Les troubles de sommeil
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BON USAGE des ANXIOLYTIQUES et HYPNOTIQUES BON USAGE des HYPNOTIQUES ATELIER DÉFINITION DES TROUBLES DU SOMMEIL ET DE L’INSOMNIE DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES Enquête INVS 2009 Les Français dorment en moyenne 6h58 /nuit en semaine soit 1 h15 de moins qu’en période de vacances 25 % souffrent d’insomnie 18 % ressentent une sensation de fatigue régulière au réveil 39 % déclarent avoir mal au dos Selon enquête « Sommeil et Rythme de vie » INVS / BVA Healthcare 2009 PRESCRIPTIONS d ’HYPNOTIQUES PHYSIOPATHOLOGIE du CYCLE VEILLE-SOMMEIL CHRONOBIOLOGIE (étude des rythmes biologiques) Chaque espèce a un rythme qui lui est propre On reconnaît 4 rythmes fondamentaux au corps humain : - cycle annuel saisonnier activité sexuelle, certaines dépressions - cycle menstruel lunaire de 28 jours cycle menstruel de la femme - cycle quotidien de 24 heures circadien CYCLE VEILLE-SOMMEIL - cycle de 90 minutes cycle repos-activité, variations de vigilance Moyens d’enregistrement EEG (ondes cérébrales) EMG (contractions musculaires) EOG (mouvements oculaires) PHYSIOLOGIE du SOMMEIL Le sommeil répond à un besoin naturel et physiologique - nécessité physique et psychique (activité onirique structurante : rêve) - indispensable à la vie - occupe environ 1/3 de notre existence Fonction rythmique organisée en cycles ( 4 à 5 cycles de 90’ par nuit) avec succession de - phase de sommeil lent léger (stades I et II) # 50 % - phase de sommeil lent profond (stades III et IV) # 30 % prédominant en début de nuit - phase de sommeil paradoxal (stade V = sommeil REM) 22 % prédominant en fin de nuit LE CYCLE VEILLE-SOMMEIL Veille vigilante ondes béta Veille hypnagogique ondes alpha Sommeil lent léger stade 1 ondes theta ( 2 - 7 cycles / sec ) Sommeil lent léger stade 2 ondes theta + fuseaux de rythme rapide Sommeil lent profond stade 3 + qqs ondes delta ( 0,5 - 2 cycles / sec) Sommeil lent profond stade 4 ondes delta prédominantes Sommeil paradoxal stade 5 ondes en dents de scie rapides de faible amplitude # tracé de veille ou REM ( rapid eye movements ) détente musculaire, excitation sexuelle, respiration pouls irréguliers L’ÉTUDE DU SOMMEIL L’ÉTUDE DU SOMMEIL Les périodes de sommeil non MOR sont plus longues au début du sommeil. Une fois le besoin de sommeil non MOR satisfait, les périodes de sommeil MOR s’allongent LA FONCTION DU SOMMEIL MOR - Joue un rôle dans la consolidation des nouveaux souvenirs. - Joue un rôle dans l’apprentissage. - Comble un important besoin biologique. VARIATIONS du SOMMEIL avec l’AGE Chez le nourrisson : 16 – 17 h de sommeil, ½ sommeil paradoxal pas de cycle « veille – sommeil » avant l’âge de 2 mois, nuit après 3 mois le stade 2 n’apparaît que vers 3 mois cycle du sommeil d’abord lié à l’alimentation, régulé par la lumière à 5 mois « L’ insomnie calme » du nourrisson doit faire craindre un trouble de développement Chez l’enfant entre 6 mois et 4 ans : 13 – 15 h de sommeil ( influence des repas, horaires adaptés, sérénité …) rituels du coucher, phobies normales entre 3 et 5 ans Chez l’adolescent : 7 – 8 h de sommeil Chez l’adulte : 6 – 10 h de sommeil CLASSIFICATION des TROUBLES du SOMMEIL TROUBLES du SOMMEIL DEFINITION des TROUBLES du SOMMEIL Plainte subjective On distingue selon la classification internationale des troubles du sommeil (ICSD) DYSSOMNIES : - insomnies - hypersomnies - troubles circadiens PARASOMNIES : - cauchemars et terreurs nocturnes - somnambulisme Les troubles de sommeil 1-L’insomnie : avoir de la difficulté à s’endormir (plus de 20 min.), se réveiller pendant la nuit ou trop tôt le matin. 2-L’apnée du sommeil : interruption temporaire de la respiration pendant le sommeil (une des causes du ronflement et, peut-être, de la mort subite du nourrisson). 3-La narcolepsie : accès soudains et irrésistibles de sommeil pendant les heures de veilles normales. Lors d’une attaque, le narcoleptique sombre directement dans le sommeil paradoxal (faiblesse musculaire et paralysie (cataplexie). 4-Les cauchemars : rêves angoissants qui se produisent généralement à la fin du cycle du sommeil (à la fin de la nuit), pendant les MOR. 5-Les terreurs nocturnes : réveils soudains pendant le stade 4 du sommeil non MOR, accompagnés d’une activité physiologique intense et de sentiment de panique. Accompagnées de somnambulisme et de somniloquie (parler pendant le sommeil). 4 et 5 se manifestent chez les enfants et les adultes en état de stress. TROUBLES du SOMMEIL nécessitent un interrogatoire précis et un bilan complet à la recherche - d’un trouble spécifique : ancienneté, durée, conditions de survenue, facteurs aggravants - de phénomènes anormaux au cours du sommeil : hallucinations hypnagogiques, mouvements anormaux, ronflements, respiration irrégulière, phases d’éveil - de retentissement au cours de la journée : somnolence voire cataplexie, fatigue, céphalées, troubles de l’équilibre, irritabilité, troubles de la mémoire et de l’attention, troubles de l’humeur et du comportement Peuvent être précisés par un agenda du sommeil, des auto-questionnaires, des tests de performance et de vigilance Peuvent être objectivés par des enregistrements examen polysomnographique INSOMNIES INSOMNIE - Définition (DSM IV-CIM X) Il s’agit d’un syndrome associant au moins 3 fois par semaine pendant au moins un mois - des difficultés à obtenir et/ou à maintenir le sommeil retard d'endormissement, instabilité du sommeil, éveils pénibles, réveil matinal précoce ou tardif ( NB. il y a sous-estimation de la durée du sommeil ) - un sommeil non réparateur - un retentissement diurne significatif démarrage difficile fatigue résiduelle, somnolence diurne excessive Il y a rupture de l’équilibre des cycles veille et sommeil CRITERES DIAGNOSTIQUES de l’INSOMNIE Durée insuffisante de sommeil et/ou mauvaise qualité du sommeil : retard d’endormissement éveils nocturnes réveil précoce voire insomnie touchant toutes les étapes (sensation de sommeil léger non reposant) Mauvaise qualité de l’éveil fatigue tension physique douleurs rachidiennes douleurs oculaires ETIOLOGIES de l’INSOMNIE On différencie DEUX TYPES d’INSOMNIE 1/ INSOMNIES OCCASIONNELLES ou TRANSITOIRES « normales » dans certaines circonstances de durée inférieure à 3 semaines touchent 30 à 50 % de la population selon les études secondaires à une situation responsable d’éveil, d’anxiété, de tension - irrégularité des horaires de sommeil - stress, surcharge de travail, contrariété - consommation d’excitants ou de toxiques - repas du soir copieux et/ou prise d’alcool - sport intensif tardif induites par le bruit, une T° excessive, l’altitude, le décalage horaire associées à la fièvre, la toux, la reflux, un prurit par prise de corticoïdes, théophylline, ventoline, AD ou arrêt de BZD DEUX TYPES d’INSOMNIE (suite) 2/ INSOMNIES CHRONIQUES si troubles ≥ 3 fois/ sem et ≥ 1 mois A/ PRIMAIRES a/ Insomnie psychophysiologique, conditionnée la plus fréquente, débute vers 20-30 ans, difficulté d’endormissement avec tension au coucher, peur de ne pas dormir, sieste impossible Cause identifiable responsable de nuits perturbées répétées mise au lit vide de sens, temps passé au lit important sans effet b/ Insomnie de mauvaise perception du sommeil Plainte de mauvaise qualité du sommeil et de la journée mais examen polysomnographique normal c/ Insomnie idiopathique Constitutionnelle, biologique ?, familiale, dès l’enfance DEUX TYPES d’INSOMNIE (suite) 2/ INSOMNIES CHRONIQUES (suite) B/ SECONDAIRES a/ ORGANIQUES - associées à une maladie comme hyperthyroïdie, RGO, maladie cardio-pulmonaire, maladie neurologique - syndrome des jambes sans repos - syndrome des mouvements périodiques nocturnes des M - syndrome d’apnées du sommeil b/ PSYCHIATRIQUES - anxiété - insomnie d’endormissement - névrose phobique - phobie d’endormissement - confusion - angoisse onirique de début de nuit - dépression - insomnie de fin de nuit (réveil à 3 h) - syndrome maniaque c/ IATROGENES ou TOXIQUES 3/ « INSOMNIES » par TROUBLES du RYTHME CIRCADIEN - Par travail posté ou vols aériens imposant des décalages horaires ruptures de rythmes - Syndrome de retard de phase de sommeil - Syndrome d’avancée de phase de sommeil INSOMNIE CHRONIQUE INSOMNIE PRIMAIRE INSOMNIE SECONDAIRE SANS FACTEUR de COMORBIDITE LIEE A Pathologie somatique Pathologie psychique Trouble du rythme circadien Facteurs toxiques ou alcool café environnementaux tabac M stimulants bruit Stress Syndrome d’internalisation Facteurs externes Génétiques Maladies Facteurs exogènes Apnées BPCO SJSR Narcolepsie dyssomnie Facteurs participants à la Dyssomnie PATHOLOGIE SYSTÉMIQUE • • • • douleur prurit effet des thérapeutiques gêne fonctionnelle – respiratoire : dyspnée – urinaire : pollakiurie, prostatisme.... – digestive : RGO au coucher, ulcère à minuit, colite au matin ... – articulaire : arthrose au coucher, pathologie inflammatoire en fin de nuit ... – cardiaque : tachycardie, angor nocturne, douleur artéritique ... – métabolique : diabète, boulimie MOUVEMENTS au cours du SOMMEIL Mouvements périodiques des membres inférieurs - myoclonies nocturnes banales ( 25 % après 60 ans ) - mouvements de 0,5 à 4 secondes flexion pieds et retrait des genoux par périodes de 20 à 60 s pendant le sommeil lent, en séries sur 45 minutes brefs éveils à l'EEG - micro-éveils, déstructuration du sommeil, sommeil lent, - somnolence , fatigue Syndrome des jambes sans repos = impatiences - Survenant au coucher et lors d’éveils nocturnes - « coups de pieds » - Souvent familial - Parfois secondaire : déficit en fer, grossesse, insuffisance rénale - Polysomnographie > 10 mouvements / heure > 10 micro-éveils / heure diminution des stades lent et REM TRES FREQUENT - SYNDROME d’APNEE du SOMMEIL 1 à 5 % des hommes adultes Définition : +++ obèses au moins 5 Apnées (pauses > 10s) ou 10 Hypopnées ou Apnées par heure de sommeil hypopnée = 50 % flux respiratoire et désaturation micro-éveils cérébraux Symptômes : Somnolence diurne 100%, Ronflements 90%, HTA 60% et prise de poids, Nycturie, Céphalées et fatigue matinales Mécanisme : - Apnée « centrale » par défaut de contrôle neurologique - Apnée « obstructive » par obstacle pharyngé causes possibles : inflammation, hypertrophie amygdalienne anomalie maxillaire, macroglossie asynchronisme entre muscles pharyngés et diaphragme Nécessite un avis spécialisé TRES FREQUENT - SYNDROME d’APNEE du SOMMEIL (suite) Complications : CV (HTA ,arythmie, AVC) Psychiatriques (troubles de l’humeur et troubles cognitifs) Traitement : Perte de poids d’efficacité transitoire Sevrage BZD Appareillage par prothèses pneumatiques Chirurgie maxillo-faciale, orthèse endobuccale SAVOIR RECONNAÎTRE une HYPERSOMNIE NARCOLEPSIE CATAPLEXIE – Syndrome de Gélineau Débute entre enfance et cinquantaine pic principal 15-20 ans pic secondaire 35- 40 ans Associe Accès de sommeil irrésistibles, somnolence avec activité automatique Accès de cataplexie (abolition de tonus musculaire) à déclenchement émotionnel chute mais aussi Mauvais sommeil : réveils et agitation nocturnes Hallucinations hypnagogiques Paralysies du sommeil : mobilisation impossible des membres, respiration difficile LES HYPERSOMNIES (suite) HYPERSOMNIES INDUITES Par insuffisance de sommeil Par prise de médicaments ou de toxiques : alcool, antiépileptiques, psychotropes HYPERSOMNIE RECURRENTE – Syndrome de Kleine-Levin Rare, prédominance masculine Caractérisée par des accès d’hypersomnolence diurne avec allongement du sommeil nocturne Association de polyphagie, d’hyperactivité sexuelle, de troubles cognitifs et de l’humeur HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE Hypersomnie isolée Accès de sommeil possibles PARASOMNIES Cauchemars Rêves longs, effrayants, terrifiants, éveil total pendant sommeil REM (médicaments favorisants) Terreurs nocturnes Eveil de début de nuit durant le sommeil profond (stade 3 ou 4) Désorientation suivie d’amnésie Somnambulisme Comportements moteurs Survenant pendant le 1er tiers de la nuit PRÉVALENCE des DIFFÉRENTS TROUBLES DU SOMMEIL Insomnie primaire 10% Trouble du sommeil lié au rythme circadien (7% pour le retard) Mouvements périodiques nocturnes 5% ( 29% des > 50 ans) Trouble du sommeil lié à la respiration 5% Hypersomnie primaire 3% Narcolepsie 0,05% PREVALENCE de l’INSOMNIE La prévalence de l’insomnie est élevée : 10 à 15 % de la population générale (3 à 48 % selon études) La prévalence des insomnies occasionnelles ou transitoires (quelques semaines maximum) 30 à 40 % Ce taux est plus élevé chez le sujet âgé, avec l’âge 2 F pour 1H après 40 ans en cas de comorbidité psychiatrique 15 % des patients prennent régulièrement des somnifères CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUES Souffrance marquée du patient responsable de : Altération du fonctionnement - social - professionnel - familial Recours aux soins Prise d’hypnotiques risque d’addiction ATELIER EVALUATION DES TROUBLES DU SOMMEIL CAS CLINIQUE n° 1 Monsieur Bertrand D. 41 ans vient vous consulter car il dort très mal depuis des semaines. Il est commercial chez METRO et les objectifs qui lui ont été fixés le préoccupent. Il y a des jeunes dans sa boite qui font mieux que lui. Il est anxieux, a comme une boule dans la gorge. Il se sent très fatigué et il n’arrive plus à faire face. Il a l’impression de ne plus être à la hauteur dans son travail. Il se désintéresse de tout, il est irritable dans sa famille et sa femme et sa fille s'en plaignent. Il a essayé des plantes mais sans succès. Il veut à tout prix un somnifère qui lui permettrait de dormir mais qui n’aurait pas d’effet dans la journée. FAUT-IL INITIER un TRAITEMENT HYPNOTIQUE ? (Recommandations de la HAS décembre 2006) Consultation spécifique pour décider que Non si l’insomnie est un symptôme, signal d’une autre pathologie rechercher des signes de dépression, de trouble anxieux si dépression vraie trt antidépresseur majeur Oui s’il s’agit d’une insomnie dite d’ajustement, occasionnelle en réaction à une situation stressante - analyser le contexte (facteurs déclenchants de l’insomnie, détresse du patient, conséquences sur les capacités professionnelles) - facteurs intercurrents ? Médicaments excitants ? - trt hypnotique à petite dose, pour période clairement définie de qqs jours (maximum 4 sem) adapté au profil de l’insomnie - bénéfice/risque ? EI attendus? Risque de rebond ? AUCUN HYPNOTIQUE N’A l’INDICATION « INSOMNIE CHRONIQUE » CONTEXTE CHRONOLOGIQUE Recherche de facteur déclenchant : - changement de situation concomitant - antécédents personnels : insomnie, terreurs nocturnes, énurésie - antécédents familiaux de troubles du sommeil Evolution chronique ou fluctuante selon : les conditions de vie l'irrégularité des horaires du sommeil et du réveil la personnalité anxieuse ou dépressive du sujet Le recours aux hypnotiques ? durée de traitement clairement définie avec le patient la surveillance n’a pas été codifiée réévaluation systématique après 4 sem le rapport bénéfice / risque d’un traitement prolongé n’a pas été évalué LES METHODES d’EVALUATION Interrogatoire et questionnaires recherche de cause environnementale ou organique Agenda du sommeil sur 3 semaines relevé précis des horaires d’extinction lumineuse, de délai d’endormissement, de réveils nocturnes et matinal, de sieste description de qualité de sommeil, de qualité de réveil, Σ Actimétrie porté au poignet , enregistre les mouvements Enregistrement polysomnigraphique en laboratoire du sommeil après 15 j d’arrêt des tranquillisants EEG EMG EOG capteurs respiratoires et jambiers AGENDA du SOMMEIL Exemple d’AGENDA du SOMMEIL Exemple d’AGENDA du SOMMEIL REMARQUES AGENDA du SOMMEIL INTERET : Mesure les horaires, la régularité, la quantité de sommeil Différencie temps de sommeil et temps passé au lit Informe sur la facilité ou la difficulté d’endormissement, les éveils nocturnes Apprécie la qualité de l’éveil, sur l’existence de retentissement diurne (vigilance, disponibilité, concentration, périodes de somnolence) Permet d’orienter les investigations LIMITES : Subjectivité de l’appréciation de la qualité réparatrice du sommeil Nécessite mémoire et aptitudes du patient Non informatif sur les événements survenant pendant les stades de sommeil EVALUATION par AUTO QUESTIONNAIRES QUESTIONNAIRE LSEQ ACTIMETRE EXEMPLE de TRACE ETUDE POLYSOMNOGRAPHIQUE ETUDE POLYSOMNOGRAPHIQUE ENREGISTREMENT POLYSOMNOGRAPHIQUE Réalisé après sevrage médicamenteux • Pendant deux nuits consécutives (après une nuit d'habituation aux conditions d'enregistrement) • Examen paramétrique : – de continuité : latence du sommeil, durée réelle du sommeil, éveils intra-sommeil – d'architecture : latence, proportion et morphologie des différents stades, densité des MOR – de dynamique : durée, nombre des cycles et durée respective des stades, nombre de changements de stades, réponse aux synchronisateurs externes, aux privations de sommeil et aux traitements RESULTATS ATELIER RÈGLES D’HYGIÈNE ET RÉGULATION DU CYCLE VEILLE-SOMMEIL CAS CLINIQUE n° 2 Mr LB, 28 ans, vous consulte pour des difficultés d’endormissement et des douleurs rachidiennes qui l’empêchent de fréquenter sa salle de musculation pour évacuer ses tensions en début de soirée En début de nuit il prend en charge son bébé de 2 mois (qui ne fait pas encore ses nuits) pour soulager sa femme mais il n’arrive pas à s’endormir pour autant et se relève fréquemment pour travailler sur son ordinateur Il a de plus en plus de mal à se lever le matin pendant la semaine pour « aller bosser » Il est responsable logistique d’une grande entreprise qui a été successivement rachetée par un repreneur anglais puis hollandais. Il se déplace fréquemment à Amsterdam dans la journée et il a besoin de tenir le coup Il vous demande de lui prescrire un hypnotique Syndrome de retard de phase • Sujet ne pouvant s’endormir et se réveiller à une heure désirée • Le plus souvent ne peut s’endormir avant 2 à 3 heures du matin • Sommeil de qualité et de durée normales • Rythme de 24 heures mais décalé dans le temps Syndrome de retard de phase (suite) Symptômes évocateurs : • Se plaint de difficulté d’endormissement et de réveil difficile • Parfois syndrome dépressif Confirmer ce diagnostic par : • Agenda du sommeil • Actimétrie Traitement : • Chronothérapie + + + • Photothérapie possible Avance de phase Retard de phase EXPOSÉ CHOIX D’UN HYPNOTIQUE Recos HAS Insomnie de L’adulte Commentaires des recommandations Interrogatoire Permet de distinguer une plainte récente (décalage horaire, changement de lieu ou de conditions de sommeil, maladie) Evaluation de la gêne et des troubles diurnes Tente de définir les troubles ressentis et d’évaluer le retentissement diurne « Agenda du sommeil » pendant au moins 2 semaines Recherche de troubles Des réveils précoces peuvent évoquer une dépression Réassurance du patient « l’insomnie n’est pas une maladie grave » « l’organisme ne souffre pas du manque de sommeil » DIAGNOSTIC d’INSOMNIE AIGUE : Prescription d’hypnotiques ? Possible mais limitée à quelques jours Avertir le patient qu’une sensation de mauvais sommeil peut survenir pendant une ou plusieurs nuits à leur arrêt PRISE en CHARGE d’une INSOMNIE TRANSITOIRE Réactionnelle à une situation de deuil, stress, difficultés professionnelles ou familiales, à un abus d’excitant, à une pathologie (toux, prurit, douleur ), à des changements d’hygiène de vie ( activités, bruit, literie) Conseils d’hygiène de sommeil : coucher (pas trop tôt) et lever à heure régulière (pas trop tard), au calme, dans une ambiance fraîche, se relaxer avant le coucher (musique douce, lecture au calme, bain tiède jamais chaud), supprimer sieste, repas copieux du soir, alcool et toxiques Evaluation de retentissement diurne : Hypnotique - à ½ vie courte zopiclone ou zolpidem - pour une durée limitée négociée 1 à 4 sem en informant le patient de risques de dépendance et de rebond d’insomnie attendus réévaluation de la nécessité du traitement DEFINITION DE L’INSOMNIE CHRONIQUE • L’insomnie est souvent définie par : – une latence de sommeil et/ou un éveil intra sommeil supérieur à 30 min et une efficacité du sommeil (rapport du temps de sommeil sur temps passé au lit) inférieure à 85% ; – le trouble du sommeil doit être présent 3 nuits ou plus par semaine. • L’insomnie chronique dure plus d’un mois. PRISE en CHARGE d’une INSOMNIE CHRONIQUE Préférer les techniques non médicamenteuses Conseils d’hygiène du sommeil Restriction du temps Techniques Eviction des de relaxation stimuli de sommeil Thérapies cognitives et Comportementales Peu développées en France Essayer la phytothérapie : Aubépine, Passiflore, Valériane Plénière LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX Familles d’ HYPNOTIQUES qui ont l’AMM dans l’insomnie 1 - BENZODIAZEPINES Effets pharmacologiques • Hypnotique • Anxiolytique • Anticonvulsivant • Myorelaxant 2 - APPARENTES Zolpidem ( Stilnox*) Zopiclone ( Imovane*) • Hypnotique • Anxiolytique • Anticonvulsivant • Myorelaxant 2 - CARBAMATES Méprobamate (Equanil*) • Hypnotique • Myorelaxante 3 - PHENOTHIAZINES Anti H1 Alimémazine (Théralène*) et les associations diverses 4 - HYDROXYZINE (Atarax*) Anti H1 anticholinergique • Hypnotique BENZODIAZEPINES HYPNOTIQUES PARTICULARITES CINETIQUES : Rapidité de résorption, d'élimination PHARMACODYNAMIQUES : action puissante CHOIX de BZD à DEMI-VIE TRES COURTE (type Halcion* Prescription limitée à 2 semaines) • Insomnie d'endormissement si absence d’anxiété diurne E.I. : amnésie automatisme, troubles du comportement …, Sd de sevrage n’est plus disponible en France Indications : CHOIX de BZD à DEMI-VIE « COURTE » ou LONGUE si < OU > 20h Prescription limitée à 4 semaines Indications : • Réveils nocturnes fréquents intérêt si anxiété diurne importante E.I. : si accumulation : somnolence diurne … Précautions chez le sujet âgé, fracture du col du fémur HYPNOTIQUES ________________________________________________________________ Triazolam Autres Apparentés Anti H1 BZD aux BZD phénothiaziniques ________________________________________________________________ Efficacité +++ +++ +++ ++ ________________________________________________________________ E.I. au pic d'effet ++ ++ +(+) + (mémoire, troubles du comportement) Effets résiduels (à dose adaptée) Dépendance ± ± ± ++ ++ + (+) 0 Toxicité ± ± ± ± _______________________________________________________________ Bénéfice/risque + ++ ++(+) + _______________________________________________________________ BENZODIAZEPINES chlordiazépoxide Librax* clorazépate Tranxène* desméthyl-chlordiazépoxide Diazépam Valium* N-desméthyldiazépam = nordazépam Nordaz* prazépam Lysanxia* hydroxylation Témazépam Normison* Oxazépam Séresta* Lorazépam Témesta* glycuroconjugaison (inactivation) Elimination urinaire (dérivés conjugués inactifs) hydroxyprazépam bromazépam métabolites Lexomil* BENZODIAZEPINES ANXIOLYTIQUES et HYPNOTIQUES • DEMI-VIE LONGUE : > 20h LYSANXIA* NORDAZ* NOVAZAM* - VALIUM* - DIAZEPAM* … ROHYPNOL* 16-35 et 23-33 h TRANXENE* URBANYL* VICTAN* • DEMI-VIE INTERMEDIAIRE dite COURTE : 5 - 20H HAVLANE* 8h LEXOMIL* - ANXYREX Gé* - QUIETILINE Gé* MOGADON* 16-48 NOCTAMIDE* NORMISON* 5-8 NUCTALON* 17 SERESTA* TEMESTA* VERATRAN* XANAX* • DEMI-VIE COURTE : HALCION* présentation supprimée en France ZOPICLONE (IMOVANE*) MECANISME D'ACTION fixation sur les récepteurs cérébraux aux BZD intérêt : respecte stades III, IV et sommeil paradoxal CINETIQUE Résorption : 2h Métabolisation hépatique ajustement posologique si I.H. 1/2 vie d'élimination : 5h ACTIVITE Hypnotique Anxiolytique Anticonvulsivante Myorelaxante Permet le sevrage de BZD EFFETS INDESIRABLES Risque de dépendance faible Signes de rebond à l'arrêt du traitement Modification du goût et amertume buccale ++ Sécheresse buccale Troubles digestifs Observation n°1 : F. 52 ans, Sd dépressif récent traité depuis 2 mois par : DEROXAT* : 30 mg / j et RIVOTRIL* : X gouttes / j non modifiés ZOPICLONE* 7,5 : 1 cp / j Crises de somnambulisme • Evoquées par la patiente - découverte au matin de verres de lait vides • Observées par sa mère - boulimie d’aliments sucrés - propos cyniques, sarcastiques inhabituels Amnésie complète des épisodes Disparition à l’arrêt de ZOPICLONE* Observation n°2 : F. 44 ans, terrain psychotique (angoisse pathologique) TERCIAN* 4% : XV gouttes x 3 / j et IMOVANE* 7,5 : 1 cp / j à J5 constate au réveil la disparition d’un gros œuf de Pâques (emballage et miettes de chocolat retrouvés) Amnésie complète de l’épisode Absence de récidive à l’arrêt d’IMOVANE* ZOPICLONE Cas notifiés dans la base nationale somnambulismes conduites automatiques F > H Association fréquente de psychotrope(s) (neuroleptiques, tranquillisant …) Dans la littérature (Fava 1996) Zopiclone depuis 2 ans mais posologie depuis 3 mois Mémorisation impossible de l ’activité nocturne des périodes d ’éveil Effet résolutif après remplacement par BZD classique ZOPICLONE Cyclopyrrolone agissant sur le complexe GABA OMEGA à effet hypnotique, anxiolytique, myorelaxant Benzodiazépine - like mais qui respecte les stades de sommeil profond 3 et 4 et le sommeil paradoxal Cinétique proche des BZD à 1/2 vie courte pour lesquelles des Sd d ’amnésie-automatisme sont décrits Comparaison cinétique Halcion* / nouveaux hypnotiques : Cmax Triazolam Zolpidem Zopiclone 1 1,5 1,5 1/2 vie 2-5 2-5 5-8 ZOLPIDEM (STILNOX*) MECANISME D'ACTION imidazopyridine qui agit sur le complexe GABA OMEGA Fixation préférentielle sur les R ω 1 cérébraux CINETIQUE Demi- vie d' élimination : 2-5 h Métabolisme hépatique adaptation posologique chez l'I. hépatique ACTIVITE Sédative, hypnotique Ni anticonvulsivante, ni myorelaxante à dose thérapeutique EFFETS INDESIRABLES Vertiges, céphalées Hallucinations hypnagogiques Anxiété diurne Episodes confusionnels chez le sujet âgé Très peu d'effets résiduels diurnes Moins de dépendance et de syndrome de sevrage TRAITEMENT d’une INSOMNIE OCCASIONNELLE : HYPNOTIQUE à ½ VIE COURTE, délai rapide, peu ou pas d’effet diurne ZOLPIDEM STILNOX* Effets indésirables : étude australienne ADRAC (2001) neuropsychiatriques +++ : en qqs h : Hallucinations visuelles, confusion, agitation, cauchemars délire, somnambulisme … au réveil : amnésie, anxiété la plupart à la dose de 10 mg, après 1ère prise dans 70 % des cas En France DMI déposée pour « amnésie antérograde » et « troubles du comportement » NB. Dépendance et syndrome de sevrage possibles si usage chronique mésusages observés, ordonnances falsifiées (CEIP midi pyrénées enquête 1996-1997) enquête des CRPV, compte-rendu Commission Nationale 2004 STILNOX* et HALLUCINATIONS HYPNAGOGIQUES Définition visions fugitives qui précèdent parfois immédiatement le sommeil en phase de pré-endormissement (ne sont pas des hallucinations vraies) en ¼ h à 1/2h après la prise parfois Effet indésirable dose- dépendant prédominance féminine expliquée par des concentrations plasmatiques > de 40 % Ansseau M. Lancet 1992; 339:809 Observation F 36 ans, 45 kg J1 : 1 comp hallucinations hypnagogiques J2 : ½ comp : RAS En pratique : A prendre au moment du coucher LES BENZODIAZEPINES Efficaces mais - PERTURBENT L’ARCHITECTURE DU SOMMEIL réduisent le stade IV et le REM - NOMBREUX EFFETS INDÉSIRABLES Amnésie Chutes nocturnes par désorientation et trouble de l'équilibre Accentuation de problèmes respiratoires Accumulation (répétition de doses), rémanence et effets diurnes, confusion Dépendance et risque de sevrage (délais variables) Lors du sevrage après usage prolongé, risque de rebond REM avec cauchemars La prescription de benzodiazépines ou apparentés - ne peut se concevoir que dans le cadre d’une stratégie à court terme - n’est justifiée que dans les insomnies sévères occasionnelles - doit être associée d’emblée à une stratégie d’arrêt Les benzodiazépines ne sont pas indiquées dans l’insomnie chronique ( rapport Bénéfice / risque négatif ) PHENOTHIAZINES ANTIHISTAMINIQUES H1 • LIMITATION DES TROUBLES MNESIQUES • PAS DE DEPENDANCE • ANTIH 1 : - doxylamine ( DONORMYL*) - alimémazine ( THERALENE*) • ANTIH 1 + ASSOCIATIONS : - méprobamate + acéprométazine : MEPRONIZINE* - clorazépate « : NOCTRAN* EFFETS INDESIRABLES Effets anticholinergiques Certains sont recommandés dans les insomnies occasionnelles ( durée de trt : 2 à 5 jours – ex Donormyl*) • UTILISATION CHEZ L'ENFANT ex. : Niaprazine (Nopron*) Mélatonine ( CIRCADIN ) Indication : insomnie primaire (sommeil de mauvaise qualité) chez ≥ 55 ans 2 études d’efficacité menées à 2 mg/j pdt 3 sem / placebo : score moyen de qualité de sommeil (- 6 et - 4 mm) score moyen de comportement au réveil (- 9 et - 3 mm) sur échelle LSEQ allant de - 50 à + 50 mm ) Poso et administration : 2 mg, 1 à 2 heures avant le coucher pdt 3 sem Précaution chez l’insuffisant rénal Contre-indication chez l’insuffisant hépatique Interaction avec autres psychotropes, prudence si trt par fluvoxamine Métabolisée par CYP1A et CYP2C19, ½ vie courte 3 à 4 h Effets indésirables : vertiges, somnolence, asthénie, crampes, rash, prise de poids, douleurs abdominales, constipation et sécheresse buccale SMR ASMR CIRCADIN Les ANTIDEPRESSEURS n’ont pas d’AMM dans l’insomnie 1. DERIVES IMIPRAMINIQUES (antidépresseurs tricycliques) 2. INHIBITEURS SPECIFIQUES de la RECAPTURE de la SEROTONINE (ISRS) 3. INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE (IRSNA) Minalcipran (IXEL*) Venlafaxine (EFFEXOR*) 4. INHIBITEURS DES MONO-AMINE-OXYDASES IMAO A IMAO NON SELECTIF 5. AUTRES ANTIDEPRESSEURS Miansérine (ATHYMIL*), Mirtazapine (NORSET*) Tianeptine (STABLON*) 2010 PLACE de la PHYTOTHERAPIE « Traditionnellement utilisé … en cas de troubles mineurs du sommeil des adultes et des enfants » EUPHYTOSE - Aubépine (extrait)….10mg - Passiflore (extrait)….40mg - Valériane (extrait)….50mg - Ballotte (extrait)……10mg Atteintes cutanées SPASMINE -Valériane (extrait)...120 mg -Aubépine (poudre)..100 mg Rares atteintes hépatiques Mais aussi … Aubépine Arkogélules aubépine Passiflore Arkogélules passiflore Et les associations Passiflorine Passinevryl Panxeol Plenesia Sympathyl Sympavagol Tranquital Vagostabyl La plupart ne présentent aucun danger : Tilleul Verveine Mélisse Oranger Aubépine Passiflore La valériane aurait des effets à titre élevé Prescrire 2005; 25 (258) : 101-114 ATELIER SURDOSAGE ET ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE CHEZ UN PATIENT INSOMNIAQUE CAS CLINIQUE N° 3 Madame Isabelle L. 30 ans célibataire que vous connaissez depuis 5 ans, vous consulte pour ses problèmes de sommeil. Elle fume 1 paquet de cigarettes par jour. Elle se plaint de réveils nocturnes particulièrement en début de nuit. Elle est plutôt nerveuse et a souvent du mal à rester immobile dans son lit, ce qui l’empêche de retrouver le sommeil. Cela dure depuis des semaines et elle est très fatiguée dans la journée. Elle présente par ailleurs des vertiges intermittents, se sent « mal » et vous paraît très inquiète. Elle vous demande de lui prescrire un somnifère. Dans son dossier informatique vous constatez lui avoir prescrit de façon discontinue mais répétée du Stilnox* qu’elle avait mal supporté, de l’Imovane*, du Noctran*, du Seresta*, du Lexomil* … SYNDROME des JAMBES sans REPOS Besoin impérieux de bouger les jambes, souvent associé à des sensations inconfortables et désagréables. Les membres supérieurs et les autres parties du corps sont parfois concernés. Apparition ou aggravation des symptômes lors des périodes de repos ou d’inactivité, particulièrement dans la position allongée ou assise. Soulagement ou rémission des symptômes lors des mouvements, tels que la marche ou l’étirement, au moins temporairement et aussi longtemps que dure l’activité. Apparition ou nette aggravation des symptômes le soir ou la nuit. SYNDROME des JAMBES SANS REPOS ( Restless Legs Syndrome) et MOUVEMENTS PERIODIQUES NOCTURNES Prévalence élevée : 8 %, prédominance féminine, formes héréditaires Evaluation clinique, critères de gravité : le plus souvent bénin cotation selon l’échelle IRLS (échelle internationale de gravité) légère à modérée : 1 à 20, sévère à très sévère : 21 à 40 RETENTISSEMENT sur le SOMMEIL, FATIGUE DIURNE Bilan étiologique : carence martiale, abus d’excitants, M. : neuroleptiques, ISRS BENEFICE / RISQUE des TRAITEMENTS LES AGONISTES DOPAMINERGIQUES ADARTREL* SIFROL* SMR important dans les formes sévères (avec retentissement sur le sommeil et la vie quotidienne) études d’efficacité limitées à 12 sem mais ASMR mineure (niveau IV) remboursement réservé aux formes très sévères (prescription initiale spécialisée) Posologie progressive ADARTREL* 0,25 à 3 g ou SIFROL* 0,18 ½ à 3 cp /jour le soir Effets indésirables : digestifs, céphalées, vertiges, asthénie voire « accès soudains de sommeil » aggravation des symptômes IAM : + neuroleptiques antiémétiques contre-indication + neuroleptiques antipsychotiques déconseillé Réf.biblio. Fiches bon usage du médicament, recommandations HAS : ropinirole Adartrel* déc 2006 pramipexole Sifrol* juin 2007 Montplaisir 1999 et 2000 Saletu 2000 Adler 2004 BENEFICE / RISQUE des TRAITEMENTS AUTRES TRAITEMENTS PROPOSES hors AMM : Réf.biblio. Filipini Montréal Gabapentine NEURONTIN* dose efficace 300-900 mg max 2000 mg/j EI : somnolence, étourdissements, céphalées Réf. biblio. Mellick 1996 Adler 1997 Happe 2001 Garcia-Borreguero 2002 Opiacés Propoxyphène 200 mg Codéine 15 à 60 mg Morphine EI : dépendance toxicomanie Réf. biblio Walters 2001 Benzodiazépines surtout si MPN associés Clonazépam RIVOTRIL* 0,5 à 2 mg mais aussi Témazépam NORMISON*, Nitrazépam MOGADON* Lorazépam TEMESTA* EI des BZD (tolérance) + épuisement thérapeutique CAS CLINIQUE n° 4 Mme B, 75 ans présente une HTA et une hypercholestérolémie bien contrôlées En fin d’examen vous lui renouvelez son traitement par : COAPROVEL 150/12,5mg 1 comprimé le matin SIMVASTATINE 20 mg 1 comprimé le soir KARDEGIC 75 mg 1 comprimé le soir INEXIUM 20mg 1 comprimé le soir CALCIUM vitamine D3 1 comprimé matin et soir ZOPICLONE 7,5 mg 1 comprimé au coucher Pendant que vous rédigez son ordonnance elle se plaint de ses troubles du sommeil qui persistent et s’aggravent. Elle ne supporte plus de dormir aussi mal et de se réveiller plusieurs fois par nuit, elle vous demande de lui prescrire un somnifère plus « fort » PLÉNIÈRE IATROGENIE ET PRISE EN CHARGE DU SEVRAGE DROGUES DEPENDANCE DOPAMINE Les produits inducteurs de dépendance augmentent la libération modifient la cinétique de la dopamine Théorie de : stimulation prolongée du système de la récompense faisant intervenir : hypothalamus aire tegmentale ventrale (sécrétion de dopamine) importante et prolongée de dopamine dans nx accumbens sensation de bien-être ↓ dopamine sensation de mal-être BENZODIAZEPINES DEPENDANCE STIMULATION DOPAMINERGIQUE MECANISME Les BZD se fixent sur des R spécifiques couplés au complexe récepteur GABA (de l’ATV) voie dopaminergique NB. sur le complexe récepteur GABA se fixent aussi - Ethanol - Barbituriques - Morphine, héroïne DEPENDANCE aux BENZODIAZEPINES BASES COMPORTEMENTALES Comme dans la plupart des dépendances RENFORCEMENT POSITIF Attachement au bien être éprouvé Effets sédatifs, myorelaxants, anxiolytiques RENFORCEMENT NEGATIF Recherche de soulagement du mal être dû au sevrage PHARMACODEPENDANCE Facteurs de risque de dépendance et sévérité du sevrage : - dose moyenne >> dose thérapeutique - BZD de demi-vie courte (Triazolam, Alprazolam …) - ancienneté de la consommation - surconsommation d’alcool - existence d’une anxiété / dépression associée Chez environ 1/3 des utilisateurs chroniques de BZD l’arrêt brutal même à posologie normale peut induire un syndrome de sevrage SYNDROME DE SEVRAGE à l’ARRET BRUTAL DU TRT BZD BZD Anxiolytique Sédative, Hypnotique Myorelaxante Anticonvulsivante Anxiété Agitation, Insomnie Contractures musculaires, myalgies, crampes Tremblements, Convulsions parfois, incoordination motrice, ataxie, troubles de l'équilibre CARACTERISTIQUES 1 - D'autant plus important que la posologie a été forte et prolongée Diazépam : 3% Sd de sevrage à l'arrêt d'un trt de 6 semaines 18% Sd de sevrage à l'arrêt d'un trt de 18 semaines 2- Dépend de la nature de la BZD utilisée (délai : 1 à 3 j pour BZD à ½ vie courte, 7 à 10 j pour BZD à ½ vie longue) 3- Dépend de la personnalité du sujet 4- Polytoxicomanies : abus de sédatifs en général + alcool + tabac SYNDROME de SEVRAGE ou REBOND d’ANXIETE ? 1 - SYMPTOMES d'ANXIETE • Anxiété • Troubles du sommeil • Dysphorie • Douleurs musculaires • nausées • sueurs 2 - TROUBLES DE LA PERCEPTION • Troubles visuels • Hypersensibilité aux stimuli • Dysesthésies 3 - ACCIDENTS MAJEURS • Crises convulsives • Troubles psychotiques ANXIETE = • Résurgence de l'anxiété ? • Syndrome de sevrage ? recherche de signes associés, examen neurologique Dg affirmé par réadministration d'une BZD, si possible la même disparition rapide des symptômes HAS - CONFERENCE de CONSENSUS PREVENTION du SEVRAGE aux BENZODIAZEPINES = ARRET TRES PROGRESSIF PROGRAMME • Adapté à chaque patient en fonction de : - la clinique - sa pharmacodépendance • Pas de règle absolue Ex : diminuer de ¼ de dose / semaine 2 à 3 semaines / palier etc … MEILLEURE PREVENTION Eviter tout traitement prolongé METHODES En pratique 3 méthodes différentes utilisées pour le sevrage des BZD (hors SA) 1) Diminution de 25% chaque semaine de la BZD en cause (le % de diminution et la durée des paliers varient selon les auteurs) 2) Remplacement par l’oxazépam (Séresta®) puis diminution progressive selon les mêmes principes métabolite actif de plusieurs benzodiazépines : Chlordiazépoxide (Librium®), Clorazépate (Tranxène®) et Diazépam (Valium®) défixation lente des récepteurs Formes disponibles : Séresta® 10 mg et Séresta® 50 mg Centre d’Evaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance (CEIP), Centre antipoison (CAP) Hôpital Salvator , 249 bd. Sainte Marguerite, 13009 Marseille 3) Remplacement par du Prazépam (Lysanxia®) forme gouttes (10 mg = 20 Gouttes) BZD de demi-vie longue (60h) Intérêt de la forme gouttes pour des diminutions très progressives Dose plafond de 200 mg soit 400 gouttes quelles que soient les posologies annoncées par le patient pour les mêmes raisons que ci-dessus 1 seule prise journalière étant donné la longue demivie du Prazépam, mais à adapter selon les habitudes du patient Tableau d’équivalence 30 mg d’oxazépam ou 10 mg de Prazépam (20 Gouttes) Alprazolam (Xanax®) : 0,25 mg Bromazépam (Lexomil®) : 6 mg Chlordiazépoxide (Librium®) : 25 mg Clonazépam (Rivotril®) : 0,25 mg Clorazépate (Tranxène®) : 3,75 mg Diazépam (Valium®) : 5 mg Flunitrazépam (Rohypnol®) : 2 mg Loprazolam (Havlane®) : 1 mg Lorazépam (Témesta®) : 1mg Lormétazepam (Noctamide®) : 2 mg Nitrazépam (Mogadon®) : 5 mg Témazépam (Normison®) : 15 mg Zolpidem (Stilnox®) : 10 mg Zopiclone (Imovane®) : 7,5 mg 2010 PHENOTHIAZINES = MEDICAMENTS INAPPROPRIES chez le SA ( cf consensus français ML Laroche, et coll 2007 ) Rapport B / R défavorable ( M. aussi efficaces et mieux tolérés disponibles ) Listes disponibles USA, Canada (Beers 1990, 2003) Adaptation aux prescriptions françaises et recommandations de l’AFSSAPS Résultats applicables aux SA > 75 ans Médicaments ayant des propriétés atropiniques 4. Antidépresseurs ayant des propriétés atropiniques : clomipramine (Anafranil*), amoxapine (Défanyl*), amitriptyline (Laroxyl*), maprotiline (Ludiomil*), dosulepine (Prothiadem*), doxepine (Quitaxon*), trimipramine (Surmontil*), imipramine (Tofranil*) Les antidépresseurs tricycliques peuvent se révéler plus efficaces que les antidépresseurs sérotoninergiques mais le rapport bénéfice-risque est souvent moins favorable en particulier chez les personnes âgées. A réserver à la deuxième intention 5. Neuroleptiques : chlorpromazine (Largactil*), fluphénazine (Modécate*), propériciazine (Neuleptil*), lévomépromazine (Nozinan*), pipotiazine (Piportil*), cyamémazine (Tercian*), perphénazine (Trilifan* retard) En deuxième intention seulement 6. Hypnotiques ayant des effets atropiniques : doxylamine (Donormyl*), acéprométazine (Mépronizine*), alimémazine (Théralène*) Préférer comme hypnotiques les benzodiazépines à demi-vie courte à dose diminuée de moitié par rapport aux sujets jeunes 7. Antihistaminiques H1 ayant des effets anticholinergiques : prométhazine (Phénergan*), méquitazine (Primalan*), carbinoxamine (Allergefon*), hydroxyzine (Atarax*), dexchlorphéniramine (Polaramine*), cyprohéptadine (Périactine*) Effet atropinique et sédation, vertiges. Préférer cétirizine (Zyrtec*, Virlix*…), desloratadine (Aérius*), loratadine (Clarityne*) 8. Myorelaxants et anti-spasmodiques atropiniques : oxybutinine (Ditropan*), toltérodine (Détrusitol*), Solifénacine (Vésicare*) Médicaments à éviter 9. Association combinée de deux médicaments ayant des effets atropiniques Majoration du risque, médicaments sédatifs et hypnotiques. A surtout éviter 10. Benzodiazépines de longue durée d’action (demi-vie ≥ à 20h) : bromazépam (Lexomil*), diazépam (Valium*), chlordiazépoxide (Librax*), prazépam (Lysanxia*), clobazam (Urbanyl*), nordazépam (Nordaz*), loflazépate (Victan*), nitrazépam (Mogadon*), flunitrazépam (Rohypnol*), clorazépate (Tranxène*), clorazépate-acépromazine-acépromazine (Noctran*), acéprométazine (Mépronizine*), estazolam (Nuctalon*) prolongation d’activité et augmentaton des EI ( somnolence, chutes…) En fonction des états pathologiques 21. Adénome prostatique, rétention urinaire chronique Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques 22. Glaucome à angle fermé Médicaments anticholinergiques 23. Incontinence urinaire Eviter les alpha-bloquants type urapidil (Eupressyl*) et prazosine (Alpress*) 24. Démence Eviter les médicaments ayant des effets anticholinergiques : trihexyphenidyle (Artane*), tropatépine (Lepticur*), bipéridène (Akinéton*), les neuroleptiques sauf olanzapine (Zyprexa*) et rispéridone (Risperdal*), les benzodiazépines 25. Constipation chronique Médicaments ayant des propriétés anticholinergiques et antihypertenseurs centraux Mais parmi les Médicaments ayant des propriétés atropiniques figurent aussi 4. Antidépresseurs ayant des propriétés atropiniques : clomipramine (Anafranil*), amoxapine (Défanyl*), amitriptyline (Laroxyl*), maprotiline (Ludiomil*), dosulepine (Prothiadem*), doxepine (Quitaxon*), trimipramine (Surmontil*), imipramine (Tofranil*) Les antidépresseurs tricycliques peuvent se révéler plus efficaces que les antidépresseurs sérotoninergiques mais le rapport bénéfice-risque est souvent moins favorable en particulier chez les personnes âgées. A réserver à la deuxième intention 5. Neuroleptiques : chlorpromazine (Largactil*), fluphénazine (Modécate*), propériciazine (Neuleptil*), lévomépromazine (Nozinan*), pipotiazine (Piportil*), cyamémazine (Tercian*) En deuxième intention seulement 6. Hypnotiques ayant des effets atropiniques : doxylamine (Donormyl*), acéprométazine (Mépronizine*), alimémazine (Théralène*) Préférer comme hypnotiques les benzodiazépines à demi-vie courte à dose diminuée de moitié par rapport aux sujets jeunes TOXICITEE des PHENOTHIAZINES chez l’ENFANT NOPRON : TOXICITE Nopron : niaprazine = sédatif et régulateur psychomoteur Enquête Octobre 1986 – 1999 TOXICITE NEUROLOGIQUE : 18 cas • Hypotonie, Agitation, Tremblements • Aréactivité brutale avec malaise • Cyanose • Pause respiratoire - Age : nourrissons et enfants de moins de 2 ans - Délai : 30 mn à 2h après la prise - Souvent automédication mais aussi sur prescription médicale NOPRON : TOXICITE (suite) Nopron* : niaprazine = sédatif et régulateur psychomoteur Toxicité neurologique par SURDOSAGE (1/3 des cas) Mais à DOSE " NORMALE " AUSSI (cuillère-mesure incluse dans le conditionnement) mais … INFORMATION des PARENTS nécessaire +++ Aucune étude pharmacocinétique disponible … VIDAL 1988 : C.I. nourrisson < 6 mois rapport 2000 de la COMMISSION NATIONALE : Prescription limitée à 5 jours C.I. < 3 ans Liste II CHOIX d’un TRAITEMENT HYPNOTIQUE Fonction du patient Age Etat physiologique rénal et hépatique Type d’insomnie (endormissement ou maintien) Activités pratiquées le lendemain de la prise Fonction du produit Délai d’action (Tmax) et 1/2 demi-vie Risque d’effets résiduels Risque d’effet rebond de l’insomnie ++ si ½ courte Risque d'interactions médicamenteuses avec d’autres psychotropes THERAPIES COGNITIVES et COMPORTEMENTALES LE CONTRÔLE du STIMULUS Pour réassocier lit et chambre avec le sommeil Pour rétablir un calendrier veille-sommeil fixe LA RESTRICTION DE SOMMEIL Limiter le temps au lit au temps de sommeil Garder une petite dette de sommeil pour le rendre efficace LA RELAXATION Pour réduire les tensions corporelles et mentales Pour contrôler les pensées négatives REJETER LES IDEES RECUES comme « on a besoin de 8 h de sommeil » « l’ insomnie est la conséquence d’une perturbation biologique » « l’insomnie a de sérieuses conséquences sur la santé » DEDRAMATISER et ETRE TOLERANT / EFFETS de l’INSOMNIE Cas particulier de la PERSONNE AGEE CAS CLINIQUE n° 5 Mme Aline G., 82 ans est une petite dame fluette et autonome qui vit seule à son domicile depuis le décès de son époux il y a bientôt 8 ans. Elle est traitée par Amlor*10 mg 1 comprimé /j, Kardégic* 75 mg 1 sachet /j et Stablon*1 comprimé matin et soir . Elle présente un prurit à prédominance nocturne dont elle se plaint beaucoup. Les investigations menées ont éliminé une cause organique ou allergique et permis de retenir l’hypothèse d’un prurit sénile. Elle prend son Témesta* chaque soir depuis 20 ans avec une tasse de tilleul parfumée à l’eau de fleur d’oranger. Elle se fait beaucoup de soucis pour l’avenir de ses enfants, petits enfants et arrière petits enfants qu’elle voit assez souvent. Les dernières recommandations vous invitent à stopper son hypnotique. VARIATIONS du SOMMEIL avec l’AGE Chez le sujet âgé à partir de 60 ans sommeil moins profond délai d’endormissement allongé augmentation de fréquence des troubles du sommeil comme apnées du sommeil ou Sd des jambes sans repos augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes disparition progressive du sommeil lent profond diminution du sommeil paradoxal sommeil fragmenté, instable FACTEURS de MAUVAIS SOMMEIL chez le SUJET AGE - Alitement - Mauvaise adaptation au changement d’environnement - Polypathologies associant en particulier – – – – – coronaropathie insuffisance respiratoire prostatisme douleurs arthrosiques dépression ... Polymédication CONTEXTE CLINIQUE du TROUBLE DU SOMMEIL Est-ce le motif principal de la consultation ? Symptomatologie du trouble du sommeil : ex. impatiences des MI Recherche d’une cause somatique ( symptômes associés ) : douleurs, dyspnée, polyurie, prurit, symptômes digestifs Recherche d’une cause iatrogène : médicaments à visée cardio-pulmonaire, Dopa, corticoïdes alcool, café, tabac, chocolat Recherche de syndrome caractérisé triade apnéique : céphalées matinales – obésité – impuissance Contexte affectif : angoisse ou dépression BENZODIAZEPINES POURQUOI les ARRETER chez le SUJET AGE FREQUENCE +++ des Effets Indésirables • Confusion mentale • Amnésie antérograde complète • Automatismes moteurs • Troubles du comportement : Effet desinhibiteur incongruité impudeur Dès les 1ères prises Doses-dépendants Conduite à tenir: • Utiliser des doses très faibles • Traitement aussi court que possible • Surveillance +++ • Indication exceptionnelle chez le sujet atteint d'Alzheimer BENZODIAZEPINES et FRACTURES CHEZ le SUJET AGE CONTROVERSE CONCERNANT La RESPONSABILITE des ½ VIES LONGUES 50 études épidémiologiques observationnelles Publiées depuis 1988 RISQUE f° (posologie) et f° (demi-vie longue) R2f : Epidemiology of medication related falls and fractures in the elderly. Cumming RC Drugs and Aging 1988; 12(1): 43-53 BENZODIAZEPINES et SUJET AGE I - MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES VALIUM* T1/2 sujet jeune 20h sujet âgé 90h Par diminution des biotransformations hépatiques MAIS : Pas d'hydroxylation hépatique pour : TEMESTA*, SERESTA* avantage chez le sujet âgé (demi-vie inchangée) II - MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES Perméabilité cérébrale, anoxie Récepteurs centraux Hypersensibilité après 1 seule prise Xanax* : effet psychostimulant ++ Posologie individuelle fractionnée chez sujet âgé COMMENT ARRETER UN TRAITEMENT HYPNOTIQUE chez le SUJET AGE ? (Recommandations de l’HAS octobre 2007) destinées aux patients > 65 ans traités par BZD ou apparentés depuis > 30 jours Lorsque la BZD est prise depuis très longtemps son arrêt remet en cause un certain équilibre analyser avec le patient Bénéfice / Risque du traitement Bénéfice / Risque de l’arrêt de la BZD Difficultés d’arrêt liées aux - degré d’attachement du sujet aux BZD - posologie élevée et/ou traitement prolongé - prise de BZD à visée anxiolytique - consommation d’alcool - détresse psychologique Si BZD indiquée chez le sujet âgé : préférer les molécules d’action intermédiaire sans métabolite actif (‘demi-vies courtes’) pour éviter les risques d’accumulation HAS 147 148 HAS - Octobre 2007 (www.has-sante.fr) Echelle ECAB Mesure l’attachement aux benzodiazépines Si Score 6 Dépendance hautement probable . SEVRAGE STANDARD RECOMMANDE EN AMBULATOIRE Utiliser une benzodiazépine à ½ vie longue ou intermédiaire Diminution chaque semaine de 25% ( soit du 1/4 de la posologie restante ) à adapter selon la réponse du patient Protocole sur 6 à 8 semaines voire sur quelques mois Suivi régulier toutes les semaines et après la fin du sevrage REGULATION du CYCLE VEILLE – SOMMEIL EDUCATION du PATIENT ALTERNATIVES NON MEDICAMENTEUSES • Règles d’hygiène du sommeil, • Contrôle du stimulus, • Relaxation REGLES D’HYGIENE DU SOMMEIL – Environnement propice et confortable : matelas, obscurité, silence, température – Exercice physique en journée, pas en soirée. – Horaires de repas réguliers pas de repas trop copieux le soir. – Éviter les somnifères car perte d’efficacité – Éviter les excitants café, thé, alcool, nicotine … ADOPTER une BONNE HYGIENE de SOMMEIL RECOMMANDATIONS de l’INVS - Se coucher et se lever à des heures régulières - Se lever tous les jours à la même heure - Réveil dynamique : lumière forte, exercices, petit déjeuner complet - Pratiquer un exercice physique dans la journée - Se reposer les yeux fermés 5 à 20 mn en début d’après-midi - Eviter les excitants (thé café cola vit C) après 16 h - Eviter l’alcool et le tabac le soir Tous 2 favorisent les réveils nocturnes la nicotine stimulant l’alcool instabilité du sommeil NUIT Nombre de mouvements mesurés à l’actimétrie en fonction de la literie LES PETITS MOYENS Aménager une chambre idéale : 18°C obscure au calme Faire quelques exercices de relaxation le soir Prendre une tisane / valériane, passiflore, mélisse … Aller au lit dès les 1ers signes de sommeil mais pas avant Savoir mettre les soucis de côté avant d’aller dormir Et EVITER Les repas trop copieux le soir De rester au lit éveillé en se retournant sans cesse De manger lire ou regarder la télé au lit EVITER le STRESS RESPONSABLE d’INSOMNIE AIGUE puis d’INSOMNIE CHRONIQUE Le STRESS est responsable d’hyperéveil difficultés d’endormissement et de maintien du sommeil ruminations et inquiétudes insomnie ruminations et inquiétudes / mauvais sommeil et performance insomnie INSOMNIE AIGUE …………. INSOMNIE CHRONIQUE ANXIETE DEPRESSION CONTROLE DU STIMULUS 1 - Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent (bâillements, paupières lourdes) 2 - Utilisez le lit seulement pour dormir. 3 - Si vous n’arrivez pas à vous endormir après 15-20 min levez-vous, sortez de la pièce, menez une activité tranquille recouchez vous quand vous sentirez de nouveau la fatigue 4 - Si le sommeil ne vient toujours pas au bout de 15-20 min répétez l’étape 3 5 - Levez vous tous les matins à la même heure, quelle que soit la durée du sommeil de votre nuit précédente Ne vous couchez pas plus tôt même si vous êtes très fatigué 6 - Evitez les siestes Evitez de somnolence devant la télévision Exemple de la Fédération du Sommeil du CHU de NICE Créée en 1998, Agréée SFRS en 1999 • Site fonctionnel mutualisé – Hôpital Pasteur Accueil 04 92 03 85 93 – Consultations centralisées H0 – Centre du sommeil (Investigations) H3 et enregistrements ambulatoires • Centre transdisciplinaire – Pneumologie : F Lemoigne, C Firly – Psychiatrie : D. Pringuey, FS Kohl, F. Cherikh – Neurologie et EFSN : MN Magnié, G Suisse
