troubles visuels de l`enfant - epu

TROUBLES VISUELS DE
L’ENFANT
EPIDEMIOLOGIE
15% (1/7) des enfants de moins de
6 ans ont un problème oculaire :
-Dans 75% des cas : problème de
lunettes
-Dans 25% des cas : problème de
strabisme ou maladies de l’oeil
DEVELOPPEMENT DE
LA VISION






A LA NAISSANCE : RPM présent
Réflexe de clignement
A 1 MOIS : Réflexe de fixation
A 2 MOIS : Réflexe de poursuite
A 3 MOIS : Réflexe de fusion (coordination mvts
tête et yeux)
A 4 MOIS : Réflexe de convergence (attrape les
objets)
A 4 à 6 MOIS : Maturation anatomique de la
macula , fixation maculaire , ébauche de VB.
VISION
BINOCULAIRE



Donne la notion du relief.
Son développement est très progressif et se
termine vers l’âge de 5 à 6 ans .
Une déviation intermittente avant 4 mois est
rarement pathologique par contre si elle est
présente après 4 mois elle
est pathologique.
ACUITE VISUELLE






3mois : 1/20
6mois : 2/10
1 an : 4/10
2 ans : 6/10
3 ans : 8/10
5 ans : 10/10
VISION DES COULEURS



Naissance : noir et blanc
Premières semaines : Rouge et Vert
4 à 6 mois : Bleu et Jaune
EXAMEN OPHTALMOPEDIATRIQUE



Interrogatoire : ATCD familiaux et
Personnels
Comportement visuel et global de
l’enfant remarqué par l’entourage.
Tests cliniques simples.
FACTEURS DE RISQUE

Antécédents personnels :
– Prématurité <31 semaines
– Petit poids de naissance <2.5kg et surtout <
1.5kg
– Anomalies du développement neurologique
– Anomalies chromosomiques
– Exposition alcool-tabac-cocaïne
– Infections foeto-maternelles (toxo, rubéole)
– Malformations de la face (angiomes)
FACTEURS DE RISQUE

Antécédents familiaux :
– Troubles de la réfraction
– Strabisme (4% de la population)
– Rétinoblastome
OBSERVER L’ENFANT







Position vicieuse de la tête (torticolis)
Nystagmus, troubles de l’oculomotricité
Ptosis
Globes oculaires (asymétrie, microphtalmie,
gros yeux, anomalie iris, dermolipome,
transparence de cornée)
Strabisme
Larmoiement (glaucome congénital)
La pupille doit être orange
A REPERER ABSOLUMENT

Surtout 3 pathologies :
-Cataracte congénitale
-Glaucome congénital
-Rétinoblastome
1/4000 NAISSANCES
5 à 10/100 000
1/15 à 20 000
ANOMALIES DU
COMPORTEMENT

Tout petit enfant :
– Absence de sourire
– Pauvreté des mimiques
– Absence de réaction aux stimuli visuels
– Plafonnement du regard
– Préhension retardée (après 5 mois)
– Se touche les yeux (signe digito-oculaire)
– Signe de l’éventail
ANOMALIES DU
COMPORTEMENT

Petit enfant :
– Maladroit, lent
– Se cogne, chute, bute.
– Ferme 1 œil, se frotte les yeux
– Mauvaise position de la tête quand il fixe
– Photophobie, larmoiement
– Signe de la toupie
ANOMALIES DU
COMPORTEMENT

Enfant plus grand :
–
–
–
–
–
–
Céphalées, brûlures, gêne visuelle
Difficultés d’apprentissage, de concentration
Mauvaise position à la lecture et à l’écriture,
devant la télé
Plisse les yeux
Se trompe dans les couleurs
Blépharite, chalazion
METHODES D’EXAMEN

Test du reflet
cornéen (réalisable
avec la lumière de
l’otoscope)
– On dirige le
faisceau lumineux
dans les yeux de
l’enfant, à 30cm de
son visage et bien
face à lui.
METHODES D’EXAMEN

Test de l’écran (avec un cache ou la main
ou le pouce)
– Consiste à attirer le regard de l’enfant vers une
cible à 40 cm, puis obturer rapidement un œil.
L’œil non obturé doit garder sa position et
toujours fixer la cible. Une fois le cache retiré
l’œil obturé ne doit pas se recentrer. Ce test est
réalisable aussi de loin après 2 ans.
– Le refus de l’occlusion d’un œil fait suspecter
une amblyopie.
METHODES D’EXAMEN

Tests d’évaluation de la fixation (Utilisation
de différents petits objets colorés ou
lumineux, Lunettes à secteurs binasaux)
– Signe de la toupie (évoque une amblyopie
unilatérale)


Tester le réflexe photomoteur
Tester la lueur pupillaire (photo au flash
amenée par les parents, ou à la lumière d’un
ophtalmoscope)
TESTS DE DEPISTAGE A 4
MOIS = AGE CLE ++

Poursuite oculaire (fixation maintenue, lisse, sans saccades sur
une cible en mouvement)

Maintient du parallélisme des axes visuels dans les différentes
positions du regard

Coordination vision et préhension

Réflexe de clignement à la menace

Convergence

Réaction de l’enfant à l’occlusion d’un œil

Recherche de strabisme
RECHERCHE DE
STRABISME

Touche 4 à 5% des enfants,
– parfois congénital, début le plus souvent
entre 2 et 6 mois, rarement après 3 ans :
– Convergent
 Avant
4 mois et intermittent = physiologique
 Après 4 mois ou permanent = pathologique
– Divergent = toujours pathologique.
Plus un strabisme est précoce,
plus le risque d’amblyopie est grand,
et plus il est nécessaire de traiter tôt
TESTS
D’ACUITE
VISUELLE
VISION des COULEURS
Dyschromatopsies héréditaires=
- 9% des hommes
- 0.5% des femmes
VISION des
COULEURS
Pourquoi dépister?

Principale préoccupation : prévenir l’amblyopie
– Susceptible d’apparaître jusqu’à la fin de la maturation du
système visuel (6-7ans). La maturation s’effectue par
succession de « périodes sensibles » où doivent se faire les
acquisitions.
– Une fois constituée n’est réversible complètement que tant
que persiste une plasticité cérébrale, cad avant la fin de la
période « sensible » (< 3 ans). Au-delà de cette période
précoce du développement, la vision peut être considérée
comme « stabilisée ». Aucune amblyopie n’est plus à
craindre, mais une amblyopie installée ne peut plus être
rééduquée.
– La plupart des troubles visuels responsables d’amblyopie sont
accessibles à un traitement efficace
Qu’est ce que l’amblyopie?

Insuffisance uni ou bilatérale de certaines
aptitudes visuelles entraînant chez l’enfant
un trouble de la maturation du cortex visuel

Irréversible en l’absence de traitement

En France 5 enfants de moins de 6 ans sur
1000 ont une AV < 4/10 (4% de la
population générale)
Facteurs amblyogènes
Amblyopie fonctionnelle : plus fréquente
Troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme,
hypermétropie), anisométropie, strabisme.




Amblyopie organique : Atteintes cornéennes de
l’oeil (rétinopathie, rétinoblastome, cataracte……) =
récupération +/- aléatoire
Amblyopie de privation : Obstacles sur le trajet
des rayons lumineux (ptosis, hémangiome…) =
meilleur pronostic
Amblyopie mixte
LA MYOPIE
-L’oeil est trop gros.
-Apparaît surtout après l’âge de 7 ans.
-L’image d’un objet se fait en avant de la rétine.
-La myopie augmente pendant plusieurs années
puis se stabilise mais elle persiste toute la vie.
-Sans verres le sujet voit mal de loin mais bien
de près.
TTT : adaptation de verres sphériques,
concaves, négatifs .
Un œil qui voit mal réagit en augmentant sa longueur
=> Bien faire porter les lunettes des myopes ++
L’HYPERMETROPIE
-L’œil est trop petit.
-L’image d’un objet se forme en arrière de la
rétine.
-Sans verres l’enfant a souvent 10/10; il peut être
gêné surtout de près notamment à la lecture
prolongée; avec l’âge la gêne apparaît de loin et
s’intensifie progressivement de près.
TTT : port de verres sphériques, convexes,
positifs
L’ASTIGMATISME
-La cornée n’est pas sphérique mais torique
-Le sujet voit les objets déformés ; l’image
d’un point n’est pas un point mais deux
droites .
-L’astigmatisme peut être isolé ou associé à
une myopie ou à une hypermétropie .
TTT : port de verres cylindriques.
STRABISME
DEVIATION
DIPLOPIE
NEUTRALISATION
AMBLYOPIE
TRAITEMENT
du STRABISME







BUT : obtenir l’ ALTERNANCE et 10/10 ODG
Correction optique si nécessaire
OCCLUSION et Pénalisation optique ou
médicamenteuse si AMBLYOPIE
Rééducation orthoptique
Chirurgie ( uniquement esthétique )
Surveillance ophtalmologique régulière
Coopération des parents indispensable
REEDUCATION DE
L’AMBYOPIE


Traitement de la cause
Rééducation de l’amblyopie fonctionnelle :
– Correction optique totale permanente (lunettes
larges, adaptées au visage, verres minces, charnières
souples, pont bas (ne pas regarder au dessus) +/secteurs.
– Occlusion (opaque) ou filtres pénalisateurs
(translucides), à moduler selon l’âge et la gravité,
unilatérale ou alternante, permanente ou
intermittente.
REEDUCATION
DE L’AMBYOPIE
REEDUCATION DE
L’AMBYOPIE

ATTENTION :
– Si amblyopie grave, pendant la période
d’occlusion totale, le retrait du cache, même
quelques instants (pendant la toilette, la nuit,
lors d’une consultation) retarde ou empêche la
récupération visuelle.
– Surveillance AV rapprochée jusqu’à l’âge de 10
ans.
– Responsabilisation des parents et de l’enfant sur
des consignes correctement précisées.
ALTERNANCE puis
CHIRURGIE
STRABISME :
TRAITEMENT
En dehors des strabismes accommodatifs purs
qui sont rares , Le traitement « minute »
du strabisme n’existe pas ; c’est le plus
souvent un traitement long qui dure plusieurs
années , contraignant pour l’enfant et pour
les parents.
CONCLUSION : QUAND
FAIRE UN DEPISTAGE
VISUEL?

Enfant avec facteur de risque ou signe
d’appel :
– Dès la naissance, puis selon l’examen
ophtalmologique.
– Avis ophtalmologique entre 3 et 14 mois
systématiquement.

Enfant sans signe d’appel :
–
–
–
–
Dépistage à la naissance.
A 4 mois
Entre 9 et 14 mois
Entre 2,5 et 4 ans.
CONCLUSION

Matériel de dépistage: Très peu de choses
en dehors de votre observation:
–
–
–
–
Lumière de l’otoscope
Petits objets à faire fixer
Echelle d’acuité visuelle
Test de vision des couleurs
(http://physique-eea.ujf-grenoble.fr)
CHEZ LE TOUT PETIT : A
REPERER ABSOLUMENT

Surtout 3 pathologies :
-Cataracte congénitale
-Glaucome congénital
-Rétinoblastome
1/4000 NAISSANCES
1 à 6/15 000
1/15 à 20 000
CHEZ LE PLUS GRAND:
STRABISME/AMBLYOPIE

Plus les troubles oculaires sont dépistés et pris en
charge tôt , meilleurs sont les résultats
thérapeutiques.

Après 5 à 6 ans l’amblyopie fonctionnelle est le plus
souvent irréversible , incurable .

En dehors de signes d’appel l’âge idéal pour un bon
examen ophtalmologique est de 3 ans .
NE PAS ATTENDRE POUR CONSULTER
L’EPICANTHUS

Très fréquent chez le tout petit à ne
pas confondre avec un vrai strabisme :
-reflets cornéens
-triangles de sclère
-lunettes à secteurs de dépistage