitement topique prescrit, cette affection
demande très peu de soins spécifiques.
POINTS À RETENIR LORS DE L’EXAMEN CLINIQUE
• Vérifier l’autre œil: cette affection est souvent bilatérale.
• Essayer de remettre la glande en place manuellement. Si elle
n’est pas trop volumineuse elle peut rester en place un jour
ou deux, ainsi elle ne s’hypertrophie pas plus et se trouve
protégée des lésions jusqu’au jour prévu de l’intervention
(mais de toutes façons, l’intervention est nécessaire). Si la
glande est hypertrophiée, elle ne restera pas en place.
• Vérifier la glande lors d’éversion du cartilage. L’éversion
•
•
peut précéder une luxation totale de la glande. En fait
certaines races peuvent être présentées en consultation
en ne présentant qu’une éversion du cartilage et celleci est traitée avec succès. Mais très peu de temps après,
l’animal revient avec une luxation de la glande nictitante.
Par conséquent, il faut toujours vérifier la glande nictitante
des animaux présentés avec ce qui semble n’être qu’un
problème de cartilage.
Effectuer un test de Schirmer en particulier chez les animaux
des races prédisposées ou chez les animaux plus âgés.
NE JAMAIS EXCISER LA GLANDE
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
La glande nictitante se trouve enfouie dans la partie
ventromédiale de la membrane nictitante. Elle est lâchement
fixée sur le tissu périorbitaire et à la base du cartilage de la
membrane nictitante. Elle sécrète la portion aqueuse du film
lacrymal contribuant à un tiers de celui-ci (le reste provient de la
glande lacrymale principale).
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES MÉDICALES
Le traitement médical n’est pas une option à long terme du
traitement de la luxation de la glande nictitante. Cependant,
si la glande est hypertrophiée et inflammée, l’association par
voie topique de corticoïdes et parfois par voie générale d’AINS
permet de réduire l’œdème et facilite l’intervention chirurgicale.
Si la consultation s’effectue un certain temps après la luxation, on
note souvent le développement d’une surinfection bactérienne,
il est alors conseillé d’adjoindre une antibiothérapie topique
pendant quelques jours avant d’entreprendre le traitement
chirurgical.
Les cas atypiques survenant chez les vieux chiens peuvent être
associés à une kératoconjonctivite sèche. Chez ces patients, si la
production lacrymale est restaurée et la glande remise en place
manuellement, il n’est parfois pas nécessaire d’entreprendre un
traitement chirurgical. Du fait de l’augmentation du frottement
provoqué par l’absence de la phase aqueuse des larmes, la
membrane nictitante frotte plus lorsqu’elle se déplace ce qui
peut entraîner une luxation de la glande (imaginer par analogie
des essuie-glaces se déplaçant sur un pare-brise sec ; cela permet
de comprendre comment la glande peut être amenée hors de sa
position). Par conséquent, la correction de l’anomalie lacrymale
et la remise en place manuelle de la glande peut suffire chez ces
patients.
OPTIONS THÉRAPEUTIQUES CHIRURGICALES
Le traitement de choix consiste à repositionner chirurgicalement
Conférences sur la Grande Piste
-56-
la glande nictitante et deux techniques sont principalement
entreprises en routine : l’enfouissement de la glande par
formation d’une poche à la base de la membrane nictitante ou la
fixation de la glande sur le rebord orbitaire.
L’exérèse chirurgicale de la glande ne peut être que fortement
déconseillée, bien qu’elle soit malheureusement encore
effectuée parfois. Comme les races de chiens qui présentent
une luxation de la glande ont également tendance plus tard à
l’âge adulte à souffrir d’une kératoconjonctivite sèche et qu’il
est clairement démontré que l’ablation de cette glande entraîne
une diminution de la production lacrymale mise en évidence
par le test de Schirmer, l’exérèse de la glande ne peut être
recommandée.
Beaucoup d’éleveurs sont encore favorables au retrait de la
glande, car c’est une technique rapide, relativement bon marché
et qui, bien évidemment, permet le traitement immédiat.
Cependant la kératoconjonctivite sèche qui peut se développer
ultérieurement sera plus sévère si la glande est retirée et,
dans ce cas, il sera nécessaire d’entreprendre des traitements
médicaux onéreux, bien souvent pendant toute la vie de
l’animal. Malheureusement, même si l’on sait qu’il existe un
lien entre l’ablation de la glande et la baisse de la production
lacrymale, il n’y a aucun moyen de prédire quels sont les chiens
qui développeront une kératoconjonctivite sèche et ceux qui y
échapperont. Cependant, après avoir expliqué tous les risques
de manière à ce que les propriétaires réalisent bien qu’en
effectuant l’ablation de la glande suivie d’une suture rapide, ils
peuvent à ce stade compromettre la santé de l’œil de leur chien
à long terme, il se peut que les propriétaires restent inflexibles et
demandent malgré tout absolument l’ablation de la glande. S’ils
insistent pour que le praticien opère l’animal en conséquence,
celui-ci se trouve obligé d’entreprendre une intervention qu’il
considère comme n’étant pas l’idéal pour le patient. Il peut être
alors judicieux de faire signer au propriétaire un formulaire de
décharge afin qu’il réalise bien que l’ablation chirurgicale n’est
pas recommandée par les ophtalmologues et qu’elle peut
entraîner des complications à long terme.
On peut espérer ainsi que les propriétaires accepteront le
repositionnement de la glande. Actuellement la méthode
de repositionnement la plus répandue est la technique
d’enfouissement (ou méthode de la poche) légèrement modifiée
(technique décrite ici). Sous anesthésie générale, la membrane
nictitante est éversée à l’aide de points de positionnement
ou de pinces de fixation en prenant soin de ne pas les placer
sur le bord libre de la membrane nictitante ou sur le cartilage.
Cela provoquerait, dans les deux cas des lésions et modifierait
l’effet d’essuie-glace du bord libre de la membrane nictitante.
Des incisions elliptiques sont effectuées de part et d’autre de
la glande luxée suivie d’une dissection mousse en direction
centrifuge par rapport à la glande. Les incisions doivent traverser
la conjonctive et le tissu sous-jacent, et être suffisamment
profondes pour que la suture soit suffisamment résistante (si
elles sont trop superficielles, la suture va cisailler la conjonctive
très fine). La glande en elle-même ne doit pas être incisée. S’il
existe une éversion du cartilage de la troisième paupière, la
partie anormale peut être retirée à ce moment.
Les incisions sont suturées par un surjet allant de dehors en
dehors de chaque incision et passant au-dessus de la glande de
Samedi 14 mars 2015
manière à la faire entrer dans une « poche » formée d’un repli de
conjonctive. Les extrémités des incisions sont laissées ouvertes
pour permettre l’évacuation de la sécrétion lacrymale. Les
nœuds peuvent être enfouis dans la face bulbaire de la membrane
nictitante (selon la technique originelle. Le fil de suture le plus
adapté est le Vicryl 5/0 ou 4/0 si la glande est particulièrement
hypertrophiée ou chez les chiens de race de grande taille. Le
traitement postopératoire comporte des antibiotiques topiques
et des AINS systémiques.
Il faut prévenir les propriétaires que la membrane nictitante
apparaîtra rouge et gonflée après l’intervention et que cela peut
prendre 2 à 4 semaines pour qu’elle récupère son aspect normal.
Le risque maximal d’échec s’observe environ 3 à 4 semaines après
l’intervention car les fils de suture commencent à se résorber. Il
est donc très important de surveiller de près ces patients durant
le premier mois qui suit l’intervention.
POINTS CLÉS À RETENIR LORS DE CETTE CHIRURGIE
• Cette intervention est bien plus facile à effectuer sous
grossissement.
• Si le cartilage de la membrane nictitante est éversé, il faut
retirer la portion éversée via l’incision placée le plus près du
bord libre de la membrane nictitante avant de remettre en
place la glande.
• Il faut placer les nœuds sur la face palpébrale de la
membrane nictitante.
• Le surjet s’effectue en partant du globe et en se dirigeant
vers l’extérieur de la membrane nictitante : de cette façon,
la pointe de l’aiguille est toujours dirigée à l’opposée
de la cornée, ce qui élimine tout risque d’ulcération par
inadvertance.
• Éviter les corticoïdes topiques après l’intervention, car cela
pourrait affaiblir le fil de suture plus tôt ce qui augmenterait
les risques de récidives de la luxation.
PRONOSTIC
Le taux de réussite à long terme est important, toutefois il existe
des risques de récidive de luxation de la glande, en particulier
chez certaines races de chiens comme le Mâtin de Naples et les
autres mastiffs comme nous l’avons déjà vu, ainsi que chez les
bouledogues anglais. Chez ces derniers, le nombre de récidives
est peut-être plus lié au plus grand nombre de cas qu’à une
véritable prédisposition. Il faut donc prévenir les propriétaires de
la nécessité éventuelle d’une seconde intervention chirurgicale.
Si c’est le cas, il faudra faire tout son possible pour s’assurer
de sa réussite, car il est toujours plus difficile d’intervenir une
deuxième fois. Il sera peut-être prudent dans ce cas de référer
l’animal.
Voici quelques conseils pour améliorer le taux de réussite.
L’administration topique de corticoïdes avant l’intervention
peut diminuer l’inflammation glandulaire mais il ne faut pas en
administrer après l’intervention car ils ralentissent la cicatrisation
des plaies et augmentent le risque de rupture des sutures. Le fil
de suture choisi peut être de plus fort diamètre, toutefois cela
entraîne des réactions tissulaires et un œdème plus importants
et augmente le taux d’infection bactérienne. Il faut donc trouver
le juste équilibre. Il est également possible de renforcer le surjet
utilisé dans la technique d’enfouissement, en rapprochant les
fils ou en plaçant un deuxième surjet au dessus du premier de
manière à doubler le repli sur la glande. Toutefois, il faut s’attendre
Conférences sur la Grande Piste
-57-
là encore à une réaction tissulaire plus importante. Certains
auteurs suggèrent de terminer l’intervention en effectuant un
recouvrement de la cornée par la membrane nictitante afin de
maintenir à plat cette membrane et faciliter la cicatrisation
normale. Cependant, en pratique, cela n’est généralement pas
nécessaire.
Une fois l’intervention terminée, il se produit un léger prolapsus
de la membrane nictitante ainsi qu’un œdème et une hyperhémie
plus ou moins marqués de celle-ci pendant les 2 à 4 semaines
suivantes. En général, tout rentre dans l’ordre et la production
lacrymale reste normale. De ce fait, on peut dire aux propriétaires
que le pronostic est généralement bon.
Pour en savoir plus
 La vidéo de l’intervention en live est visible sur :
www.youtube.com/watch?v=T1DIwnBbleg
Samedi 14 mars 2015
Conférences sur la Grande Piste
-58-
Samedi 14 mars 2015
Protocoles de prise en charge d’une cataracte, d’une luxation
du cristallin et d’un glaucome
Dr. Thierry Azoulay
Vétérinaire
Spécialiste en Ophtalmologie
CVH, 28, Fbg de Saverne
67000 Strasbourg
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE CATARACTE
RECONNAÎTRE L’AFFECTION
DÉFINITION
La cataracte correspond à une opacification partielle ou totale
du cristallin. Elle doit être distinguée de la sclérose du cristallin
qui correspond au vieillissement normal du cristallin et se
manifeste par une opalescence de celui-ci.
ÉTIOLOGIE
Les cataractes peuvent être congénitales, héréditaires,
métaboliques (diabète, hypocalcémie), iatrogènes, traumatiques,
post-inflammatoires ou séniles.
LES PRINCIPAUX SIGNES CLINIQUES
La cataracte est habituellement évidente lorsqu’elle est présente.
Cependant il importe de noter les éléments suivants :
1. Stade de maturité de la cataracte : elle peut être immature,
mure ou hypermature. Cet état détermine le degré d’urgence
de la prise en charge mais aussi les risques éventuels de
complications. Il y a donc un impact direct sur le taux de
réussite de l’intervention.
2. La rapidité d’installation de la cataracte : une cataracte
diabétique s’installe habituellement très rapidement et
l’œdème du cristallin qui l’accompagne constitue un facteur
de complication non négligeable qu’il importe de prendre
en considération en adaptant le délai de prise en charge
et la stratégie chirurgicale. Un traumatisme du cristallin
provoque le plus souvent une cataracte d’apparition brutale
qui s’accompagne d’une uvéite phaco-clastique violente
lors de rupture capsulaire. Une prise en charge rapide est
également nécessaire.
3. La présence de signes inflammatoires : des synéchies iridocristalliniennes, une modification de couleur de l’iris, une
hypotension oculaire, une rougeur ciliaire, un retard de
dilatation sont autant d’éléments en faveur d’une uvéite
associée à la cataracte. Son traitement est indispensable
avant d’envisager une chirurgie.
ÉTABLIR UN BILAN LÉSIONNEL
EXAMEN CLINIQUE
L’évaluation de la fonction visuelle passe par la mise en œuvre
du réflexe de clignement à la menace, du test de la boule de
coton, du réflexe d’éblouissement modifiés en cas d’atteinte des
voies optiques afférentes. Il est important de noter la présence
d’une baisse de l’acuité visuelle préalablement à l’installation de
la cataracte car celle-ci pourrait prouver que la baisse de vision
provient d’une autre affection oculaire. Ainsi l’atrophie rétinienne
progressive peut s’accompagner secondairement d’une cataracte.
Dans ce cas, les réflexes photo-moteurs peuvent encore être
présents même si la plupart du temps ils sont modifiés. L’examen
attentif de toutes les structures oculaires est indispensable
afin de rechercher une uvéite, une instabilité du cristallin, une
anomalie embryonnaire qui accompagne la cataracte…
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Une mesure de la pression intraoculaire (PIO) est indispensable
afin de rechercher un risque de glaucome (PIO>20 mm Hg) ou
d’uvéite (PIO>10 mm Hg). L’électro-rétinographie permet de
valider le bon fonctionnement des photorécepteurs avant
d’entreprendre une intervention chirurgicale. L’échographie
permet d’identifier des anomalies dans le segment postérieur
impossibles à observer du fait de la cataracte telles qu’un
décollement de rétine, une hyalite, une persistance de l’artère
hyaloïde, une déchirure capsulaire postérieure ou équatoriale…
Elle permet en plus de déterminer la taille de l’implant.
ADAPTER LA PRISE EN CHARGE
Une fois le bilan préopératoire accompli et le patient
sélectionné (absence de contre-indications, propriétaire motivé,
sujet suffisamment compliant), un entretien avec le propriétaire
doit permettre d’obtenir son consentement éclairé (devis,
complications éventuelles). Une préparation médicale, variable
selon le chirurgien, est prescrite : instillation d’AIS et AINS
plusieurs jours avant l’intervention, port d’une collerette et d’un
harnais 24h avant le rendez-vous opératoire…
La période postopératoire comprend parfois une hospitalisation
durant les premières 24-48 heures afin de surveiller le patient
et notamment sa PIO (risque d’hypertension intraoculaire
notamment dans les 6 heures qui suivent l’intervention. Des
contrôles sont ensuite proposés à J1, J7, J14 puis plus espacés.
Un traitement médical habituellement anti-inflammatoire est
prescrit à la discrétion du chirurgien.
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UNE LUXATION DU
CRISTALLIN
RECONNAÎTRE L’AFFECTION
DÉFINITION
Une luxation du cristallin correspond à un déplacement de
celui-ci après rupture de la zonule qui constitue son système
suspenseur. La luxation peut être antérieure, à cheval sur l’iris ou
postérieure. En cas de rupture partielle, on parle de sub-luxation.
Conférences sur la Grande Piste
-59-
ÉTIOLOGIE
On distingue les luxations primaires liées à une prédisposition
raciale présentant une anomalie zonulaire des luxations
secondaires consécutives à d’autres affections telles que
glaucome, cataracte, uvéite…
LES PRINCIPAUX SIGNES CLINIQUES
La luxation antérieure du cristallin est habituellement évidente
surtout lorsqu’il existe une cataracte. Lors de luxation postérieure,
il est parfois possible d’observer le cristallin déplacé dans la
cavité vitréenne. Des signes indirects tels qu’un iridodonesis
(tremblement du bord pupillaire de l’iris qui ne repose plus sur
le cristallin), une disparition des 2ème et 3ème image de Purkinje
Samson sont également des éléments en faveur d’une ectopie
cristallinienne. Une sub-luxation du cristallin laisse apparaître un
croissant aphaque (sans cristallin) à l’endroit de sa désinsertion
zonulaire et peut se manifester par un phaco-donesis c’est-àdire un tremblement du cristallin lié à son défaut de maintien.
La présence de vitré dans la chambre antérieure est parfois le
premier témoin d’une instabilité cristallinienne.
ÉTABLIR UN BILAN LÉSIONNEL
EXAMEN CLINIQUE :
L’évaluation de la fonction visuelle passe par la mise en œuvre
du réflexe de clignement à la menace, du test de la boule de
coton, du réflexe d’éblouissement modifiés en cas d’atteinte des
voies optiques afférentes. La présence d’un œdème cornéen en
regard du point de contact entre l’endothélium et le cristallin
luxé indique une irritation chronique. Un œdème cornéen plus
diffus est au contraire le témoin d’une hypertension oculaire.
La présence de vitré dans la chambre antérieure ou dans l’aire
pupillaire constitue également un risque d’obstruction au drainage
de l’humeur aqueuse et donc d’hypertension. L’examen du fond
d’œil permet de localiser un cristallin luxé postérieurement ou
d’identifier un décollement rétinien consécutif au déplacement
intra-capsulaire du cristallin.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
Une mesure de la pression intraoculaire (PIO) est indispensable
afin de rechercher un risque de glaucome (PIO>20 mm Hg).
L’électro-rétinographie est rarement mise en œuvre lors de
luxation du cristallin car il s’agit le plus souvent d’un incident
soudain sans modification progressive de la rétine. L’échographie
permet par contre d’identifier des modifications du vitré (hyalite,
hémorragie…), un décollement de rétine ou un cristallin luxé
postérieurement. Un test génétique pour rechercher le gène
ADAMTS17 permet également d’évaluer le risque de luxation
dans certaines races prédisposées.
ADAPTER LA PRISE EN CHARGE
Un traitement anti-inflammatoire par voie générale est mis en
place le plus souvent ainsi qu’un traitement anti-glaucomateux
en cas d’hypertension intraoculaire (cf traitement médical du
glaucome).
PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE D’UN GLAUCOME
RECONNAÎTRE L’AFFECTION
DÉFINITION (DUBIELZIG 2010) :
Le(s) glaucome(s) est (sont) une maladie neuro-dégénérative
pour laquelle, dans le cas du chien, l’hypertension intraoculaire
constitue le facteur de risque le plus important.
Samedi 14 mars 2015
ÉTIOLOGIE
Les glaucomes peuvent être primaires et concernent alors
essentiellement des races prédisposées. Leur connaissance
permet d’apporter un indice supplémentaire lors du diagnostic.
Ils peuvent être également secondaires et sont la conséquence
dans ce cas d’une affection initiale telle que cataracte, luxation
du cristallin, uvéite, tumeur, dépôt de pigments dans l’angle
irido-cornéen…
LES PRINCIPAUX SIGNES CLINIQUES :
Le glaucome se manifeste chez l’homme par l’apparition de signes
fonctionnels (baisse de l’acuité visuelle, douleur et céphalée
selon l’acuité de la crise) parfois difficiles à observer chez les
animaux. L’impact sur la vision sera plus évident au propriétaire
en cas de cécité préexistante de l’œil adelphe. La rougeur
oculaire objectivée par la dilatation des veines épisclérales,
l’œdème cornéen et la mydriase constituent la triade majeure
des signes cliniques.
MESURE DE LA PRESSION INTRAOCULAIRE :
Celle-ci permet de confirmer l’hypertension intraoculaire et
tout en confirmant l’atteinte glaucomateuse, d’évaluer l’impact
sur la vision en fonction de son importance. Elle est idéalement
mesurée en utilisant un tonomètre à aplanissement ou à rebond.
ÉTABLIR UN BILAN LÉSIONNEL
ÉVALUATION DE LA FONCTION VISUELLE :
lors de glaucome, la papille optique et les cellules ganglionnaires
sont les premières à souffrir. Ces structures jouent un rôle majeur
dans la vision et leur altération a des conséquences directes, le
plus souvent irréversibles, qu’il convient d’explorer lors de la prise
en charge d’un glaucome. On utilise en premier lieu le réflexe de
clignement à la menace, le test de la boule de coton, le réflexe
d’éblouissement qui seront modifiés en cas d’atteinte des voies
optiques afférentes. Le réflexe photomoteur peut être modifié
du fait de la mydriase hypertensive et difficile à interpréter.
Cependant la pupillométrie chromatique qui consiste à analyser
ce réflexe en utilisant des longueurs d’onde chromatiques
données devrait permettre une fois standardisée d’identifier plus
précisément l’impact du glaucome sur les cellules ganglionnaires.
L’électrorétinographie conventionnelle est moins intéressante
en première intention car les modifications de tracés sont
tardives lors de la maladie glaucomateuse.
ÉVALUATION DES AUTRES STRUCTURES OCULAIRES
Un glaucome peut s’accompagner d’un cortège de lésions
secondaires qui généralement seront le témoin d’une
présentation tardive du patient et donc d’une situation
irréversible : hydrophtalmie (ou buphtalmie), luxation du
cristallin, hémorragie intraoculaire, décollement de rétine,
atrophie rétinienne…
ÉVALUATION DE L’ŒIL ADELPHE :
En cas de glaucome, l’évaluation concerne aussi l’œil adelphe
afin d’identifier ses facteurs de risque car il représente le plus
souvent à ce stade l’unique recours visuel. Il convient donc
d’identifier une prédisposition au glaucome primaire en réalisant
une gonioscopie (examen de l’angle irido-cornéen) ainsi qu’une
échographie haute fréquence de la fente ciliaire. Un examen
ophtalmologique attentif permettra également d’identifier une
éventuelle instabilité du cristallin (phacodonesis, iridodonesis,
vitré dans le segment antérieur), la présence d’une tumeur ou de
Conférences sur la Grande Piste
-60-
pigments potentiellement à l’origine d’un glaucome secondaire.
ADAPTER LA PRISE EN CHARGE
LE TRAITEMENT MÉDICAL
1. Traitement médical d’urgence :
• Mannitol à 10 ou 20 % en perfusion intraveineuse, 1 à 2 g/
kg, 1goutte par seconde. Son action permet de déshydrater
rapidement les milieux intraoculaires (humeur aqueuse
et vitré) et dure 6 à 12h. Attention aux risques d’œdème
pulmonaire chez l’insuffisant cardiaque.
• Acétazolamide (Diamox ®) en I.V, 5-10 mg/kg (flacons de 500
mg disponibles en pharmacie), agit en 10 minutes avec un
effet maximal en 2-3 heures. Cet inhibiteur de l’anhydrase
carbonique (IAC) permet de diminuer la sécrétion d’humeur
aqueuse ; son action est puissante (jusqu’à 40% de baisse
de la PIO). Relai avec la forme orale à 10 mg/kg/j 2 fois par
jour (comprimés dosés à 250 mg). Il induit de la polypnée
et parfois des troubles digestifs. Les effets secondaires sont
plus marqués chez le chat.
• Latanaprost (Xalatan® collyre) 2 instillations par jour
travoprost (Travatan collyre® ) ou bimatoprost (Lumigan
collyre 0,3 mg/ml®) peuvent être également utilisés. Ils
sont souvent très efficaces chez le chien (beaucoup plus
inconstants chez le chat) mais ont un effet pro-inflammatoire
et provoque un myosis. Il n’est pas conseillé de l’utiliser en
cas de sécclusion pupillaire et d’iris bombé ou lorsqu’il
existe une incarcération de vitré dans l’aire pupillaire.
• Paracentèse en cas d’échec
• Injection de dexaméthasone (0,1-0,2 mg/kg) afin de diminuer
l’éventuelle inflammation concomitante et d’avoir un effet
neuroprotecteur.
• A chaque fois que cela est possible, un traitement
étiologique est initié.
2.
Traitement médical chronique
• Dorzolamide (Trusopt® collyre) ou brinzolamide (Azopt
® collyre) 2-3 fois par jour. Ces IAC sont préférés à
l’acétazolamide car mieux tolérés, notamment lors d’une
utilisation à long terme.
• Latanoprost (Xalatan®), Travoprost (Travatan®) ou
bimatoprost (Lumigan®)
• Collyres associant plusieurs principes actifs : bêtabloquant
et pilocarpine (Timpilo 2, Timpilo 4, Cartepilo® collyres),
dorzolamide et timolol (Cosopt® collyre), latanaprost et
timolol (Xalacom® collyre).
• Neuroprotecteurs et antioxydants : maléate de timolol
(Timoptol® collyre 0,5 %), méthylprednisolone et
minocycline. D’autres molécules sont en cours d’évaluation.
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Une fois le patient stabilisé, un traitement chirurgical peut être
envisagé. On distingue 2 situations : le glaucome visuel et le
glaucome avec perte irréversible de la vision.
1. Glaucome visuel : On privilégie dans ce cas un traitement
conservateur au cours duquel on réalise un cycloaffaiblissement. La photo-coagulation des corps ciliaires
est pour l’instant la solution la plus efficace pour diminuer
la PIO: elle peut être réalisée par voie externe (voie
sclérale) ou par voie interne (endo-oculaire). Une nouvelle
technique prometteuse utilisant des ultra-sons est en
cours de validation chez le chien. Il est également possible
d’augmenter le drainage de l’humeur aqueuse par des
Samedi 14 mars 2015
techniques filtrantes mais les drains utilisés ont tendance à
se boucher rapidement.
2. Glaucome avec perte irréversible de la vision : La solution de
choix consiste à mettre en place une prothèse d’évisceration
ou lorsqu’elle n’est pas possible, à énucléer
LES PROTOCOLES
1. Glaucome terminal
2. Glaucome aigu
3. Dépistage anormal
Conférences sur la Grande Piste
-61-
Samedi 14 mars 2015
Comment gérer les chiens agressifs
Valérie Dramard
Un chien agressif est un chien qui présente des comportements agressifs fréquents ou dans des contextes qui ne devraient pas en
déclencher. On considérera alors que le chien souffre d’une affection comportementale dont un des symptômes est l’agressivité.
Une agression comme tout comportement est multifactorielle, la prise en charge d’un chien agressif sera donc toujours multimodale
(environnementale, relationnel, médicale) . L’entretien avec les maîtres, l’observation directe du comportement du chien et son
examen clinique permettent de préciser de quels types d’agression il s’agit et de distinguer deux situations. Soit l’agressivité est
considérée comme « normale » dans le contexte ou elle s’est produite (comme par exemple, une agression par irritation d’un chien
qu’on punit dans son lieu de couchage), et c’est sur le contexte et les relations que les maîtres entretiennent avec leur chien qu’il
faudra agir (thérapie comportementale). Soit l’agressivité est liée à une affection comportementale où dominent par exemple un
déficit des auto-contrôles ou de la peur, et c’est un traitement médicamenteux qui devra être envisagé en plus d’une thérapie
comportementale adaptée. La dangerosité du chien qui doit être évaluée parallèlement (pronostic) dépend de la taille du chien, du
diagnostic établi et des ressources du système familial.
Conférences sur la Grande Piste
-62-
Samedi 14 mars 2015
Pour une utilisation optimale des phéromones chez les
carnivores domestiques
Muriel Alnot Perronin
DMV, Comportementaliste diplômée des ENVF
Consultations en référé à Paris
Chercheur et enseignant à l’IRSEA. Institut de recherche en Sémiochimie et Ethologie Appliquée. Département
d’Ethologie et neurosciences.
Tél +336 15 39 43 87 - [email protected]
DÉFINITION
Le terme « phéromone » vient du grec pherein (transporter) et
hormân (exciter). Karlson et Lüsher sont les premiers à utiliser
ce mot en 1959 et en donnent la définition suivante : « Une
phéromone est une substance (ou un mélange de substances) qui,
après avoir été sécrétée à l’extérieur par un individu (émetteur),
est perçue par un individu de la même espèce (récepteur) chez
lequel elle provoque une réaction comportementale spécifique,
voire une modification physiologique. »
C’est une substance qui intervient dans la communication
intraspécifique, et qui par opposition aux « hormones » n’est pas
secrétée dans l’organisme mais à l’extérieur de celui-ci.
Aujourd’hui, le terme de « phéromones » ayant donné lieu à
différentes polémiques, il a été remplacé par un terme plus adapté
à l’ensemble des substances concernées : les sémiochimiques;
Les sémiochimiques peuvent être définis comme les différents
« jus » ou assemblages de petits composés chimiques volatiles
(acides carboxyliques, cétones, alcools, aldéhydes terpènes,
alcanes, parfois associées à des amines et putrescines perceptibles
et désagréables pour le nez) servant à la communication dans
une espèce donnée ou entre espèces différentes.
PRINCIPALES CLASSES
Les premiers classements tiennent compte du mode d’action
connu :
Karlson (1960) propose deux catégories de phéromones, selon
que leur mode d’action emprunte la voie gustative ou la voie
olfactive. Wilson (1962) propose une classification actuellement
encore évoquée, d’une part, les phéromones qui déclenchent une
réaction immédiate (releasers) et d’autre part les phéromones qui
la modifient (primers) sans changement immédiat, provoquant
la naissance d’un nouveau comportement dans une situation
donnée.
Puis en 2010, le terme phéromone étant à la fois restrictif
et inadapté à l’ensemble des substances impliquées dans la
communication chimique, Patrick Pageat évoque la notion de
« Chemonet ©», regroupant ainsi tous les « sémiochimiques »,
dont les phéromones.
Pageat distingue deux catégories de sémiochimiques :
• Les « Métabosèmes » (dont les phéromones) qui concernent
les messages physiologiques / métaboliques des individus
•
ou une population d’individus
Les « Idiosèmes » qui concernent les informations de
l’individu (sorte de carte d’identité)
MODE D’ACTION
Contrairement aux odeurs, le fonctionnement des
sémiochimiques ne nécessite pas d’apprentissage. Leur
fonctionnement fait appel à un mécanisme « de type réflexe
» directement du bulbe « olfactif accessoire » vers le système
limbique et l’hypothalamus sans passage par le cortex.
La production des sémiochimiques s’effectue dans différentes
glandes sébacées (faciales, anales, podales…mammaires)
La détection se fait après un « flehmen » (chez le chat) ou parfois
un « tongueing / licking» (chez le chien) au moyen de l’organe
voméronasal (OVN) ou organe de Jacobson (1813).
Les phéromones actuellement connues ont été répertoriées
selon leurs fonctions: sexuelles (Eléphant, Mites…), d’alarme
(fourmis, Carnivores…), territoriales (Chat, antilope, rhinocéros…),
de familiarisation (Chat, tigre, lion…), attachement /adoption
(PC, LP, CV, CN, CT…BV, CP)
PHÉROMONES DE SYNTHÈSE DISPONIBLES CHEZ LES
CARNIVORES DOMESTIQUES
CHAT
FELIWAY® Feline facial fraction F3
Indication : la disparition des troubles comportementaux liés à la
perturbation de l’environnement
FELIWAY MULTICAT® = CAP Cat appeasing pheromon
Indication : la disparition des conflits lors de cohabitation dans
les groupes de chats
FELIFRIEND® Feline facial fraction F4
Indication : la prévention des conflits intra et interspécifques
FELISCRATCH® FIS Feline interdigital semiochemichal
Indication : l’induction des griffades sur un support choisi
CHIEN
ADAPTIL® = DAP Dog appeasing pheromon
Indication : la disparition du stress du à la séparation lors de
l’adoption du chiot ; la diminution/disparition de certains états
phobiques ; la facilitation dans la relance des apprentissages…
Conférences sur la Grande Piste
-63-
Samedi 14 mars 2015
Diminuer les signes de stress en organisant mieux
l’environnement de vie chez le chat et les NAC « à poils »
(lapin, cochon d’inde, hamster...)
JF Quinton
V. Dramard
La symptomatologie des NAC est traditionnellement plus fruste que celle des carnivores, notamment pour les petites espèces de
rongeurs. Si le stress ne s’exprime pas toujours aussi clairement chez eux que chez le chien et le chat, il existe néanmoins certains
signes de souffrance que l’on peut reconnaître :
•
•
•
•
•
comportements répétitifs anormaux (stéréotypies), boulimie, troubles digestifs, troubles du comportement éliminatoire
entraînant des pododermatites chez le lapin,
signes dépressifs (mise en retrait, durée de sommeil accrue), gastrite, obésité chez le furet,
comportement de crainte et de dépression (station permanente dans un abri sur ses déjections), troubles de la cohabitation
avec rasage des poils chez le cobaye
mâchonnement de la fourrure chez le chinchilla,
stéréotypies chez les petits rongeurs.
À la différence des chiens et des chats, chez lesquels logis humain et animal se confondent, les NAC ne partagent pas librement
le domicile de leur propriétaire. Le propriétaire maîtrise donc beaucoup plus de paramètres réglant la vie de son animal qu’il n’en
a souvent clairement conscience. C’est pourquoi, pour prévenir ou diminuer ces signes, il faut tout d’abord respecter les besoins
spécifiques de chaque espèce (espèce solitaire ou non, rythme nycthéméral, alimentation…). Néanmoins, l’enrichissement du milieu
de vie (cachettes, litière, possibilité d’activités physiques, d’exploration voire de jeu…) dans un espace plus restreint que le milieu
naturel est la clé de la prévention du stress.
Concernant, le chat, il se trouve que la même logique d’aménagement de l’environnement et des activités de vie (nourriture, litière,
activités de jeu, exploration) peut être utilisée pour augmenter le bien être d’un chat en appartement, diminuer les signes de stress
(irritabilité, marquages urinaires, griffades) voire les maladies fonctionnelles (cystite, alopécie extensive, boulimie) qui peuvent être
observés. L’intérêt de faire cohabiter un chat qui n’est pas naturellement très social avec d’autres congénères doit être discutée au
cas par cas.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-64-
Vendredi 13 mars 2015
Conduites à tenir :
Pour se sentir (plus) à l’aise lors d’une anesthésie
Dr Paul Coppens
DMV,
Dip.ECVAA,
Spécialiste européen en anesthésie vétérinaire
En 2013, dans le cadre de Best of Vétérinaire, une nouvelle approche de la sécurité en anesthésie a fait
l’objet d’un « masterclass ». Cette approche appelée « culture de la sécurité » (« Safety Culture ») est
un système de gestion du risque prenant en compte les facteurs humains. Le texte accompagnant ce
masterclass est joint au présent document.
La présentation de cette année a pour but de documenter
cette approche de l’anesthésie dans le cadre de la « culture de la
sécurité » et d’apporter des exemples d’organisation, de stratégie
et de logistique qui non seulement peuvent être mises en œuvre
pour l’amélioration de la sécurité du patient mais également
générer une sérénité accrue lors de la réalisation clinique de
l’anesthésie.
La mise en œuvre d’un protocole d’anesthésie est tout aussi
importante que le protocole lui-même. Il n’existe pas de
protocole idéal sans effets secondaires. Tous les protocoles
d’anesthésie sont associés à des risques. La gestion de ces risques
est fondamentale. Il existe des recommandations concernant les
prérequis minimum lors de la réalisation clinique d’anesthésies qui
ont été publiés par L’Association des Vétérinaires Anesthésistes
(AVA : « Association of Veterinary Anaesthetists ») (Annexe 1).
Toutes les anesthésies sont mises en œuvre par des êtres
humains. L’erreur est humaine. Ce facteur humain sera pris en
compte dans l’organisation afin de gérer le risque. Pour cette
raison, les recommandations de l’AVA concernant les prérequis
minimum sont assortis d’une liste de questions à répondre par
l’affirmative avant de procéder à l’induction de l’anesthésie.
POURQUOI ET COMMENT ABORDER L’ANESTHÉSIE DANS
UN CADRE DE CULTURE DE LA SÉCURITÉ ?
LES POINTS SUIVANTS DEVRONT ÊTRE ENVISAGÉS :
Anesthésie, source de stress ?
Méconnaissance
Gravité de l’acte
Technicité s’apprend
Risque existe
Absence de surveillance est une situation compromettante
Objectif de la surveillance
Comment surveiller
Anesthésie opérée par un être humain
Double casquette chirurgien-anesthésiste
Déléguer la surveillance
Gestion du risque
Travail d’équipe
Erreur humaine
Intégration des facteurs humains dans la gestion du risque
Technicité pour l’ASV
Technicité pour le vétérinaire
Définition des tâches
Répartition des tâches
Sécurité accrue : fondements :
Environnement / plateau technique
Compréhension de l’acte / définition des objectifs
Adaptation au patient, aux contraintes chirurgicales/
diagnostiques, au niveau d’expérience de l’équipe
Surveillance
Stratégie incluant les facteurs humains
Acquisition de la technicité
Compréhension de l’équipement
Compréhension des outils pharmacologiques
Adéquation état physique du patient / choix des outils / niveaux
d’expérience
Hiérarchisation de la surveillance
Gestion du risque lié aux facteurs humains
Outils de gestion du risque (voir ci-dessous : La sécurité en
anesthésie vétérinaire : une culture nouvelle.).
Modèle de Reason --> plaques de protection :
Gestion technicité :
Matériel
Savoir-faire
Conférences au Bar de l’Impératrice
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----> niveau minimum : prérequis recommandés AVA
Gestion facteurs humains :
Procédures
Listes de vérification et mémos
Communications briefing debriefing
Retour d’expérience
Exemple de diagramme d’un processus anesthésique dans un
concept de culture de la sécurité :
Vendredi 13 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Vendredi 13 mars 2015
La sécurité en anesthésie vétérinaire : une culture nouvelle
De l’exemple de l’aviation civile à la mise en œuvre - la prise en compte des facteurs humains.
Dr Paul Coppens
DMV, Dip.ECVAA, Spécialiste européen en anesthésie vétérinaire
Commandant Fabrice Levoyer, Pilote de ligne, Commandant de bord Boeing 777
Dr Luca Zilberstein, DMV, PhD, Dip.ECVAA, Spécialiste européen en anesthésie vétérinaire
RÉSUMÉ
L’approche nouvelle pour l’anesthésie vétérinaire de l’intégration
des facteurs humains dans le concept gestion des risques et
menaces cher à l’aviation, ouvre d´encourageantes perspectives.
Prendre conscience que l’erreur est humaine, que certaines
circonstances favorisent son apparition et que des perceptions
peuvent être fausses ou biaisées sont autant de facteurs humains
qui sont à mettre au centre de nos préoccupations de sécurité.
Appréhender l’anesthésie en utilisant des plaques de protection
comme les procédures et les listes de vérifications, le briefing
et la communication efficace permet d’envisager une sécurité
drastiquement accrue pour nos patients à l’instar de celle
affichée par l’aviation et l’anesthésie humaine. Le debriefing et
l’analyse systématique des problèmes rencontrés s’inscrivent
dans une dynamique de mise en place de parades. Une anesthésie
plus sûre est la condition sine qua none au développement
harmonieux de la chirurgie et des soins prodigués à nos animaux.
Une liste de vérifications spécifiques garantissant la mise en place
des prérequis recommandés par l’AVA (Association of Veterinary
Anaesthetists) avant de procéder à l’induction de l’anesthésie
générale a été conçue par le Dr Coppens et le Commandant
Levoyer et est présentée dans le cadre de ce «Master Class».
MOTS CLEFS :
ANESTHÉSIE, AVIATION, GESTION DU RISQUE, PROCÉDURE,
LISTE DE VÉRIFICATION, LISTE DE CONTRÔLE, CHECK LIST
Un chien sur 2000, un chat sur 1000, un cheval sur 100, bien
qu’étant en bonne santé, meurent suite à l’anesthésie. Ces chiffres
interpellent lorsque l’on sait que la mortalité liée à l’anesthésie
en médecine humaine est aujourd’hui bien inférieure à un pour
100.000 anesthésies, toutes catégories de patients confondues.
POURQUOI FAIRE APPEL À UN PILOTE POUR PARLER
SÉCURITÉ EN ANESTHÉSIE VÉTÉRINAIRE ?
Dans leur domaine professionnel, outre leur apprentissage
des savoirs faire indispensables, les pilotes sont formés
depuis maintenant une trentaine d’années à la mise en œuvre
permanente de démarches créées et orientées dans un seul but
: la sécurité. Ces démarches, connues sous le nom de FACTEURS
HUMAINS, ont été exportées dans de nombreux domaines à
leur demande (médecine humaine, anesthésie humaine, blocs
opératoires, dentistes, centrales nucléaires, sous marins ...) où
elles ont conduit à des résultats unanimement salués et parfois
spectaculaires.
C’est le cas de l’anesthésie en médecine humaine où, en France,
la mortalité liée à l’anesthésie est passée de 1/13000 à 1/145000
en 20 ans.
D’OÙ VIENT LA PRISE EN COMPTE DE CES FACTEURS
HUMAINS EN AVIATION ?
Dans les années 50, les taux d’incidents / accidents constatés
dans le transport aérien étaient de 1/100 environ. Mieux
certes qu’à l’époque des pionniers (1/10 !) mais totalement
incompatibles avec un développement harmonieux de l’activité.
Un gros effort technologique fut entrepris et l’apparition de
systèmes plus fiables et sophistiqués permit une amélioration
efficace. Mais rapidement, il fallut constater que le gain dû aux
technologies venait à plafonner. Ainsi, malgré plus de systèmes
toujours plus performants, le bénéfice devenait asymptotique,
quasi stable, et beaucoup plus embêtant et l’essor important en
volume du transport aérien engendrait un nombre d’événements
indésirables rapidement croissant. La perspective d’un accident
majeur toutes les semaines dans les années 2000 était tout
bonnement de nature à condamner l’activité. Et ce, pour
plusieurs raisons :
• les pressions médiatique et émotionnelle du grand public
seraient intenables.
• la pression juridique, malgré des conventions internationales
favorables au développement du transport aérien, serait
finalement ruineuse. Le risque zéro et l’obligation de résultat
avançaient à grands pas dans les esprits et dans les lois.
• idem pour la pression assurancielle.
• C’est donc sous la menace de voir son activité péricliter ou
disparaître que l’aviation a dû trouver une voie permettant
d’atteindre un taux d’accident acceptable que les spécialistes,
et bientôt les réglementations, devaient fixer à 10-6 ou 10-9
pour les parties critiques (ex: moteurs des avions bimoteurs),
soit une progression d’un facteur 10 millions par rapport aux
1/100 initiaux.
D’ACCORD, MAIS POURQUOI FAIRE APPEL À UN PILOTE
POUR PARLER SÉCURITÉ EN ANESTHÉSIE VÉTÉRINAIRE ?
Vous-même ou un de vos collègues vétérinaires êtes peut-être
pilote de loisir. S’il existe des vétérinaires pilotes, il n’est pas
fréquent de rencontrer des pilotes qui pratiquent en loisir la
médecine ou l’anesthésie vétérinaire. Cette idée paraît d´ailleurs
assez saugrenue. Pourtant, si on y réfléchit, les deux professions
ont bien des choses en commun. Dans les 2 cas existe une pression
temporelle, l’impossibilité d’abandonner le travail en cours (en se
disant qu’on le reprendra plus tard, quand on sera plus en forme
par exemple, ou qu’on aura pu y réfléchir plus amplement), la
Conférences au Bar de l’Impératrice
-67-
nécessité de gérer ses ressources mentales, gérer les priorités,
trier le principal et l’accessoire, gérer l’urgence, mobiliser ses
connaissances ou faire appel à son expérience et décider en
permanence de la conduite à tenir. Remarquons ensemble une
«légère» différence: le pilote est embarqué dans l’avion. Mais
si l’on remplace accident aérien par accident d’anesthésie,
conduite du vol par conduite de l’anesthésie, gestion de la
hauteur par rapport aux obstacles par gestion de la profondeur
de l’anesthésie et naturellement pilote par anesthésiste, on voit
que les enjeux ne sont pas bien éloignés.
LA PRISE EN COMPTE DES FACTEURS HUMAINS POUR
L’AMÉLIORATION DE LA SÉCURITÉ.
Les FACTEURS HUMAINS sont le résultat de l’étude des
interactions entre un individu et son milieu de travail, incluant
les autres personnes, la technologie, la documentation et
l’environnement. (Schéma).
CONSCIENCE DE LA SITUATION
Lors d’opérations complexes, ce sont surtout les liens entres
ces différents domaines qui sont un enjeu majeur, plus que
les domaines eux-mêmes. Pour mener à terme sa mission, le
pilote va interagir avec différents éléments. Il doit se forger une
représentation fiable de l’état et de l’évolution de ces éléments,
de ce qu’il peut en attendre et surtout de comment les gérer.
Comment va évoluer le milieu extérieur (le temps se dégrade-til ? Des phénomènes dangereux sont-ils à redouter ? Vole-t-on
vers des montagnes ? Va-t-il bientôt faire nuit ? Ou tout ceci en
même temps ?).
De quelles machines est-ce que je dispose pour m’aider ? Sontelles adaptées à mon besoin ? Comment vais-je les mettre
en œuvre aujourd’hui ? Que dois-je en attendre ? De quelles
ressources humaines est-ce que je dispose aujourd’hui ? La
mienne est-elle en forme (Fatigue) ? Quelle tâche confier à
chacun ?
Vendredi 13 mars 2015
Utiliser ses connaissances n’est possible que si elles sont
immédiatement disponibles en mémoire. Or, accéder à sa
mémoire peut se révéler long. Le briefing est un bon moyen
d’activer la mémoire à court terme pour opposer une procédure
efficace à une situation urgente imprévue.
L’ERREUR
Comme le dit l’adage populaire, l’erreur est humaine. Comment
faire pour éviter de commettre des erreurs ? Répondre à
cette question est vain : c’est la question elle-même qu’il faut
abandonner. Commettre des erreurs est profondément inscrit
dans la nature humaine. Si l’ordinateur peut s’enorgueillir de ne
pas faire d’erreur pour les tâches qui lui sont confiées, l’humain
doit accepter que son esprit imaginatif, inventif, créatif, adaptatif,
est aussi éminemment faillible.
Le Rapport 2010 de l’observatoire des risques médicaux indique
que sur les 4000 accidents ayant donné lieu à une indemnisation
de plus de 15000€, 0,7% sont liés à des défaillances
technologiques et...65% à des fautes ou erreurs humaines.
L’acceptation de cette réalité est parfois difficile dans des
domaines médicaux par exemple, où le praticien traite en
permanence de la vie et de la mort, enjeu qui ne devrait être
confié qu’à des êtres infaillibles.
Les pilotes traitent eux aussi de cet enjeu, mais comme on l’a vu,
ils ont dû apprendre à gérer leurs erreurs.
Une erreur n’est donc pas en elle-même un problème. Des
observations ont montré que des équipages pouvaient en
commettre entre 2 et 6 par heure en fonction des difficultés
rencontrées et de leur comportement. Ce qui est capital est de
détecter et d’empêcher la conséquence d’une erreur. Ceci est
décrit par le modèle de Reason ou modèle du fromage suisse, où
l’on montre comment évolue l’erreur et comment elle aura ou
non une conséquence.
Les réponses à toutes ces questions permettent de définir le
CONTEXTE dans lequel va devoir s’inscrire le PROJET D’ACTION
adapté. Avoir CONSCIENCE DE LA SITUATION, c’est être capable
d’appréhender de la façon la plus extensive l’intégralité de la
réalité qui nous entoure et comment nous allons interagir avec
elle. Ceci nous permet d’identifier en permanence les MENACES
qui risquent de compromettre le projet d’action. Anticiper ces
menaces est la meilleure défense à leur opposer et ceci dans un
CONTEXTE DYNAMIQUE, c’est-à-dire évoluant dans le temps.
La méthode FORDEC (pour Faits, Options, Risques, Décision,
Exécution, Contrôle) a été élaborée pour servir de guide à la
survenue d’un incident. Après l’application d’une procédure de
sauvegarde, suivre ce guide permet l’adaptation du projet d’action
au nouveau contexte. Il doit conduire à prendre la meilleure
décision. Il sert de support à la réflexion, dans un moment de stress
important qui pourrait justement favoriser une mauvaise décision.
Il sert également à envisager les possibilités de se sortir d’une
situation délicate, la première solution venant à l’esprit n’étant pas
toujours la meilleure alors qu’on aurait bien envie de s’en contenter,
ou à élaborer une solution alternative appelée Plan B.
En termes de communication, qui parle et à quel moment a par
exemple été prédéfini.
Figure. Modèle de Reason.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-68-
Ainsi, pour conserver des opérations sûres, sera-t-il nécessaire de
mettre en œuvre des Plaques de Reason efficaces et de gérer la
détection et l’interception des erreurs.
Mettre en œuvre certaines plaques telles que les Procédures
/ Check List a permis des améliorations spectaculaires en
anesthésie humaine. Cependant, on estime encore aujourd’hui
que 50 % des 10000 événements indésirables graves survenant
chaque année à l’hôpital pourraient encore être évités par la
mise en œuvre de procédures dont, notamment, l’utilisation de
Check List.
En 2008, les erreurs médicales ont eu un coût estimé à 17 milliards
de Dollars aux États Unis.
En 2008 et 2009, l’Organisation Mondiale de la Santé a publié et
testé une liste de contrôle pour la sécurité chirurgicale. Celle-ci
dépasse largement le cadre de l’anesthésie et implique toutes les
parties concernées et leurs interactions dans un bloc opératoire.
Son utilisation a permis de réduire d’un tiers les décès.
J’AIME LE GEM
Le modèle actuellement le plus utilisé dans le transport aérien
est appelé GEM pour Gestion des Erreurs et des Menaces.
Il consiste à gérer de manière permanente les erreurs par
l’utilisation rigoureuse des Plaques de Reason et à opposer
des parades aux menaces anticipées lors de l’acquisition de la
conscience de la situation.
Comme on l’a vu, les erreurs devront être détectées, puis traitées
pour annihiler leur pouvoir de nuisance. Conserver une bonne
conscience de la situation permet d’éviter de se focaliser sur un
objectif en oubliant l’ensemble du contexte. C’est ce phénomène
de tunnellisation qui fait qu’aujourd’hui, dans l’aviation légère,
une des causes premières d’accident n’est autre que ... la panne
d’essence. (Sur le thème de «Ça va passer»).
QUELLES APPLICATIONS EN ANESTHÉSIE VÉTÉRINAIRE ?
CONTEXTE GÉNÉRAL
A l’inverse de l’anesthésie humaine et de l’aviation civile qui font
appel à des professionnels spécialisés, l’anesthésie vétérinaire est,
dans la grande majorité, pratiquée par des omnipraticiens ou des
spécialistes dans d’autres domaines (chirurgien, ophtalmologue,
neurologue, spécialiste en imagerie, …). La pratique de l’anesthésie
ne constitue donc qu’une partie seulement de leurs tâches.
Cette situation explique partiellement pourquoi l’analyse des
risques et de l’évolution de la sécurité n’est pas aussi avancée. En
effet, la prise en charge des facteurs humains n’est pas ou à peine
évoquée. Et pourtant, dans ce contexte particulier, leur rôle est
certainement déterminant et leur gestion primordiale.
Les facteurs de risques connus sont : un mauvais état de santé,
le caractère d’urgence, une intervention majeure, l’âge avancé,
l’obésité et la cachexie, l’intubation, l’administration de fluides
chez le chat ; un mauvais état de santé, le caractère d’urgence,
une intervention majeure, l’âge avancé, un faible poids, le
caractère brachycéphale, l’utilisation de la xylazine chez le
chien. Chez ce dernier, la prolongation de la durée ainsi que
le maintien de l’anesthésie à l’halothane après induction avec
un injectable ou le tout par inhalation (comparé au maintien à
l’isoflurane après induction avec un injectable) sont associés à un
Vendredi 13 mars 2015
risque accru. L’attention devra donc porter sur l’état du patient,
son âge et ses capacités réduites de tolérance et d’adaptation, sa
petite taille et les difficultés à réaliser des actes peri-opératoires
tels l’intubation ou la mise en place de cathéters ainsi que le
risque de surdosage des fluides. La complexité importante et
la durée prolongée de l’intervention chirurgicale nécessiteront
une surveillance plus pointue. La prise du pouls, l’utilisation d’un
oxymètre de pouls et la présence d’un technicien diminuent le
risque. Chez le cheval, nous retrouvons un mauvais état de santé,
un âge inférieur à 6 mois ou supérieur à 14 ans, une intervention
majeure mais aussi le type d’intervention, la durée de l’anesthésie,
le caractère d’urgence et le moment de l’intervention. En effet, le
risque est accru entre minuit et six heures du matin et pendant le
weekend. Outre le caractère d’urgence associé aux interventions
effectuées à ces heures, la fatigue et la disponibilité réduite de
personnel sont évoquées.
Bien qu’aucune étude ne porte sur les facteurs humains
proprement dits, certains indices, comme ces derniers
points rapportés, en laissent percevoir la réalité et il ne s’agit
vraisemblablement que de la pointe de l’iceberg. On notera que
si la part des complications et accidents liés aux facteurs humains
est majoritaire en aviation et en anesthésie humaine (jusqu’à plus
de 80%), pourquoi en serait-il autrement en anesthésie vétérinaire
? Nous en ignorons l’incidence en anesthésie vétérinaire mais
faut-il attendre de la connaître pour prendre des mesures ? La
réponse est non d’autant plus qu’il n’est pas possible de baser
une mesure de précaution sur de l’« evidence based medicine ».
Outre la nature humaine en elle-même, plusieurs facteurs
peuvent favoriser l’apparition de ces erreurs. Ces facteurs sont
liés à :
• l’organisation : formation inadaptée ou insuffisante suite à
l’introduction de nouveaux médicaments, techniques ou
matériel, manque de moyens, organisation suboptimale,
manque de rigueur, normalisation des déviances ...,
• la situation et l’environnement de travail : pression, matériel
inadapté et/ou non maîtrisé, mauvaise ergonomie, utilisation
de médicaments ou techniques non maîtrisés, absence de
routine claire et de recommandations, interruption et/ou
changement du personnel ...,
• l’équipe : problème de communication, prépondérance de
la hiérarchie ...
La complexité d’un système favorise bien entendu les erreurs
mais, en anesthésie vétérinaire, seuls les spécialistes y sont
confrontés. En effet, si la complexité de l’anesthésie vétérinaire
s’avère nécessaire pour la réalisation d’actes chirurgicaux
ou diagnostiques complexes, elle requerra la présence de
spécialistes en la matière qui, néanmoins, ne seront pas à l’abri
de faire des erreurs et devront s’en protéger. C’est pourquoi,
pour le vétérinaire non spécialiste en anesthésie, l’évolution de
l’anesthésie passera par le fait de référer ces cas complexes.
Pour autant, n’oublions pas que la grande majorité des anesthésies
est et sera réalisée sous la responsabilité de vétérinaires
généralistes ou spécialistes dans d’autres branches que
l’anesthésie. Le vétérinaire qui pratique une anesthésie portera
donc le plus souvent une double casquette, celle du chirurgien,
ophtalmologue, imageur ou autre et celle de l’anesthésiste.
Son rôle d’anesthésiste est vécu au service de son rôle de
chirurgien, ophtalmologue, imageur ou autre. Ceci entraîne
Conférences au Bar de l’Impératrice
-69-
naturellement une hiérarchisation des rôles inappropriée. Car
si la routine est omniprésente dans le cadre des anesthésies
quotidiennes, l’organisation en est-elle pour autant organisée et
surtout contrôlée ? De plus, pendant la phase de maintenance
de l’anesthésie, le vétérinaire vaquera à son activité principale
reléguant l’anesthésie au second plan. La surveillance de cette
dernière incombera :
• au personnel technique au mieux, hiérarchiquement
inférieur et avec lequel la communication peut donc être
biaisée,
• à des moyens techniques auxquels peuvent être associés
une croyance inconditionnelle, une formation inadaptée et
donc une méconnaissance des limites et une interprétation
inappropriée, ou une complexité non maîtrisable par un
non spécialiste. On notera que, en anesthésie vétérinaire, le
moyen le plus fiable d’évaluer la profondeur de l’anesthésie
est clinique et non technique !
• ou sera tout simplement absente en s’inscrivant dans la
philosophie «ça passe ou ça casse».
• Comme nous l’avons vu, cette situation globale peut donc
amener dans le chef d’une même personne, le vétérinaire,
une hiérarchisation inappropriée des rôles et des tâches, une
importance moindre de l’anesthésie, une prise en compte
insuffisante de la surveillance et une prise de décision
inadaptée. Tous ces comportements suivent une certaine
logique et il n’y a pas lieu de les blâmer mais il convient
d’être conscient qu’ils peuvent induire un sentiment biaisé
concernant la nécessité de mettre en place des systèmes
de protection et qu’il existe par conséquent une tendance
à brûler certaines étapes en termes de sécurité du patient
et in fine à favoriser l’erreur. En prenant conscience de ce
contexte, la nécessité de mettre en place des garde-fous
devient encore plus flagrante.
L’erreur est inhérente à la nature humaine. D’où une perception
des choses relative et parfois fausse. Il faut accepter ces
éléments tout comme les situations spécifiques qui favorisent
ceux-ci. La gestion de ces facteurs humains sera fondamentale si
l’on veut diminuer le risque. Le but final de cette démarche est
de les intégrer et de mettre en place des plaques de Reason afin
d’éviter que des problèmes évitables ne surviennent.
Dans l’état actuel des connaissances et de l’environnement
anesthésique en pratique vétérinaire courante, nous pouvons
proposer une initiation au GEM par la mise en œuvre d’un
modèle de Reason simplifié.
QUELS SONT LES OUTILS UTILISÉS EN AVIATION POUVANT
NOUS AIDER EN ANESTHÉSIE VÉTÉRINAIRE ?
- Procédures (Normales/Urgence) => liste reprenant point par
point la marche à suivre.
- Cross Check et Action Contrôle => permet une vérification
mutuelle ; une personne exécute l’action et l’autre vérifie que
l’action a été effectuée.
- Check List (CL) => qu’est-ce qu’une Check List ? (B17). Ces
listes regroupent les items obligatoires à la bonne marche des
opérations à venir. Les éléments qu’elles contiennent ont été
choisis avec soin pour leur importance, parfois vitale ou leur
propension à être facilement oubliés. Les items dont l’oubli ou
Vendredi 13 mars 2015
la mauvaise exécution compromettent la sécurité sont appelés
killer Items. L’ordre a également son importance. Il correspond
généralement à l’ordre dans lequel les actions ont dû être
faites. Une Check List doit être simple et rapide à réaliser. Elle
n’est pas la liste détaillée de ce qu’il faut faire et comment.
Cela relève du savoir faire et de la technicité. Elle termine une
phase d’un processus et autorise le début d’un autre. Ex: la
preflight CL termine la préparation de l’avion avant le départ
et permet de débuter l’embarquement des passagers. Une fois
cet embarquement terminé, les pilotes mettent en œuvre les
systèmes nécessaires au démarrage des moteurs et effectuent la
« Before Start CL».
Photos. CL après décollage. (c)Fabrice Levoyer.
Les CL permettent de lutter contre une forme de routine.
On risque facilement d’oublier un item qui est toujours fait
d’habitude. Le mode de fonctionnement qui nécessite le moins
de ressources pour l’homme est le mode routinier par opposition
aux modes Apprenant (Qualifié mais depuis peu) ou Expertise
(Toutes ressources mobilisées pour traiter une anomalie). 80%
des actions sont effectuées en mode routine avec les risques
associés : Biais d’habitude et de Confirmation. Les CL servent a
écarter tout doute sur un oubli et donc apportent une bonne
dose de sérénité, même en mode routinier. À quoi sert la
bouteille d’oxygène dont on se rend compte qu’elle est vide au
moment où débute une détresse respiratoire ?
La CL avant une étape clef comme le décollage en aviation
ou l’induction en anesthésie reprendra avant tout les killers
items, c’est-à-dire les choses qui, si elles ne peuvent pas être
faites correctement vont vous tuer (aviation) ou tuer le patient
(anesthésie).
En anesthésie, une dépression respiratoire est relativement
courante et nécessite la mise en œuvre d’une oxygénation
et éventuellement d’une ventilation qui, pour être efficace,
requiert une intubation. Une dépression cardiovasculaire peut
également survenir et nécessiter l’administration de fluides
ou médicaments nécessitant la présence d’un cathéter. Lors
d’une anesthésie, la survenue d’un arrêt cardiorespiratoire ne
peut jamais être éliminée et nécessitera la mise en place d’une
réanimation. En anesthésie vétérinaire, un mémo, reprenant
les cinq items en caractère gras dans le texte ci-dessus, pourra
être avantageusement affiché sur l’appareil d’anesthésie et/ou
sur la table de chirurgie par exemple. Ces items sont de fait les
Conférences au Bar de l’Impératrice
-70-
prérequis recommandés par l’AVA (Association of Veterinary
Anaesthetists).
Photos. Mémo reprenant sous forme de mots clefs les cinq
prérequis de l’anesthésie. (c)Paul Coppens.
Ce mémo nécessite toutefois une réflexion complémentaire. Par
exemple, la ventilation pour être efficace nécessitera l’utilisation
d’un ballon de réanimation ou d’un circuit respiratoire exempts
de fuite d’une part et une étanchéité du ballonnet de la sonde
endotrachéale permettant de prévenir les fuites au niveau de la
trachée.
Pour parfaire l’efficacité de cette procédure de vérification par
mémo, le Dr Paul Coppens et le commandant Fabrice Levoyer
ont développé une Check List qui termine le processus de
préparation à l’anesthésie et autorise l’induction de l’anesthésie,
dans l’esprit et l’efficacité éprouvée de celle de l’aviation.
Vendredi 13 mars 2015
- Communication => travail en équipe. L’ASV. Les briefings (avec
et sans).
Le briefing est un moment de communication entre membres
d’une équipe ou même pour un opérateur seul (conducteur de
train). Il répond à plusieurs besoins:
• Formaliser en les énonçant les particularités du contexte de
l’opération à mener.
• Énoncer un projet d’action permettant ensuite de détecter
tout écart à ce projet (Réglages).
• Mettre chaque intervenant au même niveau d’information
sur le projet à mener.
• Rappeler le rôle de chacun en fonction des particularités du
jour. Ex : Annonce des écarts.
Un briefing se doit donc d’être court et adapté au contexte pour
une bonne conscience de la situation. Il peut être mené à des
moments clefs identifiés (avant de lancer une anesthésie) ou
dès qu’un besoin se fait sentir. (Absence momentanée, relève,
anomalie...).
- Matériel => Le matériel se doit d’être adapté et fonctionnel.
Le vétérinaire doit en avoir la maîtrise (cf. point suivant). Il
sera systématiquement préparé et vérifié (par procédures
et/ou Check List). Le matériel permettra d’évoluer avec une
sécurité accrue permettant des actes fondamentaux comme
l’oxygénation, la ventilation, la protection des voies respiratoires,
l’administration de produits IV,… Le matériel de monitorage
constituera un soutien utile dans la mesure où il est utilisé à bon
escient et de manière maîtrisée.
- Savoir Faire => Retour d’expérience. Le vétérinaire, sans devenir
un spécialiste, se doit d’avoir certaines compétences et de
rester conscient que ces compétences devront être adaptées
lors de l’utilisation de nouvelles techniques ou de nouveaux
médicaments et lors de l’acquisition de nouveaux équipements
par une formation appropriée. En aviation, le pilote doit se
qualifier pour être autorisé à piloter un nouveau type avion.
Cette qualification fait suite à une formation spécifique.
- Ergonomie => L’utilisation de l’ergonomie permet de se mettre
dans des conditions optimales par l’adaptation du travail, des
outils et de l’environnement pour la réalisation des tâches que
nous devons prester.
- Être humain => S’il est un facteur de risque parce qu’il fait des
erreurs, il est également le garant de la sécurité du patient par
son attention, sa rigueur et son intelligence.
Figure. CL : avant induction de l’anesthésie générale. (c)Paul
Coppens & Fabrice Levoyer.
Remarque importante : Si les CL ont de telles vertus qu’elles
sont lues inlassablement par tous les pilotes du monde de leur
première à leur dernière heure de vol, des plus petits aux plus
gros avions, des sous marins aux modules lunaires (Félix), elles
ne doivent aucunement être considérées comme une assurance
tout risque. D’abord parce qu’on peut oublier de les faire, ensuite
parce qu’on ne sait jamais... (Sécurités de train) et qu’il existe
toujours des comportements non convaincus (En 1999, 19 pilotes
d’avions légers ont décollé sans vérifier le niveau d’essence qui
était au plus bas. Ils se sont tous crashés après le décollage !)
- Chance =>
CONCRÈTEMENT
Enoncées pour la première fois en 1998 puis en 2005 et repris
officiellement en 2008 par l’« Association of Veterinary
Anaesthetists » (AVA) (l’Association des Vétérinaires
Anesthésistes), cinq compétences sont recommandées à tout
vétérinaire pratiquant l’anesthésie générale (cf. annexe 1).
L’adoption d’un cadre minimum permettant d’appliquer ces
compétences est indispensable. L’AVA recommande la mise en
place d’une liste de vérification de ces prérequis avant chaque
induction d’anesthésie générale.
L’anesthésie est constituée de 4 étapes chronologiques : la
prémédication (que nous intègrerons dans la période dite avant
Conférences au Bar de l’Impératrice
-71-
l’anesthésie), l’induction, la maintenance et le réveil.
A chaque étape, un certain nombre de plaques de protection
peuvent être mises en place sous différentes formes : procédure
(PRO), Check List ou liste de vérification (CL), mémo (MEM),
briefing/debriefing (BFG), communication (COM), ergonomie
(ERG), …
•
•
La séquence globale est en soi une procédure et son respect
peut contribuer à améliorer la sécurité. Entre parenthèses et en
caractère gras, nous retrouverons les outils qui nous aideront à
mettre en place des plaques de protection. La séquence globale
est la suivante :
AVANT L’ANESTHÉSIE
• La consultation et l’examen pré-anesthésique. (PRO)
• Un briefing portant sur l’intervention et ses modifications
pathophysiologies, sur l’état du patient, sur les problèmes
anticipés permettant de définir le plan anesthésique et
les points essentiels de surveillance peropératoire et les
modalités de l’antibiothérapie prophylactique peropératoire
éventuelle. (BFG)
• Distribution des tâches et définition des responsabilités.
(COM)
• Le choix d’un protocole anesthésique incluant un adjuvant
analgésique en cas de processus nociceptif ou douloureux.
• La préparation et la vérification du matériel nécessaire à
l’application des prérequis de l’AVA. (PRO) (CL)
• En cas d’anesthésie par inhalation, la préparation et la
vérification du matériel spécifique.
• (PRO) (CL)
• En cas d’utilisation de moyens techniques de surveillance, la
préparation et la vérification du matériel spécifique. (PRO)
(CL)
• En cas d’utilisation d’un respirateur, la préparation et la
vérification du matériel spécifique.
• (PRO) (CL)
AVANT L’INDUCTION DE L’ANESTHÉSIE : (CL)
• Vérifier que l’on a à faire au bon patient pour la(les) bonne(s)
chirurgie(s). (COM)
• La vérification que les prérequis de l’AVA peuvent être mis
en œuvre immédiatement. (CL) (MEM)
APRÈS L’INDUCTION DE L’ANESTHÉSIE : (PRO)
• Procédure de raccordement à l’appareil d’anesthésie. (PRO)
• Vérifier la profondeur de l’anesthésie (signes cliniques
simples basés sur l’observation de la position de l’œil, du
réflexe oculo-palpébral et du tonus de la mâchoire). (MEM)
AVANT LE DÉBUT DE LA CHIRURGIE : (CL) (MEM) (COM)
• Vérifier que l’on a à faire au bon patient pour la(les) bonne(s)
chirurgie(s) et du bon côté.
• Confirmer la mise en place de l’adjuvant analgésique.
• Vérifier la mise en place de l’antibioprophylaxie éventuelle.
• Vérifier la profondeur de l’anesthésie (signes cliniques
simples basés sur l’observation de la position de l’œil, du
réflexe oculo-palpébral et du tonus de la mâchoire). (MEM)
(ERG)
PENDANT LA MAINTIEN DE L’ANESTHÉSIE
• Surveiller constamment l’adéquation de la profondeur de
Vendredi 13 mars 2015
l’anesthésie (signes cliniques simples basés sur l’observation
de la position de l’œil, du réflexe oculo-palpébral et du
tonus de la mâchoire). (PRO) (ERG) (COM) (MEM)
Détecter une défaillance respiratoire entraînant une
hypoxie par un monitorage adapté : détecteur d’apnée si
administration d’oxygène, oxymètre de pouls en l’absence
d’administration d’oxygène. (PRO) (ERG) (COM) (MEM)
Détecter une défaillance cardiaque compromettant le
débit cardiaque et de ce fait, l’oxygénation des tissus par
la prise de pouls régulière au minimum, idéalement par la
capnographie. (PRO) (ERG) (COM) (MEM)
AVANT LE RÉVEIL : (PRO) (CL) (MEM) (COM)
• Décider des points essentiels de surveillance postopératoire,
d’un plan analgésique post-opératoire, du plan thérapeutique
postopératoire, de la stratégie du sevrage de l’oxygène, de
la ventilation ou d’autres thérapeutiques peropératoires
éventuelles.
AU RÉVEIL : (PRO)
• Surveillance de l’efficacité de la respiration. Si administration
d’oxygène peropératoire, prolonger de 10 minutes minimum
après l’arrêt de l’administration d’anesthésiques. 5 minutes
après l’arrêt de l’oxygène, être vigilant à l’apparition de
cyanose ou mieux vérifier l’adéquation de la ventilation par
l’oxymétrie pulsée.
• Surveillance du retour à la conscience.
• Surveillance de l’hypothermie.
• Surveillance du retour à l’homéostasie.
• Surveillance de l’adéquation de l’analgésie.
• SURVEILLANCE POURSUIVIE JUSQU’AU RETOUR DE LA
CONSCIENCE ET DE L’AUTONOMIE CARDIORESPIRATOIRE,
JUSQU’À CE QUE LA TEMPÉRATURE SOIT > 37°C ET QUE
L’ANALGÉSIE SOIT SATISFAISANTE.
APRÈS L’ANESTHÉSIE : (BFG) (COM)
• Un debriefing portant sur le matériel et sur le fonctionnement.
• En cas de problème : analyse avec tous les intervenants
dans le but d’éviter une répétition, recours à un spécialiste
ou expert si nécessaire, mise en place d’un plan préventif
intégré.
Afin de garantir ce bon déroulement de l’anesthésie, le recours
aux procédures et aux Check List est un support fondamental.
Le briefing permet de mettre notre cerveau en éveil face à
des complications identifiées possibles et donc prévisibles. La
clarification de « qui fait quoi » est très importante ; cela favorise
en outre la responsabilisation et facilite la communication.
Idéalement, les procédures seront mises sur pied avec la
contribution de l’ensemble des intervenants. Elles n’ont de sens
que si elles sont faisables, appliquées, et ce, par l’ensemble du
personnel. Le debriefing permettra un fonctionnement optimal
pour les futures interventions et en cas de problème(s), une
analyse systématique de ce(s) dernier(s) afin de modifier ou
de mettre en place une nouvelle plaque de protection pour
éviter l’évitable. Il n’est pas nécessaire d’attendre une série
statistiquement significative. Une seule erreur est suffisante
pour prendre des mesures adéquates. Dans le même ordre
d’idées, mettre en évidence un problème peu fréquent ne pourra
se faire qu’en mettant en commun les problèmes rencontrés par
un grand nombre de personnes. C’est pourquoi en aviation il
existe des systèmes permettant de rapporter anonymement le(s)
Conférences au Bar de l’Impératrice
-72-
problème(s) rencontré(s). Depuis peu, ce type de systèmes de
signalement d’incidents/accidents est mis en place également
en anesthésie humaine et plus largement, en médecine.
CONCLUSION
Sensibiliser aux Facteurs Humains et introduire une gestion
des erreurs et des menaces dans une discipline relèvent d’un
changement de culture dans laquelle l’aspect technique et
cognitif reprend la place qui est la sienne, un outil pour produire.
La sécurité des opérations est mise au premier plan en privilégiant
les techniques qui permettent de parer aux multiples menaces
qui se présentent lorsqu’un être humain met en œuvre un
projet quel qu’il soit. Les acteurs de ces techniques doivent être
encouragés et félicités de leur démarche car une fois l’adhésion
obtenue, les résultats sont visibles dans le temps. La démarche
proposée n’est ni inquisitrice ni culpabilisante. Elle nécessite un
temps d’appréhension et d’adaptation : après plus de trente ans
de formation et d’application de ces techniques, les pilotes sont
maintenant et depuis très récemment évalués sur leur capacité à
mettre en œuvre ces notions de Facteurs Humains.
Intégrer le fait que le vétérinaire est à la fois un sauveur
fantastique et en même temps le maillon faible d’un processus
complexe, c’est faire preuve d’un haut niveau de conscience de
la situation. S’il est très gratifiant de réaliser le geste chirurgical
parfait, il n’est pas négligeable que le chien s’en réveille !
Vendredi 13 mars 2015
Bibliographie et lectures conseillées
 http://www.who.int/publications/list/WHO_IER_
PSP_2008.05/fr/
 Chassot PG, Clavadetscher F (2012) Sécurité et Anesthésie. Dans
Précis d’Anesthésie Cardiaque. www.precisdanesthesiecardiaque.
ch version PAC 4.1
 Coppens P, Mathieu E (1998) Guide pratique pour anesthésier
chiens et chats. Pfizer Santé Animale, Orsay, pp.12-13
 Coppens P, Mathieu E (2005) Anesthésie et conditions
spécifiques. Guide pratique pour anesthésier chiens et chats.
Deuxième partie. Pfizer, Paris, page 2 de couverture
 Brodbelt D (2008) Perioperative mortality in small animal
anaesthesia. The Veterinary Journal 182, 152-161
 Johnston GM, Eastment JK, Wood JLN, Taylor PM (2002) The
confidential enquiry into
perioperative equine fatalities (CEPEF): mortality results of Phases
1 and 2. Vet Anaesth
Analg 29, 159-170
 Moens Y, Coppens P (2007) Patient Monitoring and
Monitoring Equipment. Dans Manual of Canine and
Feline Anaesthesia and Analgesia. 2nd Edition, BSAVA,
Gloucester,
pp.62-79
(https://www.bsava.com/LinkClick.
aspx?fileticket=Ai%2fNaHvHLBU%3d&tabid=955&mid=2395)
 Helmreich RL (2000) On error management: lessons from
aviation. BMJ 320, 781-785
 Reason J (2000) Human error: models and management. BMJ
320, 768-770
Conférences au Bar de l’Impératrice
Annexe 1.
http://www.ava.eu.com/index.php?do=/vets-and-nurses
http://www.ava.eu.com/recommendations/AVAfrench.pdf
-73-
Vendredi 13 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Vendredi 13 mars 2015
Conduite à tenir
face à une suspicion de dermatite atopique chez le chien
Dominique Heripret
Dr vét, Dip ECVD, Spécialiste en Dermatologie vétérinaire
CHV Frégis, 94110 – ARCUEIL
CHV Pommery, 51100 – REIMS
L’atopie est définie comme une prédisposition héréditaire à
développer une hypersensibilité à des facteurs environnementaux
La dermatite atopique est une des manifestations de l’atopie ; il
s’agit d’une prédisposition héréditaire à développer une dermatite
prurigineuse chronique avec des signes cliniques typiques et une
présence d’IgE envers des facteurs environnementaux (poussière,
pollens, aliments, …)
Chez le chien, l’impact de la dermatite atopique canine (DAC)
serait de 10% de la population canine, proportion pouvant
augmenter chez certaines races prédisposées (Bouledogue
français).
Cependant, il ne faut pas classer toute dermatite prurigineuse
comme atopique et il est important de suivre une démarche
diagnostique raisonnée d’autant qu’il s’agit d’une maladie gérable
mais non curable qui nécessite une gestion thérapeutique au long
cours, souvent combinée et variant en fonction de l’évolution
(poussées, surinfections, ….), de l’individu et du propriétaire.
A - PATHOGENIE
Plusieurs théories ont été avancées au cours des décennies
évoluant du tout allergique (outside-inside), à la théorie
hygiéniste, aux troubles de la barrière cutanée (inside-outside).
A l’heure actuelle, on propose plutôt un mélange de ces diverses
théories, intitulé « outside – inside – outside ».On reconnaît
l’importance des troubles de la barrière cutanée génétiquement
programmés et aggravés par le stress, mais avec une interrelation avec l’environnement, les modifications du microbiome
et du microbiote, les traumatismes, justifiant une philosophie
thérapeutique multimodale en fonction du cas individuel.
Il découle simplement de la figure 1 que le traitement devra
s’attacher à gérer l’ensemble des problèmes :
• éliminer les infections cutanées
• favoriser la stabilité du microbiome
• maintenir la barrière cutanée voire la restaurer
• empêcher ou diminuer l’inflammation et le prurit
responsables de traumatismes cutanés
• limiter la pénétration allergénique
• limiter les effets des allergènes
GENETIQUE
CERAMIDASES
STRESS
BARRIERE
CUTANEE
TRAUMATISMES
Inflammation
Prurit
Infection microbienne
ALTERATION du
MICROBIOME
PENETRATION
des ALLERGENES
Figure
- Inter-relation
entre
les cutanée
altérations
de la barrière
Figure 1–1Inter-relation
entre les altérations
de la barrière
et ses conséquences
cutanée et ses conséquences
B – Démarche diagnostique
des infections
ou des causes infectieuses
B 1)–Elimination
DÉMARCHE
DIAGNOSTIQUE
Face à un chien atteint de prurit, il faudra éliminer en premier les causes infectieuses de prurit :
- puces et DAPP en premier : grande fréquence de la DAPP, souvent récidivante. Ne pas
oublier la notion de foyer d’éclosion et la rapidité de piqures par de jeunes puces écloses
(quelques minutes) alors que les plus rapides des antiparasitaires agissent en quelques heures..
- parasitoses : gale sarcoptique, cheyletiellose, otodectose et même démodécie
- pyodermite de surface : intertrigo, syndrome de surpopulation bactérienne
- pyodermite superficielle : folliculite bactérienne
- dermatite à Malassezia
1) ELIMINATION DES INFECTIONS OU DES CAUSES
INFECTIEUSES
Face à un chien atteint de prurit, il faudra éliminer en premier les
causes infectieuses de prurit :
infections est d’autant plus importante que certaines peuvent mimer la
• L’élimination
puces des
etcesDAPP
en premier : grande fréquence de la DAPP,
dermatite atopique (gale voire DAPP) et que d’autres compliquent fréquemment la dermatite
atopique
(pyodermite
superficielle,
dermatite
souvent
récidivante.
Neà Malassezia).
pas oublier la notion de foyer
Dans un certain nombre de cas, la bonne gestion de ces infections permettra de ne plus avoir de
symptômes
même
en
présence
d’une
dermatite
sous-jacentepar
(notions
seuil de prurit
et
d’éclosion et la rapidité atopique
de piqures
dede jeunes
puces
de sommation des effets).
écloses (quelques minutes) alors que les plus rapides des
antiparasitaires agissent en quelques heures..
• parasitoses : gale sarcoptique, cheyletiellose, otodectose et
même démodécie
• pyodermite de surface : intertrigo, syndrome de
surpopulation bactérienne
• pyodermite superficielle : folliculite bactérienne
• dermatite à Malassezia
L’élimination des ces infections est d’autant plus importante que
certaines peuvent mimer la dermatite atopique (gale voire DAPP)
et que d’autres compliquent fréquemment la dermatite atopique
(pyodermite superficielle, dermatite à Malassezia).
Dans un certain nombre de cas, la bonne gestion de ces infections
permettra de ne plus avoir de symptômes même en présence
d’une dermatite atopique sous-jacente (notions de seuil de
prurit et de sommation des effets).
Conférences au Bar de l’Impératrice
-75-
Vendredi 13 mars 2015
Lorsque les symptômes persistent ou récidivent malgré un
traitement bien conduit, il faudra bien évidemment vérifier
l’absence de cause sous jacente récidivante (puces) et on pourra
alors commencer à envisager le diagnostic de dermatite atopique
si certaines conditions sont réunies.
2) CRITÈRES CLINIQUES DE DIAGNOSTIC
Plusieurs séries de critères cliniques ont été proposées depuis
une trentaine d’années (Willemse puis Prélaud pour les plus
connues) ; ce sont ceux de Favrot qui ont cours à l’heure actuelle
:
• apparition des symptômes avant 3 ans
• chien vivant à l’intérieur
• prurit cortico-sensible
• prurit non lésionnel initialement
• pododermatite antérieure
• affection du pavillon auriculaire
• pas d’atteinte du bord libre auriculaire
• pas d’atteinte dorso-lombaire
Ces critères sont uniquement cliniques et anamnestiques.
Tout le monde s’accorde pour ne plus considérer les résultats
de tests allergologiques, in vivo (intradermoréactions) ou in
vitro (dosage IgE) comme un élément diagnostic. Ces tests
allergologiques n’interviennent que dans une recherche
thérapeutique : identification des allergènes pour une
immunothérapie spécifique (désensibilisation).
L’histopathologie n’a pratiquement aucun intérêt dans le
diagnostic de dermatite atopique puisque l’infiltrat cellulaire
en peau lésionnel n’est absolument pas spécifique et peut être
rencontré lors de pyodermite ou d’ectoparasitose.
Le diagnostic de dermatite atopique et donc uniquement
anamnéstique et clinique à l’heure actuelle.
3) RÉGIME D’ÉLIMINATION
Une fois parvenu à l’hypothèse de DAC, il faudra éliminer une
origine alimentaire (qui ne représente cependant que 10 à 20% des
cas de dermatite atopique) en proposant un régime d’élimination
soit industriel (un régime hautement hydrolysé comme le Royal
Canin Anallergenic) ou un régime ménager à base de protéines
naïves (cheval, lapin, gibier), lentilles ou pommes de terre ou
polenta, légumes verts, huile végétale (olive par exemple). Ce
régime doit être strict et durer 2 mois. En cas d’amélioration
à l’issue du régime, il faudra systématiquement proposer une
ré-introduction globale pour évaluer la rechute (entre 12 et 72
heures) car une amélioration spontanée est toujours possible
(évolution allergique en dents de scie ou par poussées).
C – GESTION THÉRAPEUTIQUE
La gestion thérapeutique découle de la pathophysiologie (figure
2) et sera donc multimodale.
-Shampooing
-Acides gras
-Emollients
Sécheresse
cutanée
-Topique
antiseptique
Surinfection
-Topique
antibiotique
-Antibiothérapie
Immunothérapie
Pénétration
des allergènes
-Eviction
allergénique
-Immunothérapie
Inflammation
Prurit
-Glucocorticoïde
-Ciclosporine
-Oclacitinib
Figure 2 - Gestion multimodale en fonction des anomalies
Figure 2 – Gestion multimodale en fonction des anomalies liées à la dermatite atopique. Cette
liées
lareprise
dermatite
atopique.
Cette
gestion
a étépublié
reprise
gestionàa été
par un groupe
d’experts (ICADA)
sous forme
d’un consensus
en 2010 par
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-3164.2010.00889.x/pdf) et disponible en
unfrançais
groupe
d’experts
(ICADA)
sous situations
forme cliniques
d’un consensus
publié
sur internet,
qui différencie
les différentes
(phase aiguë, phase
prévention des poussées).
enchronique,
2010
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13653164.2010.00889.x/pdf) et disponible en français sur internet,
Cette gestion peut inclure, au départ, une évaluation diagnostique (élimination des puces et/ou
qui
différencie
différentes
situations
régime
d’élimination) les
et permet
d’avoir une idée
de la charge cliniques
médicamenteuse(phase
(ensembleaiguë,
du
traitement à mettre en place pour que le chien atteint ait une peau quasiment saine et un prurit
phase
chronique,
desdupoussées).
acceptable
: cela inclut prévention
la charge de travail
propriétaire, les effets secondaires des
médicaments, le coût et la satisfaction ou non du propriétaire).
En gros,gestion
on peut distinguer
étapes :
Cette
peut3inclure,
au départ, une évaluation diagnostique
1) gestion des infections et des modifications cutanées, prévention anti-parasitaire, gestion
(élimination
des puces
et/ou
régime d’élimination) et permet
de la crise prurigineuse
+/- régime
d’élimination.
2) reconnaissance de la DAC, évaluation de l’intensité du prurit, notion de charge
d’avoir
une idée
charge
médicamenteuse
médicamenteuse
pour de
choisirla
AVEC
le propriétaire
les modalités thérapeutiques(ensemble
adaptées
3) prévention, gestion
des poussées
du traitement
à mettre
en place pour que le chien atteint ait
une peau quasiment saine et un prurit acceptable : cela inclut
la charge de travail du propriétaire, les effets secondaires des
médicaments, le coût et la satisfaction ou non du propriétaire).
EN GROS, ON PEUT DISTINGUER 3 ÉTAPES :
1. gestion des infections et des modifications cutanées,
prévention anti-parasitaire, gestion de la crise prurigineuse
+/- régime d’élimination.
2. reconnaissance de la DAC, évaluation de l’intensité du
prurit, notion de charge médicamenteuse pour choisir AVEC
le propriétaire les modalités thérapeutiques adaptées
3. prévention, gestion des poussées
ETAPE 1
• antibiothérapie systémique (clindamycine, céfalexine,
amoxy-clavulanique) ou topique (acide fusidique) en
fonction de l’étendue des lésions de pyodermite
• gestion antiseptique des plis, des espaces interdigités, des
lèvres
• gestion de l’éventuelle otite
• shampooings (fonction de l’état cutané) idéalement bihebdomadaires
• prévention anti-parasitaire systémique (afoxolaner,
fluralaner, spinosad) car shampooings fréquents
• corticothérapie brève et intermittente (prednisolone 0,7-1
mg/kg/j sur 2-4 jours à répéter si besoin)
• régime d’élimination comme décrit plus haut.
ETAPE 2 : ÉVALUATION CUTANÉE ET ÉVALUATION DE LA
CHARGE MÉDICAMENTEUSE AVEC LE PROPRIÉTAIRE.
1. si peau améliorée, propriétaire satisfait : on peut continuer
ainsi en associant un topique glucocorticoïde (acéponate
d’hydrocortisone), en poursuivant les shampooings
(plutôt antiseptiques en prévention), l’antisepsie locale,
la prévention antiparasitaire, en tentant une épargne
Conférences au Bar de l’Impératrice
-76-
glucocorticoïde (anti-histaminique) et en adaptant
l’alimentation avec supplémentation en acides gras
2. si peau améliorée mais charge médicamenteuse lourde :
discussion de tests allergologiques en vue d’une
immunothérapie spécifique (désensibilisation), adaptation
du traitement antiprurigineux systémique (oclacitinib,
ciclosporine) et topique (acéponate d’hydrocortisone)
ETAPE 3 : PRÉVENTION, GESTION DES POUSSÉES
• maintien d’une hygiène cutanée (shampooings, antisepsie),
de la prévention parasitaire
• thérapeutique pro-active (acéponate d’hydrocortisone
systématiquement 2 à 3 jours par semaine sur des sites
systématiquement impliqués
• immunothérapie spécifique
• accompagnement du propriétaire (motivation, observance)
• gestion précoce des poussées (oclacitinib, corticothérapie).
CONCLUSION
La bonne gestion de la DAC ne se limite pas à la prescription
d’un médicament ou à la réalisation de tests allergologiques ;
cela nécessite une participation du propriétaire et sa bonne
compréhension du caractère chronique et récidivant de la
maladie. De plus, la charge thérapeutique étant assez lourde,
il faudra axer la communication sur la motivation et adapter le
traitement au cas individuel en raisonnant sa prescription en
fonction des données physiopathologiques actualisées.
Vendredi 13 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Vendredi 13 mars 2015
Attitude à avoir devant un épileptique qui ne répond pas
correctement à la mise en place d’un traitement
Laurent Cauzinille,
Diplômé du collège américain de médecine interne (Neurologie)
et du collège européen de Neurologie. Spécialiste en Neurologie
Centre Hospitalier Vétérinaire Frégis - Arcueil
Il arrive qu’un traitement anti-épileptique (AE) ne soit pas suffisant pour contrôler un patient présentant
des manifestations épileptiformes. Il est essentiel de se poser quelques questions et d’avoir une approche
toujours scientifique et rigoureuse.
Le Premier AE est choisi en fonction de la fréquence et de
l’intensité des crises (AE à demi vie courte), de ses effets
secondaires potentiels, des préférences et de l’habitude
du clinicien. On recherche un AE dont les propriétés antiépileptiques et sédatives/hypnotiques sont suffisamment
séparées pour avoir un intérêt thérapeutique. Le Phénobarbital
(Pb) reste encore l’AE de première intension en médecine
vétérinaire canine et féline. Le bromure (Br) est intéressant pour
les crises peu nombreuses ou psychomotrices. L’Imépitoïne
(Im) est la dernière molécule AE vétérinaire mise sur le marché.
Le Lévétiracétam (Lé) est l’une des molécules de médecine
humaine la plus prometteuse qui intervient dans la cascade de
prescription en 4ème chez le chien, en 2nd chez le chat chez qui
le Br crée une bronchite éosinophilique et l’I n’a pas d’AMM.
Attention, contrôler un épileptique, ça n’est pas que diminuer le
nombre de crises ! Contrôler un épileptique, c’est
1. augmenter l’intervalle de temps de tranquillité entre chaque
épisode,
2. diminuer l’intensité des crises,
3. diminuer la durée des crises,
4. diminuer leur nombre à chaque fois qu’une série se
déclenche,
5. diminuer le temps de récupération de la phase post ictale.
Tous ces critères de réduction ne sont pas systématiquement
présents mais il faudra positiver sur les acquis aux yeux du
propriétaire pour qu’il le remarque si cela ne lui vient pas de lui
même. En l’absence de ces changements positifs, on est alors en
droit de se demander si ce mauvais contrôle vient du diagnostic
ou du traitement.
REMETTRE EN CAUSE LE DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE DE
L’ÉPILEPSIE ….
Avant de mettre en place un traitement AE sur un animal qui
a présenté plusieurs manifestations épileptiformes et qualifié
d’ « épileptique », il est essentiel de prouver que l’épilepsie est
bien primaire, c’est à dire uniquement fonctionnelle. Le fait que
l’animal fasse partie des races à risques, qu’il soit normal entre
les crises, qu’elles soient plus souvent nocturnes ou en salves,
plutôt généralisées, que l’animal ne fasse pas de crises plusieurs
jours ou semaines avant qu’elles ne réapparaissent en étant
normal durant cet intervalle, … ces critères sont en faveur d’une
épilepsie primaire. Par contre, l’irrégularité des crises en nombre/
intensité/fréquence, le fait que l’animal ne soit pas 100% normal
entre les crises, que la crise soit cliniquement asymétrique
(contracture musculaire d’un coté du corps en début de crise) et
ne soit pas d’emblé généralisées, … sont des critères qui doivent
faire suspecter une épilepsie réactionnelle à la présence d’une
lésion cérébrale ou d’une anomalie métabolique qu’il serait bon
d’explorer avant d’augmenter l’AE ou d’en ajouter un autre.
Devant un mauvais contrôle des crises et si un traitement
AE a été institué à l’aveugle avec une hypothèse d’épilepsie
idiopathique, il est essentiel que le propriétaire accepte de
faire des examens sanguins afin d’éliminer les principales causes
métaboliques (glycémie, calcémie, ionogramme, acides biliaires,
hématocrite, T4/TSH …), des examens d’imagerie en coupe (IRM
plutôt que Tomodensitométrie) et une ponction rachidienne
afin d’éliminer les principales causes d’épilepsie structurale
(inflammation, anomalie congénitale décompensé, accident
vasculaire traumatique ou spontané, tumeur).
LE CHOIX DU DOSAGE ÉTAIT-IL OU NON ADAPTÉ ET
L’OBSERVANCE DU PROPRIÉTAIRE EST ELLE BONNE ?
Avec tout AE, une posologie de base est préconisée par le
laboratoire, mais comme tout patient n’a pas la même capacité
-78-
Conférences au Bar de l’Impératrice
à répondre à une molécule et à l’éliminer, il faut fréquemment
réajuster cette dose. Le Pb a par exemple une « fourchette
thérapeutique » à respecter pour être efficace ; une dose trop
faible ne permet pas au Pb de bien fonctionner et une dose trop
forte peut entrainer à long terme une insuffisance hépatique. Il
est essentiel d’expliquer cette particularité des AE au propriétaire
d’autant que ce dernier est souvent tenté de d’ajuster la dose
lui même ce qui expliquerait l’échec thérapeutique. En cas
d’inefficacité, on vérifiera avec le propriétaire si la posologie est
bien respectée.
La demi vie d’un AE varie d’une molécule à l’autre. Sa
concentration sanguine est finalement stable après seulement
« 5,5 X le temps de demi-vie ». En cas d’inefficacité, on vérifiera
avec le propriétaire si le temps nécessaire a été donné à l’AE pour
être suffisamment concentré dans l’organisme.
La vitesse d’élimination du médicament impose la fréquence
d’administration : plus l’AE a une demi vie courte, plus il doit être
donné fréquemment. En cas d’inefficacité, on demandera si la
régularité des prises est respectée par le propriétaire?
Comme les AE vétérinaires entrainent fatigabilité, somnolence,
polydipsie et polyphagie, il n’est pas rare que le propriétaire,
non informé de ces effets secondaires, modifient de lui même
le dosage. En cas d’inefficacité, on demandera au propriétaire s’il
n’a-t-il pas changé la dose à cause d’effets secondaires qu’il juge
pénibles?
Le phénobarbital est un inducteur enzymatique chez le
chien; en augmentant l’activité de la cytochrome P450 des
hépatocytes, il augmente sont auto-catabolisme. Il n’est pas
rare qu’une phénobarbitalémie initialement dans la fourchette
thérapeutique ne le soit plus après quelques mois et qu’un
animal initialement stable ne le soit plus en corolaire. En cas
d’inefficacité on vérifiera si le propriétaire a été mis au courant
qu’un ajustement est parfois nécessaire après quelques semaines
ou mois de traitement.
Si l’animal prends du poids parce qu’en croissance ou par
négligence du propriétaire face à une augmentation de la
faim, la quantité d’AE par Kg d’animal va décroitre au cours du
temps, expliquant une efficacité initiale qui ne l’est plus par la
suite. En cas d’inefficacité on vérifiera avec le propriétaire tout
changement de poids.
L’observance des consignes doit
responsabilisation du propriétaire.
faire
l’objet
d’une
QUE FAIRE DEVANT UN MAUVAIS CONTRÔLE DES CRISES
EN MONOTHÉRAPIE SANS PROBLÈME D’OBSERVANCE ?
Devant un mauvais contrôle, un dosage sanguin de l’AE est
indiqué s’il est disponible dans le commerce (phénobarbitalémie
et bromémie) ; il est réalisé une fois la concentration sérique
stable (2 semaine pour le Ph et 2 mois pour le Br). Le but est de
vérifier que la dose n’est pas tout simplement trop faible, c’est à
dire en deçà de la fourchette thérapeutique (25 mg/L pour le Pb,
800 mg/l pour le Br).
Quand le contrôle n’est pas satisfaisant et la dose trop basse, ou
sur les AE qui ne se dosent pas, la première recommandation est
Vendredi 13 mars 2015
de l’augmenter de 25% pour obtenir une concentration sérique
plus haute sans dépasser la valeur supérieure conseillée parce
que toxique (45 mg/L pour le Pb, 3000 mg/l pour le Br) ou la
posologie maximale recommandée (30 mg/Kg pour l’Im, pas de
limite pour le Lé).
Si la phénobarbitalémie/bromémie est dans la fourchette
thérapeutique, mais inférieure à la dose toxique, le dosage de ces
deux AE peut encore être augmenté de 25% pour au maximum
avoisiner la fourchette haute ; ça n’est pas la dose administrée (et
donc la « quantité de comprimés pris » aux yeux du propriétaire)
qui fait que l’animal est à risque, c’est un surdosage sur du long
terme. Cet ajustement pourra avoir lieu à chaque fois que le
contrôle sera jugé inapproprié.
QUE FAIRE EN CAS D’ÉPILEPSIE DITE REBELLE À LA
MONOTHÉRAPIE SANS CAUSE APPARENTE …
Si le diagnostic d’épilepsie sans cause structurale ou secondaire
est certain et qu’une monothérapie est insuffisante pour
contrôler les crises, un second AE est ajouté. En épileptologie
vétérinaire, il est conseillé d’ajouter un AE plutôt que d’essayer
de le substituer à un autre au risque de rendre l’ »pilepsie
encore plus instable et de passer en crises subintrantes ou en
status epilepticus. Ce second AE doit avoir préférentiellement
une demi-vie, un mode d’excrétion et des effets secondaires
différents du premier; idéalement il doit être peu coûteux.
L’association Pb et Br était la plus fréquemment utilisée jusqu’à
maintenant. En bithérapie Pb/Br, les fourchettes thérapeutiques
recherchées sont de 15 à 30 mg/dL pour le Pb et 800 à 2500
mg/L pour le Br.
Depuis la sortie de l’Im qui a une courte demi vie et donc
une activité d’action plus rapide, l’association Pb et Im est
envisageable. Comme l’Im n’est pas dosable en routine, la
posologie est à adapter en l’augmentant progressivement de 10
à maximum 30 mg/Kg deux fois par jour. Au delà elle n’a pas
d’efficacité supérieure.
Enfin, le Lé est un nouvel AE très utilisé en médecine humaine.
Sa pharmacodynamie a bien été étudiée chez le chien. Il est
utilisable à la dose de 5 à 20 mg/Kg 2 à 3 fois par jour, voire plus,
et peut être choisi en troisième AE chez le chien ou en second
chez le chat. On évitera le Br chez le chat qui occasionne des
broncho-pneumopathies éosinophiliques.
CONCLUSION
Face à un épileptique dont le contrôle sous phénobarbital n’est
pas satisfaisant aux yeux du propriétaire ou du clinicien, il faut
en tout premier lieu se poser des questions sur le diagnostic
d’épilepsie idiopathique et la bonne utilisation du ou des
AE utilisé(s) et ne pas hésiter à rester en monothérapie aussi
longtemps que possible en épuisant toutes les ressources du
premier AE avant d’ajouter d’autres molécules plutôt que de le
substituer !!!
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Vendredi 13 mars 2015
Conduite à tenir lors d’un larmoiement chez le lapin
Dr Christophe Bulliot
Exercice exclusif NAC
Nandy (77)
L’épiphora est un motif fréquent de consultation pour le lapin de compagnie. L’approche clinique est
différente dans cette espèce par rapport au chien et au chat en raison des particularités anatomiques et
physiologiques de l’œil du lapin et de l’étiologie essentiellement environnementale chez cette pathologie.
La cornée est large (30% de la surface du globe oculaire). Le lapin
possède un unique point lacrymal. Il est situé entre la paupière
inférieure et la nictitante à 2-3 millimètres de l’angle interne. Le
conduit lacrymal présente deux courbures et rétrécissements
prédisposant à son obstruction. La première se situe au niveau
de l’os maxillaire proximal en regard de la première prémolaire et
la seconde se situe à la base des racines des incisives.
La sécrétion lacrymale et la fréquence des clignements de
paupières sont très faibles dans cette espèce ce qui explique
sa prédisposition à un assèchement oculaire conduisant à une
conjonctivite et une dacryocystite généralement à l’origine
de l’épiphora. Le praticien doit donc en premier lieu porter
son attention sur l’environnement du lapin et questionner le
propriétaire sur les points suivants : type de cage, présence de
courants d’air / vapeurs / poussières, type de litière, hygiène
de la cage, hygrométrie. Les principales autres causes d’épiphora
sont les inflammations et infections bactériennes, les abcès et
malocclusion dentaire.
L’examen clinique repose sur l’examen dentaire et l’examen
ophtalmologique proprement dit. Ce dernier consiste
notamment en la réalisation d’un test de Schirmer (norme : 5-12
mm/min) pour évaluer si la quantité de larme est normale ou
non et d’un test à la fluorescéine pour objectiver une éventuelle
obstruction du conduit lacrymal. Cette dernière est la principale
explication d’un épiphora chez le lapin. Un excès de secrétions
lacrymales en est que très rarement la cause. L’obstruction du
conduit lacrymal est due à un rétrécissement de la lumière du
conduit lors d’inflammation de sa paroi, un corps étranger, des
secrétions ou peut avoir une cause non ophtalmologique (abcès
dentaires, tumeur faciale). Les examens complémentaires requis
sont la radiologie, la dacryocystographie, le scanner et l’analyse
bactériologique. Le traitement repose sur l’antibiothérapie,
l’administration d’antiinflammatoire, la réalisation d’un sondage
des conduits lacrymaux voire d’une chirurgie dentaire.
Pour la réalisation d’un sondage du conduit lacrymal, le lapin
est anesthésié et positionné en décubitus latéral. Une pression
douce à travers la paupière supérieure permet une procidence
de la nyctitante. La paupière inférieure est abaissée et le conduit
repéré. Une sonde lacrymale est introduite délicatement et du
sérum physiologique stérile est instillé progressivement. Une
évacuation de secrétions purulentes par le méat lacrymal nasal
peut être constatée.
Un traitement par simple sondage du conduit lacrymal et
médication sans correction de paramètres environnementaux
erronés et souvent à l’origine de l’épiphora conduit à une
guérison momentanée. De la même façon, une approche clinique
sans investigation d’une éventuelle pathologie dentaire associée
conduit à un diagnostic partiel.
Bibliographie
 Kern T.J., 1997. Rabbit and rodent ophtalmology. Seminars in
Avian and Exotic Pet Medecine, vol 6, n°3, p138-145.
 Kirschner S.E., 1997. Ophtalmologic diseases in small mammals.
In : Hillyer E.V. et Quesenberry K.E., Ferrets, rabbits and rodents,
clinical medecine and surgery. Ed Saunders, p339-345.
 Rival F., Atlas d’Ophtalmologie des Nouveaux Animaux de
Compagnie, Ed Vetnac, 2008, 239 p
 Williams D.L., 1999. Laboratory animal ophtalmology, In :
Gelatt K.N., Veterinary ophtalmology, 3ème ed. Ed. Lipponcott
Williams ands Wilkins, p 1209-1236.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-80-
Vendredi 13 mars 2015
Conduite à tenir face à une parésie des postérieurs chez un furet
Charly Pignon
DMV, Dip ECZM (Small Mammal)
Chef du Service NAC d’Alfort
Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort
[email protected]
La parésie souvent aussi appelée faiblesse de postérieurs se
définie comme un déficit moteur définie par une perte partielle
des capacités motrices d’une partie du corps (limitation de
mouvement, diminution de la force musculaire), d’un ou de
plusieurs muscles par opposition à la paralysie ou plégie, qui
elle est caractérisée par la perte totale de motricité d’une partie
du corps. La paraparésie est une parésie touchant les membres
postérieurs, et ce symptôme est extrêmement fréquent chez le
furet. Les causes de cette paraparésie sont assez nombreuses et
peuvent être différentes de celles que l’on va retrouver chez les
autres carnivores domestiques.
PHYSIOPATHOLOGIE
Chez le furet, une paraparésie peut être présente lors d’une
atteinte du système nerveux central, mais aussi lors d’une
atteinte endocrine, métabolique ou lors d’anémie. On explique
mal aujourd’hui pourquoi une maladie systémique peut avoir des
répercussions sur la motricité de membres postérieurs du furet.
Certain auteurs parlent d’hypotension sur la moitié postérieur
du corps de cet animal assez longiligne.
HISTORIQUE ET EXAMEN CLINIQUE
Normalement, lorsque les furets se déplacent, ils doivent avoir le
dos recourbé. Une des signes précoce de paraparésie est la perte
de ce recourbement de la colonne vertébrale. Il est important
de préciser le caractère aigue ou chronique de l’apparition de
ce symptôme. Une apparition aigue est généralement vue lors
d’une atteinte du système nerveux centrale, d’un trauma, d’un
corps étranger (très fréquents chez les jeunes animaux) alors
qu’une apparition chronique fera plutôt penser à une atteinte
métabolique. Cette parésie peut aussi s’accompagner d’autres
signes tels qu’une léthargie, un ptyalisme lors de pathologie
métabolique. Lors d’atteinte neurologiques compressives, les
propriétaires peuvent observer une ataxie, puis une parésie qui
va évoluer en paralysie.
L’examen clinique doit se faire avec la plus grande délicatesse
notamment lorsqu’une cause traumatique est suspectée. Cet
examen clinique peut se révéler relativement normal notamment
lors de troubles métaboliques. La palpation abdominale est une
étape très importante de l’examen clinique. Elle peut mettre
en évidence une douleur viscérale lors de corps étranger, une
splénomégalie ou une adénomégalie mésentérique lors de
troubles de l’appareil hématopoïétique. Un globe vésical peut
aussi être présent lors d’atteinte neurologique. Il est aussi à
noter qu‘une obésité sévère peut entrainer une faiblesse des
postérieurs.
L’examen neurologique se réalise de la même manière que sur un
chien ou un chat. Celui-ci permettra non seulement de confirmer
l’origine neurologique, mais aussi de neurolocaliser la lésion.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
ATTEINTES MÉTABOLIQUES
• Hypoglycémie : insulinome, lymphome, corps étranger
gastro-intestinal, insuffisance hépatique sévère, sepsis.
• Anémie : hyperœstrogénisme, hémorragie, leucémie,
insuffisance rénale chronique.
• Cardiopathie : cardiomyopathie dilaté, cardiomyopathie
hypertrophique, trouble de conduction (bloc atrioventriculaire).
• Obésité sévère.
ATTEINTES NEUROLOGIQUES
• Néoplasie : lymphome, chondrosarcome, myélome multiple,
métastase.
• Infectieux : maladie de carré, rage, méningite (cryptococus).
• Inflammatoire à médiation immune : maladie aléoutienne.
• Traumatique : hernie discale, fracture, luxation de vertèbre.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
La réalisation d’une glycémie est l’un des premiers examens
complémentaires à effectuer. Il est possible d’utiliser un
glucomètre tout en prenant en compte le fait que de récentes
études ont montré que certains modèles peuvent surestimer la
glycémie. La réalisation d’un examen biochimique permettra de
vérifier non seulement la glycémie avec plus de précision, mais
aussi les paramètres hépatiques, et rénaux. Une numération
formule sanguine, ou à défaut un hématocrite et un frotti
sanguin permettront de mettre en évidence une anémie et
éventuellement des anomalies de formule lors de lymphomes.
En fonction des hypothèses diagnostiques retenues, une
échocardiographie sera réalisée pour rechercher une cause
cardiaque, une échographie abdominale pour rechercher un
corps étranger (le plus souvent radio transparents), un nodule
pancréatique, une anomalie structurelle hépatique, rénale, ou
des nœuds lymphatiques.
Lors d’une suspicion d’atteinte neurologique une radiographie
vertébrale peut être réalisée afin de rechercher une fracture
vertébrale, mais l’examen tomodensitométrique est le moyen
d’imagerie qui donnera le plus de détails. Un prélèvement d
liquide céphalorachidien peut aussi être réalisé lors de suspicion
de méningite.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-81-
TRAITEMENT
Les traitements sont variés en fonction des cause ayant
entrainées la paraparésie. La cause la plus fréquente de parésie
des postérieurs est sans doute la présence d’un insulinome.
Les traitements sont médicaux (corticoïde et diasoxyde) ou
chirurgicaux (lobectomie pancréatique). Il est a noter que les
études montrent que le traitement chirurgical donne une meilleur
médiane de survie. Si un corps étranger est mis en évidence, le
traitement sera alors chirurgical (gastrotomie ou entérotomie)
après avoir stabilisé l’animal. Lors d’atteinte neurologique
traumatique si un cas d’hémi-laminectomie couronné de succès
a été décrit, les chirurgies vertébrales restent difficiles à cause de
la petite taille des vertèbres, et la cageothérapie est la solution la
plus souvent utilisée. Les atteintes infectieuses et néoplasiques
sont quant à elle bien souvent de mauvais pronostiques malgré
quelques traitement (nursing, chimiothérapie) qui peuvent
permettent de prolonger la vie de l’animal.
Vendredi 13 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Vendredi 13 mars 2015
Conduite à tenir en cas de crises convulsives chez un oiseau
Florent Modesto
Service des Nouveaux Animaux de Compagnie
Clinique Vétérinaire Brasseur
6 rue Dechamps
7170 Manage, Belgique
[email protected]
Les crises convulsives sont des processus pathologiques complexes qui peuvent avoir de nombreuses
étiologies. Traiter un oiseau en crise peut s’avérer très stressant pour l’animal lui-même mais également
pour les propriétaires et le praticien. Une démarche raisonnée s’avère donc primordiale pour gérer le cas à
court, moyen et long terme.
I. RECONNAÎTRE LE STADE DE LA CRISE CONVULSIVE
Une crise convulsive est une manifestation clinique d’une activité
électrique excessive dans le cerveau, à un moment précis.
La forme que prend cette crise peut varier selon la région du
cerveau qui est touchée. On reconnaît différents stades avant,
pendant et après la crise.
La phase précédant la crise est le prodrome. Elle est caractérisée
par de l’anxiété ou de l’agitation qui peut arriver quelques jours
à quelques heures avant le début de la crise. L’activité cérébrale
anormale commence avec la phase suivante : l’aura. L’animal, très
agité, veut fuir, cherche le propriétaire ou présente une autre
anomalie comportementale. Cette phase précède de quelques
secondes à minutes la convulsion. L’ictus correspond à la crise
convulsive en tant que telle et dure quelques minutes. La
phase post-ictale est caractérisée par l’apparition de troubles
neurologiques temporaires consécutifs à la crise (désorientation,
cécité, ataxie,..).
Lors de l’admission du patient en crise, le vétérinaire doit
effectuer une anamnèse très brève et dirigée (le reste sera
complété par la suite). La courte description de la crise par les
propriétaires s’avère primordiale pour déterminer sa fréquence,
le stade et les potentielles conséquences cérébrales. L’âge ainsi
que l’espèce est également important afin d’avoir une tendance
étiologique et pronostic.
mais plus courte durée d’action), peut être administré à la place.
Une dose de 0.5-3 mg/kg en IM ou de 0.5-2 mg/kg par voie
intranasale sera alors utilisée.
Si l’oiseau régurgite pendant sa crise, ce dernier est placé tête
vers le bas afin d’éviter une aspiration trachéale. Le bec est
nettoyé avec un coton-tige.
L’animal est ensuite supplémenté en oxygène et une évaluation
de la glycémie est rapidement réalisée. En cas d’hypoglycémie,
un bolus de dextrose 30% à 1ml/kg IV est administré. Ce bolus
peut être rapidement répété ou l’animal peut être mis sous
perfusion continue.
Il est important de savoir que les corticoïdes sont à éviter. Ils
encouragent le développement d’infections secondaires et
augmenteraient le taux de mortalité chez les patients avec des
dommages cérébraux (études issues de médecine humaine).
Dès que les convulsions ont stoppé pour une période de 12 à
24h, la CRI peut être diminuée sur les 12 à 24h suivantes.
Si le diazépam ne stoppe pas les convulsions, le phénobarbital
doit être mis en place à 2-10 mg/kg/h. Cependant, son efficacité
serait très limitée. L’utilisation de produit anesthésique volatile
sera faite en dernier recours.
La température devra être monitorée suite au status epilepticus.
II. GESTION D’URGENCE DU STATUS EPILEPTICUS
III. COMPLÉTER L’ANAMNÈSE ET EVALUER L’ANIMAL
Le Status epilepticus correspond à une crise convulsive qui dure
5 minutes ou plus, ou à une succession de 2 crises (ou plus), sans
reprise de conscience entre les convulsions.
Quand un patient aviaire est présenté en crise, le premier
objectif thérapeutique est de la stopper. La molécule de choix
est le diazépam à 0.5 m/kg IV ou 1mg/kg (per cloacal, IM). Le
médicament peut être administré toutes les 2 minutes pour un
total de 3 doses ou placé en perfusion continue (CRI) à 1 mg/
kg/h en IV (veine basilaire) ou IO. Le midazolam, qui donne
également de très bon résultat (plus puissant que le diazépam
Une fois que l’animal est stabilisé, l’anamnèse doit être
complétée afin de connaître les paramètres environnementaux
et autres facteurs qui pourraient avoir une implication dans
l’apparition des crises. Il est important de savoir s’il y a des
dénominateurs communs relatifs à l’apparition de la crise ou de
convulsions passées. Le vétérinaire doit insister sur les différents
médicaments présents dans la maison et auxquels l’animal aurait
pu avoir accès. Les agents toxiques auxquels l’animal peut être
exposé doivent également être revus.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-83-
Un examen complet, incluant une évaluation neurologique, doit
être réalisé afin de mettre en évidence un processus pathologique
particulier et afin d’évaluer les dommages cérébraux.
IV. PROCÉDURES DIAGNOSTIQUES
Les examens complémentaires s’avèrent indispensables pour
déterminer la cause des crises et ainsi permettre la réussite d’un
traitement à long terme. Le choix sera orienté par l’historique
complet de l’animal et l’examen physique.
Chez les oiseaux, les étiologies décrites sont les suivantes :
• Nutritionnelle : hypovitaminose E & sélénium (plus fréquent
chez les jeunes oiseaux, perruchon), hypovitaminose B1
(Thiamine)
• Métabolique : hypocalcémie (gris du gabon), hypoglycémie
(rapaces, sevrage précoce), encéphalose hépatique
• Traumatique : choc crânien
• Cardiovasculaire : athérosclérose, AVC (Gris du gabon,
perruche), syndrome hyperlipidémique (« yolk stroke »,
femelle en ponte)
• Néoplasique : tumeurs extra-crâniennes (adénocarcinome
hépatique) ou intracrâniennes (gliome, papillome du plexus
choroïde, lymphosarcome, …)
• Infectieuse : Chlamydophila psittaci, Proventricular
Dilatation Disease (PDD)
• Toxique : métaux lourds (Plomb, Zinc), pesticides
(organophosphorés, carbamates)
• Épilepsie idiopathique : épilepsie essentielle (Amazona
amazonica, Inséparables)
Un bilan sanguin complet (hématologie et biochimie) s’avère
souvent le plus utile dans un premier temps pour orienter le
diagnostic. L’imagerie médicale (radiographie, scanner, IRM,
myélographie) est également une aide précieuse au diagnostic,
surtout si le patient est réfractaire au traitement ou ne montre
pas d’anomalie sanguine significative. D’autres tests pourront être
envisagés selon les résultats : dosage toxines, ponction LCR...
V. GESTION À LONG TERME
La réussite du traitement à long terme dépend tout autant de
l’établissement de la cause des convulsions que de la thérapie
utilisée et de la compliance des propriétaires (suivi efficace du
patient). Compte-tenu du peu d’information chez les oiseaux,
l’adaptation des thérapies anticonvulsivantes canine est de
rigueur. Le levetiracepam, le zonisamide ou la gabapentine sont
les molécules les plus utilisées.
Vendredi 13 mars 2015
RÉFÉRENCES
 ANTINOFF N: Stop the shakes! Diagnosing and Treating
Neurologic Disorders in Birds. Proceedings of the Annual
Conference of the Association of Avian Veterinarians, Providence
2007, RI, pp 201-216
 BEAUFRERE H., NEVAREZ J., GASCHEN L., et al : Diagnosis of
presumed ischemic stroke and associated seizure management in
a Congo African Grey Parrot. J Am Vet Med Assoc 2009, 239: 122128
 BENNETT RA: Neurology, in Ritchie BW, Harrison GJ, Harrison
LR (eds): Avian Medicine: Principles and Application. Lake Worth,
FL, Wingers Publishing, pp 723-747, 1994
 BOWLES H, LICHTENBERGER M, LENNOX A: Emergency and
critical care of pet birds. Vet Clin North Am Exot Anim Pract
10:345-394, 2007
 DELK. K. Clinical Management of seizures in Avian patients. J
Exo Pet Med 2012, 21: p132-139
 PLATT SR. Evaluating and treating the nervous system, in
Harrison GJ, Lightfoot TL (eds): Clinical Avian Medicine, Vol II.
2008, West Palm Beach, FL, Spix Publishing, pp 493-517
 SCHNELLBACHER R., BEAUFRERE H. et al : Pharmacokinetics of
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ventralis) after oral administration of a single dose. J Avian Med
Surg 2014, 28(3): 193-200
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Vendredi 13 mars 2015
Les anémies hémolytiques
à médiation immune idiopathiques chez le chat
Ghita Benchekroun et Cathy Trumel
Les anémies hémolytiques à médiation immune idiopathiques ou primaire (AHMI primaires) sont moins
fréquentes chez le chat que chez le chien. Elles peuvent être dues à la liaison d’anticorps sur la
membrane des hématies et sont alors éliminées de la circulation par le système phagocytaire et donc à
l’origine d’une
AHMI extra-vasculaire ou bien à une attaque directe des progéniteurs médullaires avec
pour conséquence une anémie non régénérative.
Chez le chat, les AHMI Primaires sont le plus souvent caractérisées
cliniquement par un abattement marqué et de la dysorexie
survenant sur des chats jeunes adultes. Des vomissements sont
rarement observés. A l’examen clinique, les éléments les plus
fréquents sont la pâleur des muqueuses, un souffle cardiaque,
une splénomégalie et beaucoup plus rarement un ictère ou une
polyadénomégalie.
Le bilan biologique montre fréquemment une anémie sévère,
souvent macrocytaire mais régénérative dans 50 % des cas
seulement. Le test d’agglutination sur lame est positif dans la
majorité des cas. Une thrombopénie dans le cadre d’un syndrome
d’Evans ou d’une CIVD est rarement observée. La leucocytose
fréquente chez le chien est rare chez le chat mais une neutropénie
et une lymphocytose peuvent être observés dans environ 1/3 des
cas. Le bilan biochimique peut révéler une hyperbilirubinémie
souvent modérée, une hyperglobulinémie et une augmentation
de l’activité ALAT. Le test de Coombs est fréquemment positif.
Le myélogramme permet de différencier les AHMI centrales
et périphériques lors d’anémie non régénérative et d’apporter
des éléments pronostiques. Lors d’atteinte centrale, on parlera
d’aplasie érythroïde isolée si les précurseurs érythroïdes
représentent moins de 5 % de la population médullaire totale
associée à une lymphocytose à lymphocytes matures parfois
intense (jusqu’à 55 % de la population médullaire).
Le diagnostic d’AHMI primaire est fondé sur la mise en évidence
d’une anémie sévère avec agglutination, test de Coombs positif
et exclusion d’une cause métabolique et toxique (syndrome
urémique, hypophosphatémie, anémie hémolytique par stress
oxydatif avec corps de Heinz et/ou eccentrocytes), infectieuse
(hémobartonellose, FeLV, FIV, PIF) ou néoplasique (Syndrome
myélodysplasique, hémopathie malignes).
Le traitement est fondé sur l’utilisation de la corticothérapie a
dose immunosuppressive (prednisolone à 2 mg/kg une à deux
fois par jour initialement puis passage en dose dégressive dès
qu’une rémission hématologique est obtenue). La prednisolone
est alors diminuée par palier de 25% de la dose totale toutes
les 2 à 4 semaines de manière à ce que le traitement dure
plusieurs mois. En cas de réponse insuffisante, l’utilisation
d’autres immunosuppresseurs (cyclosporine à 5 mg/kg/jour
ou chlorambucil 2mg / chat un jour sur 2 ou 0.1-0.2 mg/kg/j)
est préconisée. Une transfusion peut être réalisée en fonction
de l’état du patient et lorsque l’hématocrite est inférieur à
10 %). Enfin, l’administration d’anti-acide (Anti-histaminiques
H2) est conseillée au vu de l’utilisation de doses élevées de
glucocorticoïdes dans un contexte de défaut de perfusion
intestinale.
Le pronostic est globalement plus favorable que chez le chien
avec un taux de mortalité d’environ 24 %.
Pour en savoir plus
 Kohn B., Weingart C., Eckmann V. Ottenjann M., Leibold
W.: Primary Immune-Mediated Hemolytic Anemia in 19 Cats:
Diagnosis, Therapy, and Outcome (1998-2004). J Vet Intern Med
2006;20: 159-166.
 Husbands B.D., Smith S.A., Weiss D.J.: Idiopathic immune
mediated hemolytic anemia (IMHA) in 25 cats. ACVIM 2002.
 Stokol T.: immune-mediated anemias in the Cat IN Schalm’s
Veterinary hematology 6th edition 2010 Blackwell Publishing Ltd
pp226-232.
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Samedi 14 mars 2015
Boiteries orthopédiques et neurologiques
Pr. Pierre Moissonnier
DMV, MS, PH.D, Diplom ECVS
Service de chirurgie, Centre Hospitalier Vétérinaire d’Alfort,
École Nationale Vétérinaire d’Alfort, 7 avenue du général de Gaulle, 94700 Maisons Alfort
DÉFINITION
Une boiterie (ou claudication – terme employé pour l’homme,
sachant que certains considèrent ces termes comme étant
différents) est une démarche avec inclinaison asymétrique du
corps.
Cette asymétrie peut ainsi porter sur un membre, ou plusieurs,
peut être intermittente ou permanente.
Autres définitions : Irrégularité dans la démarche.
Suivant cette définition, il est évident que des causes aussi bien
mécaniques ou provenant d’une douleur peuvent engendre
cette démarche irrégulière. Si l’orthopédie est le plus souvent
incriminée, les boiteries d’origine nerveuse sont également
à considérer. Certaines sont aisées à distinguer des boiteries
orthopédiques, d’autres les miment à un point tel que bien
souvent les animaux qui en sont atteints sont traités pour une
cause erronée.
Un examen neurologique exhaustif est indispensable pour
envisager la présence d’une boiterie d’origine nerveuse. Les
principaux troubles permettent de conclure en la présence d’un
trouble neurologique :
• convulsions
• altération de la conscience
• parésie ou paralysie avec déficit proprioceptif
• ataxie cérébelleuse (augmentation du polygone de
sustentation, ataxie, roulé)
• hyperesthésie ou anesthésie
• cessité
• incontinence
• vomissements ou régurgitation
Malheureusement, dans de nombreux cas (en particulier pour
certaines atteints du monotneurone périphérique), l’examen
orthopédique et neurologique interfèrent. Ainsi une suppression
d’appui liée à une douleur orthopédique peut mimer un
déficit proprioceptif et conduire à la réalisation d’examen
complémentaires inappropriés . La réponse est parfois simple.
Par exemple par quel examen commencer ? Celui qui fait le moins
mal (normalement l’examen neurologique), et qui ne modifiera
pas les réponses obtenues par le second.
Cette présentation est un travail dirigé autour de ce diagnostic
différentiel. En charge des consultations générales de chirurgie
mais aussi spécialisées en neurochirurgie, P. Moissonnier vous
propose d’explorer tour à tour les causes simples facilement
différenciables puis certains pièges diagnostiques qu’il faut
connaître afin de les éviter.
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Samedi 14 mars 2015
La thérapeutique des plaies
par l’utilisation de pansements modernes
Dr Claude Carozzo
Maître de Conférences, PhD, Dipl. ECVS
Service de chirurgie, VetAgro sup
La cicatrisation des plaies regroupe un ensemble de phénomènes
physiologiques complexes cataboliques et anaboliques.
Le déroulement naturel de la cicatrisation se décompose
classiquement en cinq étapes : phase inflammatoire, phases de
détersion, de granulation, d’épidermisation et de maturation.
Le traitement des plaies s’inspire du déroulement naturel de
la cicatrisation pour en favoriser l’évolution et, dans la mesure
du possible, en raccourcir la durée. Le traitement ne doit pas
entraver le processus de cicatrisation par des interventions
intempestives.
•
Les modalités de traitement des plaies sont multiples :
chirurgicales lors de parage, de suture ou de fermeture de plaies
par des techniques de lambeaux ou de greffes, ou conservatrices
lors de traitement sous pansement de plaies qui ne peuvent
être suturées immédiatement. Les avancées réalisées dans la
compréhension des phénomènes de cicatrisation et dans leur
prise en charge, tant dans le milieu médical chez l’homme que
dans le milieu vétérinaire, ont conduit au développement de
nouveaux pansements techniques dit «spéciaux». Ces produits
techniques reposent sur un ensemble de principes communs
notamment le principe de cicatrisation en phase humide ; en
raison de leur caractéristiques propres, ils reconnaissent un
champ et des conditions d’utilisation spécifiques.
DIFFÉRENTS TYPES DE PANSEMENTS
Les pansements techniques actuels en émergence sur le marché
vétérinaire peuvent être classés en fonction de nombreux
critères dont leur imperméabilité (à l’air et/ou aux liquides), la
nature de leur constituants principaux (hydrocolloïdes, alginates,
hydrocellulaires, hydrogels, pansements gras, au charbon, les
films, etc...) ou leurs caractéristiques fonctionnelles principales.
C’est cette dernière caractéristique que nous utiliserons pour
classer les pansements.
Peuvent être distingués :
• les pansements à haut pouvoir d’absorption ;
• les pansements préservant l’humidité ;
• les pansements non adhérents semi-occlusifs.
La présentation ci-après n’est pas exhausitve.
PRINCIPE DE LA CICATRISATION EN MILIEU HUMIDE
Le principe de cicatrisation en phase humide repose lui sur le fait
que la cicatrisation naturelle se déroule dans un milieu humide
; les éléments cellulaires et moléculaires peuvent migrer et se
développer dans ces conditions de façon optimale. Une étude
déjà ancienne de Winter en 1962, a montré une accélération
de la cicatrisation sous pansement synthétique semi-occlusif
par rapport à une plaie laissée à l’air libre chez l’homme.
Cette cicatrisation est d’environ 30 % plus rapide que dans un
environnement sec.
Les intérêts de l’environnement humide sont :
• le maintien au niveau de la plaie de conditions de
température et d’humidité qui optimisent les capacités
naturelles de cicatrisation et préviennent la dessiccation ;
• la présence de protéases, facteurs de croissance dans
l’exsudat ;
• la présence des globules blancs (qui favorisent donc la
détersion autolytique ) ;
• la détersion plus ciblée des tissus morts (pas d’induction de
lésion concomitantes des tissus sains péri lésionnels) ;
le risque moins important d’infections (l’exsudat constitue
une barrière mécanique, présence et maintient de
macrophages et de PNN)
• le retrait du pansement moins douloureux.
Toutefois, un excès d’humidité et un exsudat trop important
peuvent contribuer à la macération excessive de la plaie, délétère
à la cicatrisation, et qui favorise l’extension de la nécrose et
augmente le risque infectieux. Il est donc important d’adjoindre
à la première couche du pansement un dispositif d’absorption de
cet excès d’humidité ou de changer régulièrement le pansement.
I – LES PANSEMENTS A HAUT POUVOIR D’ABSORPTION
Ils sont indiqués d’une manière générale sur les plaies fortement
exsudatives.
A – LES PANSEMENTS HYPERTONIQUES SALES
COMPOSITION
Compresses imbibées d’une solution de NaCl 20 %.
PROPRIÉTÉS
Action physique : présentés en compresses à large maille, ils
favorisent le drainage vertical. Un effet détersif mécanique des
tissus nécrotiques et des débris ayant adhéré au pansement peut
être également observé lors du retrait.
Action osmotique : la nature hypertonique de la solution induit
un afflux des liquides depuis la plaie vers le pansement.
Conséquence sur la cicatrisation : Les réactions inflammatoires
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Samedi 14 mars 2015
sont stimulées par l’augmentation de la micro-vascularisation
locale. Ces éléments favorisent la détersion et la granulation.
Ce type de pansement entraîne par ailleurs une dessiccation
des tissus préjudiciable aux bactéries, ce qui lui confère une
propriété bactériostatique.
Les avantages de la cicatrisation en milieu humide sont
retrouvés. Le pansement constitue une barrière imperméable et
permet le maintien de l’humidité et de la température, favorisant
ainsi la détersion, l’angiogenèse et, dans une moindre mesure,
l’épithélialisation.
INDICATIONS
Plaies avec un exsudat abondant, infectées ou nécessitant une
détersion agressive et rapide.
INDICATIONS
Les indications sont donc larges, de la phase de détersion à la
phase d’épidermisation sur les plaies modérément exsudatives :
plaies aiguës (brûlures, dermabrasions, sites donneurs de greffes),
lésions chroniques (escarres).
Plaies atones (localisation difficile, cicatrisation sur os ou
tendons sous jacent).
B – LES PANSEMENTS A BASE D’ALGINATE
COMPOSITION
Les fibres d’alginates de calcium sont extraites d’algues brunes
marines et sont présentées sous forme de compresses non
tissées ou de mèches.
CARACTÉRISTIQUES
Le pouvoir d’absorption de ce type de pansement est très
important (10 à 15 fois son poids en eau) et supérieur à celui
des hydrocolloïdes ou hydrocellulaires. Fonctionnant sur le
principe d’un drainage vertical, ces pansements diminuent les
macérations sur les tissus sains périphériques tout en maintenant
une humidité suffisante grâce à la formation d’un gel d’interface.
En outre, ils ont des propriétés hémostatiques.
PROPRIÉTÉS
Ces pansements favorisent la détersion et la granulation.
La création d’un gel d’interface permet un contrôle de la
contamination microbienne (bactéries capturées dans le gel :
diminution du risque d’infection) et le retrait non douloureux
du pansement.
INDICATIONS
Leur utilisation est à privilégier pour les plaies modérément à
fortement exsudatives, plaies hémorragiques et plaies infectées.
Les plaies aiguës suintantes telles les brûlures, les déhiscences
de plaies postopératoires, les sites donneurs de greffes, les
abrasions, les fistules les abcès opérés sont de bons exemples
de plaies justifiant l’emploi d’alginates. Les plaies chroniques,
telles que les escarres de décubitus sont également de bonnes
indications.
II – LES PANSEMENTS PRESERVANT L’HUMIDITE (OCCLUSIFS
ET SEMI-OCCLUSIFS)
A – LES HYDROCOLLOIDES
COMPOSITION
Deux formulations sont disponibles.
Sous forme de plaque : deux couches sont présentes, une couche
interne absorbante de carboxyméthylcellulose (CMC) associée
à de l’élastomère, de la pectine, de la gélatine, etc. et une
couche externe imperméable en polyuréthane (film, mousse) ou
polyester/polyamide.
Sous forme de pommades, poudres : il n’y a alors que de la CMC.
CARACTÉRISTIQUES/PROPRIÉTÉS
La CMC forme un gel d’interface au contact de l’exsudat qu’il
permet de contrôler par drainage et absorption (néanmoins plus
limitée que pour les alginates).
Ce type de pansement n’est en revanche pas indiqué sur les
plaies fortement exsudatives.
B – LES HYDROCELLULAIRES
COMPOSITION
Pansements totalement synthétiques constitués essentiellement
de polyuréthane, sous différentes formes galéniques (matière
adhésive, billes, fibres, films), parfois enduits de silicone.
CARACTÉRISTIQUES
Les hydrocellulaires se comportent comme de petites éponges
et présentent un haut pouvoir absorbant (10 fois leur poids). Le
film polyuréthane externe souvent associé le rend imperméable
aux liquides et aux bactéries, tout en restant perméable aux
échanges gazeux.
PROPRIÉTÉS
Ce type de pansement permet le maintien de l’humidité, tout
en limitant la macération (perméable aux gaz et haut pouvoir
absorbant). Comme pour toute cicatrisation en phase humide, ils
favorisent la détersion (mais effet moindre que les alginates et
les hydrocolloïdes), la granulation et dans une certaine mesure,
l’épidermisation (non adhérence à la plaie).
INDICATIONS
Les indications de ce type de pansement sont larges : toutes
les phases de cicatrisation mais plus particulièrement la phase
de granulation, en tant que première couche ou en tant que
seconde couche absorbante d’un autre type de pansement.
C – LES HYDROGELS
COMPOSITION
Les hydrogels sont des gels amorphes contenant une forte
concentration en eau purifiée (> 70 %). Selon les produits, ils sont
associés soit à de la carboxyméthylcellulose de sodium, soit à
de l’alginate Ca2+ / Na+, soit à de la pectine, soit au propylène
glycol.
CARACTÉRISTIQUES
Contenant une forte teneur en eau, ces produits sont utilisés
pour hydrater les plaies sèches et nécrotiques. Le gel permet de
maintenir le milieu humide, sans pour autant adhérer à la plaie.
La détersion est favorisée.
INDICATIONS
Leur utilisation est à privilégier d’une manière générale pour les
plaies non exsudatives voire sèches, en phase de détersion, pour
humidifier des plaies, (escarres, plaies atones, plaies d’irradiation,
etc.) et pour le ramollissement des plaques de nécrose.
Conférences au Bar de l’Impératrice
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D – LES FILMS DERMIQUES
COMPOSITION
Films de polyuréthane .
CARACTÉRISTIQUES / PROPRIÉTÉS
Les films utilisés en pratique sont semi-perméables : perméables
à l’air mais imperméables aux liquides. et aux bactéries. Ils
maintiennent l’humidité (cicatrisation en milieu humide) et
favorisent donc la détersion.
Transparents, ils permettent la surveillance du pansement placé
dessous.
INDICATIONS
En tant que pansement primaire, ils sont donc particulièrement
indiqués pour les plaies d’abrasion superficielle, les sites
donneurs de greffe, les brûlures superficielles ou la protection
temporaire de tous types de plaies pour la balnéothérapie.
En tant que pansement secondaire (sur hydrogel, sur alginate),
pour assurer la protection du pansement primaire vis-à-vis des
contaminations extérieures et favoriser le maintien de l’humidité.
III – LES PANSEMENTS NON ADHERENTS
LES PANSEMENTS GRAS ET INTERFACES
COMPOSITION
Présentés sous forme de tulle ou d’interfaces, ils sont constitués
d’une maille plus ou moins fine (très serrée pour les interfaces)
enduite de substance grasse telle que la vaseline / parafine ou
du silicone. Un principe actif peut également être incorporé :
antiseptique (Polyvidone iodée), antibiotique, corticoïde.
CARACTÉRISTIQUES/PROPRIÉTÉS
Ils maintiennent un milieu humide, mais poreux et sans capacité
d’absorption. Ils laissent passer l’exsudat vers la 2ème couche du
pansement.
Etant non (ou peu) adhérents, leur retrait se fait sans douleur et
en théorie, sans lésion de la plaie sous-jacente. Toutefois, lors
de l’emploi d’un tulle (maille large) il est impératif de le retirer
avant qu’il ne sèche sinon il risque d’adhérer et de léser le tissu
de granulation lors du retrait. Ce type de complication n’est
pas rencontré avec les interfaces (compresse simple enduite)
qui n’adhèrent pas à la plaie et permettent de respecter le tissu
nouvellement formé).
INDICATIONS
Les indications sont plus limitées : plaies superficielles en phase
de bourgeonnement, des brûlures, des dermabrasions , et pour la
fixation de greffes (pastilles, filets, etc.)
Samedi 14 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Samedi 14 mars 2015
Détresse respiratoire chez les oiseaux
Minh Huynh
DVM, MRCVS
Diplomate of European College of Zoological Medicine (Avian)
INTRODUCTION
La détresse respiratoire chez l’oiseau est un motif de consultation
fréquent qui nécessite une prise en charge urgente et agressive.
La gestion de ces cas doit prendre en compte plusieurs facteurs
dont le stress du patient et la maladie sous jacente.
La différence notable des oiseaux par rapport aux petits
mammifères réside en leur capacité à cacher leur signe
clinique jusqu’à la décompensation brutale. Lorsque la détresse
respiratoire devient apparente, l’animal entre alors en état de
stress potentiellement fatal. Toute manipulation à est alors
extrêmement risquée. Il est déconseillé de mener des procédures
invasives à ce stade comme notamment de faire un examen
clinique complet.
I. STABILISATION.
Mettre l’animal en couveuse sous oxygène. Une administration
d’analgésique (Butorphanol) à ce stade est bénéfique si elle ne
nécessite pas de manipulation excessive.
II. OBSERVATION À DISTANCE. OBSERVER LE TYPE DE
DYSPNÉE (INSPIRATOIRE OU EXPIRATOIRE).
Notamment en cas de dyspnées inspiratoires, il faut se préparer
à l’éventualité d’une obstruction trachéale, et son traitement par
une cannulation des sacs aériens.
D’autres signes cliniques à distance peuvent être utiles :
l’observation des fientes notamment peut révéler une
polyuropolydipsie ou une hépatopathie.
L’observation à distance associée à un recueil exhaustif des
commémoratifs permet au clinicien de préparer son plan
thérapeutique
III. RADIOGRAPHIE « EN BOITE »
Si la réalisation d’une radiographie vigile est à déconseiller
fortement, il est néanmoins possible de réaliser un cliché
dorso-ventral de l’oiseau dans une boite à oxygène. Cette vue
grossière permet de distinguer les sacs aériens et de déterminer
la présence d’un épanchement coelomique, d’une aérosacculite
majeure ou de fracture.
IV. PRÉPARATION DE L’ANESTHÉSIE.
La manipulation des oiseaux en détresse respiratoire leur est
souvent fatale. Celle-ci sera toujours dans la mesure du possible
réalisée sous anesthésie. Tous les éléments nécessaires à la
réalisation de l’anesthésie, aux examens complémentaires et aux
chirurgies éventuelles doivent être préparés à l’avance et dans un
ordre précis. Le temps anesthésique doit être limité à son strict
minimum.
V. GESTES TECHNIQUES.
L’oiseau est alors saisi rapidement et induit au masque par des gaz
inhalants. Une démarche diagnostique logique et méthodique
permettra de déterminer les gestes urgents à réaliser pour
optimiser les chances de survie de l’animal.
A. EN CAS DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE BASSE : INTUBATION
La plupart des gestes techniques doivent être réalisés sous
anesthésie pour pallier au stress de la manipulation. L’intubation
est une étape clé de l’anesthésie puisqu’elle permet une
délivrance efficace des gaz inhalants, une ventilation assistée, et
une surveillance anesthésique à l’aide de la capnographie.
L’intubation doit tenir compte de plusieurs particularités de la
trachée des oiseaux :
• L’absence d’épiglotte rend l’intubation aisée.
• A taille égale, la trachée des oiseaux est de plus gros
diamètre que celle des mammifères
• La trachée possède des anneaux trachéaux complet ce qui
la rend moins extensible. De ce fait on préfèrera utiliser des
sondes sans ballonnets.
B. EN CAS D’OBSTRUCTION HAUTE : CANNULATION DU SAC
AÉRIEN
En présence d’une obstruction trachéale, l’oiseau rentre en
dyspnée inspiratoire sévère. Les causes sont multiples (granulome
aspergillaire, corps étrangers, parasites). Du fait de l’anatomie
particulière des oiseaux, il est possible de court-circuiter le
passage de l’air dans la trachée en réalisant une cannulation du
sac aérien thoracique latéral droit. L’abord du site se fait par une
voie latérale droite après préparation aseptique. Une incision
est pratiquée entre la 7eme et la 8eme côte. Le sac aérien est
visualisé et percé. Une cannule est introduite dans le sac aérien
et suturée de part et d’autre autours des côtes adjacentes. La
délivrance de l’anesthésie est reprise par cette cannule puis
arrêtée à la fin des procédures.
C. VOIE VEINEUSE OU OSSEUSE
La base de la fluidothérapie de choc s’effectue par voie
intraveineuse ou intra-osseuse stricte. Après l’intubation, la mise
en place d’un cathéter veineux est indispensable pour la gestion
en urgence des détresses respiratoires. Il permet la délivrance
de cristalloides, de colloides, et de glucose. Celui-ci peut être
implanté dans la veine ulnaire / la veine metatarsienne médiale
ou la veine jugulaire. Les cathéters intraosseux peuvent être
implantés dans le tibia ou dans l’ulna.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-90-
D. RADIOGRAPHIE
E. COELIOCENTHÈSE
Les oiseaux ne possèdent pas de diaphragme. La présence de
tout épanchement coelomique comprime les sacs aériens et
constitue une contrainte importante pour la respiration. Il est
indispensable d’effectuer une coeliocenthèse rapidement pour
permettre une expansion normale des sacs aériens. La cavité
coelomique est entourée de sacs aériens chez l’oiseau ce qui
complique la réalisation de la coeliocenthèse. La ponction du
liquide d’épanchement au travers d’un sac aérien aurait pour
conséquence un afflux délétère de fluide dans le sac aérien. Le
site unique de ponction se situe au niveau de la ligne blanche,
à 1cm en dessous du bord caudal du bréchet. Le maximum de
fluide est retiré afin de privilégier au mieux la respiration. Les
pertes protéiques occasionnées sont compensées par voie
intraveineuse par l’administration de colloides.
Certains gestes en urgences peuvent s’avérer salvateur mais
cela ne dispense pas d’une approche raisonnée et méthodique.
La stabilisation initiale est au moins aussi importante que ces
actes techniques, complétée par les examens complémentaires
appropriés.
Samedi 14 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
-91-
Samedi 14 mars 2015
Conduite a tenir face à une dyspnée chez un reptile
Lionel Schilliger
Dip. ECZM (Herpetology)
Dip. ABVP (Reptile and Amphibian Practice)
Les affections de l’appareil respiratoire profond sont particulièrement fréquentes chez les reptiles en captivité
et sont souvent de pronostic sombre. Bien qu’elles connaissent une étiologie variée (environnementale,
infectieuse, fongique, parasitaire, néoplasique ou mécanique), leur expression clinique est généralement
assez univoque et spécifique. La compréhension des pneumopathies des reptiles exige, au préalable, une bonne
connaissance des particularités anatomo-physiologiques du tractus respiratoire de ces animaux.
RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
SPÉCIFICITÉS ANATOMIQUES
TRACTUS RESPIRATOIRE SUPÉRIEUR
Chez tous les reptiles, des narines sont situées par paire sur la
partie la plus rostrale de la tête. Chez certains lézards, tels que
l’iguane vert (Iguana iguana), elles recèlent des «glandes à sel» qui
sécrètent un jetage hyperosomotique de chlorure de sodium et
de chlorure de potassium en cas d’augmentation de l’osmolarité
du plasma. Celles de crocodiliens sont proéminentes, équipées
de petites valves étanches, et permettent ainsi à ces animaux
de chasser à l’affût sous l’eau tout en respirant. Les narines se
poursuivent par les cavités nasales, symétriques et séparées l’une
de l’autre par une cloison nasale médiane ostéocartilagineuse.
Ces cavités nasales s’abouchent dans la cavité buccale au
niveau des choanes. L’organe voméro-nasal (appelé «organe
de Jacobson»), appareil chimiorécepteur par lequel chemine
l’essentiel de l’information olfactive chez les squamates (les
lézards et les serpents), est très réduit, voire absent, chez les
tortues et les crocodiliens. Chez les chéloniens et les sauriens,
l’orifice glottique s’ouvre en arrière et à la base de la langue.
Des cordes vocales sont parfois présentes, en particulier chez
les geckos qui peuvent émettre des vocalises qui varient d’un
petit cri aigu, chez certaines espèces de petite taille, à un
aboiement strident (ex : Gecko gecko). Chez les ophidiens, il est
très facile à repérer car il est situé sur le plancher de la cavité
buccale, juste en arrière de la gaine de la langue bifide. Il se
prolonge immédiatement par les premiers anneaux trachéaux.
Pendant la déglutition d’une proie, la glotte des serpents est
projetée en avant de la langue par les muscles géniotrachealis
droit et gauche pour permettre à l’animal de respirer. Chez les
crocodiliens, il existe une «trivalve» étanche au fond de la gueule
qui permet au pharynx d’être isolé de la cavité buccale pendant
une immersion. La trachée des ophidiens est un véritable tuyau,
très rigide, située sur le plan médian chez les boïdés et formée
d’anneaux trachéaux incomplets (la face ventrale de la trachée
est cartilagineuse, sa face dorsale est uniquement membraneuse).
Chez les serpents dotés de deux poumons fonctionnels, elle se
divise en deux bronches, juste en arrière du cœur comme chez
les sauriens. La trachée des chéloniens est très courte, constituée
d’anneaux complets, et se divise, chez les tortues de l’Ordre
des Cryptodira, immédiatement en arrière de la tête en deux
bronches principales qui longent le cou, ce qui leur permet de
respirer quand leur tête est rentrée dans la carapace. Ces deux
bronches principales, gauche et droite se jètent directement
et dorsalement dans chaque poumon, et se ramifient en deux
bronches plus petites, perforées sur toute leur longueur (l’une
antérieure, l’autre postérieure).
TRACTUS RESPIRATOIRE PROFOND
Les poumons des reptiles sont assez primitifs : ce sont, pour
la plupart des espèces, de simples «sacs» tapissés d’alvéoles
pulmonaires. Le volume des poumons des reptiles est supérieur
à celui des mammifères, mais ils possèdent une moindre surface
d’échanges gazeux (même si, chez ces animaux, cette interface
n’implique pas seulement l’épithélium alvéolaire, mais aussi les
muqueuses pharyngées et cloacales, et parfois le tégument).
Le diaphragme est absent chez tous les reptiles à l’exception
des crocodiliens : on ne parle donc pas de cavité pleurale ou
péritonéale, mais de cavité thoraco-abdominale ou coelomique.
Les poumons des serpents (Fig.1) se situent contre le foie dans la
première moitié du second tiers de la distance « nez-cloaque ».
Chez presque toutes les espèces d’ophidiens, le poumon gauche
est absent ou atrophié. Seuls les boïdés sont dotés de deux
poumons bien développés, mais de tailles souvent différentes
(le droit est le plus long et le plus volumineux, il s’étend du
cœur jusqu’au pôle crânial du rein droit). Lorsque le poumon
gauche est absent, il existe souvent un « poumon trachéal »
associé au poumon droit (Fig.2). Ce « poumon trachéal » est
une extension sacculaire de la muqueuse trachéale qui parcourt
longitudinalement et dorsalement la trachée et l’œsophage. Ce
poumon trachéal est très vascularisé et participe à la respiration
lorsque le poumon droit est collabé par l’ingestion d’une proie
volumineuse. La portion la plus postérieure du poumon n’est
qu’un simple sac aérien, destiné à rendre le corps plus volumineux
pour intimider un prédateur, pour mieux flotter dans l’eau ou
pour absorber d’avantage d’énergie calorifique. En effet, lorsqu’il
est gonflé et exposé aux rayons du soleil, ce sac aérien pourrait
aussi jouer le rôle d’une « chambre à air » chauffante destinée à
accélérer le réchauffement du corps. Les poumons des lézards
Conférences au Bar de l’Impératrice
-92-
sont ceux qui ressemblent le plus à ceux des mammifères. Chez
certains sauriens évolués, ils ont même un aspect spongieux,
constitués de multiples petits cloisonnements alvéolisés. Chez
beaucoup d’espèces, la portion caudale des poumons est
constituée, comme chez les ophidiens, d’un sac aérien dénué de
fonction respiratoire.
La morphologie des poumons des sauriens est assez variable
selon les groupes d’espèces concernés (Fig.3). Ils peuvent être
classés en trois types distincts :
• le modèle à « chambre unique », caractérisé par une simple
cavité, dépourvue de scissures internes, mais pouvant être
creusée de petites anfractuosités appelées « niches »,
• le modèle « transitionnel », caractérisé par une cavité
centrale divisée par de larges scissures,
• le modèle à « chambres multiples », divisé en différents
compartiments qui confluent tous vers une voie d’air située
à l’intérieur même du poumon.
LES POUMONS DES IGUANIDÉS
Les poumons des iguanidés appartiennent à la fois au modèle à «
chambre unique » et au modèle « transitionnel » car ils possèdent
une petite bronche située entre la jonction trachéo-pulmonaire
et la première scissure. Ils se divisent ainsi en une petite chambre,
sur le devant, et en une grande chambre, en arrière. Chez l’iguane
vert, par exemple, cette chambre postérieure est elle-même
partiellement cloisonnée en trois lobes par de grandes et larges
scissures.
LES POUMONS DES AGAMIDÉS
Les poumons des agamidés se différencient de ceux des
iguanidés par le fait qu’ils ne possèdent pas, eux, de bronche
intra-pulmonaire. Ils appartiennent au modèle « transitionnel ».
Leur chambre pulmonaire postérieure n’est pas toujours divisée
en lobes (comme c’est le cas, par exemple chez Physignathus
cocincinus qui en possède trois), et elle est parfois seulement
creusée de quelques niches situées dorsalement. Calotes
sp. présente la particularité de ne pas contenir de chambre
pulmonaire antérieure
LES POUMONS DES CHAMAELONIDÉS
Les poumons des caméléons présentent deux particularités
étonnantes : ils sont aplatis dans un plan vertical (en rapport avec
la conformation générale de leur corps), et dotés, caudalement,
de diverticules en forme de tentacules, assez semblables aux
sacs aériens que l’on observe chez les oiseaux. Par ailleurs, on
peut considérer qu’ils sont conçus sur le type « agamidés »,
c’est-à-dire « transitionnel ». Ils possèdent deux scissures, situées
dans le poumon principal, qui le divisent en trois lobes distincts
qui se dirigent vers l’orifice trachéal. La chambre postérieure du
poumon est séparée de la chambre antérieure (la plus petite) par
un petit anneau que certains auteurs dénomment « diaphragme ».
Tous les caméléons possèdent, au niveau du cou, une extension
sacculaire de tissu pulmonaire, attenante à la trachée. Ce petit «
sac pulmonaire » se gonfle lorsque l’animal respire avec difficulté
ou lorsqu’il souffre d’hyperthermie (on parle alors d’œdème
gulaire).
LES POUMONS DES GECKONIDÉS
Les poumons des geckos appartiennent au modèle « chambre
unique » : ils ne sont pas lobés car ils sont généralement
dépourvus de scissures internes (sauf chez Rhacodactylus ou
Cyrtodactylus, par exemple), mais ils possèdent une rangée
Samedi 14 mars 2015
de petites niches situées dosrsalement (dont le diamètre est
inférieur à 0,5 mm, par exemple chez les Eublépharinés). A noter
: les poumons d’Uroplatus fimbriatus présentent, comme les
caméléons, des diverticules en forme de doigts.
LES POUMONS DES TÉIDÉS
Les poumons des lacertidés sont très proches de ceux des
geckonidés, mais ils sont dotés de petites bronches. Ceux des
Téidés diffèrent de ceux des geckonidés par le fait qu’ils ne
possèdent pas de niches dorso-médiales. Le poumon gauche et
le poumon droit sont de tailles équivalenttes chez les Téidés
quadrupèdes puissants (ex : Tupinambis), mais le poumon droit
est réduit chez les espèces dotées de tout petits appendices
locomoteurs (ex : Bachia sp.).
LES POUMONS DES SCINCIDÉS
Les poumons des scincidés sont similaires à ceux des Téidés,
sauf que certains (ex : Cordylidés, Gerrhosauridés) possèdent
parfois, comme chez les geckonidés, des niches creusées sur la
face dorso-médiale de leur poumon.
LES POUMONS DES ANGUIIDÉS
Chez les anguiidés longilignes dépourvus de membres (ex :
Anguis, Ophisaurus…), les poumons sont, comme chez les
ophidiens, en forme de « saucisse ». Le poumon droit, qui s’étend
sur pratiquement sur deux tiers de la longueur du corps, est deux
fois plus développé que le gauche chez Anguis fragilis. Chez les
anguiidés quadrupèdes (ex : Celestus occiduus), les poumons
sont de type « chambre unique », dénués de niches, symétriques
et de petite taille.
LES POUMONS DES VARANIDÉS
Les varanidés sont, comme les hélodermatidés, les seuls lézards
à être dotés de poumons à « chambres multiples ». Les poumons
des varanidés sont volumineux, répartis de manière hétérogène
dans la cavité coelomique, et pourvus d’une longue bronche
principale, intra-pulmonaire, et de bronches secondaires
cartilagineuses. Le poumon gauche est toujours plus fin et
plus long que le droit, mais leurs volumes sont identiques. Ils
sont compartimentés en de nombreuses cavités, elles mêmes
cloisonnées par de fines scissures.
Les poumons des tortues s’insèrent sur quasiment toute la face
interne de la dossière et sont divisés en plusieurs chambres
par de fines cloisons verticales, ce qui leur confère un aspect
spongieux (photo 1). Une seule portion des poumons n’est pas
fixée sur des structures rigides de la cavité coelomique : c’est une
membrane abusivement appelée « membrane diaphragmatique »,
adhérente ventralement à certains viscères adjacents. Au repos,
le volume occupé par les poumons correspond à la moitié du
volume total de l’intérieur de la carapace. Mais ce volume
pulmonaire devient considérablement réduit (divisé par cinq !)
lorsque les quatre membres sont repliés dans la carapace car
les extrémités antérieures et postérieures des poumons sont
rattachées à la musculature des quatre membres. Ce sont les
mouvements des quatre membres qui font varier le volume
pulmonaire chez les tortues. Ils exercent ainsi alternativement
une traction puis une pression sur les poumons, entraînant avec
eux les sacs pulmonaires qui se gonflent et se dégonflent. Les
battements rythmés de la peau reliant les deux mandibules, sous
le «menton», ne participent en rien à la fonction respiratoire
mais uniquement à l’olfaction.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-93-
Photo 1 : Coupe longitudinale et parasagittale de la cavité
cœlomique d’une tortue terrestre : localisation des poumons
(sous la face interne de la dossière) (d’après Schilliger dans « Les
tortues de jardin : guide des soins et des maladies », 2007, éd.
Animalia).
Samedi 14 mars 2015
Fig. 2 : Représentation simplifiée de l’anatomie du tractus
pulmonaire de 3 ophidiens typiques (d’après Kardong et Van
Wallach In GANS C, GAUNT AS : Biology of the Reptilia, vol.
19, Morphology G. Visceral Organs. Society for the Study of
Amphibians and Reptiles, Ithaca, New York, USA : 93-295).
LA : Lobe Antérieur
PSS : Poumon Semi-Sacculaire à paroi
fine
PV : Poumon Vascularisé à paroi épaisse
SA : Sac Aérien
T : Trachée
Fig 1 : Coupe ventrale du poumon droit
(d’après Miller in Van Wallach in GANS
C, GAUNT AS : Biology of the Reptilia,
vol. 19, Morphology G. Visceral Organs.
Society for the Study of Amphibians and
Reptiles, Ithaca, New York, USA : 93-295.
Fig.3 : Coupes sagittales du poumon gauche de quelques groupes
de reptiles (d’après Perry, in GANS C, GAUNT AS : Biology of
the Reptilia, vol. 19, Morphology G. Visceral Organs. Society for
the Study of Amphibians and Reptiles, Ithaca, New York, USA :
93-295).
Conférences au Bar de l’Impératrice
-94-
LE SAVIEZ-VOUS ?
Le Sphénodon de Nouvelle-Zélande (Sphenodon punctatus),
qui n’est pas un saurien mais un rhynchocéphale, possède des
poumons très proches de ceux des amphibiens : en effet, même si
contrairement aux anoures (ex : Rana sp., Xenopus sp.) il possède
une trachée, ses poumons eux-mêmes sont totalement dénués
de bronches, de l’extension sacculaire normalement située chez
les reptiles en avant de la jonction trachéo-pulmonaire et ils sont
constitués d’une chambre unique ainsi que d’un tissu pulmonaire
homogène sur toute sa surface interne.
SPÉCIFICITÉS PHYSIOLOGIQUES
L’absence de diaphragme chez les reptiles implique une
participation obligatoire de certains muscles striés squelettiques
au cours de la respiration pour faire varier le volume des
poumons : les muscles striés squelettiques intercostaux et intrapulmonaires chez les serpents, les lézards et les crocodiles, les
muscles des membres et des ceintures pectorales et pelviennes
chez les tortues, et le muscle dilatateur de l’orifice glottique
chez toutes les espèces. Alors que chez les mammifères,
l’inspiration est active et l’expiration est passive, chez les reptiles,
à la fois l’inspiration et l’expiration sont des phénomènes actifs
nécessitant des contractions musculaires. Le fonctionnement
de ces muscles étant affecté par l’administration des substances
anesthésiques, une assistance respiratoire doit toujours être
assurée chez un reptile tout au long d’une anesthésie et au cours
de sa phase de réveil (à raison de 2 à 4 cycles respiratoires par
minute). Cette ventilation assistée est d’autant plus importante
que le reptile, positionné en décubitus dorsal pour une chirurgie
viscérale, voit son volume pulmonaire comprimé par les autres
viscères de la cavité coelomique.
Sur le plan respiratoire, il existe un point commun à tous les
reptiles : ces animaux résistent tous, de manière plus ou moins
spectaculaire selon les espèces, à l’anaérobiose. Cette capacité
est particulièrement utile et développée chez les espèces
dulçaquicoles ou marines au cours de leurs plongées subaquatiques, mais aussi chez les espèces terrestres après une
activité physique intense ou pendant l’hibernation.
La respiration en anaérobiose est favorisée par plusieurs
spécificités anatomo-physiologiques :
• la lenteur du niveau de métabolisme basal des reptiles en
général leur permet de respirer moins fréquemment que les
mammifères. Notons que de manière générale, les espèces
terrestres ont une fréquence respiratoire plus élevée que les
espèces aquatiques chez qui les périodes d’apnée peuvent
être particulièrement longues.
• la capacité d’extraction de l’oxygène à partir de l’air inhalé
est très développée chez tous les reptiles, mais surtout chez
les tortues aquatiques (35–52% de l’oxygène présent dans
l’air inspiré sont assimilés, contre 14-30% chez les espèces
terrestres).
• certaines tortues sont dotées de surfaces d’échanges gazeux
extra-pulmonaires, comme par exemple la peau lorsqu’elle
celle-ci est suffisamment perméable, la muqueuse
pharyngée et la muqueuse cloacale. Par exemple, les tortues
de la famille des Trionychidae sont capables d’absorber par
la peau, dans l’eau, 70% de l’oxygène total assimilé. Cette
absorption percutanée est essentiellement conditionnée
par la pression partielle en oxygène du sang.
• en cas d’hypoxie (apnée ou insuffisance respiratoire),
•
Samedi 14 mars 2015
on observe une augmentation de la pression artérielle
pulmonaire, liée à une vasoconstriction de l’artère
pulmonaire, et une diminution de la pression sanguine sur le
trajet veineux pulmonaire de retour. Une moindre quantité
de sang oxygéné est alors acheminée vers le cœur puis vers
les deux arcs aortiques, mais le sang veineux systémique issu
de l’oreillette droite est, du fait de l’augmentation de pression
dans la petite circulation, orienté préférentiellement vers
les deux arcs aortiques au lieu de s’engouffrer dans le tronc
artériel pulmonaire : on appelle cette inversion du sens de la
circulation sanguine «shunt intra-cardiaque droite-gauche».
Ce court-circuit de la circulation pulmonaire permet alors,
en cas d’apnée, d’assurer une certaine perfusion sanguine
des organes vitaux.
les reptiles sont capables de supporter de fortes
concentrations sanguines d’acide lactique. En effet,
l’anaérobiose s’accompagne toujours d’une augmentation
progressive de la teneur d’acide lactique dans le sang (chez
les Terrapene par exemple, il a été montré que cette teneur
passe de 1 à 62 mmol/kg pendant l’hibernation). Cet acide
lactique est alors stocké dans les muscles, puis redistribué
dans le sang en quelques heures à partir du moment où
la respiration s’effectue à nouveau normalement. L’acide
lactique est ensuite retransformé en glucose dans le foie,
puis en glycogène dans les muscles.
Le déclenchement des mouvements respiratoires semble
conditionné par plusieurs facteurs : l’hypercapnie (l’augmentation
de la concentration sanguine en gaz carbonique), l’hypoxie
(la diminution de la concentration sanguine en oxygène), la
température corporelle (plus la température augmente, plus
les besoins de l’animal en oxygène augmentent), le pH sanguin
(inversement proportionnel à la température corporelle), la
pression partielle sanguine en oxygène (ppO2). Il a été démontré
qu’il existerait, chez Trachemys scripta elegans, des récepteurs
sensibles à l’étirement du tissu pulmonaire, qui participeraient au
déclenchement des phases inspiratoires et expiratoires.
SÉMIOLOGIE
Les rhinites des reptiles se traduisent cliniquement, comme
chez les mammifères, par du jetage ou par une obstruction
des narines. Les rhinorrhées, généralement bénignes chez
beaucoup d’espèces animales, revêtent chez les reptiles, et
chez les chéloniens en particulier, un caractère particulièrement
préoccupant. En effet, la rhinite contagieuse des chéloniens, le
« Runny Nose Syndrom » ou « Upper Respiratory Tract Disease
(U.R.T.D) » compte parmi les maladies les plus fréquemment
observées et dont la mortalité est la plus élevée en France
chez les tortues terrestres méditerranéennes (en particulier
chez les tortues du groupe Testudo graeca). Cette rhinite des
tortues affecte également diverses autres espèces, hors de nos
frontières telles que Gopherus agassizii, Gopherus polyphemus,
Geochelone pardalis, Astrochelys radiata, Geochelone chilensis
et Geochelone elegans.
• dans la rhinite à herpesvirus, on constate habituellement,
outre l’écoulement nasal, un épiphora, de l’anorexie, un
amaigrissement rapide, une prostration très intense, une
stomato-glossite rapidement nécrotique et une infiltration
glycogéno-lipidique du foie.
• dans la rhinite à mycoplasmes, on observe exclusivement un
écoulement plus ou moins épais au niveau des narines avec
parfois une dépigmentation des écailles du rostre ainsi que
Conférences au Bar de l’Impératrice
-95-
des ulcérations du pourtour des narines. La maladie peut
évoluer vers la chronicité, par «poussées» successives, ou se
compliquer assez rapidement de pneumopathie.
Les affections des voies respiratoires profondes se manifestent,
quant à elles par :
• une ouverture quasi permanente de la cavité buccale
(Photo 2), souvent associée, chez les ophidiens à un
gonflement intermandibulaire,
• une respiration sifflante audible à distance de l’animal,
• une apathie liée à l’hypoxie ou au contraire une
hyperexcitation liée à la «soif d’air»,
• une hypersalivation,
• une béance de l’orifice glottique visible à l’examen de la
gueule et rejetant des mucosités purulentes.
Samedi 14 mars 2015
Tableau 1 : Principaux signes cliniques permettant de différencier
une respiration anormale d’une respiration physiologique chez
une tortue (*T.M.P = Température Moyenne Préférentielle).
RESPIRATION EUPNÉIQUE
•
•
•
•
•
•
légers mouvements des
membres pendant la
respiration.
environ 4 à 8 cycles
respiratoires par minute
au repos, et à la TMP*.
narines bien dégagées.
gueule fermée.
absence
d’hypersalivation.
à l’ouverture de la cavité
buccale, orifice glottique
dépourvu de toute
sécrétion.
DYSPNÉE
•
•
•
•
•
•
•
Photo 2 : attitude dyspnéique d’un python royal (Python regius) :
soif d’air, hypersalivation, bénace de l’orifice glottique.
Attention ! Une ouverture permanente de la cavité buccale d’un
reptile n’est pas toujours synonyme de pneumopathie : elle
peut être liée à un excès de chaleur, à une obstruction des voies
respiratoires supérieures (ex : sténose des narines, rhinite, abrasion
rostrale…) ou à une compression extra-pulmonaire (ex : ascite,
ovogénèse, obésité, hépatomégalie, masse intracoelomique…).
Chez les serpents et les lézards, on observe parfois des efforts
d’expectoration, inexistants chez les tortues dont les poumons
sont emprisonnés dans la carapace et dont les deux bronches
principales sont dorsales. Chez les tortues, on constate plutôt
des mouvements de latéropulsion des membres antérieurs (la
tortue «rame» pour respirer) – Tableau 1.
léthargie, anorexie et
faiblesse généralisée.
augmentation de la
fréquence respiratoire (>
4-8 / minute).
exagération des
mouvements des
membres antérieurs lors
de l’inspiration et de
l’expiration (la tortue
«rame»).
respiration bruyante,
gueule ouverte, cou
tendu («soif d’air»).
écoulements liquidiens
au niveau des narines et
de la gueule.
pâleur ou aspect bleuté
des muqueuses buccales.
obstruction de l’orifice
glottique par du mucus.
ÉTIOLOGIE
Dans une immense majorité des cas, les pneumopathies des
reptiles sont favorisées par un refroidissement brutal (panne
de courant, système de chauffage défectueux, thermostat mal
réglé, transport dans une boîte non chauffée, manipulations
intempestives dans une pièce froide, hibernation mal préparée…).
Les poumons ainsi congestionnés se laissent alors coloniser
par diverses bactéries opportunistes ou par des champignons
saprophytes des voies aériennes.
BACTÉRIENNE
Les pneumopathies d’origine bactérienne peuvent être
primitives ou secondaires à un processus infectieux affectant
un autre organe (ex : stomatite). Elles sont généralement
provoquées par des bactéries Gram négatives de la famille
des Enterobacteriaceae (Pseudomonas, Aeromonas, Klebsiella,
Proteus, Salmonella, Pasteurella…). Elles peuvent également
être engendrées par des bactéries anaérobies (Bacteroïdes,
Peptostreptococcus, Fusobacterium, Clostridium), par des
mycobactéries (Mycobacterium sp.) ou encore par des bactéries
atypiques telles que des Chlamydia et des mycoplasmes (ces
mycoplasmes étant plus souvent responsables du syndrome
«rhinite contagieuse» des tortues terrestres -voir Rhinite). Ces
pneumopathies bactériennes surviennent généralement sur
un animal fragilisé par des conditions de détention inadaptées
(température trop basse ou trop élevée, hygrométrie trop forte
ou trop faible selon les espèces, alimentation déséquilibrée,
hypovitaminose A ou C, eau de boisson souillée par des bactéries
fécales…).
Conférences au Bar de l’Impératrice
-96-
VIRALE
Chez les ophidiens, quelques virus sont, à l’heure actuelle,
reconnus potentiellement responsables d’atteinte pulmonaire :
Paramyxovirus (Ferlavirus et Sunshine Virus), Reovirus et
Arénavirus (virus de l’IBD). Si la paramyxovirose des serpents
s’exprime essentiellement par des symptômes typiques de
pneumopathie, la maladie des corps d’inclusions se manifeste,
quant à elle, plus souvent par des signes neurologiques centraux
associés.
Des pneumonies épizootiques à Herpes Virus ont été rapportées
chez diverses espèces de chéloniens. Elles s’accompagnent
généralement de stomato-glossite nécrotique et d’hépatite. Des
cas de pneumonie à iridovirus (dont Ranavirus) ont été décrits
chez diverses espèces de tortues (et dans une publication chez
des Morelia viridis en Australie).
PARASITAIRE
Une pneumonie peut aussi être la conséquence d’une infestation
parasitaire :
• par Rhabdias fuscovenosa, un nématode fréquent des voies
respiratoires des ophidiens,
• par des pentastomides (ex : Porocephalus, Armillifer,
Kiricephalus),
• par des trématodes (ex : Dasymetra chez les ophidiens ou
Spirorchis sp., un trématode digène des tortues aquatiques,
habituellement présent au stade d’adulte dans les gros
vaisseaux sanguins de la base du cœur, dont les œufs
ont été reconnus responsables de lésions pulmonaires
granulomateuses très sévères),
• par diverses formes larvaires de nématodes qui traversent
le tissu pulmonaire au cours de leurs migrations (ex :
Kalicephalus sp.).
MYCOSIQUE
Les pneumonies d’origine fongique sont probablement sousdiagnostiquées chez les reptiles. Elles constituent souvent des
découvertes d’autopsie. Elles surviennent en général chez des
animaux immunodéprimés ou ayant reçu de multiples traitements
bactéricides et sont provoquées par le développement
d’hyphes ou de spores de diverses variétés de champignons
(Aspergillus, Candida, Mucor, Rhizopus, Geotrichum, Penicillium,
Cladosporium, Beauveria). Dans les années 60, une étude portant
sur plus de 200 autopsies de tortues a établi que 3% des décès
étaient directement liés à une maladie fungique pulmonaire
(avec une atteinte plus fréquente des tortues terrestres par
rapport aux tortues aquatiques).
MÉCANIQUE
Les pneumopathies peuvent aussi être d’origine mécanique et se
compliquer ensuite de surinfections bactériennes : c’est le cas,
par exemple, des pneumonies par corps étranger provoquées
par l’action irritative d’éléments microscopiques du substrat en
suspension dans l’air (ex : sciure, copeaux de bois, litière végétale…)
ou par la pénétration de liquide dans les voies respiratoires à
la suite d’un gavage à la sonde mal effectué. Des émanations
toxiques de certaines substances chimiques de l’environnement
(produits de nettoyage, accumulation de déjections) peuvent
aussi constituer un facteur irritatif pour le tissu pulmonaire.
Chez les tortues, des traumatismes de la carapace engendrent
généralement de sévères lésions pulmonaires. Ainsi, les fractures
Samedi 14 mars 2015
de la dossière par morsures de chien, par écrasement ou par scalp
de tondeuse à gazon constituent les causes les plus fréquentes
de lésions pulmonaires d’origine traumatique.
NÉOPLASIQUE
Les tumeurs pulmonaires sont rares chez les reptiles. Seuls deux
cas d’adénocarcinomes ont été décrits chez les ophidiens (chez
un Naja nivea et un Lampropeltis getulus californiae) et seuls
deux types histologiques de tumeurs ont été rapportés à ce jour
dans la littérature chez les chéloniens : un fibroadénome chez
une cistude (Emys orbicularis) et chez une tortue des steppes
(Testudo horsfieldi) et des tumeurs de nature fibropapillomateuse
chez la tortue verte (Chelonia mydas).
DIAGNOSTIC
CLINIQUE
Le diagnostic d’une affection respiratoire se fonde sur la
reconnaissance clinique de symptômes évocateurs (voir
Sémiologie). La présence d’un hypopion chez une tortue ou un
lézard ou d’un abcès précornéen chez un serpent peut constituer
un signe d’appel en faveur d’une infection pulmonaire. Quelle
que soit l’espèce concernée, le diagnostic clinique de rhinite
s’impose à l’examen rapproché de la tête et des narines. Chez les
serpents, la mise en évidence du jetage peut être favorisée par
une délicate palpation-pression exercée d’arrière en avant sur les
cavités nasales. Chez les tortues, on peut facilement déclencher
la rhinorrhée en refoulant la tête de l’animal à l’intérieur de la
carapace (cette manœuvre crée une augmentation de pression à
l’intérieur des fosses nasales).
RADIOGRAPHIQUE
Un examen radiographique peut permettre de confirmer la
suspicion clinique de pneumopathie.
MICROBIOLOGIQUE, HISTOPATHOLOGIQUE ET PAR PCR.
La réalisation d’un lavage trachéo-pulmonaire reste la technique
de choix pour la mise en évidence au laboratoire de l’agent
étiologique de la pneumopathie (bactéries, champignons,
parasites, corps étrangers…). Outre son intérêt diagnostique,
ce procédé est un acte thérapeutique qui permet aussi, chez
les ophidiens, de liquéfier les glaires présents dans les voies
respiratoires, de désencombrer les poumons et de faciliter ainsi
la respiration.
Cet acte est simple à réaliser, même chez un patient n’ayant pas
reçu de sédatif. La gueule du reptile étant maintenue ouverte,
l’orifice glottique doit être repéré, puis une sonde stérile de
longueur adaptée (de type sonde naso-oesophagienne pour
carnivores) est introduite depuis la glotte jusque dans l’un des
deux poumons, via la trachée. Du sérum physiologique stérile
est instillé lentement dans le poumon à raison de 5-10 ml /kg de
poids vif, puis le liquide est aspiré immédiatement à la seringue,
en plaçant la tête de l’animal vers le bas. Il est classique et normal
que le volume aspiré soit nettement inférieur au volume instillé.
La sonde est ensuite délicatement retirée de la trachée.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-97-
Photo 3 : Introduction de la sonde stérile dans l’orifice glottique
et cathétérisme de la trachée jusqu’au poumon chez un Python
molure (Python regius).
La mise en évidence de corps d’inclusions intra-nucléaires à
l’examen histologique de revêtement muqueux de la cavité
buccale, des fosses nasales et des bronches ou de particules
virales au microscope électronique est fortement évocatrice
d’herpesvirose chez une tortue suspecte sur le plan clinique. Le
diagnostic d’herpesvirose est également réalisable par méthode
PCR.
DIFFÉRENTIEL
Attention à ne pas confondre une rhinite avec l’évacuation
logique de salive par les narines, via les choanes, lors de ptyalisme
ou lorsque l’on tient longtemps un reptile fermement en arrière
de la tête.
Pendant les quelques jours qui précèdent la mue, les grands boïdés
(boas, pythons) peuvent présenter des symptômes faussement
évocateurs d’une pneumopathie : ils sont anorexiques, leur
respiration devient plus bruyante, la présence de petits fragments
de mue sèche autour des narines peut engendrer des sifflements
expiratoires et une hypersalivation peut même être observée du
fait d’une légère traction exercée par la peau sur les lèvres.
THÉRAPEUTIQUE
Une antibiothérapie énergique est indispensable pour traiter une
pneumopathie infectieuse. L’enrofloxacine (BAYTRIL N.D) à 5-10
mg/kg selon les espèces ou la marbofloxacine (MARBOCYL F.D
N.D) à 2-5 mg/kg, associées au métronidazole (FLAGYL N.D) à la
posologie de 25 mg/kg/24 h permettent une action combinée
contre les bactéries aérobies et anaérobies.
L’aérosolthérapie associée à ce traitement donne de très bons
résultats : elle consiste à faire respirer au reptile pendant plusieurs
séances de 30-45 minutes un nébulisat de particules micronisées
de substances mucolytiques (MUCOMYST N.D), d’antibiotiques
(GENTALLINE N.D) et d’essences végétales bronchodilatatrices
(ex : GOMÉNOL N.D, PULLPHYTON N.D).
Samedi 14 mars 2015
Photo 4 : séance d’aérosolothérapie.
Comme dans tout traitement antibiotique chez un reptile,
la température du terrarium doit être augmentée de 2-3°C
par rapport à la T.M.P pour optimiser l’action de la substance
bactéricide ainsi que les défenses immunitaires de l’animal.
Une technique intéressante de thérapeutique intrapulmonaire
a été décrite chez les chéloniens. Cette technique est
particulièrement indiquée en cas de pneumonie non généralisée,
localisée par examen radiographique. Elle consiste à forer,
sous anesthésie générale, un petit trou dans la dossière de la
carapace, à l’aide d’une mêche de chirurgie orthopédique de 4
mm de diamètre, en regard du foyer lésionnel. Un cathéter de
taille adaptée est alors introduit par ce trou et fixé à la carapace.
Des injections d’enrofloxacine peuvent ainsi être effectuées in
situ jusqu’à résorption du foyer de pneumonie.
Les pneumopathies vermineuses se traitent à l’ivermectine
(IVOMEC N.D), sauf chez les tortues, à la posologie de 0,2 mg/kg
en une administration, ou à l’aide de diverses autres substances
anthelminthiques. Le traitement des pentastomidoses fait appel
à l’extraction des parasites par endoscopie.
Les pneumopathies mycosiques peuvent être traitées au
kétoconazole à la posologie de 30 mg/kg/j ou à l’itraconazole à
la posologie de 15 mg/kg/j par voie orale.
PROPHYLAXIE
La prévention des pneumopathies des reptiles passe
essentiellement par une hygiène irréprochable du terrarium
et le respect des besoins vitaux propres à chaque espèce (en
température et en hygrométrie notamment).
La mise en quarantaine, pendant plusieurs mois, des tortues
nouvellement acquises constitue la meilleure prévention de la
rhinite à mycoplasmes et des viroses.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-98-
Tableau 2 : Posologies des principaux antibiotiques utilisables
chez les reptiles en cas de pneumopathie.
ANTIBIOTIQUES
VOIES
D’ADMINISTRATION
DOSES
INTERVALLES
D’ADMINISTRATION
Amikacine*
IM
5mg/kg dose
d’attaque
2,5mg/kg ensuite
72 h
Carbénicilline*
IM
400 mg/kg
24h
Ceftazidime
IM-IV
20 mg/kg
72h
Chloramphénicol*
IM
50 mg/kg
72h
Ciprofloxacine
PO
2,5-11 mg/kg
48-72h
IM,P.O
5 à 10 mg/kg
(selon les
espèces et selon
la sévérité de
l’infection
ex : 6,6mg/kg
chez le python
réticulé).
De 24 h à 5 jours
selon les espèces
(ex : tous les 4-5
jours chez les
tortues boîtes et
tous les 5 jours
chez le varan des
savanes)
Gentamicine
IM
2,5 mg/kg en
dose d’attaque
puis 1 mg/kg
ensuite
(attention, ne pas
dépasser !)
72h
Métronidazole
PO
25 mg/kg
24h
Pipéracilline
IM
100 mg/kg
24h
Enrofloxacine
Triméthoprime/
•
•
•
•
Sulfaméthoxazole
IM
30 mg/kg
24h entre les
deux premières
doses puis 48h
entre les doses
suivantes
Tylosine
IM
5 mg/kg
24h
Non disponible en France.
IM : intramusculaire
IV : intraveineux
PO : per os (voie buccale)
Références bibliographiques
 Disponibles auprès de l’auteur sur demande.
Samedi 14 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
-99-
Samedi 14 mars 2015
Conduite à tenir face à une anorexie chez un reptile
Norin Chai
DVM, MSc, PhD
Ménagerie du Jardin des Plantes, Muséum national d’Histoire naturelle
L’objet de cette présentation est de fournir aux praticiens des éléments pratiques qui leur permettront
de gérer le syndrome « anorexie » avec plus de sérénité. L’anorexie est un des principaux motifs de
consultation chez les Reptiles. Mais on ne pourra la traiter qu’en identifiant et traitant ses origines.
L’alimentation entérale assistée n’est qu’un support pour aider à restaurer l’état général de l’animal et
favoriser la reprise d’un comportement alimentaire normal.
LES PRINCIPES DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ANOREXIE
1 - EXAMEN CLINIQUE ET ÉTUDE DES COMMÉMORATIFS
Voir si cette anorexie ne serait pas tout simplement
physiologique : pré-hibernation, mue, folliculogénèse avancée,
gestation (dernière moitié chez les boïdés), ovulation, mise
bas/ponte imminente, estivation de certaines espèces lors de
beaux temps (Testudo horsfieldi notamment), mâles voulant
s’accoupler…
2 - VÉRIFIER LES PARAMÈTRES ENVIRONNEMENTAUX
Baisse de température (baisse d’activité), mauvaises conditions de
captivité, alimentation inadaptée à l’espèce, stress de captivité
et d’origine intra ou inter spécifique, pathologies infectieuses et
non infectieuses (nutritionnelles, néoplasiques). Dans tous les
cas, les paramètres seront optimisés. Cela permet de supprimer
la plupart des facteurs prédisposant à l’anorexie.
3 – RÉHYDRATATION
Bains réguliers d’eau tiède, fluide (NaCl 0,9% + glucose 5% 50/50)
en ICoelomique, SC ou IO.
4 – TRAITEMENTS EMPIRIQUES EN PREMIÈRE INTENTION
Analgésie, métronidazole PO 25 mg/kg/j pendant 5 jours ou 125
mg/kg 2 fois à 15 jours d’intervalle, vitaminothérapie (vitamine B
12 à 0,05 mg/kg IM tous les 2 jours, 6 IM en tout et vitamine C à
20 mg/kg IM 2 fois à 8 jours d’intervalle).
5 - Le gavage avec une procédure chirurgicale ou non.
6 – Entamer un processus diagnostique rigoureux et identifier et
traiter la cause primaire.
Remarque : le traitement empirique n’est évidemment pas
systématique. Dans de très nombreux cas, une anamnèse
exhaustive et une démarche diagnostique posée permettent
d’élaborer un traitement plus spécifique.
ETIOLOGIE DE L’ANOREXIE
L’anorexie est un syndrome qui peut être associée à presque
n’importe quelle maladie aiguë ou chronique. On peut
notamment citer :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Problèmes environnementaux (trop froid, trop chaud, trop
hulide ou sec..), agressions intraspécifiques
Stress de transport, maladaptation (changement brusque
d’environnement, mise en captivité d’animaux sauvages)
Douleur
Pathologies gastro-instestinales (corps étrangers, impaction,
parasitism)
Pathologie respiratoire
Maladies nutritionnelles ou simplement un régime
inadéquat (de la salade pour des omnivores, de la viande
pour les herbivores…)
Déshydratation
Acidocétose, azotémie, hypocalcémie, hyperkaliémie,
hypokaliémie, autres désordres hydroélectriques
Insuffisance rénale
Stase folliculaire
Rétention d’œufs
Pathologie hépatique (lipidose, hépatite)
Problèmes de vue (dommage dû au froid, pathologie
intraoculaire)
Pathologie du système nerveux central
L’anorexie post-hibernale représente un syndrome à elle seule et
peut être reliée à :
• Un défaut d’observation considérant un animal confiné «
réveillé », toujours en hibernation
• Un défaut d’alimentation et d’hydratation adéquats avant et
après l’hibernation
• Un apport inadéquat de chaleur et de lumière avant et après
l’hibernation
• Une période excessive d’hibernation
• Une pathologie ou un trauma survenu pendant l’hibernation
• L’apparition clinique d’une pathologie sous-jacente non
diagnostiquée avant hibernation.
Conférences au Bar de l’Impératrice
-100-
L’anurie, avec l’hyperuricémie et hyperkaliémie représente
une cause majeure de l’anorexie post hibernale. Les bains,
l’administration de fluide (NaCl 0,9%) par voie orale, clocale,
cœlomique sont indiqués. On peut aussi proposer une
cathétérisation de la vessie. 1 – 2 % du poids vif de fluide
administré quotidiennement devrait induire une diurèse normale.
L’administration par voie orale de fluide hypotonique (eau) réduit
l’osmolarité plasmatique à un niveau où la filtration glomérulaire
peut accroitre. Ceci permet d’aider à restaurer la fonction rénale,
décroitre l’uricémie, et l’acide urique dans le sang.
Samedi 14 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
-101-
Samedi 14 mars 2015
La persistance du canal artériel : synthèse et actualités
Professeur Valérie Chetboul
DVM, PhD, Dipl. ECVIM-CA (Cardiology)
Chef de l’Unité de Cardiologie d’Alfort (UCA), CHUVA
UMR INSERM-ENVA U955 (Cardiologie),
Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort,
7 avenue du Général de Gaulle
94704 Maisons-Alfort cedex
Le canal artériel est une connexion vasculaire reliant, chez
le fœtus, l’aorte au tronc pulmonaire. De façon plus précise,
il s’étend de la bifurcation du tronc pulmonaire jusqu’à la
paroi aortique ventro-latérale. Ce canal se ferme de façon
fonctionnelle (vasoconstriction) dans les premières heures de la
vie et «anatomiquement» en 7 à 10 jours environ.
L’absence de fermeture du canal artériel est désignée sous le
terme de «persistance du canal artériel» (PCA). La PCA constitue
une des cardiopathies congénitales canines les plus fréquentes
(jusqu’à 25 à 30 % des cas dans les grandes séries). Elle est plus rare
dans l’espèce féline. L’essentiel de cet exposé sera ainsi consacré
à la PCA chez le chien, en détaillant les grandes caractéristiques
de cette cardiopathie congénitale, tout en insistant sur les
données plus récentes concernant plus particulièrement :
• la survie,
• les complications,
• la classification morphologique du canal et son intérêt dans
le choix de la technique de fermeture du shunt,
• les indications et avantages de la fermeture par voie
endovasculaire.
1. EPIDEMIOLOGIE – ETIOLOGIE
La PCA est plus fréquemment rencontrée chez les femelles.
Une prédisposition est également décrite dans certaines races :
Caniche toy et nain, Colley, Yorkshire, Shetland, Springer spaniel,
Setter irlandais, Spitz-loup, Cocker et, en France, entre autres,
Berger des Pyrénées, Berger Allemand et, plus récemment,
Chihuahua. La PCA a été démontrée comme étant une
cardiopathie héréditaire chez le Caniche nain, transmise selon
un mode autosomique polygénique.
2. CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Le canal artériel persistant est à l’origine d’un shunt gauche-droite
entre l’aorte descendante et le tronc pulmonaire. L’importance de
ce shunt (et, par là même, de ses conséquences) est déterminée
par le calibre du canal ainsi que le rapport des résistances
vasculaires pulmonaires et systémiques. Un canal artériel de gros
débit peut ainsi être à l’origine d’une augmentation significative
du débit pulmonaire, suivie d’une surcharge volumique gauche
(dilatation atriale gauche, puis dilatation ventriculaire gauche)
compliquée, dans les formes les plus graves, d’un œdème
pulmonaire par insuffisance cardiaque congestive gauche,
l’insuffisance congestive globale représentant le stade ultime de
la cardiopathie.
Des complications rythmiques (tachycardie sinusale, fibrillation
atriale, extrasystoles supraentriculaires ou ventriculaires) et une
insuffisance mitrale fonctionnelle (par dilatation de l’anneau
valvulaire) peuvent également être observées.
L’apparition de lésions irréversibles des artérioles pulmonaires
peut aboutir à la constitution d’une hypertension artérielle
pulmonaire. Si la pression dans l’arbre pulmonaire dépasse la
pression artérielle systémique, le shunt s’inverse (il est alors
droite-gauche) et l’anomalie devient ainsi cyanosante. Il s’agit
du syndrome d’Eisenmenger qui constitue une contre-indication
chirurgicale.
Les autres complications possibles, plus récemment décrites,
sont la dissection voire la rupture artérielle (notamment du
tronc pulmonaire) et l’endocardite aortique.
3. DIAGNOSTIC
3.1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
• La PCA se caractérise dans un premier temps par des
symptômes uniquement physiques, incluant l’auscultation
d’un souffle continu systolo-diastolique basal gauche, isolé
ou associé à un souffle systolique apexien gauche (lors
d’insuffisance mitrale fonctionnelle ou lors de dysplasie
mitrale associée). S’y ajoute parfois la présence d’un pouls
bondissant lors de PCA de gros débit. Lors de l’évolution de
la cardiopathie, apparaissent des symptômes fonctionnels
comme la dyspnée, la toux, ou l’intolérance à l’effort
témoignant d’une insuffisance cardiaque gauche.
• Des arythmies (cf. supra) sont souvent observées lors
d’insuffisance cardiaque.
• Les signes cliniques accompagnant l’inversion de shunt sont
la cyanose des muqueuses génitales (les muqueuses buccales
restant normales ou subnormales), le dédoublement du
deuxième bruit cardiaque, et enfin la disparition de la
composante diastolique du souffle voire la disparition
complète de ce dernier.
3.2. DIAGNOSTIC PAR IMAGERIE
3.2.1. RADIOGRAPHIE
La radiographie thoracique reste indispensable pour confirmer
ou infirmer la présence d’un œdème pulmonaire. Les autres
signes radiographiques de PCA, isolés ou associés à des degrés
divers, incluent la dilatation de l’aorte, celle du tronc pulmonaire
et de l’atrium gauche, l’augmentation de taille du ventricule
gauche et l’hypervascularisation pulmonaire.
3.2.2. EXAMEN ÉCHO-DOPPLER
• L’examen échographique bidimensionnel (2D) permet de
Conférences au Bar de l’Impératrice
•
•
•
-102-
visualiser - partiellement ou totalement - le canal artériel
sur les coupes « petit axe » transaortiques obtenues par voie
parasternale droite ou gauche.
Le mode 2D, couplé au mode Doppler couleur, permet l’étude
précise de la morphologie du canal et la détermination de
ses dimensions (longueur, diamètre maximal, diamètre de
l’ostium pulmonaire et de l’ostium aortique). Ces données
qualitatives et quantitatives sur le canal sont indispensables
pour déterminer le choix optimal de la technique
d’occlusion du canal (cf. infra). Ainsi un canal artériel de
type morphologique II (selon la classification de Miller et
al, 2006) peut faire l’objet d’une fermeture endovasculaire
(notamment par Amplatz Canine Duct Occluder, ACDO, cf.
infra).
L’examen échographique 2D et temps-mouvement permet
de confirmer ou infirmer les conséquences cavitaires de la
cardiopathie et de classer ainsi la PCA en 5 stades de gravité
croissante (classification établie à l’Unité de Cardiologie
d’Alfort) : absence de conséquence cavitaire (stade 1),
dilatation atriale gauche (stade 2), dilatation ventriculaire
gauche en diastole puis systole (stades 3 et 4), puis dilatation
cavitaire globale (avec généralement hypertension
pulmonaire associée : stade 5).
Enfin, l’examen écho-Doppler permet de confirmer ou
infirmer la présence de complications potentielles :
dissection artérielle, endocardite, ou encore hypertension
artérielle pulmonaire. Des exemples concrets seront donnés
au cours de l’exposé.
4. PRONOSTIC
Le pronostic de la PCA a récemment été analysé à partir de
données issues de 520 chiens atteints de cette malformation. Elles
seront présentées au cours de l’exposé. En résumé, les facteurs
influençant la survie incluent la présence de cardiopathies
congénitales associées, d’une régurgitation mitrale importante,
et de signes cliniques au moment au diagnostic.
5. TRAITEMENT
Le traitement de la PCA est chirurgical. Il a pour but la fermeture
du canal et permet la disparition de la dilatation atriale gauche en
24-48 heures dans la majorité des cas. La dilatation ventriculaire
est plus lente à disparaître, et la fonction inotrope peut même
ne jamais se normaliser si elle était initialement fortement
altérée avant intervention. Cependant cette altération systolique
est généralement relativement bien tolérée cliniquement.
L’œdème pulmonaire doit être systématiquement traité avant
l’intervention.
Il existe différentes techniques chirurgicales de fermeture du
canal dont les avantages et inconvénients seront discutés au
cours de l’exposé : 1) par thoracotomie avec suture du canal
ou fermeture par clips, 2) par thoracoscopie, et 3) par voie
endovasculaire avec un dispositif d’occlusion spécifiquement
conçu pour le chien (ACDO) si la taille et la morphologie
du canal le permet. Cette dernière méthode, de loin celle
actuellement préférée des cardiologues pour ces différents
avantages, reste néanmoins réservée aux centres spécialisés en
raison de la nécessité de disposer au moins d’une échographie
transœsophagienne, et idéalement à la fois d’une fluoroscopie
et d’une échographie transœsophagienne.
Samedi 14 mars 2015
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dogs: 24 cases (2000-2006). J Am Vet Med Assoc 2013;242:1722-6.
 Van Israel N, French AT, Dukes-McEwan J, Corcoran BM. Review
of left-to-right shunting patent ductus arteriosus and short term
outcome in 98 dogs. J Small Anim Pract 2002;43:395-400.
 Van Israël N, Dukes-McEwan J, French AT. Long-term followup of dogs with patent ductus arteriosus. J Small Anim Pract
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 Van Israël N, French AT, Dukes-McEwan J, Welsh EM. Patent
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Samedi 14 mars 2015
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Samedi 14 mars 2015
Approche des médecines alternatives
au travers de conduites à tenir et de cas cliniques
Dr Michel Bolzinger
Dr Philippe Zeppa
Les médecines alternatives, ou non conventionnelles s’appuient
sur une approche globale du patient.
Si la phytothérapie, l ‘ostéopathie, l’acupuncture rencontrent un
vrai engouement des patients, elles sont aussi des thérapies qui
ont un réel intérêt et une efficacité redoutable, mais aussi, bien
sûr, leurs limites.
Avec le temps, elles ont trouvé leur place aux côtés de techniques
modernes, et loin de s’opposer elles s’enrichissent mutuellement
en aiguisant le sens clinique du praticien.
Ce sont des médecines d’avenir.
Nous allons vous montrer au travers de l’expérience de deux
praticiens en Médecine Traditionnelle Chinoise, comment ils ont
développé une consultation de médecine non conventionnelle
au sein de leurs structures, parfois en associant thérapie
conventionnelles et non conventionnelles.
LA MÉDECINE TRADITIONNELLE CHINOISE DANS LA
PRATIQUE QUOTIDIENNE D’UNE CLINIQUE VÉTÉRINAIRE.
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Peut-on soigner les animaux grâce à la MTC ?
Les approches diagnostics sont-elles les mêmes ?
Quelles pathologies chez les animaux traités avec la MTC ?
Les trajets des méridiens et les localisations des points,
comment faire ?
Peut-on poser des aiguilles et utiliser les moxas chez les
animaux ?
en augmentant l’élimination digestive de l’azote encore une
fois, permettent de soulager le travail du Rein ,dans son rôle
d’élimination de l’urée.
Dans ces deux exemples, les connaissances modernes de
la physiologie et de la pathologie et des traitements de
l’insuffisance rénale rejoignent les connaissances millénaires de
la MTC, en mobilisant finalement l’énergie du Gros Intestin, pour
aider le Rein.
Chez les hommes et chez les animaux, l’organisme comporte
huit grands groupes principaux de glandes endocrines, comme
les huit Merveilleux Vaisseaux, avec lesquels on retrouve une
analogie.
Les chiens peuvent souffrir, par exemple, comme les hommes
, d’un syndrome de Cushing, et le vétérinaire va différencier le
Cushing surrénalien ( analogue du Vaisseau de la motilité du
Yin, Yin Tsiao Mai) , très Yin, très proche des Reins ,avec des
modifications des glandes surrénales visibles par échographie, et
les Cushing hypophysaires ( analogue du Vaisseau de la motilité
du Yang, Yang Qiao Mai) , très Yang, situé dans le crâne (Yang)
, l’hypophyse libère vers les surrénales une hormones en trop
grande quantité.
Ces exemples montrent bien, comment les connaissances
allopathiques et MTC s’enrichissent mutuellement.
Voilà quelques questions auxquelles un vétérinaire praticien,
titulaire du DATC, va tenter de répondre.
Les connaissances de la physiologie et de la pathologie
enseignées à l’école vétérinaire et celles apprises dans le cadre
de la formation en MTC ( diplôme DATC, ) , loin de s’opposer, se
nourrissent l’une de l’autre.
Les laboratoires nous proposent des chélateurs du phosphore
intestinal pour aider les insuffisants rénaux, ces médicaments en
permettant l’élimination du phosphore par la voie digestive aide
le Rein déficient de l’animal qui souffre d’insuffisance rénale.
Des aliments pour les chiens, permettent le développement
d’une flore , dans le gros intestin, flore avide d’azote , qui
Méthode de calculs des distances (cun)
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Samedi 14 mars 2015
Les différences anatomiques entre les animaux et l’homme, en
particuliers le nombre de doigts, un seul doigt chez le cheval,
et le nombre de vertèbres, 18 thoraciques chez le cheval, 13
thoraciques chez le chien,… ces différences interdisent une
juxtaposition des localisations des points de l’homme sur
l’animal.
Les vétérinaires ont ainsi créé, si on peut utiliser ce terme,
non pas des points supplémentaires mais des points primes,
correspondant aux vertèbres supplémentaires, par rapport à
l’homme.
Trajet du Vaisseau Gouverneur chez le chien – Localisation de
Bai Hui
On retiendra aussi qu’on trouve le point Bai Hui situé à la jonction
lombo-sacré, dans l’espace, assez facile à localiser entre les
apophyses épineuses de la dernière lombaire et de la première
vertèbre sacrée.
L’approche MTC du patient finalement très moderne, s’inscrit
dans une médecine d’avenir qui peut s’intégrer dans une
équipe pluridisciplinaire de vétérinaires regroupant différentes
spécialités, chirurgie, dermatologie, médecine interne,
gynécologie, ophtalmologie…
La MTC place le vétérinaire au cœur de son métier comme
diagnosticien et comme thérapeute.
Les analyses de laboratoires, les examens d’imagerie servent à
confirmer le diagnostic clinique, et ne sont pas les fondements
du diagnostic.
Les traitements demandent sa compétence, sa capacité d’écoute
et de ressenti, son expérience de toucher des pouls, associés à
ses connaissances de vétérinaire allopathe, des pathologies des
animaux de rentes de loisir ou de compagnie.
Les deux approches, allopathique et MTC se nourrissent l’une de
l’autre, plutôt que s’opposer l’une à l’autre, comme nous l’avons
déjà écrit.
Les pathologies de races, par exemple, en particulier entraînant
des désordres de la peau ou des poumons, oriente le praticien
vers un examen de l’énergie du Rein.
Lésions de dermatite chez un West Highland Terrier
Il faut bien dans ce cas faire un examen clinique, un raclage de
la peau, voir une biopsie, effectuer un cliché radiologique des
poumons pour poser le diagnostic.
Les maladies auto-immunes de plus en plus souvent
diagnostiquées sont abordées autrement grâce à la MTC,
en évitant le recourt à la corticothérapie et à tous ses effets
secondaires néfastes.
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Samedi 14 mars 2015
LE DIAGNOSTIC
Poser le diagnostic passe par les différentes étapes très classique
d’un examen clinique.
Le patient animal ne pourra pas bien entendu, nous fournir autant
d’information qu’une personne, … par exemple, simplement
l’endroit exact de la douleur,
L’anamnèse, les éventuels examens complémentaires qui sont
disponibles, analyses de sang, radios, scanner, examen de l’animal
en station, et au pas, voir au trot.
Puis le praticien passe à un examen de la peau, qui permet
d’observer des rougeurs, verrues, dépilations, zone de grattage…
Lésions de dermatose auto-immune autour des narines (sur
le trajet du méridien du Gros Intestin) diagnostiquée chez un
berger australien
L’arsenal thérapeutique vétérinaire, qui est de plus en plus
vaste, et de plus en plus efficace, trouve pourtant ses limites
et les approches diagnostiques et thérapeutiques MTC peuvent
permettre d’aller plus loin dans les traitements.
Lésion visible sur le trajet du méridien Triple Réchauffeur- Patte
antérieure d’un beauceron
IL pourra déjà observer si les lésions de la peau correspondent
aux trajets de tel ou tel méridien.
Puis on examinera les pouls, on pratiquera une palpation des
vertèbres, des organes, viscères… et aussi des points bien entendu.
Technique de prise de pouls chez le chien
La palpation des vertèbres, des organes, viscères, des méridiens,
des points, …sont à la base du diagnostic, même si les informations
données par la palpation ne sont qu’un élément supplémentaire
pour préciser un diagnostic et ne constitue pas seule un signe
formel de l’atteinte.
Les douleurs des genoux ou des coudes nous invitent à palper
les différents points He, et les douleurs jarrets ou carpes, nous
orienterons plutôt sur l’examen des points Yuan.
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Lorsque le praticien aura su trouver une cohérence entre les
différents symptômes, il pourra en conclure un diagnostic.
Un autre élément à prendre en compte et le diagnostic
thérapeutique.
En fait si le patient va mieux, si les dysfonctions détectées à la
palpation ont disparues, si les pouls sont dans la normalité, c’est
que le diagnostic, et le traitement associé étaient justes.
Le cout d’un traitement, qui reste à la charge du propriétaire
de l’animal, même si les assurances médicales pour les animaux
se développent, impose au praticien des résultats rapides et
visibles, en quelques semaines.
LES PATHOLOGIES EN MTC
Pour le grand public, en tout cas, pour les propriétaires d’animaux,
la MTC reste à ce jour, et à tord une médecine de deuxième
intention.
C’est à dire que les animaux nous sont présentés lorsque les
autres traitements n’ont pas donné satisfaction. Il s’agit donc en
général de cas lourds et chroniques.
Parfois il est possible de superposer le point en dysfonction et la
lésion visible à la radio.
Cette tendance, de cas lourds et chroniques, semble diminuer
avec le temps, et nous recevons en consultation de plus en plus
de cas, plus bénins, dès l’apparition de premiers symptômes.
D’ailleurs nous proposons à nos patients des traitements MTC,
lorsqu’ils nous présentent leurs animaux, même s’ils ne sont pas
venus dans ce but.
Dans notre clinique vétérinaire, nous recevons statistiquement,
surtout des animaux souffrants de problèmes locomoteurs,
présentant des boiteries ou de l’arthrose liée à l’âge.
Les analyses statistiques des pathologies font ressortir des
tendances par espèces.
Par exemple chez les chats, nous trouvons beaucoup de
pathologies de l’élément métal, de l’asthme, des infections des
griffes, de la constipation, de la dermatite milliaire, des gingivites
très graves, sans traitement efficace, avec des chutes des
dents, une mauvaise odeur de la bouche, comme si la bouche
pourrissait, même chez des animaux jeunes,…
Becs de perroquet très étendus chez un Boxer de 2,5 ans
présentant une boiterie postérieur avec défaut d’appuis
Nous recevons également beaucoup de pathologies
neurologiques, comme des animaux souffrant d’hernies discales
et présentant de la paralysie, ou des animaux souffrant d’ataxie,
ou de crise épileptiforme…
Nous voyons aussi des cas de dermatologie, et l’approche terrain ,
Conférences au Bar de l’Impératrice
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Médecine Chinoise , l’approche globale , montre souvent une
efficacité bien meilleure que les traitements médicamenteux , …
qui débouchent sur une antibiothérapie et une corticothérapie
longue, couteuse et avec des effets délétères pour les patients.
En pédiatrie les animaux sont présentés pour des problèmes
de croissance, en particulier les très grandes races, pour des
déviations des aplombs des problèmes d’allures, ou de testicules
ectopiques par exemple…
Les propriétaires nous présentent souvent des dossiers médicaux
volumineux, avec des résultats d’analyses de sang, des clichés
radiologiques, ou échographiques des images de scanner…
La MTC, une médecine d’avenir, proche du patient, nous a
apporté beaucoup dans notre pratique quotidienne, un véritable
souffle nouveau.
La MTC nous a révélé des gisements de richesses thérapeutiques,
scientifiques, culturelles, économiques,… à notre portée, pour le
bien être de nos patients et de leur propriétaire.
Bibliographie
 Cours de médecine traditionnelle chinoise IMAOV
 Guide Pratique D’acupuncture Du Chien Et Du Chat Philippe
Zeppa - Editions Med’com
 Les principes fondamentaux de la médecine chinoise –
Giovanni Maciocia – Editions Satas
 Précis d’acupuncture chinoise - Editions Dangles
 Traité d’acupuncture vétérinaire - Frédéric Molinier – Editions
Phu Xuan
 XIE’S VETERINARY ACUPUNCTURE EDITED BY Huisheng Xie
Vanessa Preast ILLUSTRATED BY Zhen Zhao
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