CANCER DU SEIN
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CANCER DU SEIN Mise à jour 2008 Investigation de problèmes mammaires courants 1 CANCER DU SEIN Mise à jour 2008 Dre Maryse Joyal Sénologie Centre des maladies du sein Deschênes-Fabia Hôpital Saint-Sacrement du CHA Mont Ste-Anne 26 septembre 2008 2 INVESTIGATION DE PROBLÈMES MAMMAIRES COURANTS • DxD en présence d’un nodule, d’un écoulement ou d’une douleur au sein • Examens d’investigation et suivi • Indications de références 3 DOULEUR MAMMAIRE OU MASTALGIE • Commun, 60-70 % ♀ auront de la douleur un jour ou l’autre en pré-ménopause • 70 % cyclique, p.e. aussi non cyclique ou extra-mammaire • Majorité légère • Modérée à sévère • ≥ 5 jours/mois • 1/3 mastalgie • peut interférer avec activités quotidiennes 4 DOULEUR MAMMAIRE OU MASTALGIE (suite) • Sévère • > 6 mois • < 10 % mastalgie • interfère avec activités (sexuelles, physiques, sociales ou travail) • essai thérapeutique 5 DOULEUR MAMMAIRE • Diagnostic essentiellement clinique • Éliminer processus sérieux • Seulement 5% cancers sein présenteront initialement douleur • ESSENTIEL = RÉASSURANCE • Après réassurance, résolution > 80 % douleur modérée • Après réassurance, résolution > 50 % douleur sévère 6 DOULEUR MAMMAIRE Investigation • Hx douleur, relation avec cycle menstruel impact sur le quotidien, risque personnel (cahier, contrôle après 1-2 cycles ou 6 semaines) • E/P (E.C.S., cou-dos-thorax-épaule) • Mammographie diagnostique (bilatérale) (aucune depuis 12 mois, nouvelle symptomatologie) ≥ 35 ans (sévère), ≥ 40 ans (modérée à sévère) • échographie mammaire • douleur sévère, E.C.S. N et mammographie N VALEUR PRÉDICTIVE NÉGATIVE LORSQUE MAMMO ET ÉCHO NÉG ≈ 100 % 7 DOULEUR MAMMAIRE Diagnostic différentiel Cyclique Non-cyclique Mammaire • Phase lutéale tardive • Chgmnts F.K. • (intensité ++, durée ++) • Nodules multiples • Bilatérale • QSE, irradient • Aisselle et bras • Surtout 30-40 ans • Amélioration ménopause • (réponse Tx, récidive) Extra-mammaire • Chgmnts F.K. • Musculo squelettique • Névralgie • (douleur référée) • Unilatérale • (localisée) • Costochondrite • (syndrome Tietze) • 40-50 ans ou ménopause • (peu de réponse Tx) • Étirement ligament Cooper • (sur le coté, repoussant tissu mammaire du thorax) 8 DOULEUR MAMMAIRE • Douleur non-cyclique mammaire avec symptômes ou signes associés : • infection • galactophorite, mastite, abcès, cutanée • kyste • sous tension, inflammé, cutané • maladie Mondor • thrombophlébite superficielle veine thoraco épigastrique, cordon • masse palpable dominante • apparition rapide 9 DOULEUR MAMMAIRE Traitement • Bon support (soutien gorge bien ajusté) • Diète (méthylxanthines, Na, gras) • vitamine E, B6 • diurétiques • équivalent placebo (40 %) • Acétaminophen, AINS, Pensaid 2% 3-4 fois/jour • C.O., HTR → modification dose, formulation, cédule ou arrêt 10 DOULEUR MAMMAIRE Traitement (suite) • Trèfle rouge 40 ou 80 mg die • équivalent placebo • Graine lin 25 gr (2 ctb/jour) • équivalent placebo • Huile onagre (acide gamma linolénique) • 3-4 gr/jour pour 3-4 mois • aucun impact douleur non-cyclique • dérangements G-I, efficacité limitée • Acupuncture 11 DOULEUR MAMMAIRE Médication • Tamoxifène : • • • 10 ou 20 mg die max 6 mois antagoniste et agoniste oestrogénique disparition > 70 % • • effets secondaires • chaleur, irrégularités menstruelles, D.V.T., utérus Bromocriptine : • • 2.5 mg BID pour 2 mois inhibiteur de la prolactine • effets secondaires : N-V, étourdissements, céphalées NON RECONNUS POUR CETTE PATHOLOGIE AU CANADA • Danazol : • • • 100-200 mg die ou phase lutéale pour 2 mois maximum 6 mois inhibiteur des gonadotrophines hypophysaires soulage > 90 % • effets secondaires : • nausées, dépression, irrégularités menstruelles, céphalées 2/3, gain poids, acnée hirsutisme 12 ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE • • • • • • Symptôme inquiétant = « peur du cancer » 5 % références cliniques spécialisées 95 % cause bénigne Diagnostic essentiellement clinique Type chirurgical • spontané, persistant, • unilatéral, unicalaire, • séreux ou sanguinolent, • facilement reproductible Investigation • confirmer Dx • éliminer néoplasie 13 ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE (suite) • • • Hx • spontané ou provoqué • bilatéral ou unilatéral • unicanalaire ou multicanalaire • couleur (séreux, sanguinolent, laiteux, visqueux) • trauma, Rx, autres symptômes ou signes associés Risque personnel ECS • masse • provoquer écoulement (site-caractéristiques) ≈ 10 % SANG = CANCER Écoulement seul = cancer 3 % < 40 ans 10 % 40-60 ans > 30 % > 60 ans 14 ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE Investigation • Cytologie • 2 frottis lames givrées • cytospray ou alcool éthyliques 95 % • sang ou cellules cancéreuses ou papillaires • Mammographie diagnostique (bilatérale) • ≥ 35 ans • si cancer avec écoulement seul, < 60 % sensibilité lésion M 15 ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE Investigation (suite) • Échographie mammaire • lésion canalaire, biopsie pré-exérèse ou pour suivi • ≤ 35 ans, mammo anormale, masse palpable • Galactographie • Galactoscopie • Lavage canalaire 16 ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE SPONTANÉ Unilatéral • Unicanalaire • Séreux ou sang • Reproductible ++ • P.I.C. 90 % • cancer sein • Tx = exérèse PROVOQUÉ Bilatéral • Multicanalaire • Laiteux • Galactorrhée • problème hypophysaire ou extrahypophysaire ou axe hypothalamohypophysaire • médicamenteuse • uni ou bilatérale • uni ou multicanalaire • texture visqueuse • crème ad kaki • ectasie canalaire • (chgmnts F.K.) • Tx = réassurance arrêt manipulation • Tx = médical 17 ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE • Avec symptômes ou signes associés • infection • galactophorite, abcès • kyste, hématome, sérome, galactocèle • masse suspecte palpable • maladie Paget, eczéma 18 NODULE MAMMAIRE • • • > 55 % raisons de C.O. Anxiété DxD nodule dominant palpable • exclure néoplasie • risque personnel • Structures sein • • • • • peau graisse tissu conjonctif glandes canaux Souvent masses confondues avec glande normale nodularités bénignes bilat, QSE et inframammaire (périaréole) chgmnts FK, plaques épaissies, 2 dimensions +/- mobile 19 NODULE MAMMAIRE • Hxpx • âge • ménarche, grossesse, ménopause • Bx, histo, atypies, ponction • DDM • Rx • cancer, RORx • • • HXfx • cancer sein • âge, degré, bilat • cancer ovaire • autres cancer Hx masse • découverte, symptômes ou signes associés, trauma, qd, progression, variation avec cycle ECS • assis, couchée, dévêtue taille • aires ganglionnaires sus claviculaires et axillaires • 4 quadrants, queue du sein, rétro aréolaire, peau, mamelons, asymétrie • sensibilité > 50 % spécificité > 90 % 20 NODULE MAMMAIRE • Triple test (3) • ECS • mammo Dx (écho) • FNAB (Bx) • Valeur prédictive positive 99 % • Valeur prédictive négative 3 % • TT nég → suivi clinique aux 3-6 m x 1 an • TT positif → chirurgie • 1/3 ou 2/3 → Bx pour Dx histologique 21 NODULE MAMMAIRE Prévalence pathologie selon âge < 30 ANS • F.A. • chgmnts F.K. – kyste • infection • nécrose graisseuse • néoplasie (rare) 30-50 ANS • chgmnts F.K. – kyste • infection • néoplasie ( ≥ 40 ans) • nécrose graisseuse • P.I.C. • F.A. > 50 ANS • néoplasie • chgmnts F.K. – kyste • P.I.C. • lipome • Autres : adénolipome, phyllode, adénose, sclérose, fibrose, hématome, PASH, mastopathie diabétique • FA et kystes sont les nodules bénins les plus fréquents 90 % masses palpables ♀ 20-50 ans sont bénignes. 22 NODULE MAMMAIRE Investigation et référence Doute clinique •dominant, asymétrique •irrégulier, fixé, induré •+/- signes cutanés Doute cytologique Doute radiologique •sang, eau de roche •atypies •récidive rapide •masse résiduelle •indéterminée ou suspect •Bx = atypies ou M Suivi bénin : - clinique : 2-6-12-24 mois - radiologique : 6-12-24 mois 23 NODULE MAMMAIRE Ponction kyste • • • • • • • • • Désinfection avec tampon alcool, aucune anesthésie Aiguille 1’ #21, seringue 3-10 cc Stabiliser nodule 2’ et 3’ doigts main non dominante Technique crayon, insérer centre nodule avec main dominante Faire marcher doigts vers piston Aspirer ad disparition, relâcher succion, retirer Compression site ponction ≈ 2 min avec ouate Pansement adhésif 1-2 hres Analyse : • seringue + aiguille + bouchon ou tube à ponction • réfrigérer ad 24 hres, bien identifié • labo avec requête patho 24 NODULE DOMINANT PALPABLE PONCTION Sang Liquide (disparition) Solide Eau de roche Atypies KYSTE SIMPLE Récidive rapide Masse résiduelle Contrôle clinique Investigation Mammo bilat Dx 8-12 sem Masse solide Écho Mammo bilat Référence Dépistage PRN 25 NODULE MAMMAIRE Investigation ≥ 35 ans < 35 ans écho → kyste contrôle 7-10 après menstruations solide ou complexe persistance Bx Dx histo mammo bilat Dx idem ≥ 35 ans mammo seulement si suspect 26 NODULE DOMINANT PALPABLE SOLIDE < 35 ANS Écho Bénin Suspect Négatif < 25 ans ≥ 25 ans Ponction ou Bx clin ou écho Bx clin ou écho Ctrl clin Ponction Ctrl clin et écho Progression référence Progression référence Atypies ou cancer Bénin Atypies ou cancer Ctrl clin et écho Mammo bilat Dx Mammo bilat Dx Référence Référence Progression référence 27 NODULE DOMINANT PALPABLE SOLIDE ≥ 35 ANS Écho mammo bilat Dx Ponction ou Bx clin ou radiol Atypies ou cancer Référence Bénin Contrôle clin. et radiol (+) Progression référence 28 NODULE DOMINANT PALPABLE APPARENCE BÉNIGNE < 35 ANS RÉASSURANCE ET CONTRÔLE APRÈS MENSTRUATIONS SI PERSISTANCE, BILAN DOMINANT PALPABLE, TT NÉG RÉFÉRENCE ? PROGRESSION SOUHAIT PTE DOULEUR 29
