dossier - Pratiques en Ophtalmologie

PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE
R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
dd www.ophtalmologies.org
mise au point
Toxine botulique
Quand l’utiliser en ophtalmologie ?
Dr Hadia El Gharbi (Paris)
échos des congrès
Retour sur le symposium
de l’ASCRS à San Diego
Quelles nouveautés ?
Dr Chrysanthi Basdekidou (Paris),
Dr Eric Pérez-Campagne (Eaubonne)
Actualités
• La Fondation de France donne
le Prix Spécial d’Opthalmologie
•F
ormation : nouveau Bachelor
de Manager en Optique
•R
ecommandations pour
la délivrance de verres correcteurs
• Une rétine de souris obtenue grâce à
des cellules souches embryonnaires
dossier
DIAGNOSTIquer ET Prendre EN CHARGE
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
Dossier coordonné par le Dr Corinne Bok-Beaube
Pathologie de l’enfant ou de l’adulte, congénitale ou acquise, le diagnostic d’une
paralysie oculomotrice impose sa prise en charge rapide. Généralités, étiologies
et retour sur les paralysies des III e, IV e et VI e paire crânienne.
Mai 2011 • Volume 5 • n° 44 • 8 e
PRATIQUES EN
OPHTALMOLOGIE
R E V U E
D I D A C T I Q U E
M É D I C O - C H I R U R G I C A L E
• Directeur de la publication :
Dr Antoine Lolivier
• Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu
• Rédactrice : Diana Alfonso
• Secrétaire de Rédaction : Annaïg Bévan
• Directrice de la production : Gracia Bejjani
• Assistante de Production : Cécile Jeannin
• Chef de Studio : Laurent Flin
•M
aquette et illustration :
Élodie Lecomte, Antoine Orry
• Chef de publicité : Emmanuelle Annasse
• Service Abonnements : Claire Lesaint
• I mpression : Imprimerie de Compiègne
60205 Compiègne
sommaire
www.ophtalmologies.org
Mai 2011 • Vol. 5 • N° 44
n ActualitÉs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 110
n Dossier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 113
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
Dossier coordonné par le Dr Corinne Bok-Beaube
Rédacteur en chef
Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris)
Responsable editorial
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Comité scientifique
Pr Jean-Paul Adenis (Limoges),
Pr Christophe Baudouin (Paris),
Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt),
Dr Georges Caputo (Paris),
Dr Sylvie Chokron (Paris),
Pr Béatrice Cochener (Brest),
Dr Salomon-Yves Cohen (Paris),
Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin
(Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil),
Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse),
Pr Paul Dighiero (Poitiers),
Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout
(Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille),
Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux),
Dr Yves Lachkar (Paris),
Dr Evelyne Le Blond (Grenoble),
Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes),
Pr Frédéric Mouriaux (Caen),
Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris),
Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain),
Pr José Sahel (Paris, Strasbourg),
Dr Monique Schaison (Paris),
Dr Eric Sellem (Lyon),
DrJean-Bernard Weiss (Paris)
Pratiques en Ophtalmologie
est une publication ©Expressions Santé SAS
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ISSN : 2106 – 9735
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Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont
publiés sous la responsabilité de leurs auteurs.
Toute reproduction, même partielle, sans
le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite
et constituerait une contrefaçon sanctionnée
par les articles 425 et suivants du code pénal.
© DR
Comité de Rédaction
Dr Laurent Laloum (Paris)
(Conseiller éditorial de la rédaction)
Dr Cati Albou-Ganem (Paris),
Dr Corinne Bok-Beaube
Pr Antoine Brézin (Paris),
Dr Christine Brodaty (Paris),
Pr Alain Bron (Dijon),
Dr Catherine Favard (Paris),
Dr Eric Gabison (Paris),
Dr Jacques Laloum (Paris),
Dr Gérard Mimoun (Paris),
Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)
1 n Les paralysies oculomotrices
Diagnostic clinique, étiologique et épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . p. 114
Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)
2 n Les paralysies de la IIIe paire crânienne
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 118
Dr François Audren (Paris)
3 n La paralysie de la IVe paire crânienne
Diagnostic et prise en charge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 121
Dr Pierre Lebranchu, Pr Alain Péchereau (Nantes)
4 n La paralysie du nerf abducens
VIe paire crânienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 125
Dr Arnaud Sauer, Pr Claude Speeg-Schatz (Strasbourg)
n mise au point
Toxine botulique
Quand l’utiliser en ophtalmologie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 128
Dr Hadia El Gharbi (Paris)
n échos des congrès
Retour sur le Symposium de l’ASCRS à San Diego
Quelles nouveautés ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 131
Dr Chrysanthi Basdekidou (Paris), Dr Eric Pérez-Campagne (Eaubonne)
n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n Petites annonces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
p. 112
p. 117
p. 133
www.ophtalmologies.org
Assemblé à ce numéro : 1 bulletin d’abonnement (4 pages).
Photos de couverture : © Ivo Tisljar - 123RF
actualités de la profession
Formation
Nouveau Bachelor de
Manager en Optique
L’ISO (Institut Supérieur d’Optique) a décidé de créer une
formation professionnalisante
et complémentaire au BTS
Opticien Lunetier. La croissance
du marché de l’optique est
au cœur de l’initiative : « la
profession a besoin d’opticiens
qui soient aussi commerçants,
managers et gestionnaires »,
défend Cédric Ducrocq, président
de Dia-Mart, cabinet de conseil
partenaire de la formation.
D’une durée d’un an, l’objectif
du Bachelor de Manager en
Optique est de former les futurs
responsables du marché de
l’optique autour de quatre pôles
de compétences : Management,
Gestion, Vente et Anticipation
stratégique. La formation prévoit
également des études de
cas réalisées en collaboration
avec des entreprises partenaires (grandes enseignes du
secteur et cabinets d’expertise
en gestion et marketing).
Pour en savoir plus :
www.iso.fr/bmo
Le chiffre
du mois
1,4
milliards
C’est le nombre de nouveaux
presbytes qu’il y aura en 2030
à cause du vieillissement de
la population mondiale.
Le marché de l’optique, dont
le réseau de distribution se
sont structurés, a montré
une croissance de 50 % en
neuf ans. Un créneau qui
ne risque pas de souffrir de
grandes crises dans l’avenir.
110
Bonnes pratiques
Les conditions nécessaires
à la chirurgie de la cataracte
L
a HAS tient à rappeler les exigences techniques et environnementales à la réalisation
de cette chirurgie en matière de sécurité et de
qualité pour le patient. Elle doit s’effectuer dans
un bloc opératoire garantissant une asepsie
adaptée, ou dans un centre de chirurgie ambu-
latoire autonome à condition de respecter les
bonnes pratiques d’hygiène, bionettoyage, et
gestion de dispositifs, et d’assurer la possibilité
de recours à un médecin anesthésiste sur le site.
La cataracte toucherait 20 % de la population à partir de 65 ans et plus de 60 % à partir de 65 ans n
Régénération
Une rétine de souris obtenue grâce à
des cellules souches embryonnaires
P
ubliés par la revue Nature, les travaux menés par une équipe japonaise ont été qualifiés
« d’extrêmement novateurs » par Olivier Goureau, de l’Institut de la Vision : « Générer des
organes complexes in vitro est un des défis majeurs de la médecine régénérative. « Mais pas
impossible » se félicitent pour leur part deux
éditorialistes de la revue Nature.
n
DMLA
Des nouvelles perspectives
dans le traitement
L
a dégénérescence maculaire liée à l’âge
(DMLA), première cause de cécité chez les
plus de 50 ans profite aujourd’hui d’une prise en
charge de pointe avec des traitements parmi lesquels on trouve les anti-VEGF. La clé de ce traitement est le suivi constant des injections d’antiVEGF pour empêcher la pousse des vaisseaux,
responsable de la maladie.
Une nouvelle étude permet d’espérer aujourd’hui qu’un nouvel anti-VEGF permette
d’espacer ces injections. Il s’agit du VEGF Trap
Eye, développé par l’Hôpital Universitaire de
l’œil à Vienne. Le Pr Ursula Schmidt-Erfuth est le
principal investigateur de cette étude, appelée
VIEW2. Menée sur 1 240 personnes, celle-ci a
été présentée au congrès sur la DMLA à Miami
(février 2011), et laisse espérer que les patients
puissent ne plus avoir besoin d’une injection
tous les deux mois.
De leur coté, les équipes de l’INSERM, en France
travaillent à partir d’une nouvelle cible thérapeutique, le récepteur CD160. Elle diffère ainsi des
traitements angiogéniques actuellement utilisés,
qui ciblent le facteur VEGF : « Cette thérapie
est originale, car elle induit directement la mort
des cellules qui tapissent les vaisseaux et sont en
pleine prolifération » explique Philippe le Bouteiller (INSERM/CNRS Toulouse). Elle pourrait
ouvrir une nouvelle perspective thérapeutique
dans la prise en charge de la DMLA.
n
Prix
La Fondation de France donne
le Prix Spécial d’Ophtalmologie
L
a lauréate est Claire Wardak, post-doctorante
dans l’équipe du Pr Jean René Duhamel
«Neurophysiologie des processus cognitifs» au
Centre de neuroscience cognitive de Bron.
Claire Wardak étudie les perturbations des méca-
nismes d’exploration oculaire et d’attention chez
les patients cérébrolésés, et cherche aussi à trouver des moyens d’agir sur les réseaux neuronaux
concernés et d’utiliser le « reéquilibrage » se produisant entre les deux hémisphères cérébraux. n
Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37
actualités
Parasitologie
EN BREF Tirer les vers de l’œil, pas si rare
DMP : c’est parti !
La mise en service du dossier
médical personnel (DMP) a
été confirmée par l’ASIP Santé,
responsable du projet. Afin de
procéder à des tests en situation
réelle, des professionnels de
santé ont été sollicités fin
décembre dans les régions
expérimentatrices, pour créer les
premiers DMP avec l’accord des
patients. Le 2 décembre dernier,
la CNIL a autorisé les applications
informatiques nécessaires à la 1re
phase de généralisation du DMP.
Il devrait être progressivement
déployé sur l’ensemble du
territoire et permettre aux
professionnels et établissements
de santé qui prennent en
charge un patient, dès lors que
celui-ci y a consenti, de partager
les informations nécessaires
à la coordination des soins.
L’
aventure malheureuse de cet américain
chez qui les médecins ont eu la mauvaise
surprise de trouver un ver dans l’œil (Actualités,
Pratiques en Ophtalmologie 37) ne serait pas si
rare. En effet, une étude récente rapporte 11 cas
d’infestation oculaire par des larves de mouches
(Oestrus ovis, dans ces cas) et précise que la localisation conjonctivale serait la plus fréquente.
Avec les symptômes de présence de corps étranger gênant, le diagnostic est rapidement posé à
l’observation de la conjonctive, et le problème
est rapidement et facilement réglé, il suffit de retirer les (2 à 30) vers de l’œil !
L’œil n’est pas le seul hôte atypique de ce genre
de parasite. Des praticiens de Sao Paolo ont du
extraire 110 vers (Cochliomyia hominivorax)
dans la bouche d’un homme âgé, malade. Le
patient n’a malheureusement pas survécu à l’intervention. Des vers ont également du être retirés du
lobe frontal gauche d’un patient séropositif pour
le VIH hospitalisé d’urgence après une violente
agression, les vers grouillaient littéralement à travers les fractures du crâne de l’homme. Le patient
a non seulement survécu à ses blessures multiples,
mais l’infestation par les asticots pourraient l’avoir
protégé d’une infection bactérienne. n
Pour en savoir plus : Anane S et al. Bull Soc Pathol Exot 2010 b3 : 233-304. Ribeiro MC et al.
Gerontology 2010. En cours de publ Terterov S
et al. World Neurosurg 2010 ; 5 : 557-9.
Recommandations de bonne pratique, HAS
Délivrance de verres correcteurs
par les opticiens
L
a HAS a élaboré des recommandations
concernant la délivrance de verres correcteurs
dans le cadre d’un renouvellement avec adaptation. Depuis 2007, les opticiens lunetiers peuvent adapter, dans le cadre d’un renouvellement,
les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs datant de moins de trois ans, à l’exclusion de celles établies pour les personnes âgées
de moins de 16 ans sauf opposition du médecin.
Les recommandations actuelles concernent la délivrance de verres correcteurs, à l’exclusion de
celle de lentilles de contact, dans le cadre d’un
renouvellement avec adaptation chez des personnes de 16 ans ou plus atteintes d’un trouble
de la réfraction.
Elles visent à répondre des questions telles que
la possibilité d’opposition de l’ophtalmologiste à
l’adaptation de la prescription médicale initiale
de lunettes, ou le niveau d’évolution de la réfraction, qui devrait conduire l’opticien à orienter la
personne vers l’ophtalmologiste avant délivrance
de lunettes.
L’ophtalmologiste peut décider, dans des situations particulières qui nécessitent un suivi
ophtalmologique rapproché, de limiter ou de
s’opposer au renouvellement avec adaptation
des lunettes : troubles sévères de la réfraction,
troubles associés à une pathologie ophtalmologique (glaucome, atteintes rétiniennes…) ou
générale (diabète, maladies auto-immunes…),
Diabète & Obésité • Mars 2010 • vol. 5 • numéro 37
© Gaby Jalbert (Canada) - iStockphoto
La commission de
l’AMM recommande la
suspension d’utilisation
de la trimétazidine
(Vastarel® et génériques)
Autorisée depuis 1978 en
France dans le traitement
d’appoint des baisses d’acuité
et des troubles du champ
visuel et le traitement
symptomatique d’appoint des
vertiges et des acouphènes, la
trimétazidine a été réexaminée
dans ces indications.
Compte tenu des données
récentes et des effets
secondaires sur le plan
neurologique (chutes,
syndromes prakinsoniens)
l’Afssaps a lancé une procédure
de suspension de l’utilisation de
Vastarel® et de ses génériques.
Les experts ont considéré
qu’il n’existait pas de bénéfice
avéré à l’heure actuelle
dans ces trois indications.
prise de médicaments au long cours (corticoïdes
par exemple). Ces recommandations ne doivent
pas remplacer le jugement clinique du médecin
et l’évaluation des situations au cas par cas.
Par ailleurs, il est recommandé au médecin de
prendre en compte le degré de compréhension
et d’implication de la personne dans sa prise en
charge ophtalmologique.
L’opticien, quant à lui, doit orienter la personne
vers l’ophtalmologiste avant la délivrance de lunettes, notamment en cas de modification importante de la réfraction ou de baisse de la meilleure
acuité visuelle corrigée. L’opticien doit alors
transmettre à l’ophtalmologiste – directement ou
via la personne qui sera reçue en consultation –
un compte rendu du contrôle de la réfraction. n
111
DOSSIER
LES PARALYSIES
OCULOMOTRICES
© DR
Dossier coordonné par le Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)
1 Les paralysies oculomotrices
Diagnostic clinique, étiologique et épidémiologie ��������������������� p. 114
Dr Corinne Bok-Beaube (Paris)
2 Les paralysies de la IIIe paire crânienne
Diagnostic ����������������������������������������������������������������������������������������������� p. 118
Dr François Audren (Paris)
3 La paralysie de la IVe paire crânienne
Diagnostic et prise en charge ����������������������������������������������������������� p. 121
Dr Pierre Lebranchu, Pr Alain Péchereau (Nantes)
4 La paralysie du nerf abducens
VIe paire cranienne ������������������������������������������������������������������������������� p. 125
Dr Arnaud Sauer, Pr Claude Speeg-Schatz (Strasbourg)
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
1 Les paralysies oculomotrices
Le diagnostic clinique, étiologique et épidémiologie
Dr Corinne Bok-Beaube1
Introduction
Pathologie de l’enfant ou de l’adulte,
congénitale ou acquise, le diagnostic
d’une paralysie oculomotrice (POM)
impose sa prise en charge rapide.
Il faut souligner l’importance de l’examen clinique soigneux, qui permet de
faire le diagnostic positif, d’apprécier
son importance, son retentissement,
son étiologie et donc d’orienter la
stratégie des examens complémentaires. L’examen orthoptique en est le
complément indispensable.
L’examen clinique
La diplopie représente le symptôme principal d’une POM acquise. Extrêmement invalidante,
elle s’accompagne parfois d’un
torticolis compensateur, souvent, les patients arrivent avec
un œil caché (Fig. 1).
L’interrogatoire précise l’âge du
patient, les circonstances de
survenue, le type de la diplopie,
d’éventuelles douleurs associées,
les antécédents.
L’inspection note l’attitude de la
tête, la déviation oculaire, la présence de signes locaux (inflammatoires, traumatiques…), l’aspect des paupières, l’existence
d’une asymétrie faciale.
La palpation apprécie l’intégrité ou non du cadre orbitaire,
la sensibilité sous orbitaire, recherche des adénopathies sa-
tellites. L’auscultation orbitaire
recherche un souffle.
L’examen ophtalmologique doit
être complet : AV, LAF, TO, FO,
sans oublier l’examen des pupilles, l’examen des paupières,
statique et dynamique, l’étude
de la sensibilité cornéenne.
L’examen oculomoteur étudie
les ductions, les versions, on réalise la manœuvre de Bielschowsky, la manœuvre des "yeux de
poupée" (réflexes oculocéphaliques).
On évalue le contexte général :
fièvre, état général, traumatismes,
associations pathologiques.
L’examen orthoptique permet
de compléter l’étude de la diplopie, de réaliser des examens
coordimétriques (si le patient est
en CRN, condition sine qua non
à la réalisation de ces examens),
un bilan sensoriel.
L’examen électro-oculographique
(EOG) est rarement demandé. Au
terme de cet examen, le diagnostic de POM et de son territoire
(nerfs III, IV, VI…) est posé, uni ou
bilatéral, avec ou non des associations. Si le diagnostic n’est pas
évident, notamment dans des
paralysies anciennes, on pourra
s’aider d’un EOG. L’orientation
étiologique va guider les examens complémentaires dominés
par l’imagerie.
L’épidémiologie
L’épidémiologie chez l’adulte
1 Service d’ophtalmologie Dr. Galatoire
Fondation oph A de Rothschild Paris
114
L’atteinte du VI nerf est la plus fréquente, suivie de celle du IV, puis
du III, puis des atteintes multiples. Les atteintes bilatérales
surviennent surtout sur le VI.
L’âge moyen de présentation est
60 ans, sans distinction de sexe.
Les étiologies sont par ordre de
fréquence décroissant : vasculaires, indéterminées, néoplasiques, anévrismales, traumatiques, autres.
Les statistiques diffèrent selon
un recrutement neurologique
ou ophtalmologique.
L’épidémiologie chez l’enfant
L’atteinte du VI est là aussi la
plus fréquente (55 %), suivie du
III (12 %) et du IV (12 %), puis
des atteintes multiples (11 %).
Les formes bilatérales sont le fait
du VI (19 %) puis du IV (15 %)
puis du III (8 %).
Les principales étiologies sont
congénitales (30-40 %), traumatiques (20-40 %), néoplasiques
(10-20 %), indéterminées (15 %),
infectieuses, inflammatoires, migraineuses, vasculaires (anévrysmales ou malformatives) (3 %).
La fréquence des
différentes étiologies
varie selon l’âge, avec
une majorité de :
- formes congénitales : à 4 mois
- formes infectieuses : à 18 mois
- formes traumatiques : à 8,5 ans
- formes néoplasiques : à 9
(± 5) ans
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
DOSSIER
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
Figure 2 - Paralysie congénitale bilatérale des III.
Figure 3 - Paralysie acquise du III gauche avec atteinte pupillaire.
Figure 4 - Paralysie acquise du III gauche avec épargne pupillaire.
Quelles étiologies ?
Figure 1 - La diplopie est supprimée. Photo du haut : par un
torticolis (paralysie du VI gauche). Photo du bas : par un cache.
Les plus
fréquentes
Les plus
inquiétantes
chez l’enfant : chez l’adulte :
congénitale, vasculaire
traumatique
néoplasies,
anévrismes
Conduite à tenir (CAT)
Conduite à tenir devant
une paralysie du IIIe
❚❚1. La forme congénitale
Elle est liée le plus souvent à un
traumatisme obstétrical ou à
une hypoxie néonatale. La paralysie est souvent totale. Le diagnostic est immédiat (Fig. 2).
Une IRM avec bilan neurologique s’impose.
❚❚2. La forme acquise
L’attitude est guidée par l’existence d’une atteinte ou épargne
pupillaire (Fig. 3 et 4). Les fibres
pupilloconstrictives
circulent
en superficie du nerf III. Leur
atteinte est due dans 95 % des
cas à des causes compressives
Enfant < 10 ans
IRM
Ano neuro
Normal
Prise en charge
Arrêt, surveillance
Enfant > 10 ans
Atteinte pupillaire
(anévrysme ++)
AngioIRM
Normale
Artériographie
Épargne p.
IRM
Normale
Bilan médical
régulier
Tableau 1A - Arbre décisionnel : III isolé non traumatique, enfant (tous les tableaux sont
Épargne
pupillaire
e
tirés deAtteinte
« Cahiers
de sensorio-motricité » FNRO, XXVI
colloque
de Nantes, 1999 : « les
pupillaire
(anévrysme
++) »).
paralysies
oculomotrices
AngioIRM
Normale
(traumatisme,
tumeur,
Artériographie
< 40 ans
> 40 ans
IRM
Bilan médical TA,
DB, VS BAT
Normale
après 55 ans
ané-régulierConduite àBilan
tenir
devant
Bilan
médical
éparune paralysierégulier
du IVe
vrisme), lorsqu’elles sont
gnées il s’agit dans 80 % des cas
de causes ischémiques.
< anévrisme
40 ans
L’existence d’un
cérébral engage
le
pronostic
vital.
Signes cliniques
non les taLa CAT estSymptomatologie
résumée dans
classique, fatigabilité,
bleaux 1A et 1B.
signes associées
Bilan myasthénie
Bilan infectieux, viral
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
❚❚3. La forme congénitale
> 40congénitale
ans : HTA, DB est susL’origine
pectée devant
l’existence d’une
Bilan médical
asymétrie faciale,
avec souvent
Progression paralysie
problèmes
d’articulé
dentaire,
IRM
115
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
la présence d’un torticolis « depuis toujours » (importance de
voir les photos antérieures) (Fig 5).
L’amplitude de fusion verticale
est augmentée ≥ 6 dp.
Le diagnostic en général ne
pose pas de problème et il n’est
pas nécessaire de faire des investigations complémentaires.
Cependant dans certains cas,
une IRM peut être demandée,
elle montre alors l’atrophie du
muscle oblique supérieur (Fig. 6).
❚❚4. La forme acquise
Les étiologies sont diverses, les
photos antérieures montrent
l’absence de torticolis ancien.
Il peut s’agir de formes transitoires notamment dans les cas
infectieux. Se méfier des formes
congénitales à révélation tardive, à l’occasion d’un traumatisme ou d’une association pathologique.
La CAT est résumée dans le tableau 2.
Conduite à tenir
devant une paralysie du VI
❚❚1. La forme congénitale
Une particularité chez l’enfant
est l’absence fréquente de signe
fonctionnel, on note parfois un
torticolis. La déviation en position primaire et/ou l’atteinte de
l’abduction est le principal motif de consultation.
L’état sensoriel est variable,
fonction de la précocité de l’atteinte (torticolis compensateur).
La paralysie du VI isolée congénitale est rare, dans ce cas, il
existe le plus souvent une amélioration spontanée rapide, dans
les six premiers mois de vie.
On recherchera un contexte neurologique (IMC) ou systémique.
(La CAT est résumée dans le tableau 3A).
116
Enfant < 10 ans
IRM
Ano neuro
Normal
Prise en charge
Arrêt, surveillance
Atteinte pupillaire
(anévrysme ++)
AngioIRM
Normale
Artériographie
Enfant > 10 ans
Atteinte pupillaire
(anévrysme ++)
AngioIRM
Normale
Artériographie
Épargne p.
IRM
Normale
Bilan médical
régulier
Épargne pupillaire
< 40 ans
IRM
Normale
Bilan régulier
> 40 ans
Bilan médical TA,
DB, VS BAT
après 55 ans
Bilan médical
régulier
Tableau 1B - Arbre décisionnel : III isolé non traumatique, adulte.
< 40 ans
Signes cliniques
Symptomatologie non
classique, fatigabilité,
signes associées
Bilan myasthénie
Bilan infectieux, viral
> 40 ans : HTA, DB
Bilan médical
Progression paralysie
IRM
Bilatéral
Unilatérale
IRM
Étiologie bénigne
Normale
Abstention surveillance fréquente
(IRM en fonction des parents)
PL
Signes additionnels ou
Penser aux enfants battus
aggravation ou pas guérison
Enfantcongénitale,
> 10 ans on retient. Photo
Figure 5Enfant
- Paralysie
IV gauche, en faveur de l’origine
< 10du
ans
Atteinte
pupillaire droite). Photo
Épargne
p. le torti
IRM
de gauche : l’asymétrie
faciale (atrophie
de l’hémiface
de droite:
(anévrysme ++)
IRM
colis retrouvé sur
les
photos
anciennes.
IRM
AngioIRM
Ano neuro
<Normal
40 ans
< 55 ans
> 55Normale
ans
Normale
Bilan
Prise en
IRMcharge
Bilan médical
VS
BATmédical
Artériographie
régulier
Arrêt, surveillance
Normale
• Contôle médical
Bilan médical, PL
• Pas d’amélioration :
bilanÉpargne
médical +
IRM
pupillaire
Atteinte pupillaire
<
40
ans
> 40 ans
(anévrysme ++)
IRM
Bilan médical TA,
AngioIRM
DB, VS BAT
Normale
après 55 ans
Normale
Bilan régulier
Bilan médical
Artériographie
régulier
Figure 6 - L’IRM trouve une atrophie de l’oblique supérieur gauche.
< 40 ans
Signes cliniques
Symptomatologie non
classique, fatigabilité,
signes associées
Bilan myasthénie
Bilan infectieux, viral
> 40 ans : HTA, DB
Bilan médical
Progression paralysie
IRM
Tableau 2 - Arbre décisionnel : IV non traumatique acquise.
Unilatérale
Bilatéral
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
Étiologie bénigne
IRM
Abstention surveillance fréquente
Normale
(IRM en fonction des parents)
PL
< 40 ans
> 40 ans : HTA, DB
Signes cliniques
< 40 ans non
Symptomatologie
Bilan médical
> 40
: HTA, DB OCULOMOTRICES
LESans
PARALYSIES
classique, fatigabilité,
Signes
cliniques
signes
associées
Symptomatologie
non
classique,
fatigabilité,
Bilan myasthénie
signes
associées
Bilan
infectieux,
viral
Bilan myasthénie
Bilan infectieux, viral
Il est d’abord clinique : ophtalmologique et orthoptique, les
examens complémentaires sont
dominés par la neuroradiologie :
IRM, angio-IRM.
Le problème se pose devant une
IRM normale : il ne faut pas hésiter à faire relire les images, voire
à refaire l’examen. S’il y a un
doute sur un anévrysme, il faut
demander une angiographie devant une angio-IRM normale.
Unilatérale
Bilatéral
Étiologie bénigne
IRM
Unilatérale
Bilatéral
Abstention surveillance
fréquente
Normale
Étiologie
IRM
(IRM en
fonctionbénigne
des parents)
PL
Abstention
surveillance
fréquente
Normale
Signes additionnels ou
(IRM
en fonction
desguérison
parents)
Penser aux enfants battus
aggravation
ou pas
PL
Signes additionnels
ou
IRM
Penser aux enfants battus
aggravation ou pas guérison
IRM
Tableau 3A - Conduite
à tenir devant P VI chez l’enfant de moins de 15 ans.
< 55 ans
< 40 ans
> 55 ans
IRM
Bilan médical
VS BAT
< 40
> 55 ans
< 55 ans
ans
Normale
IRM
VS BAT
Bilan médical
• Contôle médical
Bilan médical,
PL
• Pas d’amélioration :
Normale
bilan médical + IRM
• Contôle médical
Bilan médical, PL
• Pas d’amélioration :
bilan médical + IRM
Conclusion
Tableau 3B - Conduite à tenir devant P VI, chez l’enfant de plus de 15 ans.
On retiendra l’importance d’une
bonne coopération multidisciplinaire, entre ophtalmologistes,
orthoptistes, neurologues, ra-
diologues et l’importance d’un
diagnostic rapide car le pronosn
tic vital est parfois en jeu.
Quel bilan ?
DOSSIER
❚❚2. La forme acquise
Les étiologies sont diverses (la
CAT est résumée dans le tableau
3B).
Progression paralysie
Bilan médical
IRM
Progression paralysie
IRM
Mots-clés : Diplopie,
Paralysies oculomotrices
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117
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
2 Les paralysies
de la IIIe paire crânienne
Diagnostic
Dr François Audren1
Introduction
La troisième paire crânienne (IIIe)
innerve les muscles droit supérieur
(DS), releveur de la paupière supérieure (RPS), droit médial (DM), droit
inférieur (DI), oblique inférieur (OI),
et le sphincter irien. La paralysie de
la troisième paire crânienne est la
plus fréquente des paralysies oculomotrices après la paralysie de la
sixième paire crânienne (3). L’anamnèse et l’examen clinique initial
permettent le plus souvent de faire
le diagnostic positif, d’orienter les
examens complémentaires et de déterminer leur éventuelle urgence en
fonction des étiologies supposées.
Rappel anatomique
Le noyau de la troisième paire
crânienne se situe à la base de la
substance grise centrale du mésencéphale, au niveau du colliculus supérieur. Les fibres du III
émergent à la partie antérieure du
tronc cérébral, au niveau du sillon
interpédonculaire, à la terminaison du tronc basilaire ; elles cheminent ensuite le long de la tente
du cervelet où elles sont pincées
entre les artères cérébelleuse supérieure et cérébrale postérieure,
puis sur le toit du sinus caverneux
avant de pénétrer dans sa paroi
latérale. À la sortie du sinus caverneux, le III se divise en deux
branches supérieure et inférieure
qui pénètrent dans l’orbite par la
fente sphénoïdale (4).
L’examen clinique
L’interrogatoire précise :
• le terrain (âge, antécédents
ophtalmologiques et généraux,
et notamment les facteurs de
risque cardiovasculaires) ;
• la date d’apparition du trouble
oculomoteur, son évolutivité
(survenue brutale d’un trouble
d’emblée maximal, ou aggravation progressive) ;
• les signes associés généraux
(asthénie, perte de poids, douleurs des racines des membres
pouvant orienter vers une maladie de Horton).
Le principal symptôme est une
diplopie qui peut être horizontale, verticale ou oblique. Elle
peut être intermittente (variable
en fonction de la direction du
regard, avec une éventuelle attitude compensatrice de la tête),
permanente, ou absente en cas
de ptosis complet.
Le diagnostic
Diagnostic positif
1. Unité de Neuro-ophtalmologie, Strabologie et Chirurgie Oculomotrice, Service d’Ophtalmologie du Dr Caputo, Fondation
Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, Paris
118
L’examen ophtalmologique et
oculomoteur précise les muscles
atteints, la sévérité du trouble
oculomoteur (atteinte extrinsèque), l’existence d’une atteinte
pupillaire (atteinte intrinsèque).
L’atteinte extrinsèque (atteignant les muscles DS, RPS, DM,
DI, OI) peut être complète ou
partielle. Quand elle est partielle, il peut s’agir d’un déficit
focal limité à quelques éléments
extrinsèques, ou d’un déficit
global mais modéré de tous les
éléments extrinsèques. Les atteintes extrinsèques partielles
sont fréquentes mais, pour des
raisons de systématisation neurologique, ne peuvent être rapportées à une paralysie partielle
du III : une paralysie isolée du
DS sans atteinte du RPS, une paralysie isolée de l’OI sans atteinte
du DM et du DI, ou une paralysie
isolée du DM.
L’atteinte intrinsèque (sphincter
pupillaire) peut être complète
avec une mydriase complète,
aréactive, ou partielle avec seulement une anisocorie augmentant à la lumière.
Diagnostic différentiel
L’examen ophtalmologique et
locorégional permet souvent de
distinguer une paralysie de la
troisième paire crânienne :
• d’une atteinte musculaire
(myosite ou myopathie) ou d’un
processus tumoral orbitaire, où
il y aura une absence de systématisation neurologique et des
signes orbitaires (exophtalmie);
• d’une myasthénie oculaire
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
(absence de systématisation
neurologique, variabilité du
trouble oculomoteur).
Mais, dans certains cas de paralysie partielle du III, la distinction avec une atteinte orbitaire
peut parfois être impossible et
c’est l’imagerie qui fera alors le
diagnostic.
Diagnostic étiologique
Une paralysie du III peut être
observée dans le cadre d’un tableau neurologique complexe
(traumatisme crânien grave, accident vasculaire cérébral par
exemple) ou sembler survenir
de façon isolée. Dans ce dernier
cas, l’examen devra systématiquement rechercher l’atteinte
d’une autre paire crânienne, qui
pourra donner une information
topographique précise (Tab. 1).
La paralysie nucléaire du III est
rare et sa clinique spécifique est
due à l’organisation anatomique
du noyau du III : il existe un sousnoyau pour chaque muscle, un
noyau commun pour les RPS,
et seules les fibres destinées au
DS déçussent, ce qui explique
qu’une paralysie du noyau du
III entraîne une paralysie des
DM, DI, OI homolatéraux avec
paralysie du DS controlatéral
Tableau 1 - Paralysies multiples impliquant le III,
d’après Vignal et al (4).
Localisation
Syndrome de la loge caverneuse
Syndrome de la fente sphénoïdale
Syndrome de l’apex orbitaire
Syndrome de Weber
(pied du pédoncule)
Syndrome pédonculaire
de Bénédikt (noyau rouge)
Syndrome de Garcin (base du crâne)
(± ptosis). Le plus souvent les
paralysies du III nucléaires sont
d’origine vasculaire.
Dans la majorité des cas la paralysie est tronculaire et on distinguera surtout les formes avec
atteinte pupillaire ou sans atteinte pupillaire (2) (Tab. 2).
Dans une paralysie tronculaire
l’atteinte pupillaire peut être
discrète mais elle doit être impérativement recherchée. Si elle
existe, en raison de la position
superficielle des fibres pupillomotrices au niveau du tronc du
III, une étiologie compressive
est suspectée et une imagerie
doit impérativement être réalisée. Une exploration en urgence
Signes cliniques
III, IV, V, VI et sympathique
III, IV, VI et V1 (sensibilité cornéenne)
II, III, IV, VI et V1
III, hémiplégie croisée
III, mouvements anormaux
controlatéraux (ataxie cérébelleuse,
tremblement)
Atteinte homolatérale multiple
étendue des nerfs crâniens de I à XII
(IRM, angio-IRM, artériographie) est indiquée en cas de suspicion d’anévrysme compressif
(paralysie avec atteinte intrinsèque, récente, rapidement progressive, douloureuse) ; en cas
d’un trouble d’apparition progressive, indolore, l’imagerie est
nécessaire mais n’a pas le même
caractère d’urgence (compression par tumeur maligne primitive ou secondaire, mais plus
souvent par tumeur bénigne
type méningiome).
En cas de paralysie tronculaire sans atteinte pupillaire,
un anévrysme compressif est
très improbable et la cause la
plus probable est ischémique,
Tableau 2 - Risque d’anévrysme, recommandations pour l’imagerie selon l’atteinte intrinsèque et
extrinsèque de la troisième paire crânienne, d’après Lee et al (2).
Paralysie extrinsèqueParalysie extrinsèqueAbsence de paralysie
complète
incomplète
extrinsèque complète
Iridoplégie
Risque élevé ++++
Risque élevé ++++
Risque minime voire nul
complète
IRM, ARM, artériographie
IRM, ARM, artériographie
Peu ou pas d’indication d’imagerie
pour détection d’anévrysme
Iridoplégie
Risque incertain
Risque modéré + Risque minime voire nul
(probablement faible)
IRM, ARM, artériographie
IRM, ARM, artériographie
Peu ou pas d’indication d’imagerie
peut être discutée
pour détection d’anévrysme
Pas d’iridoplégie
Risque faible
Risque possible +
Surveillance clinique IRM IRM, ARM, artériographie
et ARM en fonction de l’évolution
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
119
DOSSIER
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
par occlusion de vasa nervorum (de position centrale dans
le tronc du nerf). Dans ce cas la
paralysie est souvent massive
et brutale. La position superficielle des fibres pupillomotrices
explique qu’elles soient plus
rarement touchées dans ce cas
(mais cependant présente dans
10 à 40 % des cas). Les paralysies
ischémiques concernent le plus
souvent des sujets âgés, avec
un terrain vasculaire (diabète,
hypertension artérielle, tabagisme). Une maladie de Horton
doit être éliminée systématiquement par la recherche de signes
généraux, de céphalées, la palpation des artères temporales,
mesure de la vitesse de sédimentation, dosage de la CRP. L’imagerie dans ce cas n’est pas systématique, surtout si le patient est
âgé ; en revanche en cas d’atypie
(début progressif, absence de régression spontanée), l’imagerie
est nécessaire (Fig 1).
En cas d’anomalie pupillaire
sans atteinte oculomotrice, une
cause compressive sur le III est
peu probable, ou alors une atteinte extrinsèque apparaît rapidement. En cas de mydriase
isolée, il faudra plutôt rechercher une cause locale (pupille
d’Adie, mydriase pharmacologique, traumatique), dans ce cas
la neuroimagerie est non systématique mais une surveillance
est nécessaire pour s’assurer de
l’absence d’apparition de signes
extrinsèques.
La douleur est un signe important à rechercher systématiquement : la moitié des paralysies
du III dues à un anévrysme compressif sont douloureuses, mais
120
Paralysie du III (non traumatique)
Patient > 10 ans
Enfant < 10 ans
Présence d’une
épargne pupillaire
Absence d’une
d’épargne pupillaire
(anévrysme+++)
< 40 ans
IRM
IRM
IRM
Normale
Normale
Normale
Arrêt
Artériographie
Bilan médical
régulier
(risque faible
d’anévrysme)
40
55ans
> 55 ans
(HT A, diabète)
(Horton)
Bilan médical
VS, BA T
Bilan médical régulier:
• 1 semaine
• 6 semaines
Figure 1 - Orientation diagnostique devant une paralysie du III, d’après Burde et al (1).
ARM : angio-IRM, artériographie : artériographie cérébrale.
une douleur est également très
fréquemment retrouvée dans
les autres causes et notamment
en cas d’étiologie ischémique,
qu’elle soit artéritique ou pas
(5). Devant une paralysie du III
douloureuse (extrinsèque et intrinsèque), l’imagerie est systématique et doit être réalisée en
urgence ; en cas de III douloureux extrinsèque, une imagerie
est systématique, mais l’urgence
peut être discutée.
Conclusion
La paralysie de la troisième paire
crânienne est une anomalie non
rare à laquelle l’ophtalmologiste
peut être confronté lorsqu’elle
est isolée. Les tableaux les plus
fréquents sont les paralysies vasculaires (artéritique ou non), ou
de mécanisme compressif (par
un anévrisme ou une tumeur).
L’examen clinique permet de
préciser l’atteinte oculomotrice
et pupillaire, souvent de suspecter le mécanisme incriminé et
ainsi d’établir la nécessité d’une
imagerie et son éventuelle urn
gence.
Mots-clés :
Paralysies de la III paire crânienne,
Atteinte ou épargne pupillaire.
Bibliographie
1. Burde R, Savino P, Trobe J: Clinical decisions
in Neuro-ophthalmology. St Louis, 2002.
2. Lee AG, Hayman A, Brazis PW: The evaluation of isolated third nerve palsy revisited:
an update on the evolving role of magnetic
resonance, computed tomography, and catheter angiography. Surv Ophthalmol 2002 ;
47: 137-57.
3. Richards BW, Jones FR Jr., Younge BR.
Causes and prognosis in 4 278 cases of paralysis of the oculomotor, trochlear, and abducens cranial nerves. Am J Ophthalmol 1992 ;
113 : 489-96.
4. Vignal-Clermont C, Miles D. Neuro-ophtalmologie. Paris: Elsevier, 2002.
5. Wilker SC, Rucker JC, Newman NJ et al.
Pain in ischaemic ocular motor cranial nerve
palsies. Br J Ophthalmol 2009 ; 93 : 1657-9.
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
3 La paralysie de
la IVe paire crânienne
Diagnostic et prise en charge
Dr Pierre Lebranchu1, Pr Alain Péchereau1
Introduction
Le muscle oblique supérieur est
le seul muscle innervé par le nerf
trochléaire. C’est un muscle abaisseur et incyclotorteur, son champ
d’action maximale s’exerçant dans
le regard en bas et en dedans.
Sa paralysie entraîne des conséquences variables d’un patient à
l’autre, restant longtemps insidieuse
dans les formes congénitales ou,
au contraire, ayant une expression
bruyante dans les formes acquises.
Elle est souvent révélée par une diplopie, un torticolis ou une hypertropie. Lorsqu’elle est nécessaire, sa
prise en charge chirurgicale donne
d’excellents résultats, permettant
d’obtenir une zone de vision simple
dans les principaux champs du regard.
Signes fonctionnels
de la paralysie
Le patient peut se plaindre d’inconfort visuel ou de diplopie,
surtout dans les activités sollicitant le champ inférieur du regard. Elle est typiquement ressentie comme verticale, parfois
torsionnelle. Elle est souvent
exprimée de manière aiguë dans
les formes acquises, restant insidieuse voire ignorée dans les
1 Service d’ophtalmologie, CHU de Nantes.
formes congénitales. Parfois
la symptomatologie est plus
frustre, le patient ressentant un
inconfort lors de la lecture ou la
descente des escaliers, ou bien
ne s’adaptant pas à ses verres
progressifs.
Diagnostic clinique
Le torticolis
Il est parfois le seul signe d’appel, mais n’est souvent pas remarqué par le patient (qui n’en
a pas conscience) ou son entourage. Il permet de diminuer
au maximum la diplopie, le patient adoptant un port de tête
qui l’éloigne au maximum du
champ d’action de l’oblique supérieur paralysé :
• tête penchée sur l’épaule opposée à la paralysie ;
• menton abaissé.
Classiquement, ce torticolis disparaît lors de l’occlusion d’un
œil, mais ce signe dépend en général de l’ancienneté de la paralysie. L’étude des photographies
du patient permet parfois de révéler son caractère ancien.
lysé (déviation primaire), alternant avec une hypotropie de
l’œil sain (déviation secondaire).
Classiquement cette hypertropie diminue ou disparaît dans la
position de torticolis (abduction
de l’œil paralysé). Elle augmente
dans l’adduction de l’œil paralysé (élévation en adduction) et diminue lors de l’abduction (Fig. 1).
L’étude des versions met parfois
en évidence une hypertropie
constante dans tous les champs
du regard vers le bas, pouvant révéler une contracture du muscle
droit supérieur associée.
Le test de Bielschowsky
Cette manœuvre consiste à mesurer la déviation en position
primaire d’abord tête droite,
puis en l’inclinant sur l’une puis
l’autre épaule. Le patient doit
fixer son regard au loin. L’écran
est alterné, de façon à décompenser au maximum l’angle de
déviation. Il est maintenu devant un œil lors de l’inclinaison,
afin d’éviter toute fusion. Cette
manœuvre est positive si l’hypertropie augmente lorsque la
tête est penchée du côté paralysé (Fig. 2).
L’examen sous écran
Le patient peut ne montrer aucune déviation en position primaire au début de l’examen. Il
faut alors rompre la fusion entre
les deux yeux (écran unilatéral
puis alterné) pour démasquer
une hypertropie de l’œil para-
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
La mesure de l’amplitude
de fusion verticale
Ce test doit être réalisé en début d’examen, avant que le patient ne voie double. Il consiste à
mesurer le nombre de dioptries
verticales qui peuvent être inter121
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
posées devant un œil avant de
déclencher une diplopie. Classiquement les formes congénitales développent une importante amplitude de fusion (≥ 6
dioptries), alors que les formes
acquises sont incapables de fusionner.
L’examen de la sensorialité
Dans les formes congénitales,
la déviation est en général bien
compensée en position primaire
dans les premières années de
vie. L’amblyopie est donc rare.
Cependant si une hypertropie
apparaît dans la plupart des positions du regard, le jeune patient peut être amené à neutraliser (mécanisme antidiplopique),
entraînant une altération progressive de sa vision binoculaire.
Figure 1 - Paralysie de la IVe paire crânienne gauche (notez l’élévation de l’œil gauche
lors de son adduction).
La mesure de la déviation
Le test de Hess-Weiss permet un
relevé coordimétrique de la déviation, mais dépend de la coopération (et de la sensorialité) du
patient. Typiquement il retrouve
une hypoaction de l’oblique supérieur parésié associée à des
hyperactions de l’oblique inférieure homolatérale et du droit
inférieur controlatéral (Fig. 3). Les
tracés des deux yeux seront sensiblement de la même taille dans
les formes progressives.
L’examen de la torsion apporte
de précieuses informations.
L’examen du fond d’œil ou
des rétinophotographies peut
mettre en évidence une excyclotorsion, parfois bilatérale
même en cas de paralysie isolée (Fig. 4) (1). L’examen subjectif
de la torsion peut être réalisé à
la double baguette de Maddox,
aux verres de Bagolini ou encore
par l’inclinaison de la torche lors
du test de Hess-Weiss. Il sera au
mieux réalisé par une mesure
122
Figure 2 - Test de Bielschowsky positif lorsque la tête est penchée sur l’épaule gauche.
Figure 3 - Test de Lancaster dans une paralysie de la IVe paire crânienne gauche.
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
L’examen en imagerie par résonance magnétique (IRM) sera
demandé en cas d’atypie, en
particulier lorsque la paralysie
semble acquise sans diagnostic
évident. Les coupes orbitaires
peuvent mettre en évidence une
atrophie du corps musculaire de
l’oblique supérieur (Fig. 5), qui, s’il
confirme le diagnostic de paralysie de l’oblique n’oriente pas sur
son origine congénitale ou acquise (2). Les coupes encéphaliques permettent d’orienter la
recherche étiologique.
DOSSIER
sur l’écran tangentiel de Harms,
qui permet d’objectiver une augmentation de l’excyclotorsion
lorsque le regard se porte en bas
et en dedans.
Figure 4 - Excyclotorsion bilatérale prédominant à gauche dans le cadre d’une paralysie de la IVe paire crânienne.
Diagnostic
étiologique
Les paralysies du IV sont dominées par deux principales étiologies: congénitale et traumatique
(Tab. 1).
Les atteintes congénitales sont
initialement bien compensées,
et peuvent être de révélation
tardive. Elles sont alors diagnostiquées au cours d’un examen
fortuit, ou parce que l’entourage
a noté l’élévation d’un œil en adduction. Cependant une fois les
mécanismes compensateurs dépassés elles peuvent mimer une
atteinte aiguë. L’ancienneté du
torticolis, l’existence d’une asymétrie faciale et/ou d’un trouble
de l’articulé dentaire, l’importante amplitude de fusion verticale ou l’absence de vision binoculaire sont des signes en faveur
d’une origine congénitale.
La principale étiologie des paralysies acquises est traumatique
mais le traumatisme initial peut
parfois se révéler ancien. Les
autres étiologies (vasculaire,
Figure 5 - Atrophie du corps musculaire de l’oblique supérieur droit visualisé sur une
coupe coronale en IRM.
infectieuse ou inflammatoire)
nécessitent un bilan neurologique et radiologique. La plupart
des atteintes microvasculaires
régressent dans les 3 premiers
mois, ce qui n’est pas le cas des
autres étiologies (3).
Forme clinique :
les paralysies
bilatérales
Elles ont une expression particulière. Les patients se présentent
avec un port de tête menton rentré dans le sternum. A l’examen,
il n’existe souvent que peu de
déviation en position primaire,
avec l’apparition d’une hypertropie droite en version gauche
et d’une hypertropie gauche en
version droite. Un double signe
de Bielschowsky est observé,
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
Tableau 1 - Etiologies des
paralysies unilatérales
de l’oblique supérieur de
l’adulte (étude rétrospective
sur 150 patients).
Etiologie de Fréquence
la paralysie
Congénitale
38,3 %
Traumatique
29,3 %
Microvasculaire
23,3 %
Indéterminée
7,5 %
ou autre
Tableau 2 - Principaux diagnostics différentiels d’une
hypertropie.
• Myasthénie
• Maladie de Basedow
•P
aralysie de la IIIe paire crânienne
• Anomalie orbitaire
(fracture, tumeur, myosite…)
• Skew deviation
123
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
avec une hypertropie gauche
vers l’épaule gauche et une hypertropie droite vers l’épaule
droite. Par rapport à une paralysie unilatérale, l’excyclotorsion
est majeure dans le champ inférieur (supérieure à 10°), s’associant parfois à une ésotropie
dans le regard en bas et à un syndrome alphabétique en V. Elle
est secondaire à un traumatisme
dans la moitié des cas.
Diagnostic
différentiel d’une
hypertropie
Il est résumé dans le tableau 2.
Prise en charge
Le traitement médical
La correction optique doit être
prescrite, en évitant les verres
progressifs chez le patient non
compensé. L’amblyopie devra
être dépistée chez les plus jeune,
et traitée ou prévenue. La prescription de prisme peut parfois
compenser une petite hauteur,
mais ne résout pas le problème
torsionnel (4). L’occlusion monoculaire chez l’enfant peut permettre de diminuer le torticolis
en attendant une éventuelle
prise en charge chirurgicale.
2. Le traitement chirurgical
Il est souvent la clé du traitement
des paralysies. Il faut savoir y
penser lorsque la diplopie devient gênante (en particulier lors
de l’adaptation aux verres progressifs) ou le torticolis permanent. Chez l’enfant, l’altération
de la vision binoculaire est un
signe de l’aggravation de la paralysie, justifiant sa prise en charge
chirurgicale.
Le protocole chirurgical dépend
de la clinique et des contractures musculaires associées. Il
est guidé par les tests de laxité ligamentaire pre-opératoires réalisés sous anesthésie générale.
On pourra ainsi associer selon
les modalités un recul gradué
du muscle oblique inférieur, un
renforcement gradué du muscle
oblique supérieur (dans sa totalité ou dans sa portion antérieure), parfois un recul du droit
supérieur. Un geste complémentaire sur l’œil controlatéral
se discutera en deuxième intention.
Les résultats chirurgicaux s’avèrent satisfaisants, permettant
d’éliminer la diplopie en position primaire et dans le regard en
bas chez la très grande majorité
des patients (5, 6)
Conclusion
La paralysie de la IVe paire crânienne est un diagnostic fréquent, mais qui peut être longtemps ignoré en raison de la
normalité de l’examen clinique
initial. Il faut savoir l’évoquer
dans des circonstances particulières (trouble visuel dans le
regard en bas, torticolis) et la
rechercher par des manœuvres
spécifiques de décompensation.
Une fois son diagnostic affirmé,
le médecin doit s’attacher à en
rechercher l’origine (congénitale ou acquise) et adapter la
prise en charge. Devant une paralysie non résolutive, une solution chirurgicale donne souvent
d’excellents résultats.
n
Mots-clés :
Paralysie de la IVe paire crânienne,
Torticolis, Nerf trochléaire, Extorsion
Bibliographie
1. Lefevre F, Pechereau A. Study of optic nerve head-fovea angle with retinophotography in congenital fourth nerve palsy. J Fr Ophtalmol 2009 ; 32 :
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2. Ozkan SB, Aribal ME, Sener EC,et al. Magnetic resonance imaging in
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Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
4 La paralysie du nerf abducens
VIe paire crânienne
Dr Arnaud Sauer1, Pr Claude Speeg-Schatz1
Introduction
La paralysie du nerf abducens (VI)
est la plus fréquente des paralysies
oculomotrices. Le VI innerve un
seul muscle oculomoteur : le droit
latéral. La paralysie du VI entraîne
un déficit ou une paralysie de l’abduction, à l’origine d’une diplopie
binoculaire horizontale. Les étiologies sont variées et nécessitent un
bilan orienté. Le pronostic dépend
de l’étiologie, mais est bien souvent
favorable, avec une grande majorité
de récupération spontanée.
Figure 1 - Paralysie du VI droit : ésotropie et paralysie de l’abduction de l’œil droit.
Diagnostic clinique
La paralysie du VI se caractérise
par une atteinte du muscle droit
latéral, empêchant l’abduction
de l’œil paralysé. Parallèlement,
le muscle antagoniste, le droit
médial, devient dominant et entraîne un strabisme paralytique
convergent ou ésotropie (Fig. 1).
Au verre rouge, la diplopie binoculaire est de type homonyme
(non croisée) horizontale, augmentant dans le regard latéral
du côté atteint et de loin. Un torticolis est retrouvé tête tournée
du côté paralysé (1,3).
Le test de Hess-Lancaster est
un test rouge-vert qui permet
de faire le diagnostic de l’œil
et des muscles paralysés et de
reconnaître les hyperactions
musculaires secondaires à la pa-
1 Opthalmologie NHC, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.
Figure 2 - Paralysie du VI droit : test de Hess-Lancaster. Le cadre est plus petit dans le
champ temporal de l’œil droit par rapport au côté gauche.
ralysie. Il consiste en un relevé
graphique de l’oculomotricité
dans les différentes positions
du regard. L’œil paralysé a un
cadre plus petit que la normale
(par hypoaction du muscle paralysé), l’œil controlatéral a un
cadre plus grand que le normale
(par hyperaction de l’agoniste
controlatéral suivant la loi de
Hering). Ainsi dans une paralysie du VI, le cadre sera plus petit
dans le champ temporal de l’œil
atteint par rapport au côté sain
(Fig. 2) (1, 2).
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
L’examen clinique sera complété par un examen neurologique
complet comprenant une analyse systématique de l’ensemble
des paires crâniennes et par un
examen ophtalmologique, notamment un fond d’œil recherchant un œdème papillaire associé.
Formes cliniques
On distingue habituellement les
formes congénitales des formes
acquises.
125
DOSSIER
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
DOSSIER
Les paralysies congénitales du VI
sont rares. Il existe une forme bénigne du nourrisson, unilatérale,
le plus souvent spontanément
résolutive dans les six premiers
mois de vie. Les formes bilatérales s’intègrent le plus souvent
dans des formes syndromiques
complexes. Les deux formes les
plus classiques sont le syndrome
de Möbius et le syndrome de
Stilling-Duane.
des paralysies du VI, mais il est
en fait une atteinte congénitale
du VI. Il atteint plus souvent les
filles et l’œil gauche. La majorité
des cas sont sporadiques, mais
des formes héréditaires sont
rapportées dans la littérature et
plusieurs mutations sont impliquées. Des anomalies associées
sont présentes chez un quart des
patients environ.
Le syndrome de Möbius
Etiologies des
paralysies du VI
Le syndrome de Möbius associe
une diplégie faciale, une paralysie bilatérale de l’abduction
et souvent des anomalies générales (malformations des extrémités, atteintes des dernières
paires crâniennes, retard mental). Dans la majorité des cas,
le syndrome de Möbius résulte
d’anomalies vasculaires prénatales du tronc cérébral (1).
Le syndrome
de Stilling-Duane
Celui-ci est une atteinte congénitale du VI, liée à une agénésie
complète ou partielle du noyau
et du tronc du VI, associée à une
innervation aberrante du droit
latéral par des fibres destinées
au droit médial. Le tableau clinique comporte du même côté
une paralysie de l’abduction et
une rétraction du globe lors de
l’adduction. La fente palpébrale
s’élargit lors de l’abduction en
raison de la contraction des
obliques. Elle se rétrécit en adduction par une rétraction du
globe dans l’orbite liée à l’association de la co-contraction des
deux droits horizontaux et de
l’effet "corde de rappel" du droit
latéral fibrosé (2).
Le syndrome de Stilling-Duane
est
habituellement
décrit
comme un syndrome de restriction et un diagnostic différentiel
126
Chez l’enfant, on évoquera principalement les étiologies congénitales, traumatiques et tumorales (4).
Les principales causes chez
l’adulte comprennent les maladies vasculaires, les traumatismes et les tumeurs cérébrales
(1, 3, 5).
Des atteintes isolées transitoires
sont retrouvées aussi au cours
des maladies infectieuses, fébriles et après vaccinations. Les
HTIC primaires ou secondaires
sont souvent responsables d’une
paralysie du VI bilatérale car ce
nerf présente un trajet long à
la base du crâne, donc sensible
aux variations de pression cérébrale. D’autres signes cliniques
comme un œdème papillaire de
stase bilatéral, des acouphènes
et des éclipses visuelles sont
alors souvent retrouvés.
Dans les atteintes nucléaires,
on retrouve souvent une atteinte d’une ou plusieurs autres
paires crâniennes et une paralysie de la latéralité du regard.
Les causes sont principalement
ischémiques, tumorales ou par
démyélinisation.
L’atteinte du VI dans l’espace
sous-arachnoïdien est dite "non
localisatrice". Des étiologies variées sont évoquées : inflammatoires (SEP, lupus ou sarcoïdose),
tumorales, traumatiques et infectieuses (maladie de Lyme, syphilis…).
Dans le sinus caverneux, la sémiologie est souvent plus riche
avec des associations à un syndrome de Claude-Bernard Horner homolatéral, une paralysie
du III et/ou du IV ou une atteinte
du trijumeau. Les étiologies sont
diverses : tumorales, vasculaires
(thromboses et anévrismes de la
carotide interne, fistules carotido-caverneuses), ischémiques
(maladie de Horton et diabète),
inflammatoires (sarcoïdose, tuberculose et syndrome de Tolosa-Hunt), infectieuses et traumatiques (1, 6).
Diagnostics
différentiels
Le principal diagnostic différentiel est représenté par l’atteinte
myogène du muscle droit latéral
dont les principales étiologies
sont la myasthénie, les myosites,
rarement les myopathies dysthyroïdiennes. Les traumatismes,
par lésion directe du muscle et/
ou incarcération musculaire
et les spasmes en convergence
peuvent poser aussi le problème
du diagnostic différentiel (1, 5).
Conduite à tenir
devant une paralysie
acquise du VI
Chez l’enfant
Les examens complémentaires
doivent avant tout éliminer une
tumeur intracrânienne. Une IRM
cérébrale, ou à défaut un scanner, doit être pratiquée dans les
meilleurs délais. Si l’imagerie cérébrale est normale, une ponction lombaire, à la recherche
d’une cause infectieuse ou inflammatoire, sera indiquée (4).
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
Chez l’adulte
de moins de 50 ans
En cas d’atteinte non traumatique, isolée du VI, il est nécessaire de pratiquer un bilan
neuroradiologique. S’il est négatif, des examens sanguins à
la recherche d’un syndrome
inflammatoire et une consultation neurologique avec ponction
lombaire sont demandés (1).
Chez l’adulte
de plus de 50 ans
Après 50 ans, la maladie de Horton doit être recherchée (VS en
urgence) et un bilan cardiovasculaire est réalisé afin d’éliminer
les facteurs de risque comme
une HTA ou un diabète. En dehors de ces causes, l’atteinte du
VI isolée, le plus souvent d’origine vasculaire, se résout généralement en 6 à 8 semaines et
ne nécessite pas d’exploration
supplémentaire. Il n’y a pas d’indication à un bilan neuroradiologique (1).
Les atteintes bilatérales imposent un bilan neuroradiologique. En cas de normalité, une
ponction lombaire avec prise
de pression à la recherche d’une
HTIC est indiquée (1).
Principes de
la prise en charge
Le traitement étiologique, parfois urgent (compression anévrysmale, Horton…), est indiqué
devant toute paralysie oculomotrice. Les mesures mises en
place par l’ophtalmologiste dépendent de la gêne ressentie par
le patient (diplopie invalidante)
et du moment de cette prise en
charge. La majorité des paralysies du VI va s’arranger spontanément entre 6 semaines et
6 mois.
À la phase aiguë de la paralysie,
une occlusion de l’œil atteint est
souvent proposée afin de supprimer la diplopie. Si l’acuité
visuelle le permet, on réalise
une occlusion alternante, systématique chez l’enfant en raison
du risque d’amblyopie. Quand
l’angle de déviation est stable et
peu important (maximum 2025 dioptries) des prismes à bases
temporales peuvent être posés
devant l’œil paralysé ou répartis
sur les deux yeux.
Après 3 à 6 mois d’évolution, un
traitement par toxine botulique
peut être proposé. L’injection
réalisée dans le droit médial homolatéral à la paralysie permet
de limiter sa contracture et de
soulager la diplopie persistante.
Les résultats sont controversés
selon les études (7). L’effet secondaire principal est la survenue d’un ptosis transitoire par
diffusion de la toxine.
En cas de persistance après 6 à
12 mois d’évolution, la chirurgie est le traitement de choix. Le
protocole est guidé par un test
de duction forcée. Si l’œil paralysé passe la ligne médiane, le traitement repose sur l’association
recul du droit médial-résection
du droit latéral. Si l’œil ne passe
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
pas la ligne médiane, une technique de transposition musculaire type "Hummelsheim" par
déplacement des droits verticaux fonctionnels, est indiquée.
Conclusion
Les paralysies du VI regroupent
un grand nombre d’étiologies.
Le pronostic dépend de la cause
et de l’âge de survenue. Il est
souvent favorable chez l’adulte
après 50 ans avec une grande
majorité de récupération spontanée. Chez l’adulte jeune et
l’enfant, les causes tumorales et
inflammatoires sont les plus fréquentes et le pronostic ainsi plus
variable.
n
Mots-clés :
Paralysie du VIe, Nerf abducens
Bibliographie
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Ophtalmologie.Paris : 2008, 21-500-A-10.
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127
DOSSIER
LES PARALYSIES OCULOMOTRICES
mise au point
Toxine botulique
Quand l’utiliser en ophtalmologie ?
Dr Hadia El Gharbi1
Introduction
D’abord proposée par Alan Scott
en 1978 (1) pour le traitement du
strabisme puis dans les pathologies
spasmodiques comme le blépharospasme, la toxine botulique a connu
une évolution exponentielle de ses
indications grâce à son innocuité et
à la sécurité de son utilisation.
Utilisation dans
les tRoubles
oculomoteurs
L’utilisation de la toxine botulique reste en France hors AMM
en strabologie. En effet, l’indication principale chez l’enfant
est le strabisme précoce entre
18 mois et 3 ans. Alors que son
utilisation est contre-indiquée
avant l’âge de 12 ans.
Elle est utilisée dans les strabismes convergents précoces
(2).
La technique opératoire implique une anesthésie générale
sans intubation et la réalisation
d’une boutonnière conjonctivale en regard du muscle droit
médial. Un injection de 2,5 à
5 unités Allergan d’un flacon de
Botox 50 dilué à 1 ml.
Dans les troubles oculomoteurs, elle est indiquée particulièrement dans les paralysies du
VI précoces, avant 6 mois.
1 Opthamologue. Fondation Rothschild et Centre Milan (Paris)
128
toutes les
pathologies
spasmodiques
mitif, il existe trois formes cliniques .
• Entropion spasmodique.
• Les blépharospasmes primitifs
ou secondaires.
• Les spasmes hémifaciaux essentiels ou secondaires à une
paralysie faciale.
❚❚Le blépharospasme essentiel
Celui-ci se traduit par des
contractions musculaires qui
restent localisées aux muscles
orbiculaires, corrugateurs et
procerus. Cette contraction intense entraîne une fermeture
des paupières et un abaissement
des sourcils qui accompagne
cette fermeture palpébrale (Fig. 2).
L’entropion spasmodique.
Son utilisation est intéressante
s’il y a une contre indication
opératoires ou dans certaines
pathologies de surface.
Les blépharospasmes (3)
Il s’agit d’une pathologie neurologique à expression ophtalmologique qui se traduit par
des contractions musculaires
toniques et spasmodiques des
muscles (Fig. 1).
Sur le plan clinique les patients
se plaignent de brûlures oculaires, une impression de grain
de sable et de photophobie. Ces
plaintes évoquent une pathologie de surface oculaire alors que
les signes cliniques sont négatifs.
On peut rarement observer une
blépharite ou un syndrome sec
qu’il faut traiter.
Certaines situations déclenchent
ou aggravent ces spasmes: la fixation, l’exposition à une source lumineuse (le soleil, la télévision ou
un écran d’ordinateur).
Ces blépharospasmes sont primitifs ou secondaires à une prise
chronique de neuroleptiques,
un syndrome parkinsonien, un
accident vasculaire cérébral.
Dans le blépharospasme pri-
❚❚Le syndrome de Meige (4) ou
spasme facial médian
Les contractions spasmodiques
sont beaucoup plus étendues,
elles touchent les muscles médians de la face (Fig. 3). En plus des
muscles orbiculaires, on note
des spasmes des muscles petit
et grand zygomatiques péribuccaux et dilatateurs du nez. On
retrouve souvent une dystonie
axiale en ante ou latéroflexion de
la tête. Il faut rechercher également des spasmes des muscles
intrinsèques responsables d’une
dystonie pharyngée ou laryngée.
❚❚L’apraxie d’ouverture des
paupières ( 5) ou dystonie de
l’orbiculaire prétarsal
Cette forme clinique évoque particulièrement un ptosis myasthénique (variabilité du ptosis
plus important le soir, chute
des paupières avec hyperaction
compensatrice du muscle frontal et élévation du sourcil). La
composante spasmodique est
limitée ce qui rend le diagnostic
difficile(Fig. 4).
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
Toxine botulique
Figure 1 - 2 : muscle corrugateur 3: procerus 4: orbiculaire.
Figure 2 - Blépharospasme essentiel : la fermeture intense des paupières oblige le patient à ouvrir ses paupières de façon mécanique.
Figure 4 - Apraxie d’ouverture des paupières . Celle-ci évoque
un ptosis myasthénique.
Figure 3 - Syndrome de Meige : contraction des muscles petits
zygomatiques et élévation de la commissure labiale.
Figure 6 - Conflit vasculo-nerveux - Angio-IRM : conflit entre
Figure 5 - Spasme hémifacial droit.
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
l’artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA).
129
mise au point
Il faut rechercher des antécédents de dystonie familiale, retrouvé dans 15 % des cas de syndrome de Meige.
Il faut rechercher une prise de
neuroleptique qui aggrave ou induit un blépharospasme
Il faut essayer de dépister un syndrome dépressif et le traiter car il
aggrave le blépharospasme.
Le diagnostic est clinique mais
une imagerie cérébrale permet
d’éliminer une cause secondaire.
Sur le plan physiopathologique,
la cause reste inconnue, il existerait un déséquilibre entre le
système cholinergique et adrénergique (6).
Le spasme hémifacial (SHF)
Le spasme hémifacial (Fig. 5) peut
être essentiel ou secondaire .
❚❚Spasme hémifacial essentiel
Le SHF n’est une dystonie mais
une stimulation periphérique du
nerf facial dans sa partie distale
, à son émergence ponto-cerebelleuse (Fig. 6) soit par un conflit
vasculo-nerveux (artère cérébelleuses moyennes ou doligotronc
basilaire) soit par stimulation
anarchique du nerf facial à partir
d’une zone amyélinique dénommée le REZ (7).
Cliniquement les contractions
musculaires touchent tout le
territoire facial du muscle frontal au muscle carré du menton,
mais ces contractions restent
unilatérales, exceptionnellement
bilatérale, parfois associée à une
nevralgie du V.
Une imagerie par RMN est nécessaire afin de rechercher un conflit
vasculo-nerveux et éliminer une
cause tumorale.
❚❚Spasme hémifacial secondaire
Le spasme hémifacial peut être
secondaire à une paralysie faciale. La récupération du nerf
paralysé est responsable de régénérations anarchiques avec
syncinésies.
Dans cette indication, il est préférable de réaliser un électromyogramme avant toute injection de
toxine botulique, et de diminuer
de 50 % la dose à injecter.
Les autres
indications en
ophtalmologies
Dans les suites d’une
paralysie faciale avec
malocclusion.
Induire un ptosis total évite une
tarsorraphie. Ceci est possible en
injectant le muscle de Müller ou
directement dans le muscle releveur de la paupière supérieure.
Traitement des rétractions
palpébrales dans la maladie
de Basedow (8)
L’injection de toxine botulique
se fera au niveau du bord su-
périeur du tarse au niveau du
muscle de Müller.
L’effet sur la secrétions des
glandes salivaires
Cet effet est bien connu et est
utilisé de façon courante dans
les hypersialorrhées de la maladie de Parkinson (9). En ophtalmologie, il est possible d’effectuer une injection directement
dans la glande lacrymale dans sa
portion palpébrale en cas d’hypersecretion lacrymale à voie
pérméable qui n’a pas de cause
mécanique ou impossible à traiter chirurgicalement (10).
Conclusion
La diversité des indications de
la toxine botulique en ophtalmologie reste assez méconnue.
Dans le cas de certaines patholgies pour les quels un traitement
chirurgical serait inéfficace , une
alternative est possible grâce à la
toxine botulique. L’inconvénient
majeur de la toxine botulique
reste son coût et la répétition des
n
injections.
Mots-clés :
Toxine botulique, Spasme hémifacial,
Blépharospasmes, Troubles oculomoteurs
Bibliographie
1. Scott AB: Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology, 1980 ; 87 : 1044-9.
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Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
éCHOS DES CONGRèS
Retour sur le Symposium
de l’ASCRS* à San Diego
Quelles nouveautés ?
n
Du 25 au 29 mars 2011, la ville californienne a accueilli le congrès annuel de l’American
­Society of Cataract and Refractive Surgery. Au programme, toute une reflexion sur la chirurgie
ophtalmique, et deux journées consacrées à la cornée et au glaucome.
Dr Chrysanthi Basdekidou1, Dr Eric Pérez-Campagne1,2
La chirurgie de la
cataracte au laser
femtoseconde :
une réalité
Par la suite, le chirurgien doit effectuer l’aspiration du cristallin et
l’injection d’un implant dans le sac
capsulaire. Un OCT est incorporé
et permet de visualiser en 3D la
profondeur des découpes. L’OCT
permet au chirurgien d’introduire
les paramètres avant la chirurgie
afin de respecter les zones de sécurité à l’aide du système Integral
guidance safety zones.
Grâce au laser femtoseconde
le diamètre et le centrage de la
capsulotomie très précis, ce qui
est très important pour le positionnement de l’implant intraoculaire. La sculpture est plus rapide, le chop plus consistant et
* American Society of Cataract and Refractive Surgery
1 : Fondation A. de Rothschild, Paris
2 : Hôpital Simone Veil, Eaubonne
© Chris Johnson - Fotolia
La chirurgie de la cataracte au
laser femtoseconde consiste à
effectuer au laser la capsulotomie dans un premier temps opératoire, puis la fragmentation du
cristallin, et finalement la réalisation des incisions-porte d’entrée et porte de service.
il y a une réduction de l’énergie
d’ultrasons employée.
Pendant cette chirurgie une
couche d’épinoyau est créée.
Celle-ci protège la capsule postérieure d’un éventuel endommagement par des morceaux
nucléaires durs. Cette couche est
facilement enlevée après la fragmentation du noyau. Ainsi, le
sac capsulaire reste solide après
avoir effectué la capsulotomie.
La fragmentation à l’aide du laser femtoseconde est plus rapide dans les cataractes dures
par rapport aux moyens actuels
de phacoémulsification. Cependant, le temps opératoire est similaire dans le cas des cataractes
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
de bas grade. La fragmentation
n’est pas efficace dans le cas des
cataractes blanches car le laser
femtoseconde est réfléchi, mais
les cataractes brunes peuvent
être fragmentées.
Dans les premières interventions effectuées de femtocataracte quelques patients avec des
angles étroits ont eu des augmentations de pression intraoculaire après la fragmentation
du noyau. Cette complication
est résolue après avoir enlevé les
fragments du cristallin.
Les avantages principaux de
cette technologie sont les suivants : une meilleure sécurité
et efficacité, une réduction du
131
éCHOS DES CONGRèS
temps de phacoémulsification
et une diminution de la perte de
cellules endothéliales.
Le but de cette chirurgie est
d’obtenir une moindre dépendance du chirurgien et que
l’intervention soit le plus prévisible possible.
Quatre laboratoires développent
cette technologie :
• Technolas Perfect Vision (Munich, Allemagne);
• LensAR (Winter Park, Florida)
• OptiMedica (Santa Clara, Californie);
• LenSx (Alcon, Fort Worth,
Texas).
La différence principale entre
les quatre instruments est que
le système d’OptiMedica emploie une interface de liquide
entre le laser et l’œil lors de la
procédure.
La correction de la
Presbytie : les inlays
Les corneal inlays sont utilisés
pour traiter des erreurs réfractives. L’erreur réfractive la plus
fréquemment traitée est celle de
la presbytie. Ils se posent dans
l’œil dominé. Les candidats sont
les patients âgés de 45 à 60 ans.
Les inlays améliorent la vision de
près en préservant la vision de
loin. Ils se positionnent dans le
stroma, au centre de l’axe visuel,
après avoir effectué un capot
cornéen à l’aide d’un laser femtoseconde. Ils ont peu de complications (centrage, complications type Lasik). Ces implants
ont l’avantage d’être amovibles.
Dans le marché nous trouvons
3 types d’implants.
L’AcuFocus Kamra® inlay
C’est un micro-disque opaque
d’un diamètre de 3,8 mm, muni
132
d’une petite ouverture (1,6 mm)
au centre. Il améliore la vision de
près grâce à un effet de "trou sténopéique" qui augmente la profondeur de champ en préservant
la vision de loin.
La Presbylens®, ReVision
Optics
Cette lentille de 2 mm a le même
indice de réfraction que le tissu
cornéen. Elle augmente la courbure antérieure de la zone centrale de la cornée en créant une
surface multifocale.
La Flexivue Microlens®,
Presbia
Il s’agit d’une lentille hydrophile
polymère d’un diamètre de 3 mm
et de 20 microns d’épaisseur. La
composition de la lentille est similaire à celle employée dans les
implants intraoculaires.
Quelle solution
choisir finalement
pour la presbytie ?
Les 12 points-clefs
1. L’ablation multifocale est
basée sur le principe d’induction d’une aberration sphérique
qui augmente la profondeur de
champ sans affecter la sensibilité aux contrastes.
2. L’approche cornéenne n’est
peut être pas l’option idéale
pour le traitement de la presbytie, mais il existe la possibilité
de l’IntraCor (Technolas Perfect
Vision, St Louis), qui induit des
modifications de la forme de la
cornée au laser Femtoseconde.
3. PresbyLens®est la meilleure
approche cornéenne pour la vision de près et la vision intermédiaire, tandis que le presbyLasik
offre les meilleurs résultats pour
la vision de loin.
4. La procédure de chirurgie
d’expansion sclérale au laser
offre un confort visuel pendant
une période de 5-7 ans. Cette
chirurgie est basée sur la théorie
d’accommodation de Schachar.
5. Les lentilles multifocales sont
aussi une bonne alternative.
6. Les implants accommodatifs
sont une possibilité pour des
patients motivés !!! Une accommodation efficace exige un shift
de focus de 2 mm. Il n’y a aucun
implant accommodatif qui peut
le faire à présent.
7. Les implants photo ajustables
(LAL, Calhoun Vision, Pasadena,
Calif.) offrent des résultats réfractifs postopératoires corrects,
car ils assurent le bon centrage
de la pupille. Le piège se trouve
au fait que l’axe de la best fit ellipse change avec l’éclairage.
8. La monovision pour qu’elle
soit bien supportée par les patients doit prioriser la vision de
loin et diminuer le défocus myopique à 1,5 D.
9. NuLens® (Herzliya Pituach,
Israel) utilise les mécaniques de
la capsule effondrée pour créer
une accommodation.
10. Une équipe japonaise a créé
un implant avec membrane
accommodative. Deux membranes artificielles bouchent le
capsulorhexis antérieur et postérieur pour contenir du liquide
de silicone injecté dans le sac.
L’implantation dure 20-30 min.
Les rhéxis antérieur et postérieur
évitent la création d’une opacification secondaire de la capsule.
11. Restituer l’accommodation
grâce au laser femtoseconde afin
de “modeler” le cristallin a été
essayé sur 16 patients et pourrait
être une éventualité.
12. L’idéal serait la manipulation
des aberrations sphériques afin
d’élargir la profondeur de champ.
Cependant l’ampleur idéale des
aberrations n’est pas connue. n
Mots-clés :
ASCRS, Cataracte, Chirurgie, Inlays
Pratiques en Ophtalmologie • Mai 2011 • vol. 5 • numéro 44
rendez-vous de l’industrie
PRESBYTIE
un pack découverte de 10 lentilles Dailies® AquaComfort
Plustm proposé en complément des lentilles mensuelles
pour les vacances et les activités sportives.
n
AcuFocus lance l’implant KAMRA®
C
onstitué d’un tissu synthétique biocompatible, l’implant
KAMRA® est placé dans la cornée et permet une augmentation du champ visuel en réduisant le diamètre de la pupille
d’entrée de l’œil. Les faisceaux lumineux sont ainsi concentrés
sur la rétine. En appliquant le principe de la « profondeur de
champ » utilisée en photographie, l’implant va contrôler la
transmission de la lumière. Le docteur Damien Gatinel, chef
de service de la Fondation Rothschild, précise les conditions
d’applicabilité : « Le résultats de la technique dépendent de
la sélection rigoureuse des candidats et de l’exécution minutieuse de la technique chirurgicale. Avant toute démarche,
un bilan ophtalmologique doit être effectué afin d’identifier
toutes les contre-indications ».
n
Contactologie
Ciba Vision diversifie les formats des lentilles
L
e laboratoire lance deux nouveaux formats Dailies®
AquaComfort Plustm : un pack économique de 180 lentilles pour les porteurs réguliers de lentilles de contact, et
Irritation oculaire
Phytothérapie pour les yeux irrités
B
aush&Lomb propose une solution pour les yeux irrités,
sous forme de collyre unidose sans conservateur : Vidisan® EDO (pour Euphrasia Dose Ophtalmique) utilise les propriétés anti-inflammatoires de la fleur Euphrasia Officinalis
pour apaiser les yeux irrités à cause du vent, de la poussière,
de la fumée, des bains de mer ou de piscine et d’autres causes
d’inconfort oculaire au quotidien.
n
ERRATUM
Formule du Travatan®
D
ans les rendez-vous de l’industrie de notre numéro
d’avril, nous avons signalé « une nouvelle formule
sans conservateur » pour le collyre en solution Travatan®
d’Alcon. Il s’agit d’une erreur. L’ancienne formule à base
de chlorure de benzalkonium a été remplacée par une
nouvelle formule avec polyquarternium-1 (Polyquad®),
mais elle n’est pas dépourvue de conservateur. Nos exn
cuses aux lecteurs et au fabriquant. Publiez votre annonce en 1 clic sur le site
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contactez Marie-Laure Le Roux au 01 49 29 29 20
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