Mise en place de règles d`expertise en immuno-analyse

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P E R S O N N A L I S A T I O N
IMMUNOLOGIE
Mise en place de règles d’expertise
en immuno-analyse
sur le logiciel de pilotage MPL
éjà développées en chimie clinique
et en hématologie, les règles d’expertises
sur le MPL sont reconnues par
les utilisateurs comme une aide réelle
à la validation. Aujourd’hui, le MPL complète
son expertise en immuno-analyse.
Comment a été mené ce projet ?
Concrètement et sur un exemple, le bilan thyroïdien,
en quoi consistent ces règles ?
Qu’apportent-t-elles au biologiste ? Réponses à suivre.
Les règles d’expertises permettent :
c de standardiser la prise de décision en fonction d’un pro-
fil de résultats au laboratoire, sur la base des recommanda-
tions du biologiste et
c d’automatiser certaines actions manuelles, comme la
“repasse” de tests en utilisant les possibilités de réanalyse
en temps réel des automates.
La démarche du technicien face à des cas particuliers se
trouve simplifiée car ceux-ci sont envisagés dans le logiciel.
A la réception des résultats d’un automate, le MPL grâce
à son “intelligence embarquée” recherchera pour chaque
bilan ou paramètre reçu si des règles d’expertises s’appli-
quent et déclenchera l’exécution d’analyse dans un ordre
prédéfini (voir exemple sur le bilan thyroïdien). Si une règle
d’expertise est vérifiée, les actions sont réalisées (ajout de
test, ajout de commentaire, dilution automatique, suppres-
sion d’analyse...), enregistrées et cumulées. A la fin de l’ex-
pertise, toutes les actions réalisées sont tracées, la page de
validation retraçant l’ensemble des étapes exécutées.
Cette information est ensuite archivée automatiquement.
Comment ont été développées
les règles d’expertises ?
Au cours des dernières années, des règles d’expertises
ont été développées en hématologie avec le Dr Françoise
Schillinger (Chef de service - EFS Besançon) et en chimie
clinique avec Madame Annie Piton (Praticien Hospitalier -
AP-HP Pitié Salpétrière).
Pour compléter l’expertise du MPL, Roche Diagnostics se
devait d’initier le même travail en immunologie.
Pour réaliser des règles d’expertise consensuelles et
pratiques dans ce domaine très transversal, le groupe
d’experts était composé de Monsieur Sapin du CHRU
de Strasbourg, de Madame Coumaros de la faculté
de Médecine de Strasbourg, de Monsieur Borghesi,
biologiste privé du laboratoire Monier Chatron à
Clermont-Ferrand et de Madame Monsch, biologiste
privée - laboratoire Lenys à Colmar. Ils se sont réunis
pour obtenir un consensus autour de règles d’expertises
par bilan en immuno-analyse. Ils ont mis en commun leurs
expériences du secteur privé et du secteur public, de spé-
cialité ou non en s’appuyant sur des recommandations et la
bibliographie concernant chaque bilan.
Chacun a été en charge d’un bilan. Des règles de valida-
tion sur le bilan thyroïdien, sur les marqueurs tumoraux, en
sérologie, sur le bilan fertilité, sur les marqueurs cardiaques
et l’anémie ont été écrites.
Le groupe s’est ensuite réuni plusieurs fois pour en discuter
collégialement ; toutes ces règles d’expertises étant ainsi
confrontées à l’expérience pratique de chaque expert.
Ces règles pourront ensuite être modifiées ou inactivées,
complétées par le biologiste en fonction des spécificités de
recrutement de son laboratoire.
Elles seront désormais disponibles sur les postes
MPL nouvellement installés avec les automates
Elecsys 2010 et Modular à partir de juin 2005.

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Fonctionnement de la validation
sur MPL avec des règles d’expertises
Lors de l’arrivée de résultats en provenance d’un automate,
le MPL applique 4 niveaux de filtrage :
c traitement des alarmes de l’analyseur,
c traitement des alarmes liées aux contrôles de qualité
(dépassement des limites 2S et 3S, règles de Westgard),
c application des paramètres de validation de premier
niveau, constitués par les valeurs usuelles en fonction de
l’âge, du sexe du patient et du groupe d’appartenance
du prescripteur et les valeurs de blocage induisant une
réanalyse,
c application des règles d’expertise : pour chaque analyse,
chaque règle associée au paramètre sera déclinée. On peut
définir pour ces règles un ordre de priorité et une règle
“stop” qui, si elle est vérifiée, arrête l’exploration avec les
règles restantes.
Les règles d’expertises en tant que telles sont donc appli-
quées comme étape finale de la validation automatique.
L’exemple du bilan thyroïdien
Pour illustrer ce travail, voici un extrait des règles d’experti-
ses en immuno-analyse proposées par Monsieur Sapin sur
le bilan thyroïdien.
Un rôle de modérateur a été joué par le groupe d’experts
qui a restreint le nombre de règles pour qu’elles puissent
être appliquées au quotidien par l’ensemble des laboratoi-
res d’analyses, publics ou privés.
IMMUNOLOGIE
règles résultats actions / commentaires
TSH
TSH 1 Validation du résultat de TSH Cette règle évite une réanalyse pour un patient qui est stable.
si elle a une alarme basse et si le patient
est connu avec une valeur basse
TSH 2 Validation du résultat de TSH Cette règle évite une réanalyse pour un patient qui est stable.
si elle a une alarme haute et si le patient
est connu avec une valeur haute
TSH 3 Ajout d’une T4L lorsque la TSH est basse,
pour évaluer une suspicion d’hyperthyroïdie
TSH 4 Ajout d’une T4L lorsque la TSH est haute,
pour évaluer une suspicion d’hypothyroïdie
TSH 5 Demande d’une réanalyse manuelle de la TSH
en dehors des limites de linéarité
T4L
T4L 1 TSH basse et T4L normale Ajout de T3L pour rechercher une hyperthyroïdie à T3.
T4L 2 TSH basse et T4L élevée Confirmation d’une hyperthyroïdie primaire.
T4L 3 TSH basse et T4L basse Suspicion d’une hypothyroïdie centrale, sous réserve de l’absence
d’interaction médicamenteuse ou de maladie grave non thyroïdienne.
T4L 4 TSH élevée et T4L élevée Envisager un patient en période néonatale, une résistance aux
hormones thyroïdiennes. Demande de contrôle dans 4 semaines.
T4L 5 TSH normale et T4L basse S’interroger sur la capacité de fixation des protéines de transport qui peut
être abaissée.
Si le réseau MPL intégre la chimie clinique et l’immunologie, le système
va récupérer la valeur de l’albumine qui peut aider à la validation.
Se souvenir que pour 2,5 % des patients “normaux” le résultat de T4L
peut être légèrement abaissé.
T4L 6 TSH normale et T4L élevée Envisager période néonatale, une résistance aux hormones thyroïdiennes.
Interférences possibles : héparine, HBPM, Levothyrox, amiodarone.
Demande de contrôle si interférences médicamenteuses ou si
prélèvement néonatal.
TAL 7 TSH élevée et T4L normale Hypothyroïdie fruste à confirmer par la recherche des anticorps anti-TPO.
Demande la réalisation des Ac Anti TPO.
T4L 8 TSH élevée et T4L basse Hypothyroïdie primaire clinique : rechercher l’étiologie par les anticorps
anti-TPO.
Demande la réalisation des Ac Anti TPO.
T4L 9 TSH basse et T4L élevée Hyperthyroïdie confirmée : proposer une recherche de maladie
de Basedow par les anticorps anti-récepteurs de la TSH.
Demande la réalisation des Ac anti-récepteurs.
T3L
T3L 1 TSH basse, T4L normale et T3L élevée Confirmation d’une hyperthyroïdie à T3.
Génération du commentaire sur la T3L : Hyper à T3.
T3L 2 TSH basse, T4L normale et T3L normale ou basse Confirmation d’une hyperthyroïdie fruste, à contrôler à 3 mois
puis à 6 mois.
Cette règle n’est pas applicable pour une femme enceinte vers la
dixième semaine d’aménorrhée (baisse de la TSH corrélée à l’effet
thyréotrope de l’hCG).
Génération du commentaire sur la T3L : Hyper fruste.

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Ces règles de validation en immunologie pour le MPL ont été
développées avec un groupe de biologistes experts mixte,
hospitaliers et privés. Nous avons interviewé certains d’entre
eux pour connaître les objectifs de ce projet et leur avis d’utili-
sateur en pratique quotidienne.
1 - En résumé, quels étaient les objectifs de ce
projet et sur quelles bases avez-vous travaillé ?
M. Borghesi
« Ce projet, nous a permis de confronter nos 3 expériences
concernant la validation de bilan en immunoanalyse, et d’en
extraire un consensus simple applicable pour la plupart en
essayant d’être le plus souvent directeur et informatif. Par
mon expérience d’utilisateur du logiciel MPL, dans un pre-
mier temps en chimie, puis avec 2 MODULAR E170, il a été
mis en place au fil du temps des règles afin d’améliorer et
d’aider à la validation. Ainsi, il est tout à fait envisageable
de créer en temps réel, une règle suite à une notification
du fabricant, comme tout récemment vis-à-vis des IgE :
[IGE]>999 / R10[IGE]. »
(NDLR : en langage décodé, réanalyse automatique sur dilu-
tion au 1/10e pout tout IGE >999).
M. Sapin
« Pour ma part, compte tenu de mon domaine d’expertise,
j’ai travaillé essentiellement sur le bilan thyroïdien. Bien
entendu comme il a été dit, le groupe a travaillé aussi de
manière collégiale pour garder un approche scientifique
mais aussi pratique. Plusieurs publications sur les interfé-
rences analytiques mais aussi mon expérience ont nourri
nos réflexions. Parmi celles-ci et principalement,
c les recommandations de l’ANAES sur les hypothyroïdies
en 1998 et sur les hyperthyroïdies en 2000,
c les publications et livre suivants :
- Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B et al.
Guidelines Committe, National Academy of Clinical Bioche-
mistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory
support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease.
Thyroid 2003;13 :3-126
- Leclere J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL.
La Thyroïde. 2e édition.
Elsevier 2001. ISBN 2-84293-224-5
- Sapin R, d’Herbomez M.
Free thyryroxine measured by equilibrium dialysis and
nine immunoassays in sera with various serum thyroxine-
binding capacities.
Clin Chem 2003;49:1531-5. »
2 - Que vous apportent dans votre travail quotidien
les règles d’expertises développées sur MPL ?
M. Borghesi
« Tout d’abord, je tiens à dire que le paramétrage de ces
règles d’expertises sur le MPL, se fait très facilement : la
rédaction est simple, la mise en œuvre rapide et l’utilisation
de cette fonction est très souple. C’était aussi une donnée
d’entrée dans le cahier des charges de ce projet au départ.
Ces règles nous permettent de mieux encadrer le techni-
cien dans son rôle de validation qui devient moins “techni-
cien dépendant”. Ainsi, on arrive à une certaine standardi-
sation de la validation.
Chacun y trouve des réponses à sa mesure et l’outil est
autant utile pour un jeune technicien que pour quelqu’un
d’expérimenté.
Enfin, c’est un moyen simple pour ne pas oublier de voir
des choses ; c’est une sorte de “pense-bête” qui n’oublie
pas des éléments d’analyse importants.
Il peut être un complément de données de fiches tech-
niques, notamment pour les facteurs de dilution recom-
mandé par exemple, lorsque l’on est utilisateur d’Elecsys ou
Modular. »
M. Sapin
« Incontestablement, ces règles sont une étape après la
validation biotechnique (Delta check, CQ...), c’est une vraie
aide à la validation biologique.
Au quotidien, c’est un gain de temps et une sécurité ; la cer-
titude de ne pas passer à côté de certaines incohérences.
Aujourd’hui, pour aller au bout de l’expertise, nous man-
quons souvent de données biologiques issues de systèmes
non connectés au MPL. Mais la mise en place de notre
nouveau SIL en avril permettant le partage d’information
répondra à ce point limitant. »
3 - Si vous n’aviez qu’un mot pour convaincre les
biologistes de l’apport de ces règles d’expertises
au laboratoire...
M. Borghesi
« C’est un outil qui encadre très bien le processus de vali-
dation ; c’est vraiment une aide à la validation.
Elles sont faciles, et peuvent être rapidement mises en place.
Par ailleurs, l’application de ces règles diminue de manière
importante le nombre de repassages analytiques (par
exemple prise en compte du VGM pour les dosage B12,
Folates et Ferritine) diminuant le nombre d’analyses pour
une meilleure gestion des coûts. A loisir, on peut très faci-
lement activer ou non les règles de son choix. »
M. Sapin
« En plus du gain de temps et de la sécurité au quotidien
l’utilisation de cet outil contribue grandement à l’uniformi-
sation des pratiques. »
IMMUNOLOGIE
Contact : [e-mail]
Questions à...
Analyse Usuelle Alarme Delta Delta Jours
% abs
AcTPO 0 34 non
AcTG 0 115 non
AcRTSH ND ND ND ND ND ND ND
Analyse Usuelle Alarme Delta Delta Jours
% abs
TSH 0,15 4,5 0,15 4,5 50 30
T4L (pg) 9,5 18 25 5 30
(nmol) 12 22 25 5
T3L (pg) 2,5 4,3 25 2 30
(nmol) 2,8 7,1 25 2
Thyroïde
Thyroïde