P E R S O N N A LI SATI O N IMMUNOLOGIE Mise en place de règles d’expertise en immuno-analyse sur le logiciel de pilotage MPL éjà développées en chimie clinique et en hématologie, les règles d’expertises sur le MPL sont reconnues par les utilisateurs comme une aide réelle à la validation. Aujourd’hui, le MPL complète son expertise en immuno-analyse. Comment a été mené ce projet ? Concrètement et sur un exemple, le bilan thyroïdien, en quoi consistent ces règles ? Qu’apportent-t-elles au biologiste ? Réponses à suivre. Les règles d’expertises permettent : c de standardiser la prise de décision en fonction d’un profil de résultats au laboratoire, sur la base des recommandations du biologiste et c d’automatiser certaines actions manuelles, comme la “repasse” de tests en utilisant les possibilités de réanalyse en temps réel des automates. La démarche du technicien face à des cas particuliers se trouve simplifiée car ceux-ci sont envisagés dans le logiciel. A la réception des résultats d’un automate, le MPL grâce à son “intelligence embarquée” recherchera pour chaque bilan ou paramètre reçu si des règles d’expertises s’appliquent et déclenchera l’exécution d’analyse dans un ordre prédéfini (voir exemple sur le bilan thyroïdien). Si une règle d’expertise est vérifiée, les actions sont réalisées (ajout de test, ajout de commentaire, dilution automatique, suppression d’analyse...), enregistrées et cumulées. A la fin de l’expertise, toutes les actions réalisées sont tracées, la page de validation retraçant l’ensemble des étapes exécutées. Cette information est ensuite archivée automatiquement. d’experts était composé de Monsieur Sapin du CHRU de Strasbourg, de Madame Coumaros de la faculté de Médecine de Strasbourg, de Monsieur Borghesi, biologiste privé du laboratoire Monier Chatron à Clermont-Ferrand et de Madame Monsch, biologiste privée - laboratoire Lenys à Colmar. Ils se sont réunis pour obtenir un consensus autour de règles d’expertises par bilan en immuno-analyse. Ils ont mis en commun leurs expériences du secteur privé et du secteur public, de spécialité ou non en s’appuyant sur des recommandations et la bibliographie concernant chaque bilan. Chacun a été en charge d’un bilan. Des règles de validation sur le bilan thyroïdien, sur les marqueurs tumoraux, en sérologie, sur le bilan fertilité, sur les marqueurs cardiaques et l’anémie ont été écrites. Le groupe s’est ensuite réuni plusieurs fois pour en discuter collégialement ; toutes ces règles d’expertises étant ainsi confrontées à l’expérience pratique de chaque expert. Ces règles pourront ensuite être modifiées ou inactivées, complétées par le biologiste en fonction des spécificités de recrutement de son laboratoire. Elles seront désormais disponibles sur les postes MPL nouvellement installés avec les automates Elecsys 2010 et Modular à partir de juin 2005. Comment ont été développées les règles d’expertises ? Au cours des dernières années, des règles d’expertises ont été développées en hématologie avec le Dr Françoise Schillinger (Chef de service - EFS Besançon) et en chimie clinique avec Madame Annie Piton (Praticien Hospitalier AP-HP Pitié Salpétrière). Pour compléter l’expertise du MPL, Roche Diagnostics se devait d’initier le même travail en immunologie. Pour réaliser des règles d’expertise consensuelles et pratiques dans ce domaine très transversal, le groupe J O U R N A L D ’ I N F O R M A T I O N 30 B I O M É D I C A L E - N ° 7 1 - A V R I L 2 0 0 5 IMMUNOLOGIE Fonctionnement de la validation sur MPL avec des règles d’expertises définir pour ces règles un ordre de priorité et une règle “stop” qui, si elle est vérifiée, arrête l’exploration avec les règles restantes. Les règles d’expertises en tant que telles sont donc appliquées comme étape finale de la validation automatique. Lors de l’arrivée de résultats en provenance d’un automate, le MPL applique 4 niveaux de filtrage : c traitement des alarmes de l’analyseur, c traitement des alarmes liées aux contrôles de qualité (dépassement des limites 2S et 3S, règles de Westgard), c application des paramètres de validation de premier niveau, constitués par les valeurs usuelles en fonction de l’âge, du sexe du patient et du groupe d’appartenance du prescripteur et les valeurs de blocage induisant une réanalyse, c application des règles d’expertise : pour chaque analyse, chaque règle associée au paramètre sera déclinée. On peut règles L’exemple du bilan thyroïdien Pour illustrer ce travail, voici un extrait des règles d’expertises en immuno-analyse proposées par Monsieur Sapin sur le bilan thyroïdien. Un rôle de modérateur a été joué par le groupe d’experts qui a restreint le nombre de règles pour qu’elles puissent être appliquées au quotidien par l’ensemble des laboratoires d’analyses, publics ou privés. résultats actions / commentaires TSH TSH 1 Validation du résultat de TSH si elle a une alarme basse et si le patient est connu avec une valeur basse Validation du résultat de TSH si elle a une alarme haute et si le patient est connu avec une valeur haute Ajout d’une T4L lorsque la TSH est basse, pour évaluer une suspicion d’hyperthyroïdie Ajout d’une T4L lorsque la TSH est haute, pour évaluer une suspicion d’hypothyroïdie TSH 2 TSH 3 TSH 4 Cette règle évite une réanalyse pour un patient qui est stable. Cette règle évite une réanalyse pour un patient qui est stable. TSH 5 Demande d’une réanalyse manuelle de la TSH en dehors des limites de linéarité T4L 1 T4L 2 T4L 3 TSH basse et T4L normale TSH basse et T4L élevée TSH basse et T4L basse T4L 4 TSH élevée et T4L élevée T4L 5 TSH normale et T4L basse T4L 6 TSH normale et T4L élevée TAL 7 TSH élevée et T4L normale T4L 8 TSH élevée et T4L basse T4L 9 TSH basse et T4L élevée T3L 1 TSH basse, T4L normale et T3L élevée T4L Ajout de T3L pour rechercher une hyperthyroïdie à T3. Confirmation d’une hyperthyroïdie primaire. Suspicion d’une hypothyroïdie centrale, sous réserve de l’absence d’interaction médicamenteuse ou de maladie grave non thyroïdienne. Envisager un patient en période néonatale, une résistance aux hormones thyroïdiennes. Demande de contrôle dans 4 semaines. S’interroger sur la capacité de fixation des protéines de transport qui peut être abaissée. Si le réseau MPL intégre la chimie clinique et l’immunologie, le système va récupérer la valeur de l’albumine qui peut aider à la validation. Se souvenir que pour 2,5 % des patients “normaux” le résultat de T4L peut être légèrement abaissé. Envisager période néonatale, une résistance aux hormones thyroïdiennes. Interférences possibles : héparine, HBPM, Levothyrox, amiodarone. Demande de contrôle si interférences médicamenteuses ou si prélèvement néonatal. Hypothyroïdie fruste à confirmer par la recherche des anticorps anti-TPO. Demande la réalisation des Ac Anti TPO. Hypothyroïdie primaire clinique : rechercher l’étiologie par les anticorps anti-TPO. Demande la réalisation des Ac Anti TPO. Hyperthyroïdie confirmée : proposer une recherche de maladie de Basedow par les anticorps anti-récepteurs de la TSH. Demande la réalisation des Ac anti-récepteurs. T3L Confirmation d’une hyperthyroïdie à T3. Génération du commentaire sur la T3L : Hyper à T3. TSH basse, T4L normale et T3L normale ou basse Confirmation d’une hyperthyroïdie fruste, à contrôler à 3 mois puis à 6 mois. Cette règle n’est pas applicable pour une femme enceinte vers la dixième semaine d’aménorrhée (baisse de la TSH corrélée à l’effet thyréotrope de l’hCG). Génération du commentaire sur la T3L : Hyper fruste. T3L 2 J O U R N A L D ’ I N F O R M A T I O N 31 B I O M É D I C A L E - N ° 7 1 - A V R I L 2 0 0 5 IMMUNOLOGIE Analyse Usuelle TSH T4L (pg) 0,15 9,5 12 2,5 2,8 (nmol) T3L (pg) (nmol) Alarme 4,5 18 22 4,3 7,1 0,15 Delta abs 50 25 25 25 25 % 4,5 Delta Jours 5 5 2 2 30 30 30 Analyse Usuelle AcTPO AcTG AcRTSH 0 0 ND Alarme 34 115 ND ND Delta % non non ND ND Delta Jours abs ND ND Thyroïde Thyroïde Questions à... 2 - Que vous apportent dans votre travail quotidien les règles d’expertises développées sur MPL ? Ces règles de validation en immunologie pour le MPL ont été M. Borghesi « Tout d’abord, je tiens à dire que le paramétrage de ces règles d’expertises sur le MPL, se fait très facilement : la rédaction est simple, la mise en œuvre rapide et l’utilisation de cette fonction est très souple. C’était aussi une donnée d’entrée dans le cahier des charges de ce projet au départ. Ces règles nous permettent de mieux encadrer le technicien dans son rôle de validation qui devient moins “technicien dépendant”. Ainsi, on arrive à une certaine standardisation de la validation. Chacun y trouve des réponses à sa mesure et l’outil est autant utile pour un jeune technicien que pour quelqu’un d’expérimenté. Enfin, c’est un moyen simple pour ne pas oublier de voir des choses ; c’est une sorte de “pense-bête” qui n’oublie pas des éléments d’analyse importants. Il peut être un complément de données de fiches techniques, notamment pour les facteurs de dilution recommandé par exemple, lorsque l’on est utilisateur d’Elecsys ou Modular. » développées avec un groupe de biologistes experts mixte, hospitaliers et privés. Nous avons interviewé certains d’entre eux pour connaître les objectifs de ce projet et leur avis d’utilisateur en pratique quotidienne. 1 - En résumé, quels étaient les objectifs de ce projet et sur quelles bases avez-vous travaillé ? M. Borghesi « Ce projet, nous a permis de confronter nos 3 expériences concernant la validation de bilan en immunoanalyse, et d’en extraire un consensus simple applicable pour la plupart en essayant d’être le plus souvent directeur et informatif. Par mon expérience d’utilisateur du logiciel MPL, dans un premier temps en chimie, puis avec 2 MODULAR E170, il a été mis en place au fil du temps des règles afin d’améliorer et d’aider à la validation. Ainsi, il est tout à fait envisageable de créer en temps réel, une règle suite à une notification du fabricant, comme tout récemment vis-à-vis des IgE : [IGE]>999 / R10[IGE]. » (NDLR : en langage décodé, réanalyse automatique sur dilution au 1/10e pout tout IGE >999). M. Sapin « Incontestablement, ces règles sont une étape après la validation biotechnique (Delta check, CQ...), c’est une vraie aide à la validation biologique. Au quotidien, c’est un gain de temps et une sécurité ; la certitude de ne pas passer à côté de certaines incohérences. Aujourd’hui, pour aller au bout de l’expertise, nous manquons souvent de données biologiques issues de systèmes non connectés au MPL. Mais la mise en place de notre nouveau SIL en avril permettant le partage d’information répondra à ce point limitant. » M. Sapin « Pour ma part, compte tenu de mon domaine d’expertise, j’ai travaillé essentiellement sur le bilan thyroïdien. Bien entendu comme il a été dit, le groupe a travaillé aussi de manière collégiale pour garder un approche scientifique mais aussi pratique. Plusieurs publications sur les interférences analytiques mais aussi mon expérience ont nourri nos réflexions. Parmi celles-ci et principalement, c les recommandations de l’ANAES sur les hypothyroïdies en 1998 et sur les hyperthyroïdies en 2000, c les publications et livre suivants : - Baloch Z, Carayon P, Conte-Devolx B et al. Guidelines Committe, National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory medicine practice guidelines. Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003;13 :3-126 - Leclere J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL. La Thyroïde. 2e édition. Elsevier 2001. ISBN 2-84293-224-5 - Sapin R, d’Herbomez M. Free thyryroxine measured by equilibrium dialysis and nine immunoassays in sera with various serum thyroxinebinding capacities. Clin Chem 2003;49:1531-5. » 3 - Si vous n’aviez qu’un mot pour convaincre les biologistes de l’apport de ces règles d’expertises au laboratoire... M. Borghesi « C’est un outil qui encadre très bien le processus de validation ; c’est vraiment une aide à la validation. Elles sont faciles, et peuvent être rapidement mises en place. Par ailleurs, l’application de ces règles diminue de manière importante le nombre de repassages analytiques (par exemple prise en compte du VGM pour les dosage B12, Folates et Ferritine) diminuant le nombre d’analyses pour une meilleure gestion des coûts. A loisir, on peut très facilement activer ou non les règles de son choix. » M. Sapin « En plus du gain de temps et de la sécurité au quotidien l’utilisation de cet outil contribue grandement à l’uniformisation des pratiques. » Contact : [email protected] J O U R N A L D ’ I N F O R M A T I O N 32 B I O M É D I C A L E - N ° 7 1 - A V R I L 2 0 0 5