Prise en charge de l`EP en ambulatoire : Avec quelle

U1116
Prise en charge de l’EP en ambulatoire :
Avec quelle filière de soins ?
Dr Stéphane ZUILY, MCU-PH
Service de Médecine Vasculaire – CHRU de Nancy
Centre de Compétences Régional Maladies Vasculaires Rares
Inserm UMR_S 1116 – Université de Lorraine
Jeudi 28 avril 2016
Liens d’intérêts
Bayer HealthCare
Expertise
Bristol-Myers Squibb
Consultant
Daichii-Sankyo
Expertise
Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?
Augmentation des diagnostics d’EP
Sensibilisation
Comorbidités, âge
Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?
Augmentation des diagnostics d’EP
Sensibilisation
Tout diagnostic
Comorbidités, âge
Nombre TDM augmente
Diag Iaire
EP « fortuite »
EP s/segmentaire
Mortalité
→Traitement ???
ACCP Chest 2016
Soylemez Wiener et al. Arch Intern Med 2011
Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?
Examen
clinique
Taille VD
Biomarqueur
(Tropo ou BNP)
Pas de choc
PESI ou sPESI=0
1- Age > 80 ans
1- SaO2 < 90%
1- PAs < 100 mmHg
1- FC > 110 /min
1- Cancer
1- Insf. cardiaque
ou respiratoire
Pas de choc
PESI > 85 ou sPESI > 0
Taille VD
normale
Hypotension
Choc
VD
dilaté
Bio
marqueur
Bio
marqueur
Stratification
du risque
Faible
Intermédaire faible
Int. fort
Elévé
% patients
Complic. 30d
(35%)
1%
(40%)
1% - 10%
(20%)
10%
(5%)
>15%
ESC guidelines. Eur Heart J 2014
Score PESI simplifié (risque de mortalité)
Caractéristique clinique
Score
Facteurs de risque
Cancer
1
Insuffisance cardiaque Chronique
Insuffisance respiratoire Chronique
3C
1
80-90-100-110
1
Âge > 80 ans
1
Clinique
Saturation 02 < 90%
1
PA systolique < 100 mmHg
1
Fréquence cardiaque ≥ 110/min
1
Mortalité à 30j = 1%
Mortalité à 30j = 11%
Jiménez D et al. Arch Interm Med 2010
0
≥1
Registre Epi-Getbo
Profil des patients avec MTEV
40 % ont plus de 75 ans
45 % sont des hommes
Embolie pulmonaire dans 50% des cas
60 % ont un évènement idiopathique
20 % ont un évènement lié au cancer
Traitement ambulatoire pour 66 % des TVP
4,4 % des EP
25 % des patients ont reçu un AOD
Remerciements Pr A. Delluc
Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG
Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015
Acceptabilité du traitement ambulatoire / MG
Payerols-Ternisien et al. J Mal Vasc 2015
Comprendre la MTEV
EP  EP
Eichinger, Circulation 2010
TVP  TVP
Baglin, JTH 2010
Murin, Thromb Haemost 2002
EP
TVP proximale
TVP distale
Temps après arrêt des AVK
Probabilité de MTEV
Probabilité de MTEV
Comprendre la MTEV
Idiopathique
Provoquée
Temps après arrêt des AVK
Boutitie et al. BMJ 2011
Alitement
Incidence nouvelle EP
Incidence nouvelle EP et mortalité globale
Meune et al. Int J Cardio 2009
Alitement
Incidence nouvelle EP
Incidence nouvelle EP et mortalité globale
Meune et al. Int J Cardio 2009
Trujillo-Santos et al. Chest 2005
Alitement
Stase
Hyper
Altération
pariétale coagulabilité
Virchow R. Mémoire sur l'embolie. 1860
Alitement
Gouttière de Bonnet
Rainal Frères. Catalogue général 1825–1934. Paris: Bouttin, 1934
Case fatality rate
Lecumberri et al. Thromb Haemost 2013
En pratique
Traitement ambulatoire pertinent :
Stratification du risque de mortalité et de récidive précoce
MG prêts
Alitement non obligatoire en cas d’EP à faible risque
Période critique : Phase aiguë (risque de récidive précoce)
Early discharge for PE patients?
Traitement « ambulatoire » après une courte hospitalisation de 24h
Aujesky et al. Lancet 2011
Early discharge for PE patients?
Aujesky et al. Lancet 2011
Stratification du risque de MTEV
Score de stratification
Craveiro Barra et al. Clin Cardiol 2013
Score de stratification
www.cochranelibrary.com 2015
Traitement ambulatoire de l’EP
Meta-analyse malades à faible risque
Etudes de cohorte + 2 essais randomisés
Traitement ambulatoire : 13 études, 1 657 malades
Hospitalisation courte < 72h : 3 études, 256 malades
Hospitalisation : 5 études, 383 malades
Décès
Récidives
Hémorragies
Ambulatoire
1,9 % (0,79-4,6)
1,7 % (0,92-3,1)
0,97 % (0,58-1,6)
H < 72h
2,3 % (1,1-5,1)
1,1 % (0,22-5,4)
0,78 % (0,16-3,7)
H complète
0,74 % (0,04-11)
1,2 % (0,16-8,1)
1,0 % (0,39-2,8)
Piran S et al.Thromb Research 2013
Zondag W et al. Eur Resp J 2013
Traitement ambulatoire de l’EP
ESC guidelines. Eur Heart J 2014
Impact des contre-indications
423 patients avec EP de risque faible
2/3 sans contre-indication à un traitement ambu
1/3 avec au moins une contre-indication
(lié à l’EP, comorbidités, limite psychosociale)
Groupe éligible : 5 événements (1.8%)
Groupe inéligible : 9 événements (5.9%)
Vinson et al. Ann Am Thorac Soc. 2015
p < 0.05
Sécurité d’emploi des AODs
• Récidive ou hémorragie majeure
– AOD 3% - VKA 4%: RR 0.79 (95%CI: 0.7-0.9)
• Hémorragie intra-crânienne
– AOD 0.1% - VKA 0.3%: RR 0.37 (95%CI: 0.15-0.68)
• Hémorragie fatale
– AOD 0.1% - VKA 0.2%: RR 0.36 (95%CI: 0.15-0.84)
• Mortalité toute cause
– RR: 0.98 (95%CI: 0.84-1.14)
Van Es et al. Thromb Haemost 2015
Sécurité d’emploi des AODs
Rivaroxaban
(n = 2505)
Anticoagulation
standard
(n = 2 010)
HR (IC 95%)
n (%)
n (%)
Saignements
majeurs
19 (0,8)
43 (2,1)
0,44
Récidives de
MVTE
36 (1,4)
47 (2,3)
0,72
Mortalité
toutes causes
11 (0,4)
69 (3,4)
0,07
En faveur du En faveur du
rivaroxaban traitement
standard
Propensity score-adjusted population
Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015
p
Recommandations à la phase aiguë
Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015
Recommandations à la phase aiguë
2016
Kearon C. et al. Chest 2016
Proposition d'algorithme pour une hospitalisation
ou prise en charge ambulatoire d'une EP
 Analyse de gravité / contexte
 Traitement initié dès les
urgences / le diagnostic
 Consultation précoce
 Confirmation du diagnostic étiologique
et de gravité
 Information / compréhension du
patient, médecin traitant …
 Confirmation – adaptation traitement
 Coordination et organisation du suivi
 Organisation spécifique
 Documents adaptés
 Équipe spécialisée
InnoVTE 2015
Durée du traitement ?
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter
Une bonne raison de chuter
= Aucun F. déclenchant
= Présence d’un F. déclenchant
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter
Une bonne raison de chuter
= Aucun F. déclenchant
Risque de récidive élevé
= Présence d’un F. déclenchant
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter
Une bonne raison de chuter
= Aucun F. déclenchant
Risque de récidive élevé
= Présence d’un F. déclenchant
Risque de récidive élevé
si persistance du FdR
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter
Une bonne raison de chuter
= Aucun F. déclenchant
Risque de récidive élevé
= Présence d’un F. déclenchant
Risque de récidive faible
si élimination du FdR
Etiologie ?
La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil
Etiologie ?
La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil
Obésité
Etiologie ?
La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil
Thrombophilie
Obésité
Etiologie ?
La MTEV, une maladie multifactorielle à seuil
Œstrogènes
Thrombophilie
Obésité
Bilan de thrombophilie
Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES
Déficits en inhibiteurs de la coagulation
Déficit en Antithrombine
Déficit en protéine C
Déficit en protéine S
Polymorphismes
Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée)
Gène du facteur II en position G20210A
Bilan de thrombophilie
Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES
Déficits en inhibiteurs de la coagulation
Déficit en Antithrombine
Déficit en protéine C
Déficit en protéine S
Polymorphismes
Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée)
Gène du facteur II en position G20210A
Facteurs biologiques de risque ACQUIS = NON HEREDITAIRES
Anticorps antiphospholipides : 3 types de tests :
Anticoagulant circulant de type lupique
Anticorps anticardiolipides IgG et IgM
Anticorps anti-β2GPI IgG et IgM
Filière de soins : EP
Synthèse
Suspicion / Diagnostic / Gravité
Traitement initial / Education
Contre-indications à l’ambulatoire
Cs rapprochée / Tolérance-Efficacité / Educ
Suivi : Durée / étiologie
Gestion des complications
Urgentiste
Spécialiste thrombose
Hémostase
Cardiologue
Pneumologue
Médecin G
…
Merci de votre attention
U1116
[email protected]