Les troubles du comportement alimentaire
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Les troubles du comportement alimentaire et le risque de dénutrition dans la maladie d’Alzheimer ou apparentée 1 Une recommandation A4 Les troubles du comportement alimentaire L’alimentation est un soin de base. Elle doit être une priorité absolue dans tout établissement accueillant des personnes âgées, et d’autant plus s’il accueille des personnes atteintes de maladie d’Alzheimer ou apparentée 2 Quelques chiffres Les troubles du comportement alimentaire A4 • La perte de poids touche 30% à 40% des patients atteints de maladie d’Alzheimer – Elle peut en être le 1er signe et s’observe à tous les stades de la maladie – Une perte de poids supérieure à 4% du poids initial est un facteur de risque de mortalité – Un gain de poids est un facteur protecteur • La dénutrition touche 15% à 38% des personnes vivant en institution (HAS) – Elle est une des complications les plus fréquentes de la maladie d’Alzheimer • La dénutrition a des conséquences graves (voir la spirale de la dénutrition) – Mortalité augmentée (risque x 2 à 4) – Morbidité augmentée (risque x 2 à 6) • Dont la dégradation des fonctions cognitives, l’aggravation d’une dépression, d’une apathie – Fragilité, perte d’autonomie et diminution de la qualité de vie 3 La spirale de la dénutrition * Les troubles du comportement alimentaire A4 Dénutrition amaigrissement Déficit immunitaire Anorexie Asthénie Troubles psychiques hypoalbuminémie Infections urinaires Infections respiratoires Chutes Risques iatrogènes État grabataire * d’après le Dr Monique Ferry Il est peutêtre trop tard pour agir Escarres Il est encore temps d’agir Carences d’apport Pathologies Stress psychique Traumatismes 4 Les mécanismes impliqués (1) A4 Les troubles du comportement alimentaire • L’avancée en âge augmente le risque de dénutrition et de déshydratation du fait de modifications physiologiques – Modifications de la prise alimentaire (diminution du goût, de l’odorat, de l’appétit, etc.) – Modifications métaboliques (perte musculaire, ostéoporose, etc.) RAPPEL Les besoins nutritionnels d’une personne âgée sont équivalents, voire supérieurs, à ceux d’un adulte à activité physique équivalente 5 Les mécanismes impliqués (2) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Dans la maladie d’Alzheimer, d’autres facteurs accentuent encore ce risque – La survenue de troubles du comportement alimentaire • • • • • • • Manque d’attention et de concentration Déambulation, apathie, opposition Désorientation temporo-spatiale Troubles praxiques Dysphagie Troubles de la déglutition Troubles psychiatriques – La survenue d’événements pathologiques intercurrents – Des facteurs environnementaux • • • Une attention parfois insuffisante des soignants Un manque de sollicitation Un stress trop important au moment des repas (ambiance sonore, temps du repas trop court, etc.) 6 Les mécanismes impliqués (3) Les troubles du comportement alimentaire A4 • L’échelle de Blandford permet de caractériser les troubles du comportement alimentaire dans la maladie d’Alzheimer – – – – – – Comportement de résistance Dyspraxie et agnosie Comportement sélectif Incoordination orale neuromusculaire Fausses routes Dépendance alimentaire 7 Comment maintenir un bon état nutritionnel (1) ? A4 Les troubles du comportement alimentaire Un bon état nutritionnel se définit tout simplement par l’équilibre entre les apports énergétiques et les dépenses 8 Comment maintenir un bon état nutritionnel (2) ? Les troubles du comportement alimentaire A4 • La nutrition est l’affaire de tous au sein de l’établissement, chacun à son niveau d’action – Un investissement fort du directeur est indispensable – Des liens renforcés en termes de communication et de coordination entre le directeur, les médecins coordonnateur et traitant, l’équipe de restauration et les autres équipes de l’établissement sont nécessaires – La formation de tous les acteurs aux spécificités de l’alimentation de la personne âgée est de mise – L’implication de tous dans le projet d’établissement et de chacun dans son travail – La coordination et la formalisation des liens pour une meilleure adéquation entre les attentes et les prestations • Avis de la diététicienne, animations, validation des menus, participation des résidents et des familles au conseil de la vie sociale, commission des menus 9 Comment maintenir un bon état nutritionnel (3) ? Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des principes de base, valables pour toute personne accueillie en établissement (1) 1. Veiller au maintien d’une bonne hygiène bucco-dentaire • Soins dentaires en fonction des besoins • Toilette buccale après chaque repas ou au moins une fois par jour • Entretien des prothèses dentaires 2. Assurer une alimentation équilibrée, variée et adaptée en termes quantitatifs et qualitatifs • Manger de tout avec plaisir : la monotonie alimentaire aggrave la diminution du goût et du plaisir alimentaire • Suivre les recommandations du PNNS (Programme National Nutrition Santé) pour les personnes âgées fragiles et du GEMRCN (Groupe d’Étude des Marchés Restauration Collective et Nutrition) 10 Comment maintenir un bon état nutritionnel (4) ? A4 Les troubles du comportement alimentaire Les repères de consommation du PNNS pour les personnes âgées fragiles Au moins 5 par jour À chaque repas et selon l’appétit 3 ou 4 par jour 2 fois par jour Sans en abuser Sans en abuser 1 litre à 1,5 litre par jour Pas de conseils spécifiques Bouger chaque jour le plus possible 11 Comment maintenir un bon état nutritionnel (5) ? Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des principes de base, valables pour toute personne accueillie en établissement (2) 3. Favoriser le plaisir de manger et la convivialité • Respecter au mieux les goûts, réticences et habitudes alimentaires de la personne (mets et boissons préférés, habitudes horaires, nombre de repas, pratique religieuse, régime habituel, allergie, etc.) • S’assurer que la personne est confortablement installée (positionnement, adaptation du fauteuil, etc.) et qu’elle n’est pas préoccupée par autre chose (douleur, besoin d’uriner, etc.) • S’assurer que la personne peut effectivement manger en lui apportant les aides humaines et/ou techniques dont elle a besoin (demander l’avis d’un professionnel de la réadaptation si nécessaire) • Favoriser la convivialité et le plaisir (menus affichés la veille, cadre agréable et accueillant, choix des voisins de table respecté au mieux, présentation soignée des plats, temps suffisant consacré au repas, délai entre les repas, etc.) 12 Comment maintenir un bon état nutritionnel (6) ? Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des principes de base, valables pour toute personne accueillie en établissement (3) 4. Favoriser l’activité physique : bouger ! • Bouger le plus possible et d’abord dans l’accomplissement des gestes du quotidien – L’inciter à faire elle-même sans faire à sa place : s’habiller, se coiffer, se laver, ranger sa chambre, etc. – L’inciter et l’aider à marcher pour aller à la salle à manger, aux animations, aux toilettes, au jardin, etc. • Proposer des activités physiques spécifiques adaptées, sans rechercher la performance ATTENTION ! Manger sans bouger n‘empêche pas le muscle de fondre. 13 Comment maintenir un bon état nutritionnel (7) ? A4 Les troubles du comportement alimentaire • En cas de maladie d’Alzheimer, l’alimentation doit faire l’objet d’une vigilance accrue – La personne n’exprime pas toujours verbalement sa plainte, notamment du fait de troubles de la communication verbale (douleur, inconfort, envie d’uriner au moment du repas, mets qui n’est pas apprécié, etc.) – Tout événement récent, même anodin peut représenter un stress pour la personne du fait de sa vulnérabilité et déclencher un trouble comportemental, notamment alimentaire La maladie d’Alzheimer en elle-même, surtout si elle s’accompagne de troubles du comportement alimentaire, est un facteur de risque majeur de dénutrition 14 Comment maintenir un bon état nutritionnel (8) ? Maladie d’Alzheimer : une vigilance accrue (1) A4 Les troubles du comportement alimentaire • Des mesures pratiques permettent de favoriser la prise alimentaire – Des mesures environnementales – L’adaptation des comportements des personnes qui aident au repas 15 Comment maintenir un bon état nutritionnel (9) ? Maladie d’Alzheimer : une vigilance accrue (2) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des mesures environnementales (1) – Favoriser une ambiance rassurante et conviviale • • • • Horaires réguliers Préférer un voisin de table avec lequel la personne a de bonnes relations Prévoir un temps du repas suffisant pour laisser à la personne le temps de manger, sans la presser Veiller à ce qu’elle ne soit pas dérangée pendant le repas par des soins ou des visites – Éviter les sources de distraction • Télévision allumée, radio, musique • Nappe à motifs • Table surchargée, etc. Laisser à la personne le temps de manger augmente de 25% les apports alimentaires ! 16 Comment maintenir un bon état nutritionnel (10) ? Maladie d’Alzheimer : une vigilance accrue (3) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des mesures environnementales (2) – Proposer des aides techniques adaptées, éventuellement avec l’aide d’un ergothérapeute (fauteuil et ustensiles adaptés) – Proposer des collations entre les repas (matin, après-midi, avant le coucher, la nuit) • Respecter un délai de 3 heures entre les repas • Le temps de jeûne ne doit pas dépasser 12 heures ATTENTION MÉDICAMENTS ! - Éviter de les écraser dans les plats s’ils en changent le goût, voire les rendent immangeables… - Préférer les donner en fin ou en dehors des repas si possible 17 Comment maintenir un bon état nutritionnel (11) ? Maladie d’Alzheimer : une vigilance accrue (4) A4 Les troubles du comportement alimentaire • Adaptation des comportements des personnes qui aident aux repas (1) – Faire preuve de patience et de disponibilité • Aider la personne sans faire à sa place • Quelques gestes simples peuvent suffire : ouvrir le yaourt, placer les couverts à portée de main, enlever la cloche de l’assiette, assaisonner, beurrer la tartine, servir l’eau dans le verre, etc. – N’aider qu’une seule personne à la fois et lui porter toute son attention (éviter les conversations entre collègues par exemple) • S’asseoir à sa hauteur et capter son regard pour l’inciter à manger • Rester attentif à ses réactions, aux expressions de son visage afin de savoir si elle comprend ou pas • Parler avant d’établir un contact corporel et éviter de toucher d’emblée le visage (risque de réaction agressive) 18 Comment maintenir un bon état nutritionnel (12) ? Maladie d’Alzheimer : une vigilance accrue (5) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Adaptation des comportements des personnes qui aident aux repas (2) Parler doucement, utiliser des mots simples et des phrases courtes ̶ • Ne pas donner plusieurs informations à la fois • Ne pas hésiter à répéter • Éviter les questions ouvertes et préférer celles auxquelles il est possible de répondre par oui ou par non ̶ Procéder par étapes • Annoncer et montrer ce qu’on fait La personne qui aide au repas a un rôle primordial ! La qualité de la relation établie avec la personne pendant le repas a des répercussions significatives sur la quantité d’aliments consommés. 19 Le repérage de la dénutrition A4 Les troubles du comportement alimentaire • C’est d’abord être attentifs ensemble à la personne, à son appétit, à ses prises alimentaires, à la taille de ses vêtements, aux crans de sa ceinture, etc. • La courbe de poids individuelle est la base de l’évaluation du statut nutritionnel (recommandations de la HAS) – Peser à l’admission puis une fois par mois en institution – Toute cassure de la courbe de poids (perte de poids de 2 kg en un mois) doit alerter • Les autres outils d’évaluation du statut nutritionnel – L’indice de masse corporelle (IMC, poids/taille²) – Le dosage des protéines plasmatiques (albumine et protéine Créactive) – Le Mini nutritionnal assessment (MNA®) et en particulier le MNA® de dépistage à 6 items, facile à réaliser en établissement – La grille de surveillance alimentaire 20 Diagnostic de la dénutrition Les troubles du comportement alimentaire A4 • Les critères diagnostiques de la HAS – La présence d’un de ces critères suffit à poser le diagnostic de dénutrition : • Perte de poids ≥ à 5% en 1 mois ou ≥ à 10% en 6 mois • et/ou IMC < 21 • et/ou albuminémie < 35g/l (interpréter en fonction du taux de CRP) • et/ou MNA® <17/30 21 Prise en charge de la dénutrition (1) Les troubles du comportement alimentaire A4 • En cas de perte de poids ou de dénutrition chez une personne atteinte de maladie d’Alzheimer, une prise en charge nutritionnelle doit être mise en place précocement 1. 2. 3. 4. Recherche systématique d’une cause associée Identification d’éventuels troubles du comportement alimentaire Mise en œuvre d’une prise en charge nutritionnelle Évaluation de l’efficacité des mesures mises en place sur l’état nutritionnel de la personne (suivi) • L’objectif pour la personne est de restaurer son état nutritionnel et de retrouver une alimentation normale 22 Prise en charge de la dénutrition (2) Rechercher une cause associée Les troubles du comportement alimentaire A4 • Rechercher et traiter une pathologie associée – – – – – Problème bucco-dentaire Douleur Trouble de la déglutition Dépression Pathologie digestive ou autre pathologie intercurrente • Réévaluer les traitements médicamenteux • Évaluer la qualité de l’environnement au moment des repas – Attention insuffisante des soignants – Manque de sollicitation – Stress trop important (ambiance sonore, temps du repas trop court, etc.) 23 Prise en charge de la dénutrition (3) Identifier un trouble du comportement alimentaire A4 Les troubles du comportement alimentaire Échelle de Blandford Description des troubles du comportement alimentaire 24 Prise en charge de la dénutrition (4) Prise en charge nutritionnelle (1) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Favoriser l’alimentation orale – Privilégier les repas et les plats les mieux appréciés – Enrichir l’alimentation, voire recourir aux compléments nutritionnels oraux (CNO) – Proposer des collations entre les repas – Proposer des aliments pouvant être consommés debout (« finger food » en cas de déambulation) • Corriger les facteurs environnementaux – Laisser à la personne le temps dont elle a besoin pour manger – Proposer des aides techniques et/ou humaines adaptées aux éventuels troubles du comportement alimentaire 25 Prise en charge de la dénutrition (5) Prise en charge nutritionnelle (2) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des exemples pratiques en cas de trouble du comportement alimentaire – La personne refuse toute alimentation et s’énerve • Dialoguer, commencer par lui demander si elle apprécie ce qui lui est proposé… • Rechercher des facteurs favorisants • Réessayer plus tard – La personne mange lentement • La laisser manger à son rythme • Veiller à ce que le plat reste chaud – La personne fixe la nourriture et ne mange pas • Expliquer le contenu de l’assiette, le rite du repas • Encourager, aider – La personne mélange tout • Apporter les plats les uns après les autres ou la laisser faire si elle mange… – La personne mange avec les doigts • La laisser faire – La personne refuse de s’asseoir et continue de déambuler • Prévoir des aliments faciles à manger en marchant 26 Prise en charge de la dénutrition (6) Prise en charge nutritionnelle (3) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Des exemples d’aliments pouvant être consommés debout… • • • • • • • • Pizza et quiches, tartes aux légumes Croquettes de viande, de poisson Gnocchis Sandwichs composés, croquemonsieur Poulet froid Saucisson Surimi Légumes crus en bâtonnets • • • • • • • • Fromages Glaces Entremets Gâteaux, biscuits Yaourts à boire Compotes à boire Crêpes sucrées Fruits secs 27 Prise en charge de la dénutrition (7) Évaluer l’efficacité de la prise en charge (le suivi) Les troubles du comportement alimentaire A4 • Surveiller l’évolution des comportements alimentaires et de la ou des pathologie(s) associée(s) • Surveiller la courbe de poids – Peser une fois par semaine tant que l’état nutritionnel n’est pas revenu à la normale • Utiliser la grille de surveillance alimentaire – Estimation des apports alimentaires au minimum sur 24h, au mieux sur 3 jours • MNA® • Albuminémie, pas plus d’1 fois par mois 28
