occlusions gastro-duodénales
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imagerie des occlusions intestinales "L'occlusion intestinale est un syndrome défini par une gêne à la progression aborale du contenu intestinal, par un obstacle mécanique ou par une défaillance de l'activité musculaire intestinale" "cahier des charges de Herlinger et Maglinte (1989) ; actualisation de celui de Henri Mondor et Pierre Porcher (1944) : .identifier le niveau de l'obstacle .différencier une occlusion de haut-grade d'une occlusion incomplète .identifier la cause de l'occlusion .rechercher les signes de strangulation .aider à une bonne prise en charge, soit médicale, soit chirurgicale par laparotomie ou en coeliochirurgie….. A cette dernière proposition, il faut maintenant, en tenant compte de l'évolution des possibilités de prise en charge, substituer des questions concrètes: .est-on en présence d'une occlusion sur bride unique ou devant des adhérences multiples disséminées? .y-a-t-il une "anse fermée" avec des signes d'ischémie artérielle aiguë ou des signes de congestion veineuse simple ? .quand, dans les cas d'occlusion incomplète du grêle, sans signes de gravité (cliniques, biologiques et d'imagerie) , doit-on choisir le traitement conservateur ? .où se situe le seuil raisonnable de l'indication chirurgicale d'une adhésiolyse et celle-ci parait-elle réalisable en coeliochirugie ou faut-il préférer la laparotomie ? Le radiologue doit s'intégrer dans la chaine de prise en charge de ces patients et apporter son expertise dans les concertations pluridisciplinaires indispensables pour une médecine de qualité " Dans une pathologie de tuyau, il faut raisonner comme un plombier" et, quel que soit le siège présumé de l'obstacle (diagnostic topographique) ,s'assurer qu'il s'agit bien d'une occlusion organique (diagnostic positif) puis évoquer systématiquement les 3 mécanismes possibles (diagnostic étiologique) : -compression extrinsèque (brides et adhérences, mais aussi collets herniaires des hernies pariétales et des hernies internes , masses tumorales ou inflammatoires au contact du tube digestif) -obstruction d'origine pariétale : inflammatoire, tumorale -obstruction par obstacle endoluminal (y compris invaginations) 1-imagerie des occlusions gastro-duodénales 1-1 bases étio-pathogéniques -3 à 5 % des occlusions intestinales -gastric outlet syndrome , sténoses pyloriques .. 1-1-1 occlusions gastro-duodénales de cause extrinsèque les complications occlusives aiguës des malpositions gastriques le syndrome de la pince mésentérique (syndrome de Wilkies) à l'origine : malpositions gastriques acquises , vieillissement tissulaire, "herniosis" , sarcopénie le renouvellement tissulaire associe une dégradation quantitative et qualitative hernie hiatale par roulement avec volvulus mésentérico-axial du segment hernié du corps gastrique Volvulus gastriques Organo axial Organo-axial Mésenterico-axial Mixte Mésenterico axial 39% 69% Volvulus gastriques • Clinique : – aspécifique • Triade de Borchardt : – Douleur épigastrique majeure et ou de l’hypochondre ou de l’hémithorax gauche à irradiation dorsale – Efforts de vomissements inefficaces avec intolérance alimentaire – Impossibilité́ de mettre en place la SNG Volvulus gastriques –facteurs étiologiques Diagnostic TDM d’un volvulus gastrique idiopathique aigu. B Grignon J radiol 2004 hernie hiatale par roulement avec volvulus mésentérico-axial du segment hernié du corps gastrique et"souffrance"du ligament gastro-colique hernié pancréatite aiguë caudale et volvulus mésentérico-axial de l'estomac ¨petite hernie par roulement hernie hiatale par glissement et sténose pylorique "fonctionnelle" hernie hiatale par roulement à contenu gastrique(volvulus organo-axial), colique; et épiploïque hernie hiatale par roulement,volvulus mésentéricoaxial de l'estomac et perforation couverte d'un ulcère du bulbe duodénal ; "misty mesentery" hernie hiatale par roulement,volvulus mésentérico-axial de l'estomac et perforation d'un ulcère gastrique en péritoine libre hernie hiatale mixte avec volvulus mésentérico-axial et nécrose pariétale massive hernie inguinale étranglée à contenu gastrique emphysème pariétal gastrique aéroportie syndrome de la pince mésentérique ou syndrome de Wilkie syndrome de la pince La graisse et les lymphatiques périvasculaires créent un coussinet protecteur pour l'AMS. En cas de perte de poids majeure et rapide , ce coussinet disparait , ce qui ferme la pince aorto-mésentérique et comprime D3 Cela s'observe dans l'anorexie mentale, au cours des états hypermétaboliquees (grands brulés,chirurgie lourde, cachexie des cancers), malabsorptions, insuffisance cardiaque congestive évoluée Certains facteurs anatomiques sont favorisants : hyperlordose, origine basse de l'AMS sur l'aorte, ligament de Treitz cout, plâtre thoraco-abdominal mésentérique ou syndrome de Wilkie Le syndrome de l'AMS, ne doit pas être confondu avec le syndrome cassenoisette(nutcraker's sd) conséquence d'une compression de la veine rénale G dans la pince aorto-mésentériqe, à l'origine d'hématuries, varices pelviennes , varicocèles le syndrome de l'AMS a été décrit par von Rokitanski en 1861 . Plus tard Wilkie en a fait une étude clinique , physiopathologique plus poussée à propos d'une série de 60 cas. son nom a été donné à ce syndrome dans la littérature de langue anglaise syndrome de la pince mésentérique ou syndrome de Wilkie duplication duodénale compllquée de saignement intra-lésionnel duplication duodénale hémorragique rompue compression D3 par propagation fibreuse périvasculaire d'un adénocarcinome ductal du pancréas 1-1-2 les occlusions gastro-duodénales de cause pariétale les lésions sténosantes pariétales tumorales tumeurs primitives du tube digestif, métastases', lymphomes tumeurs propagées à la paroi digestive les lésions sténosantes pariétales non tumorales localisées maladie ulcéreuse gastro-duodénale sténose hypertrophique du pylore de l'adulte pancréatites paraduodénales pancréas annulaire 1-1-2-1 lésions pariétales sténosantes tumorales -les lésions malignes pariétales primitives duodénales et de l'antre gastrique et les propagations de lésions malignes des organes adjacents adénocarcinome antral sténosant métastase hématogène pseudo-linitique d'un adénocarcinome lobulaire infitrant mammaire adénocarcinome sténosant de l'angle de Treitz GIST de D2-D3 métastatique LMNH pylorobulbaire lymphome de Burkitt duodénal adénocarcinome ductal du pancréas céphalique envahissant la paroi interne de D2 adénocarcinome sténosant de D2 1-1-2-2 lésions pariétales sténosantes non tumorales a-bien distinguer les atteintes aiguës et subaiguës des atteintes chroniques évolution sténosante d'un ulcère pylorique évolution sténosante d' un ulcère de la face postérieure du pylore b-les atteintes pariétales sténosantes aiguës et subaiguës se caractérisent par un épaississement oedèmateux circonférentiel de la sous-muqueuse, généralement étendu (aspect en cible, en halo…) "stratification pariétale" hématome intramural duodéno- jéjunal et hématome rétropéritonéal (surdosage AVK) devant des images d’épaississement diffus des parois digestives (surtout si la stratification est visible, témoin dune atteinte (sub)aiguë) ; pensez aux quatre i !! inflammation • maladie de Crohn (atteinte transpariétale) • grêle radique • greffon contre l’hôte (peau et foie) • maladie de Whipple (ganglions hypodenses) • gastroentérite à éosinophiles, Maladie de Behcet infiltration • amylose (biopsie rectale) • lymphangiectasies intestinales infection : MAI, CMV, cryptosporidiose ischémie renseignements clinico-biologiques ++++ Hématome sous séreux de la paroi du 2ème duodénum ( 55 mm de diamètre sur 10 cm de hauteur) Anémie non compensée hématome sous séreux duodénal A blanc (surdosage AVK) Temps portal hématome sous séreux duodénal (surdosage AVK) Temps tardif hématome sous séreux duodénal (surdosage AVK) hématome sous séreux duodénal la lumière de D2,, quasi virtuelle reste perceptible sous forme d'un fin liseré entre les parois accolées; la distension liquide(surdosage de l'estomacAVK) en amont confirme l'obstacle c-les atteintes pariétales sténosantes focales "pseudotumorales" .Elles sont pour la plupart, en relation avec des dysembryoplasies pancréato-biliaires" embryologie pancréatite paraduodénale (du sillon, groove pancréatitis , dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale) "Forme focale de pancréatite chronique atteignant le sillon pancréatico duodénal , localisée entre la tête du pancréas, le duodénum et la voie biliaire principale" • Deux formes Forme pure : atteinte limitée au sillon sans atteinte parenchymateuse Forme segmentaire : atteinte du sillon et du parenchyme pancréatique adjacent; refoulement de la VBP vers la gauche Blasbalg R et al. AJR 2007;189:73-80 • 2 points communs aux deux formes – la topographie des lésions typiquement l'épicentre des lésions se situe au niveau de la papille mineure, lieu d'abouchement du canal de Santorini (système canalaire du pancréas d'origine dorsale); nettement au dessus de la grande papille sur le plan physiopathologique, il est probable – le terrain qu'un dysfonctionnement de la papille 80 % des pancréatites paraduodénales sont mineure, d'origine anatomique ou observées chez des hommes d'âge moyen fonctionnelle, soit le primum movens, à (40 ans) , éthyliques et tabagiques l'origine d'une pancréatite locale, avec une chroniques transformation kystique caractéristique file:///C:/Users/XP/Downloads/ECR2013_C-1131.pdf http://posterng.netk ey.at/esr/viewing/in dex.php?module=vie wing_poster&doi=10 .1594/ecr2013/C1131 les 2 formes décrites par Adsay et Zamboni (2004) correspondent aux différentes présentations macroscopique qui ont été regroupées sous l'appellation "parapluie" de pancréatite paraduodénale dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale sténose serrée de la région haute de D2 avec dilatation d'amont épaississement pariétal avec rehaussement retardé progressif caractéristique du tissu fibreux collagène images kystiques de la région de la papille mineure myoadénomatose-forme solide kyste paraduodénal sténose digestive et compression de la VBP pancréatite du sillon "groove pancréatitis" oedémato-interstitielle pancréatite paraduodénale évolution pancréatite du sillon "groove pancréatitis" nécrose kystique organisée pancréatite paraduodénale évolution 2B pancréatite du sillon "groove pancréatitis" myoadénomatose forme solide pancréatite paraduodénale sténosante 3 pancréas annulaire embryologie le pancréas annulaire se développe à partir de l'ébauche ventrale qui comporte elle-même 2 bourgeons ,antérieur et postérieur pancréas annulaire pancréas annulaire pancréas annulaire 1-1-3 occlusions gastro-duodénales de cause endoluminale les obstacles endoluminaux ileus biliaire duodénal et gastrique autres obstacles endoluminaux les invaginations gastriques et duodénales -ileus biliaire duodénal syndrome de Bouveret intussusception duodéno-duodénale sur adénome brunnerien de D1 bezoard 1-1-4 occlusions fonctionnelles gastro-duodénales les gastroparésies aiguës les gastroparésies chroniques J3 de la pose d'une PTH chez un sujet diabétique évolution favorable sous traitement médical gastroparésie 1-2 bases physiopathologiques des occlusions gastro-duodénales la distension liquide de l'estomac en amont de l'obstacle peut être rapide et massive vomissements non bilieux ou bilieux en fonction du siège de l'obstacle; risques de déshydratation rapide tolérance aux liquides meilleure que pour les solides initialement risques de pneumopathie d'inhalation un bezoard peut réveler un trouble de l'évacuation gastrique 1-3 sémiologie radiologique des occlusions gastro-duodénales 1-3-1 les clichés d'abdomen urgent dans les distensions liquides massives de l'estomac , l'opacité homogène de l'abdomen sans gaz visible simule une ascite l'exploration thoracique s'impose au moindre doute (face et profil) rechercher les signes de perforation: pneumopéritoine, pneumopéricarde, pneumomédiastin, signe du bas-relief de Riegler et d'ischémie : pneumatose pariétale et aéroportie (peuvent s'observer également dans toutes les distensions gazeuses aiguës) 1-3-2 l'échographie dans les obstacles de la région antro-pyloro-duodénale (nourrissons) évalue également le retentissement biliaire 1-3-3 les opacifications aux hydrodolubles iodés dans les sténoses antro-pyloriques et duodénales pour analyser leur morphologie pour préciser la dynamique d'évacuation 1-3-4 le scanner -aspiration préalable dans les grandes distensions liquides +++ -coupes sans injection : .hyperdensités spontanée des hématomes et des thrombus (veineux du système porte ++++) ; .analyse précise des images gazeuses anormales pariétales et/ou exoluminales .analyse du contenu endoluminal digestif -acquisition biphasique ou triphasique après injection (diagnostic du contingent fibreux d'un épaississement pariétal, par exemple dans les linites gastriques) 1-4 au total -les principales difficultés diagnostiques dans les occlusions gastroduodénales sont .la gastroparésie .l'analyse des structures digestives dans les malpositions gastriques thoraciques
