Prise en charge de la dépression de la

La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°6 JUIN 2003 507
ENSEIGNEMENT
Prise en char ge de la dépr ession
de la personne âgée
Depr ession management in the elderly adult
Michèle MICAS, Christophe ARBUS, Fati NOURHASHEMI, Bruno VELLAS
Médecine Inter ne et Gér ontologie Clinique
Ser v ice d e Ps y ch ia t ri e e t P s y c ho lo gi e Mé di c a l e , Hô pi t a l La Gra v e -
Casselar dit, 170 avenue de Casselar dit, 31059 T oulouse Cedex 9, France.
Auteur corr espondant : Michèle Micas, Service Inter ne et Gér ontologie
Clinique. Hôpital La Grave - Casselar dit, 170 avenue de Casselar dit, 31059
T oulouse Cedex 9, France. E-mail: [email protected]
Article r eçu le 14.04.2003 - Accepté le 25.04.2003.
L
e traitement de la dépr ession de la personn
âgée r elève des mêmes principes que celui des
adultes jeunes. T outefois, comme il existe insuf -
fisamment d'études sur l’ef ficacité des antidépr esseurs
ou des prises en char ge non médicamenteuses dans
cette population d’âgés ou de vieux-vieux, ceci doit inci -
ter au r espect de règles de prudence, compte tenu des
spécificités et dans certains cas de la fragilité des per -
sonnes âgées. D’autr e part, la dépr ession du sujet âgé
peut altér er rapidement la qualité de vie et s’accompa -
gner de morbidité plus élevée que d’autr es pathologies
chr oniques. Les conséquences sur l’autonomie peuvent
conduir e vers un pr onostic sévèr e à court ter me. Un
taux de réponses positives de 50 à 65% serait obtenu à
la suite d’un traitement par antidépr esseur tandis que, si
la prise en char ge est globale et adaptée, compr enant
un traitement médicamenteux, un soutien psychothéra -
pique et une adéquation du milieu de vie, les résultats
pourraient êtr e sensiblement améliorés.
Un des challenges est d’identifier un état dépr essif c h e z
une personn e âgée, il est souvent très difficile de ne ni
s o u s - e s t i m e r , ni surestimer l’existence de sy m ptô m es
d é p r essifs justifiant d’un traite m ent : Si la personne âgée
verbalise peu sa souf france morale, si les plaintes soma -
tiques sont au pr emier plan ou bien la dépr ession est
concomitante d’autr es pathologies, l'importance d’un
traitement peut ne pas êtr e au pr emier plan. Par ailleurs
le r etentissement sur la qualité de vie peut êtr e r econnu
et même solutionné par les services sociaux sans que la
dépr ession ne soit évoquée et traitée, avec le risque de
passage à un état chr onique. Enfin un des pr oblèmes les
plus dif ficiles est celui du diagnostic concomitant de
démence et dépr ession, où l’utilisation de critèr es de
dépr ession spécifiques à la Maladie d’Alzheimer pour -
raient êtr e importante (Olin).
Pour l’ensemble de ces raisons, il est r econnu que seul
un tiers des patients déprimés r ecevraient une prise en
char ge adaptée. Un avis spécialisé est utile, quand le
diagnostic et la décision thérapeutique sont incertaines,
pour les patients ayant une maladie psychiatrique
concomitante, des idées suicidair es et un risque de pas -
sage à l’acte, un r efus de soins et/ ou d’alimentation
une dépr ession sévèr e ou répondant mal aux antidé -
pr esseurs.
Le traite m ent se doit, com m e souvent en gériatrie d'être
utile, plus qu'efficace. Ceci implique une rapidité de déci-
sion thérapeutique, une coordination multidisciplinair e ,
l'élaboration d'un projet d'aide global. Les thérapeutiques
c o m p r ennent les traite m ents chimiques, l'électr o c o n v u l -
sivo t hérapie, les psychothérapies et la pri se en char ge

Mise en place d’un traitement antidépr esseur
1- Décider d’une pr escription
Au ter me d’une démar che diagnostique cohér ente, tous
les états dépr essifs de la personne âgée devraient béné -
ficier d’un traitement antidépr esseur . A vant la pr escrip -
tion il importe de s’assur er des contr e-indications par
l’examen des fonctions rénale et hépatique et un bilan
car diaque.
Par ailleurs il existe des tableaux diagnostiques com -
plexes qui r endent la décision de pr escrire difficile :
- Chez le patient dément, détecter un syndr ome
dépr essif au moment où le sujet pourrait bénéficier d’un
traitement antidépr esseur peut ne pas êtr e simple.
- Chez le patient vasculair e : devant une dépr ession de
l’âgé le médecin doit évaluer les facteurs de risque vas -
culair es (hypertension, hyper glycémie, hyper cholestér o-
lémie, tabagisme, inactivité physique. Le traitement de
la dépr ession devra pr endr e en compte un contrôle
optimal de ces facteurs. En ef fet les lésions micr ovascu -
lair es de la substance blanche fr ontale et sous-corticale
sont r esponsables de symptômes dépr essifs.
- Chez les aidants de patients Alzheimer : Le risque
de dépr ession par épuisement chez les aidants nécessi -
te d’évaluer régulièr ement les capacités à fair e face et
les traitements éventuels à mettr e en place.
- La dépr ession de fin de vie des patients âgés. La
détr esse, le découragement, les idées de mort sont tel -
lement explicables qu’elles ne sont pas toujours rappor -
tées à un état dépr essif et donc traitées. En phase ter -
minale les IRSS peuvent participer du confort de vie,
l’accompagnement psychologique fait partie du pr oces -
sus de soin.
- La dépr ession subsyndr omique : le pr oblème de trai -
ter ou pas se pose devant l’existence de quelques signes
dépr essifs. L’ef ficacité des antidépr esseurs n’a pas été
suf fisamment étudiée dans ce cadr e là pour pouvoir éla -
bor er des conduites thérapeutiques. Certains travaux
montr ent que ces patients sont à risque de développer
un authentique épisode dépr essif, d’où l’importance de
régulièr ement les suivr e et évaluer leur état thymique,
les conseils sociaux et envir onnementaux tr ouvent là
toute leur place. L’indication d’une prise en char ge
psychologique peut êtr e pr oposée.
2- Infor mer le patient et son entourage
La qualité de la r elation médecin- patient est essentielle
dans la prise en char ge d'un patient âgé déprimé.
L’alliance thérapeutique, base r elationnelle indispensa -
ble entr e le sujet jeune et le médecin, doit êtr e r echer -
chée. C'est sur cette notion d'accompagnement psycho -
logique attentif de la pr escription médicamenteuse qu'il
faut insister ; la voie est étr oite pour le patient (et quel -
quefois pour son médecin) entr e une médicalisation
Prise en char ge de la dépr ession de la personne âgée
psychosociale. La dif ficulté étant la poly médication des
patients âgés, le caractèr e dépr essogène de certaines
molécules et le risque augmenté d'interactions entr e les
médicaments.
Les objectifs du traitement selon le National Institute on
Aging(1993), (tableau 1) sont de diminuer les symptô -
mes de la dépr ession, réduir e le risque de r echutes et de
récidives, amélior er la qualité de vie, amélior er l'état de
santé, diminuer les coûts de santé et la mortalité.
Plusieurs points sont à considér er avant l’instauration du
traitement et pendant la période de suivi : Quels
patients traiter ? Quels examens préalables réaliser ?
Quelles contr e-indications? Comment choisir et condui -
r e le traitement ? Comment en évaluer l’ef ficacité ?
Sans oublier d’infor mer le patient de son état et des trai -
tements envisagés et des bénéfices escomptés, ce der -
nier point r elève de la dimension éthique de tout soin
gériatrique.
TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX ______________
Classes phar macologiques
La biologie de la dépr ession majeur e r epose sur l’hypo -
thèse, depuis longtemps étayée, d’une déplétion en
neur otransmetteurs monoaminer giques. Les axes de
r echer che pr oposent d’autr es mécanismes et en parti -
culier des interactions très importantes avec les autr es
systèmes neur obiochimiques, ce qui pourrait êtr e une
explication de la grande hétér ogénéité clinique des
dépr essions. Les molécules actuellement disponibles
sont les imipraminiques et appar entés, les inhibiteurs
sélectifs de la r ecaptur e de la sér otonine (ISRS), les inhi -
biteurs sélectifs de la r ecaptur e de la sér otonine et de la
noradrénaline (ISRSNA). Citons également les inhibi -
teurs de la mono-amine oxydase (IMAO) sélectifs ou
non et les autr es antidépr esseurs non imipraminiques -
non-IMAO.
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°6 JUIN 2003 508
T ableau 1 : Les objectifs du traitement (NIA).
T able 1 : The objectives of tr eatment.
• Diminuer les synptômes de la dépr ession
• Réduir e le risque de r echutes et de récidives
• Amélior er la qualité de vie
• Amélior er l’état de santé

Prise en char ge de la dépr ession de la personne âgée
excessive de la dépr ession et la banalisation de la prise
de psychotr opes.
Cette infor mation sur le traitement englobe les bénéfi -
ces attendus du traitement, le délai d’action qui peut
êtr e allongé au delà de quatr e semaines compte tenu de
l’âge ainsi que les potentiels ef fets indésirables; tous les
symptômes peuvent ne pas s'amender simultanément:
le patient peut subjectivement ne pas r essentir une amé -
lioration alors que dans un pr emier temps, d’autr es
symptômes tels que le sommeil, l’appétit, la r eprise des
activités peuvent s’amélior er . Ceci souligne la nécessité
d’un rapport objectif par l’entourage.
3- Initiation et surveillance d’un traitement antidé -
pr esseur
T outes les classes d'antidépr esseurs ayant démontrées
une ef ficacité équivalente et ce dans 60% des cas, le
choix d'une molécule se fera selon des critèr es de tolé -
rance et de risque d'ef fets délétèr es minimum. En pr e-
mièr e intention que ce soit en ambulatoir e, en service
gériatrique ou en milieu spécialisé, la pr escription
d'IRSS ou IRSS/NA (tableau 2) est pertinente, en rai -
son de leur faible car diotoxicité, et de leur bonne mania -
bilité, le choix devant tenir compte de la demi-vie et des
métabolites actifs (tableau 2) .
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°6 JUIN 2003 510
T ableau 2 : Antidépr esseurs IRSS IRSS/NA.
T able 2 : The antidepr essants : SSRI SSRI/NA.
D.C.I spécialité posologie(mg/j) demi-vie
fluvoxamine floxyfral 100 à 300 15h
par oxétine der oxat 20 à 40 24h
sertraline zoloft 50 à 200 26h
citalopram ser opram 20 à 60 33h
fluoxétine pr ozac 20 à 60 24 à 96h
mirtapazine norset 30 à 45 30h
venlafaxine ef fexor 150 à 300 5h
milnacipram ixel 50 à 100 8h
La posologie d’initiation peut êtr e la même que chez l’a -
dulte. Dans certains cas chez le sujet âgé fragile notam -
ment il est concevable d’initier une dose minimale avec
une augmentation pr ogr essive guidée par la tolérance et
l’ef ficacité ou selon les r ecommandations du “PRO -
SPECT Gr oup” 0 : par exemple avec le citalopram
10mg le pr emier jour puis 20mg les 6 jours suivants et
30mg à partir du huitième jour .
Les antidépr esseurs imipraminiques sont employés en
cas d’échec des autr es traitements antidépr esseurs ou
s’il s’agit d’une dépr ession résistante ou de type mélan -
colique. Ils ont également leur indication lors de traite -
ment antérieur satisfaisant avec ces molécules et r estent
les molécules de référ ence en cas de dépr ession sévèr e.
Leur action anticholiner gique doit fair e r edouter leurs
ef fets sédatifs et car dio-vasculair es, le risque confusogè -
ne, majeur surtout en cas de pathologie dégénérative de
type Alzheimer . Leur pr escription nécessite le plus sou -
vent un avis spécialisé. Les inhibiteurs de la m onoa m ine
oxydase (IMAO) ont fait la pr euve de leur ef ficacité. Le
risque d’interaction alimentair e et médicamenteuse est
considérablement réduit avec les IMAO-A.
Dans la majorité des cas, il va s’agir d’une monothéra -
pie antidépressive, c e pendant si la composante anxieuse
est majeur e ou si les tr oubles du sommeil sont invali -
dants une co-pr escription symptomatique est justifiée.
Les ef fets secondair es sont moindr es avec les IRSS et
les IRSS/NA qu’avec les antidépr esseurs imiprami -
niques. Ils peuvent êtr e prévenus ou diminués en utili -
sant la dose minimale et augmentant, si nécessair e la
posologie après au moins deux semaines après la mise
en r oute. Les IRSS, ayant peu d’af finités pour les récep -
teurs choliner giques, ils ont peu d’ef fets anticholiner -
giques à l’exception de la par oxétine ou le risque est
cependant modéré. Ces ef fets secondair es ne sont pas
négligeables :
1. Digestifs, à type de nausées, anor exie, diarr hée sont
particulièr ement à surveiller chez la personne âgée à
risque de dénutrition; si ces ef fets persistent après 4 à 5
jours le choix thérapeutique est à r econsidér er.
2. Les sensations d’irritabilité, les tr emblements, l'agita -
tion, l'insomnie sont également à surveiller .
Le syndr ome sér otoniner gique est rar e mais doit êtr e
bien connu: Il survient en cas de pr escription concomi -
tante de IMAO +TCA, de neur oleptiques, de lithium,
de buspir one, de ECT . Il compr end :
1. Des signes et symptômes psychologiques et compor -
tementaux à type d’agitation, confusion, incoor dina -
tion, hypomanie, crises comitiales possibles, coma.
2. Des modifications du tonus musculair e à type de
m yoclonies, tre m ble m ent, frisson, rigidité, hyperré-
flexie.
3. Une dysrégulation du système autonome: hyperten -
sion, hypotension, tachycar die, sueurs, diarr hée.
Le traitement du syndr ome sér otoniner gique comporte
l’arrêt immédiat du pr oduit en cause et deux actions de
prévention : prévenir l’hyperther mie : (per fusion, cou -
vertur es fr oides, myor elaxant majeur) prévenir les crises
comitiales (sédatifs, anticonvulsivants, assistance r espi-
ratoir e rar ement).
- Les perturbations électr olytiques: les IRS peuvent
entraîner une hyponatrémie, la prudence est r ecom -

mandée en cas d’administration concomitante de diuré -
tique.
- Les cytochr omes P450 assurant plus de 90% du
méta bolis m e oxydatif des médicaments, leur action
i n d u c t r i c e ou inhibitrice augmentent ou réduisent l’ef fet
du traitement ; cependant les conséquences en clinique
sont très variables et mal connues. L’inhibition enzyma -
tique hépatique entraîne un risque d’interactions avec
les tricycliques, les anticonvulsivants, les antipsycho -
tiques, les benzodiazépines. La règle étant de réaliser
une fenêtr e thérapeutique.
4- Durée du traitement
La durée du traitement est identique quelle que soit la
molécule utilisée.
Classiquement il existe tr ois phases dans un traitement
par antidépr esseur (tableau 3) :
- Une phase de traitement aigu qui corr espond au
temps de rémission des symptômes. La pr escription du
traitement antidépr esseur , s'il s'agit d'un pr emier épiso -
de, doit êtr e maintenue au minimum 4 mois après l'ar -
rêt de la symptomatologie.
- Une phase de consolidation pour éviter un risque de
r echutes. La durée théorique se situant entr e six et
douze mois. S'il s'agit d'un pr emier épisode la diminu -
tion des doses avant l’arrêt définitif, va êtr e pr ogr essive
sur tr ois semaines envir on.
- Une phase pr ophylactique une période de traite -
ments préventif des récidives chez les patients à risques
( épisodes antérieurs,) S'il s'agit d’une for me récurr ente
ou d’une dysthymie le traitement doit êtr e poursuivi
pendant une période plus longue. L’arrêt prématuré du
traitement expose à des taux de réponses positifs moins
importants et à des risques de r echute. le but étant de
réduir e le risque de r echutes, la durée du traitement
peut êtr e évaluée à la durée équivalente des deux cycles
antérieurs ; mais ces données sont valables chez l' adul -
te et peu de travaux sont disponibles chez la personne
âgée. Un traitement au long cours peut s’envisager pour
les patients âgés ayant présenté plus de tr ois épisodes
dépr essifs et ce sans diminuer la dose d’ef ficacité. Ces
traitements durables s’entendent pour un tr ouble de
l’humeur authentifié et sont en moyenne de 2 à 4 ans.
En cas de décision de traiter un patient présentant une
dépr ession subsyndr omique ou dépr ession légèr e aucun
ar gument ne vient étayer la justification et le bien-fondé
des traitements dans cette indication et a fortiori il
n’existe aucun consensus per mettant de pr oposer une
durée optimale de traitement.
5- Evaluer les résultats
L’ef ficacité d’un traitement antidépr esseur s’apprécie
sur les dif fér ents symptômes présentés en début de trai -
tement, sur la r eprise des activités, la modification du
r etentissement somatique (sommeil, nutrition). l’appré -
ciation objective faite par l’entourage, le discours de la
personne âgée, l’entourage et - l’impr ession clinique- du
médecin. Si une échelle de dépr ession a été utilisée
avant la mise en place du traitement, l’ef ficacité s’ap -
précie en comparatif sur une baisse du scor e de 50% en
moyenne par rapport au scor e initial.
En pratique clinique les dosages plasmatiques sont peu
utiles pour apprécier l’ef ficacité de la posologie.
Si une amélioration est constatée la question de la durée
du traitement se posera. Dans le cas contrair e ou en
présence d’une aggravation, un changement de molé -
cule peut s’envisager , mais la décision d’une hospitali -
sation doit êtr e réfléchie, surtout en présence d’ idées
suicidair es et en cas de conséquences somatiques (tr ou-
bles nutritionnels par exemple) (tableau 4) .
Prise en char ge de la dépr ession de la personne âgée
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°6 JUIN 2003 511
Tabl e au 3 : Etats d é pr e ssifs de l’âg é : s ché m a théra p eu-
tique.
T able 3 : Depr essive states in the elderly adult : a therapeutic plan.
- phase aigue: 4 mois
- phase de consolidation: (maintenance)
1er épisode : pr ogr essive (6 à 12mois)
épisodes récurr ents : - bipolair e >1an
- dysthymique : pas de concensus
- phase pr ophylactique :
durée équivalente à 2 cycles : pas de concensus
T ableau 4 : Les indications de l’hospitalisation.
T able 4 : Indications for hospitalisation.
• Evaluation diagnostique
• Prévenir les risques de dénutrition les complications sociales
• En cas de risque suicidair e
• T raitement par voie veineuse périphérique
• Electr oconvulsivothérapie
ELECTROCONVULSIVOTHÉRAPIE (ECT)
OU SISMOTHÉRAPIE __________________________
La sismothérapie peut êtr e indiquée en cas de dépr es-
sion majeur e (avec risque suicidair e et/ou composante
psychotique), ou bien en cas de dépr ession résistant aux
traitements phar macologiques. Plus rar ement, la déci -
sion d’ECT peut êtr e prise en pr emièr e intention s'il
existe un risque vital à court ter me ou lorsque l'état de
santé d'un patient est incompatible avec l'utilisation tout

Prise en char ge de la dépr ession de la personne âgée
La Revue de Gériatrie, T ome 28, N°6 JUIN 2003 512
autr e thérapeutique. L’ef ficacité de l’ECT est rapide -
ment observée. La tolérance est bonne et son utilisation
comporte peu de risques chez la personne âgée, même
si le risque de syndr ome confusionnel post critique sem -
ble plus élevé que chez le sujet jeune. Une des indica -
tions potentiellement intér essante est la dépr ession chez
le dément, mais il n'existe que des études sur un petit
nombr e de cas qui ne per mettent pas d’établir des
règles de conduite dans ce domaine. Le nombr e de
séances d’ECT nécessair es varie de 6 à 12 séances,
avec une fréquence moyenne de 3 fois par semaines.
AUTRES TYPES DE PRISE EN CHARGE _______
Les traitements biologiques ne peuvent pas résoudr e
toutes les composantes associées à la dépr ession. T out
un ensemble de stratégies d’aides psychosociales sont
nécessair es et éventuellement des prises en char ge
psychothérapiques. Même si le clinicien ne dispose pas
d’études contrôlées démontrant l’ef ficacité, cet accom -
pagnement r elève de la dimension éthique du soin
gériatrique. T outefois il peut exister une inadéquation
entr e les attentes du patient âgé dépr essif et les possibi -
lités de réponses et par ailleurs, les psychothérapies ne
sont pas suf fisamment accessibles aux patients âgés
déprimés.
Les prises en char ge psychothérapiques
Les indications sont les mêmes que chez l'adulte : elles
sont à pr oposer en cas d’échec du traitement chimio -
thérapique, en cas de contr e-indication de ces traite -
ments, ou en cas d’ef fets secondair es tr op importants.
Les indications préfér entielles sont les états dépr essifs
légers à modérés, cependant des études ont montré
qu'associées aux traitement chimique elles en amélio -
raient le résultat, surtout en prévenant les récurr ences.
Pour leur mise en place elles nécessitent l'adhésion de la
personne et quelquefois de son entourage familial. Les
techniques psychothérapiques les plus utilisées sont les
thérapies de soutien, qui sont basées sur une r elation de
confiance à partir d 'une vision réaliste des objectifs à
atteindr e et des possibilités mobilisables.
Elles sont surtout centrées sur "l'ici et maintenant" dans
un souci pragmatique et pour aider la personne à fair e
face aux dif ficultés actuelles. Cependant le thérapeute
doit r e c h e r cher les événe m ents déstabilisants, les
conflits r elationnels, la r eviviscence de souvenirs trau -
matiques. Cette r echer che ne se limite pas à un simple
énoncé mais doit en intégr er le sens dans la vie du sujet.
Il est important de donner des infor mations sur le fonc -
tionnement dépressif, d’ aider la personne à r e c o n n a î t r e
et accepter le fait doulour eux. cette appr oche peut aider
le patient à accepter la diminution de ses capacités liées
à l'âge. L'objectif étant la modification des symptômes
et des conduites
Il faut souligner l'intérêt des psychothérapies cognitives,
basées sur le principe des idées négatives que génèr ent
la dépr ession et qu' il est possible de modifier : idées
négatives vis à vis de soi-même, vis à vis du monde envi -
r onnant, vis à vis du futur ; le thérapeute identifie avec
l’aide du patient les situations qui entraînent pour lui des
sentiments négatifs et dépr essifs et l' aide à y substituer
des pensées positives réalistes tout en r econnaissant
l'authenticité de l'af fect dépr essif.
Les thérapies comportementales ont pour but un r en -
for cement positif des comportements qui amélior ent l’é -
tat dépr essif et un r enfor cement négatif des comporte -
ments qui l’entr etiennent.
Les appr oches psychosociales
- Un étayage psychosocial, tels que la mise en place
d’aides à domicile, l’incitation à une participation sociale
familiale ou de voisinage (clubs du tr oisième âge, activi -
tés physiques etc...). L' ef ficacité de ce type de sociali -
sation a été évaluée en ter mes de santé objective et sub -
jective, mais insuf fisamment en ce qui concer ne spécifi -
quement la dépr ession, ce sont néanmoins les stratégies
que peut mettr e en place tout praticien.
CONCLUSION __________________________________
La prise en char ge de la dépr ession chez l’âgé comp -
r end la participation de la famille et de l’entourage pr o-
fessionnel soignant. Les états dépr essifs de l'âgé sont
des af fections fréquentes, caractérisées par leur très
grande hétér ogénéité clinique, ce qui explique les pièges
diagnostiques : le contexte dans lequel la dépr ession
peut survenir est complexe où les dimensions sociales,
psychologiques, envir onnementales et biologiques sont
intriquées. Jusqu'aux années 90 elle était souvent mal
r econnue, banalisée, considérée comme un corrélât de
l'âge et de ce fait, insuf fisamment traitée et sans prise en
char ge cohér ente. L'arrivée de nouvelles molécules plus
maniables chez la personne âgée explique que le dia -
gnostic soit évoqué plus aisément. Des études chez la
population très âgée sont nécessair es et sur bien des
points la médecine factuelle (Evidence Based Medecine)
n’a pas encor e tr ouvé ces fondements. ■